Bulletin d`engagement - Rallye Terre des Cardabelles

GROUPE
Rallye Terre des CARDABELLES Millau . Aveyron
N° de COURSE
07, 08, 09 Octobre 2016
Championnat de France des Rallyes/Terre et 2 Roues Motrices.
208 Rally Cup - Citroën Racing Trophy
CLASSE
ECURIE MILLAU - CONDATOMAG
B.P 80120 - 12101 MILLAU Cedex
HEURE DE
CONVOCATION
BULLETIN D'ENGAGEMENT
CLÔTURE DES ENGAGEMENTS le: LUNDI 26 SEPTEMBRE 2016
LUNDI 19 SEPTEMBRE 2016, Pour 208 Rally Cup et Citroên Racing Trophy
et inscrits au championnat désirant être engagés en priorité.
Suivant les nouvelles dispositions de juin 2012, indispensable de bien remplir: Nom, permi,Natio,lieu,naissance, etc..
La liste des engagés avec les informations doit étre remise à la s/préfecture le 04 octobre 2016.
CONCURRENT
NOM:……………………………………
Prénom:……………………………………
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
N° de Licence:…………………
Code A.S.A…………….. Tel: ….../ ….. /. .…./. .…./….…/
1er CONDUCTEUR
NOM:………………………………………………...
Prénom:………………………………………………………….
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
N° Permis de conduire:….….……………………….. Délivré le:………………………..…Par: ………………………..
Nationalité:……………………………………………..
Lieu et Date de naissance: ……………………………………………………………………………………………………………….
E.Mail:…………………………@…………………………
N° de Licence:…………………………………….
PORTABLE
Code A.S.A……………..
Fixe : …..../ …... /. ……/. ..…./….…/
2éme CONDUCTEUR
NOM:………………………………………………...
Prénom:………………………………………………………….
Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
N° Permis de conduire:….….……………………….. Délivré le:………………………..…Par: ………………………..
Nationalité:………………………………………………
Lieu et Date de naissance: ……………………………………………………………………………………………………………….
E.Mail:…………………………@…………………………
N° de Licence:…………………………………….
PORTABLE
Code A.S.A……………..
Fixe : …..../ …... /. ……/. ..…./….…/
Lieu et Adresse du logement pendant l'épreuve:…………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………………………………
: ….../.. ….. /…. …./… .…./…..…/
Chèque des prix libellé au nom de :………………………………………………………………………………
SVP: Imprimer en recto verso pour envoi par la poste, et remplir à l'ordinateur suivant notice
VOITURE
Marque:
Appellation commerciale:
(Ex: SAXO VTS)
Type:
(Sur carte grise)
CYLINDREE Exacte:
Année:
CYLINDREE corrigée:
Fiche d'homologation N°:
Passeport technique N° :
N° d'immatriculation:
Couleur principale du véhicule :
J'engage ma voiture en: ( cocher les cases : groupe et classe)
Gr
N
Exemple : FA 7
Cl
Gr
2
3
A
4
5
5K
FA
6 6K 7
N - FN
1
2
2 3
Série
7K 7S
R
8
F2000
8w R1 R2 R3 R4 R5 11 12 13
A - FA
4
5
5K
Type
Cl
1
FN
6
6K
7
14
R
7K
7S
8
8w
F2000
R1 R2 R3 R4 R5 11 12 13
14
Kit
WRC FRC S2000 Car S1600 4x4
208 Rally Cup
OUI
NON
Citroën Racing Trophy
OUI
NON
Inscrit au Championnat
OUI
NON
Inscrit au Championnat 2 Roues Motrices
850 € Avec la publicité facultative de l'organisateur
OUI
NON
1700 € Sans la publicité facultative de l'organisateur
800 € pour les équipages inscrits au 208 Rally Cup et Citroën Racing Trophy
Droits
d'inscription 800 € Avec 1 Licencié de L'ASA St Affrique à bord .
750 € Avec 2 Licenciés de L'ASA St Affrique à bord .
Les licenciés de l'ASA inscrits au 208 Rally Cup ne bénéficient pas de la réduction.
Les conducteurs déclarent sur l'honneur de ne pas être sous le coup d'une suspension du permis de conduire.
Nous déclarons avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et de la réglementation générale des rallyes de la F.F.S.A.
La demande d'engagement ne sera prise en compte que si le montant des droits accompagne le bulletin d'engagement.
Fait à:……………………………………………………………………..Le:………………………………2016
Signatures obligatoires
LE CONCURRENT
Le 1er CONDUCTEUR
Le 2ème CONDUCTEUR
CADRE RESERVE AU COMMISSAIRE TECHNIQUE
N° DE COURSE
GROUPE
CLASSE
Heure de présentation
H
Mn
OBSERVATIONS:
VISA DU COMMISSAIRE TECHNIQUE
Nom ……………………………………Prénom:……………………………N° de LICENCE:…………………….
SIGNATURE:
SVP: Imprimer en recto verso pour envoi par la poste, et remplir à l'ordinateur suivant notice