Fistule obstétricale : Fin du silence, moins de souffrance

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Johns Hopkins Bloomberg
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Programs
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Baltimore, Maryland 21202,
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POINTS
ESSENTIELS
La fistule obstétricale, une ouverture anormale entre le vagin et la
vessie ou le rectum et une condition médicale dévastatrice, est la
conséquence d’un travail avec obstruction non soulagée. À moins que
le fœtus ne soit accouché par intervention
chirurgicale, un travail avec obstruction
prolongé ne s’arrête bien souvent que si le
fœtus meurt, se décompose, et est finalement rejeté du corps de la mère. Dans de
nombreux cas, les tissus pelviens maternels ayant subi une lésion se désintègrent
et laissent un orifice, ou une fistule, entre
les organes adjacents. Les fistules peuvent aussi découler de causes non obstétricales, comme les lacérations ou les
traumatismes sexuels (cf. p. 2).
Les fistules peuvent avoir des
conséquences sociales terribles.
Les conséquences physiques d’une fistule, y compris la perte continuelle d’urine,
de selles ou des deux, rendent généralement la vie normale difficile, ou même impossible. On évite, abandonne ou divorce souvent
les patientes fistuleuses (cf. p. 3).
Les fistules se produisent le plus souvent aux endroits où les soins de santé
sont le moins disponibles. Les fistules
affligent des millions de femmes dans les pays
en développement et ce, plus communément,
les femmes pauvres en Afrique sub-saharienne
rurale et en Asie du Sud-Est. De nombreuses
femmes ayant développé des fistules obstétricales ont donné naissance à la maison, souvent sans la présence d’assistants compétents,
ou sans la possibilité d’accéder rapidement à
des soins obstétricaux d’urgence. Les fistules
peuvent se produire à n’importe quel âge, mais
elles ont lieu le plus souvent chez les jeunes
femmes dont le pelvis n’est pas entièrement
développé. Bien qu’il soit possible de remédier
à la plupart des fistules par intervention chirurgicale, un accès restreint aux établissements
de réparation et à des experts, ainsi que des
informations erronées sur la réparation de fistules, empêchent les femmes de bénéficier de
l’aide dont elles pourraient avoir besoin (cf. p. 4).
Le futur de cette patiente de l’hôpital Addis Ababa pour fistules en Éthiopie est plus optimiste après intervention chirurgicale pour son affection. Les chirurgiens peuvent procéder à
des réparations de fistules réussies dans 80 à 90 % des cas.
Une approche compréhensive donne
les meilleurs résultats. Les problèmes des
fistules, à la fois sur le plan médical et social,
vont sans doute continuer tant qu’un meilleur
système de soins de santé n’aura pas atteint
les membres les plus pauvres et les plus vulnérables de la société. Trois éléments sont à la
base d’une voie d’approche compréhensive
visant à aider les femmes et leurs familles
(cf. p. 6) :
1. Réduction du nombre de grossesses à
l’adolescence, en encourageant les mariages
à un âge plus avancé et en étendant l’accès
aux services de planning familial ;
2. Amélioration de l’accès à des soins
obstétricaux de qualité, y compris les soins
d’urgence ;
3. Offrir des traitements chirurgicaux et des
conseils aux femmes fistuleuses.
Septembre 2004 • Numéro 2
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Une fistule obstétricale est une ouverture anormale entre le vagin et la vessie ou le rectum. La fistule entraîne un passage non contrôlé d’urine ou de matières fécales de la vessie ou du rectum
dans le vagin (10). Les fistules peuvent également provenir de causes non obstétricales, comme à
la suite d’une lacération, d’un viol et d’autres traumatismes sexuels.
Les fistules affligent des millions de femmes dans les pays en développement. On estime que chaque
année entre 50 000 et 100 000 femmes développent de nouvelles fistules obstétricales (39, 63).
La plupart des fistules obstétricales pourraient être évitées si les femmes pouvaient attendre et
avoir des enfants après l’adolescence, si des assistants compétents1 pouvaient surveiller tous les
accouchements, et si les femmes pouvaient avoir plus facilement accès à des soins obstétricaux
d’urgence de qualité. En outre, la plupart des femmes qui développent des fistules pourraient être
traitées par intervention chirurgicale pour réparer les lésions.
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Un accouchement avec obstruction peut avoir lieu lorsque le fœtus ne peut pas passer par le pelvis de la mère (disproportion céphalo-pelvienne), lorsque le fœtus n’est pas placé correctement
pour l’accouchement (mauvaise présentation), ou lorsque les contractions utérines ne sont pas
efficaces pour l’accouchement (40). Un accouchement avec obstruction est considéré comme étant
prolongé au bout de 24 heures, et il peut durer une semaine ou plus, à moins que le fœtus ne soit
accouché par intervention chirurgicale.
Dans le cas d’un accouchement prolongé, la pression constante de la tête du fœtus coincée contre
le pelvis de la mère peut couper la circulation du sang vers les tissus mous de la vessie, du vagin
et du rectum. Si la mère survit, un accouchement avec obstruction prolongé finit habituellement par la mort du fœtus,
Ce rapport a été préparé par Don Hinrichsen.
Catherine Richey, Assistante à la recherche.
suivie par une décomposition fœtale jusqu’au point où le
Bryant Robey, Directeur de la rédaction.
fœtus peut glisser hors du corps de la mère. Les tissus pelFrancine Mueller, Préposée à la conception.
viens lésés de la mère se détachent peu après en laissant
INFO Reports apprécie l’assistance des critiques
suivants : Steven Arrowsmith, Maggie Bangser,
une fistule entre les organes adjacents (69).
Si la fistule se trouve entre le vagin et la vessie (fistule vésicovaginale), des fuites d’urine se produisent hors du vagin ;
si la fistule se trouve entre le vagin et le rectum (fistule
recto-vaginale), des pertes fécales ont lieu. La plupart des
fistules sont des fistules vésico-vaginales. L’on estime que
l’incidence de fistules recto-vaginales est faible, mais ceci
inclut 7 % dans une série de cas de patientes en Éthiopie
(31) et 4 % dans une série de patientes au Nigéria (70).
Une estimation comprise entre 6 et 24 % de cas de fistules
obstétricales se rapporte à une combinaison de fistules
vésico-vaginales et recto-vaginales (31, 70, 71).
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SUREOqPHVGHVDQWpPDWHUQHOOHLPSRUWDQWV
Les accouchements avec obstruction, la cause immédiate
de fistules obstétricales, sont l’une des causes principales
de maux et de morts maternelles en Afrique sub-saharienne
et en Asie du Sud-Est (40, 55). Au niveau mondial, on
estime que les accouchements avec obstruction se produisent dans 5 % des grossesses et sont la cause de 8 %
des morts maternelles (11, 35, 78).
Abdelhadi Eltahir, Zafarullah Gill, Monica Jasis,
Kiersten Johnson, Ruth Kennedy, Julius Kiiru,
Barbara E. Kwast, Ann M. Moore, Thomas Raassen,
Kate Ramsey, Joseph Ruminjo, Susheela Singh, J.
Joseph Speidel, Cynthia Stanton, L. Lewis Wall,
Mary Nell Wegner et Mary Beth Weinberger.
Référence suggérée : Hinrichsen, D. Obstetric
Fistula: Ending the Silence, Easing the Suffering.
INFO Reports, No. 2. Baltimore, Johns Hopkins
Bloomberg School of Public Health, The INFO
Project, Sept. 2004.
The INFO Project
Center for Communication Programs
The Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health
Ward Rinehart, Directeur de projets ; Stephen
Goldstein, Directeur, Département des publications ;
Theresa Norton, Corédactrice en chef ;
Linda Sadler, Directrice de production.
Les INFO Reports sont destinés à fournir un
rapport précis et documenté sur les développements
importants du planning familial et sur les problèmes
de santé relatifs. Les opinions qui y sont exprimées
sont celles de leurs auteurs et ne reflètent pas
forcément les points de vue de l’Agence américaine
pour le développement international ou ceux de
Johns Hopkins University.
Au niveau mondial, chaque année, plus d’un demi-million
de femmes (l’on a estimé 529 000 femmes en 2000) meu1
Les termes « assistants compétents » se rapportent exclusivement aux personnes préposées aux
accouchements (par exemple les médecins, les sages-femmes, les infirmiers/infirmières) et ayant
suivi une formation pour les qualités nécessaires à la gestion d’accouchements normaux et pour
diagnostiquer ou référer des complications obstétricales (79)
2
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Publié avec le soutien d’USAID, Global, GH/POP/PEC,
sous les clauses de la bourse nº GPH-A-00-02-00003-00.
rent à la suite de causes reliées à la grossesse et que l’on pourrait essentiellement éviter (1, 77).
On estime que 99 % de ces décès se produisent dans les pays en développement (78).
Pour chaque décès maternel dans un pays en développement, nombreuses sont les autres femmes
qui sont atteintes d’une maladie ou d’invalidité suite à des complications au cours de la grossesse et
de l’accouchement. Au Bangladesh par exemple, pour chaque décès maternel, on estime que 153
autres femmes ont souffert d’un problème médical
maternel sérieux ; ce chiffre s’élève à 175 en Inde, à
297 en Égypte, et à 908 en Indonésie, selon des recherches effectuées vers la fin des années 1990 (16).
Les femmes pubères sont particulièrement susceptibles d’avoir des accouchements avec obstruction,
parce que leur pelvis n’est pas encore complètement
développé (cf. « Risques accrus en cas de grossesse
à un âge précoce », p. 5). Les femmes qui souffrent
de malnutrition pourraient également courir un risque
particulier parce que la croissance corporelle pourrait
avoir été ralentie dans l’enfance.
Les problèmes d’accouchement avec obstruction sont
presque toujours résolus rapidement par une césarienne dans les pays développés. Par contre, dans
les pays en développement, nombreuses sont les
femmes qui ne survivent pas à un travail avec obstruction, généralement parce que l’on ne reconnaît
pas les complications à temps, ou parce que les
soins d’urgence ne sont pas disponibles, soit à cause
de la distance, soit à cause du coût élevé.
Si une femme survit à un travail avec obstruction, elle
peut souvent souffrir de nombreux problèmes physiques, qui incluent non seulement la fistule en ellemême, mais également des infections récurrentes,
une paralysie des muscles dans le bas des jambes
(également dénommée « pied tombant »), des aménorrhées, une infertilité, et des lésions des tissus
vaginaux qui peuvent faire en sorte que les rapports
sexuels sont impossibles (4, 10, 69, 71, 80).
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UpSDUHUODSOXSDUWGHVILVWXOHV
Lorsqu’elles se produisent, la plupart des fistules obstétricales doivent être réparées par intervention chirurgicale ; elles ne peuvent généralement pas guérir
par elles-mêmes (69). La plupart des réparations sont
réussies (cf. l’encadré), mais de nombreuses femmes,
surtout celles qui accouchent sans attention médicale, peuvent ne pas savoir que la fistule peut être
réparée, ou elles ne peuvent pas avoir accès à des
soins (10, 63, 71).
En outre, peu de praticiens médicaux du monde en
développement ont été formés pour effectuer des
réparations de fistules. Alors qu’il existe un nombre
restreint d’hôpitaux spécialisés en fistules ou de services de fistules au sein d’hôpitaux généralisés dans
certains pays d’Afrique, la plupart des hôpitaux et des
cliniques des pays en développement ne disposent
pas d’établissements pouvant traiter les fistules avec
succès, ou ils ne considèrent pas que la réparation
de fistules est une priorité médicale de première
importance (69).
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VRQWJpQpUDOHPHQWUpXVVLHV
Les chirurgiens peuvent effectuer une réparation de fistule réussie
dans 80 à 90 % des cas (3, 4, 17, 65). Il existe des techniques reconnues au niveau international pour les réparations de fistules (66). Les
méthodes spécifiques utilisées dépendent habituellement des préférences personnelles du chirurgien et de la nature des fistules (52).
La plupart des chirurgiens spécialisés recommandent d’attendre
entre deux à trois mois après l’occurrence d’une fistule avant la tentative de réparation afin d’éviter d’avoir à opérer sur des tissus qui sont
en train de se désintégrer (28). Si l’on soupçonne la présence d’une
fistule immédiatement après un travail avec obstruction, on peut commencer par effectuer un drainage continuel de la vessie de la patiente
afin d’éviter un étirement des tissus avec lésion, ce qui pourrait
empêcher la guérison. Une cathétérisation immédiate augmente les
chances de fermeture spontanée de certaines fistules (23, 67). La
patiente peut également être traitée pour anémie et malnutrition, et
elle peut prendre des antibiotiques pour empêcher les infections (23).
La réparation est souvent plus difficile chez les patientes avec cicatrisation extensive après un travail prolongé avec obstruction. Le succès de
la réparation dépend de l’état initial de la fistule et de la compétence du
chirurgien (71), ainsi que de la qualité des soins postopératoires (33).
Dans les cas particulièrement difficiles et complexes, et ce même
après la réparation d’une fistule, la patiente peut continuer à souffrir de
pertes involontaires d’urines (incontinence d’effort), parce que le
sphincter urétral peut avoir des lésions permanentes (17). On estime
que ce problème postopératoire se produit chez 10 à 12 % des
patientes (24). Dans les pires éventualités, la patiente peut nécessiter
une opération de dérivation urinaire permanente (19, 71).
Le temps de guérison après l’intervention chirurgicale dure habituellement deux semaines, période pendant laquelle le drainage vésical de
la patiente doit être effectué par un cathéter. La plupart des patientes
peuvent quitter l’hôpital au bout de 14 à 21 jours. On conseille aux
femmes avec réparation de fistule réussie d’attendre entre trois et
quatre mois avant d’avoir des rapports sexuels, afin de permettre aux
tissus de guérir complètement. La durée de guérison varie en fonction de l’étendue des lésions réparées (30, 71).
Il est possible que chez les femmes fistuleuses, le cycle menstruel ne
revienne pas pendant deux ans ou plus après la grossesse ayant
causé la fistule (24). Après une réparation chirurgicale réussie, les
règles normales peuvent revenir rapidement. Cependant, dans certains cas, elles peuvent ne jamais revenir. Une étude effectuée au
Nigéria a examiné 162 femmes avec réparation de fistules obstétricales réussies. Avant la réparation, 66 des patientes avaient souffert
d’une aménorrhée pendant plusieurs mois ou sur une période pouvant s’étendre à 15 ans. Chez 58 de ces femmes, les règles ont réapparu six mois après la réparation (15).
3
&RQVpTXHQFHVVRXYHQWJUDYHV
Une fistule peut avoir un effet dévastateur. Non seulement la femme qui en est affligée perd presque
toujours son bébé, mais les conséquences physiques à long terme, y compris la perte constante
d’urine, de matières fécales ou des deux, et l’odeur qui en résulte, font en sorte qu’il lui est difficile,
sinon impossible, de mener une vie normale (cf. « Profils : la vie avec une fistule » p. 5 et p. 10).
La gamme étendue de conséquences indésirables, tant au point de vue social que médical, que
l’on a dénommée « complexe de lésions de travail avec obstruction » (4), comporte des implications
de première importance pour les soins. Selon Lewis Wall, « Le fait de comprendre qu’il est nécessaire de traiter « la personne au complet » en présence d’une fistule, et non pas seulement la vessie
ou le rectum atteints, est l’unique concept le plus important dans le traitement des fistules » (69).
Il arrive bien souvent que la société accuse la femme de sa condition, et quelques femmes se sentent même responsables (5). De nombreuses fistules se produisent chez les femmes vivant dans des
cultures traditionnelles, où le statut et la confiance en soi des femmes dépendent presque entièrement du mariage et de la procréation (69). De nombreuses patientes fistuleuses sont abandonnées, ou leur mari demande un divorce, particulièrement dans les
cas où il est évident que la fistule ne vas pas disparaître (6, 71).
Par exemple, 71 % des patientes étaient divorcées ou séparées de
leurs maris au cours d’une étude récente de 899 cas de fistules à
l’Evangel Hospital à Jos, au Nigéria (70). En Inde et au Pakistan,
entre 70 et 90 % des patientes ayant fait l’objet d’une étude dans les
années 1980 étaient soient abandonnées, soit divorcées (9, 10, 20).
Devant faire face à un rejet familial et social, et incapables de gagner
leur vie, de nombreuses femmes fistuleuses ne bénéficient d’aucun
support financier ou social pendant de nombreuses années (75).
Beaucoup d’entre elles sont appauvries à l’extrême. À l’hôpital Addis
Ababa dédié au traitement des fistules, une femme sur cinq indiquait
devoir mendier sa nourriture pour pouvoir survivre (71). Certaines
d’entre elles ne peuvent supporter la douleur et la souffrance et finissent par se suicider (4).
Un jeune couple lors
de leur mariage au
Népal. Dans les
endroits où le mariage
à un jeune âge est
commun, les femmes
sont souvent enceintes
en adolescence.
L’encouragement à se
marier et à procréer à
un âge moins jeune
peut aider à réduire
l’incidence de grossesses lors de l’adolescence, ainsi que les
risques qui y sont
associés.
Par contre, d’autres femmes fistuleuses non traitées font preuve d’une
résistance et d’une force remarquables. Malgré la stigmatisation, elles
trouvent les moyens de se prendre en charge, elles-mêmes ainsi que leurs enfants, et quelques unes
d’entre elles économisent de l’argent pendant des années pour la réparation de leur fistule (18).
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Quelle est l’étendue des fistules obstétricales ? Il a été estimé qu’au niveau mondial, les fistules se
produisent dans un ou deux cas sur 1000 accouchements (11, 12). Mais la prévalence réelle des
fistules n’est pas connue. Aucune enquête exhaustive n’a été effectuée.
En se basant sur le nombre de femmes qui sollicitent un traitement, l’Organisation mondiale de la
Santé (OMS) a estimé que plus de 2 millions de femmes vivent avec des fistules obstétricales non
traitées (39). Cette estimation est sans doute beaucoup trop basse, principalement parce que de
nombreuses femmes fistuleuses ne recherchent pas à se faire traiter (29).
Il semble que les fistules obstétricales se produisent le plus communément en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud Est. Une étude a estimé que l’incidence minimale de fistules obstétricales ayant lieu dans les zones rurales de l’Afrique sub-saharienne s’élève à 33 450 cas par an,
beaucoup plus que ce qui a été estimé en se basant sur les rapports d’hôpitaux (64). Les fistules
obstétricales pourraient également être répandues dans certaines parties du Proche-Orient et de
l’Afrique du Nord, bien que le manque d’études empêche d’obtenir des estimations exactes (44).
Les fistules obstétricales sont rares dans les pays développés parce que les soins obstétricaux
d’urgence sont disponibles dans les plus brefs délais. Les rares cas de fistule ont généralement
pour cause un cancer du col de l’utérus, une radiothérapie, ou des lésions subies au cours d’une
intervention chirurgicale, et, dans ces cas, le traitement a lieu sans tarder (71).
Cependant, avant le 20ème siècle, les fistules obstétricales étaient communes en Europe et en
Amérique du Nord (51, 81). À l’époque, comme dans de nombreux pays en développement aujour4
d’hui, les femmes se mariaient et étaient souvent enceintes à un jeune âge, elles souffraient de
malnutrition, peu d’entre elles avaient accès à des assistants compétents, et la plupart d’entre
elles ne bénéficiaient pas de soins médicaux de bonne qualité (71).
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Bien que les causes immédiates des fistules obstétricales dans les pays en développement soient
dues à un travail avec obstruction et à un manque d’accès à des soins obstétricaux d’urgence,
l’extrême pauvreté est bien souvent la cause principale. Les études indiquent que les femmes fistuleuses ont tendance à vivre dans les régions éloignées et qu’elles sont très pauvres (41, 64), facteurs
qui sont généralement associés à des soins de santé non adéquats au cours des grossesses et
des accouchements, et par conséquent, avec plus grand risques de complications obstétricales (22).
Avec un moindre accès à des soins obstétricaux, les femmes rurales ont une plus grande tendance à
souffrir de fistules que les femmes urbaines (47, 64). Parmi les femmes rurales, celles qui ont un
statut social et économique inférieur sont plus à même que d’autres femmes de souffrir de fistules et d’autres problèmes obstétricaux. Au Nigéria par exemple, dans une étude effectuée auprès
de 50 patientes fistuleuses rurales hospitalisées et un groupe comparatif de 50 femmes ne souffrant pas de fistules dans un village des alentours, 40 % des patientes fistuleuses ont indiqué ne
pas avoir eu d’éducation, comparativement à 14 % dans le groupe similaire (41). La même étude a
révélé que les maris des femmes souffrant d’une fistule avaient tendance à être des fermiers, des
hommes de métier ou des bergers, alors que les maris des femmes du groupe du village occupaient plutôt des postes d’employés de bureau, d’administrateurs, ou des positions équivalentes.
Des évaluations récentes effectuées au niveau national au sein d’une nouvelle campagne internationale s’adressant aux problèmes de fistules (cf. encadré p. 11), confirment que la plupart des
cas de fistules obstétricales rapportés se produisent chez les femmes rurales ayant un statut social
inférieur. La prévalence de fistules obstétricales non traitées
semble être associée de près au manque d’assistance compétente au cours de l’accouchement et au manque d’accès à
des soins obstétricaux d’urgence, ainsi qu’à une pénurie de
Aberesh, 22 ans, Éthiopie
services compétents pour les réparations de fistules (57, 63).
3URILO ODYLHDYHFXQHILVWXOH
5LVTXHVDFFUXVHQFDVGHJURVVHVVHjXQkJHSUpFRFH
Bien que le travail avec obstruction et que les fistules obstétricales puissent se produire à n’importe quel âge au cours
des années de l’âge de procréation, les femmes pubères
courent un risque particulier, spécialement aux endroits où
le mariage précoce est commun. Dans certaines parties de
l’Afrique sub-saharienne par exemple, de nombreuses
femmes sont enceintes juste après l’apparition des premières
règles, avant que leur pelvis ne soit complètement développé
pour la procréation. Au Nigéria, plus d’un quart de 241
patientes fistuleuses ayant fait l’objet d’une étude étaient
enceintes avant l’âge de 15 ans, alors que plus de la moitié
d’entre elles étaient enceintes avant l’âge de 18 ans (2). Dans
de nombreux pays en développement, un nombre élevé de
femmes pubères sont mal nourries, leur croissance s’est arrêtée prématurément, et leur poids est insuffisant, facteurs qui
contribuent aux risques de grossesse précoce (43, 63).
/HVILVWXOHVSHXYHQWpJDOHPHQWrWUHOHUpVXOWDW
G·XQHYLROHQFHVH[XHOOH
Bien que la plupart des cas de fistules proviennent de causes
obstétricales, d’autres cas se produisent à la suite d’un
traumatisme direct causé par un viol ou autre abus sexuel (38,
46, 48, 52, 74). À l’hôpital Addis Ababa pour fistules par
exemple, 91 des 7200 cas s’étendant sur une période de six
ans, ou 1,2 % environ, ont été causés par un viol ou autre
abus sexuel (38).
5
À 18 ans, Aberesh fut mariée à un homme plus
âgé, dans une région rurale éloignée. Elle est
immédiatement tombée enceinte. La grossesse fut
difficile. Le travail était obstrué et Aberesh n’a pas
pu accoucher. Le troisième jour, les membres de
sa famille ont décidé de demander de l’aide. Ils ont
vendu une chèvre et ont payé des hommes pour
transporter Aberesh sur un brancard, pendant six
heures, vers l’hôpital le plus proche. Lorsqu’elle
est arrivée, il était trop tard pour sauver le bébé ;
son fils était mort-né.
Aberesh était tellement faible et épuisée par le
supplice, qu’elle n’a pas pu quitter son lit. Elle n’a
pas pu se remettre à marcher toute seule avant
quatre autres semaines. Durant cette période, elle
a commencé à perdre ses urines par une fistule.
Rien ne pouvait arrêter la perte.
Mais Aberesh a cependant eu de la chance. Un
docteur de l’hôpital a parlé à sa famille de l’hôpital
Addis Ababa pour fistules. Sa famille s’est encore
une fois unie pour la supporter et a collecté de
l’argent pour le prix du bus vers la capitale.
L’intervention chirurgicale pour la réparation n’était
pas compliquée à l’hôpital dédié au traitement des
fistules, et elle a entièrement guéri. Pendant la
convalescence, Aberesh a appris à tricoter, à lire
et à étudier l’alphabet ; on lui a également fourni
des informations sur les soins maternels.
Adapté d’une histoire personnelle par l’hôpital
Addis Ababa pour fistules (7)
Les fistules causées par un viol et d’autres abus sexuels sont sans doute beaucoup plus communes que ne le suggèrent ces statistiques, parce que de nombreuses victimes ne demandent
pas de traitement, manquent d’accès, et ont souvent peur d’une stigmatisation (25). Dans des
situations de guerre et de troubles civils, lorsque le viol est généralement beaucoup plus commun, la proportion de fistules causées par un abus sexuel peut augmenter de manière substantielle (25, 72).
/HVSUDWLTXHVWUDGLWLRQQHOOHVQXLVLEOHVDXJPHQWHQWOHVULVTXHVGHILVWXOHV
Dans certaines régions, les pratiques traditionnelles nuisibles, comme la mutilation génitale des
femmes (MGF), contribuent également, directement ou indirectement, au risque de fistules et à
d’autres complications gynécologiques et
obstétricales (56, 71). Les MGF sont généralement effectuées dans des conditions non
hygiéniques, où l’on enlève souvent de
grandes quantités de tissus, ce qui peut causer des cicatrices et des constrictions de
l’orifice de sortie vaginale et de la filière pelvigénitale (27).
(WXGHGHFDV K{SLWDO$GGLV$EDGDSRXUILVWXOHV
L’hôpital Addis Abada pour fistules, en Éthiopie, également dénommé hôpital
Hamlin pour fistules, selon ses fondateurs, les docteurs Catherine et Reginald
Hamlin, a vu le jour en 1959, comme un service au sein de la maternité
locale. Au cours de sa première année d’opération, les Hamlin ont traité 30
cas de fistules. En 1974 ils ont établi une section séparée, se consacrant uniquement aux interventions pour fistules. Plus de 25 000 femmes ont subi des
réparations de fistules à l’hôpital (7, 45).
A l’heure actuelle, l’hôpital traite environ 1 200 patientes par an (19). Les services sont gratuits, ainsi que les chambres et la pension, même pour les
patientes qui ont besoin d’une période de convalescence prolongée. Les services de conseils aident les femmes à surmonter leur condition et à rejoindre
leurs familles et communautés.
Les femmes dont les cas sont particulièrement graves continuent à dépendre
des soins à long terme de l’hôpital et les approvisionnements sont fournis
avec le logement et le travail sur place. Les femmes qui souffrent de « pied
tombant » (paralysie des muscles dans le bas des jambes), ce qui nécessite
bien souvent une thérapie physique à long terme, peuvent également être
logées dans des services spéciaux (7, 19). Quarante anciennes patientes fistuleuses ont suivi une formation en soins d’infirmerie et chirurgicaux.
L’hôpital forme des médecins éthiopiens du niveau postdoctoral, ainsi que
des médecins d’autres pays. La plupart d’entre eux passent deux mois en
résidence, et l’hôpital dispose de deux internes en permanence (19).
Certains membres du personnel se rendent régulièrement aux sites régionaux
en Éthiopie pour traiter les fistules. Ces unités mobiles sont constituées
d’équipes médicales complètes, incluant des médecins et des infirmiers, et
tout l’équipement et tout le matériel nécessaires (19). Les équipes de l’hôpital
ont également effectué des opérations de réparation de fistules, et ont formé
du personnel médical d’autres pays, dont le Kenya, l’Ouganda, Sierra Leone,
la Tanzanie, le Tchad et le Togo, et ainsi que des pays distants comme le
Bangladesh et l’Inde (8).
Les fonds permettant de soutenir le travail de l’hôpital proviennent de plusieurs
donateurs. Le budget total s’élève à 550 000 de dollars US par an. Le gouvernement éthiopien prend en charge quelques salaires et offre des privilèges en effets
usagers. Une bourse supplémentaire a récemment été octroyée à l’hôpital, ce
qui a permis d’étendre des activités permanentes dans cinq régions (45). Des
informations supplémentaires peuvent être obtenues à www.fistulahospital.org.
6
Une pratique bien documentée au cours
du travail avec obstruction, la « mutilation
gishiri » est principalement effectuée dans le
nord du Nigéria (23, 53, 69). Une accoucheuse traditionnelle ou un barbier utilise un
instrument acéré, comme un couteau, une
lame de rasoir, ou un morceau de verre
cassé par exemple, pour procéder à une
série d’incisions au hasard dans le vagin afin
d’essayer de supprimer l’obstruction et de
permettre au bébé de sortir. Cette pratique
peut créer des lésions directes dans la vessie
ou l’urètre et peut expliquer jusqu’à 15 % des
cas de fistules dans le nord du Nigeria (71).
9RLHG·DSSURFKHH[KDXVWLYH
Pour aborder le problème de manière efficace et éviter les fistules obstétricales, il est
nécessaire de prendre en considération à la
fois les besoins de prévention et de traitement, particulièrement dans les cas où l’accès à de bons services obstétricaux est
limité. Le problème des fistules semble
devoir subsister tant que les services de
soins maternels n’ont pas atteint les
membres les plus pauvres et les plus vulnérables de la société (37). Avant que toutes
les femmes ne puissent bénéficier de soins
maternels adéquats, l’infrastructure sanitaire
du pays doit souvent s’élever d’un niveau
considérable (50).
Trois éléments forment la base d’une voie
d’approche exhaustive (62, 63) :
‡5HWDUGHPHQWGHVJURVVHVVHV
Le fait d’encourager les jeunes femmes à
se marier et à avoir des enfants plus tard
peut aider à réduire l’incidence de grossesses à l’adolescence et les risques qui y
sont associés.
‡$PpOLRUDWLRQGHO·DFFqVDX[VRLQVREVWpWULFDX[ \FRPSULVOHVVRLQVG·XUJHQFH
L’amélioration de l’accès aux soins obstétricaux est le pas le plus important à franchir pour empêcher les fistules, en évitant en particulier les trois phases de retards : (1) retard quant à la décision
de demander de l’aide ; (2) retard pour atteindre un établissement de soins ; et (3) retard pour l’obtention de soins suffisants à l’établissement.
‡2IIULUXQHUpSDUDWLRQFKLUXUJLFDOHHWGHVFRQVHLOVDX[IHPPHVILVWXOHXVHV
La création de centres de réparation de fistules spécialisés, l’expansion de la capacité des hôpitaux existants pour effectuer les réparations, l’établissement d’hôtels pour les patientes fistuleuses,
et la formation de personnel chirurgical et infirmier sont des composants importants pour réussir la
réparation de fistules. Les services de conseils préopératoires et postopératoires, ainsi que
d’autres services de réintégration, comme des classes préparatoires et la formation à l’aptitude
professionnelle fournissent également une aide précieuse aux patientes fistuleuses.
/HIDLWGHUHSRXVVHUOHVJURVVHVVHVjSOXVWDUG
UpGXLWOHVULVTXHVGHILVWXOHV
La réduction du nombre de grossesses pubères est l’un des premiers pas à prendre pour réduire
la fréquence des complications associées à une grossesse, y compris les fistules obstétricales.
Comme mentionné, la plupart des fistules se produisent chez les jeunes adolescentes dont le
corps peut ne pas être entièrement développé pour la procréation (58).
Le retardement du premier mariage, le fait de repousser
l’âge de la première grossesse, et un plus grand espacement entre les naissances pourraient réduire les complications lors de l’accouchement. Les changements de
traditions encourageant des mariages et des grossesses
précoces permettraient à plus de jeunes femmes d’atteindre la pleine maturité physique avant de commencer à
avoir des enfants (71).
Il est important d’aider les femmes à planifier les grossesses afin de réduire l’incidence de fistules. De nombreuses femmes qui vivent dans les régions rurales, où
les fistules ont lieu le plus communément, bénéficient d’un
accès restreint aux services et informations portant sur le
planning familial (63).
Le renforcement de la capacité des systèmes de soins de
santé pourrait améliorer les services de planning familial
pour les pauvres des régions rurales. Un meilleur accès à
un éventail de méthodes contraceptives pourrait aider plus
de personnes à choisir et à continuer d’utiliser une
méthode de leur choix.
La possibilité d’un enseignement plus poussé et d’une
éducation portant sur la vie familiale peuvent également
contribuer à la réduction de fistules obstétricales (71). Plus
particulièrement, l’expansion de l’éducation sur la santé et
celle des programmes de planning familial offriront à un nombre de femmes plus élevé des
informations et des services pour le repoussement de la procréation, jusqu’à ce qu’elles soient
prêtes. L’éducation scolaire aide les jeunes femmes à élever leur statut économique et social,
et préconise la santé maternelle (21).
/HVVRLQVREVWpWULFDX[VDXYHQWGHVYLHV
L’amélioration de l’accès à des soins obstétricaux de bonne qualité, y compris une assistance
compétente au cours du travail et de l’accouchement, aide les femmes à éviter les fistules
obstétricales. Un assistant compétent peut reconnaître un travail avec obstruction avant qu’il
ne se prolonge et peut rapidement référer les cas à des soins obstétricaux d’urgence.
7
L’hôpital Addis Ababa
pour fistules offre un
traitement, un hébergement et des services de
conseils gratuits à toutes
les patientes. La guérison
après une intervention
chirurgicale prend habituellement deux
semaines.
(YLWHUOHVWURLVUHWDUGHPHQWV
Le fait d’éviter les trois phases de retardement, soit décider de demander des soins, se rendre à
un établissement de soins de santé et recevoir des soins à l’établissement, peut réduire de manière significative les risques de travail prolongé avec obstruction et, par conséquent, les risques
de fistules obstétricales (54, 63, 70) :
5HWDUGGDQVODGpFLVLRQGH
GHPDQGHGHVRLQV
Partographe indiquant un travail avec obstruction
Le premier retard peut se produire si une
femme ou sa famille tardent à demander
des soins à un assistant compétent, ou si
celui-ci tarde à référer la patiente à un établissement obstétrical d’urgence. Les
tabous culturels, un statut inférieur des
femmes, un manque de connaissance et
de compétences, des options limitées pour
le transport et un manque de ressources
contribuent souvent à de tels retards (54).
Par exemple, dans l’étude de Jos au
Nigéria, 29 % des patientes ont tardé à
demander de l’aide au cours d’un travail
avec obstruction parce qu’elles n’avaient
pas la permission de leur famille (70)
Pour éviter tout retard, la famille devrait
établir un plan pour la naissance au cours
de la période prénatale, et elle devrait être
prête à savoir que faire en cas de complications, y compris avoir fait des préparatifs
pour le transport vers un établissement de
soins de santé. Un prestataire de soins
peut aider les familles à préparer leurs plans
(34). Les familles, les sages-femmes et
d’autres prestataires de soins dans les
zones rurales peuvent apprendre à reconnaître les signes précurseurs de complications maternelles au cours de
l’accouchement. La prise de conscience
sur la santé génésique des femmes par
les familles et les membres de la communauté, y compris les maris, les bellesmères, les personnes âgées de la
communauté et les leaders religieux, peut
renforcer les efforts, à la fois pour empêcher et traiter les fistules (71).
L’OMS recommande d’utiliser un partographe, c’est-à-dire un diagramme pour enregistrer les
informations sur la progression du travail, un élément clé pour empêcher un travail prolongé
et ses complications. Le partographe peut aider les prestataires à évaluer les conditions de la
mère et du fœtus et à reconnaître quand des soins médicaux immédiats sont nécessaires.
Ce partographe indique un travail avec obstruction. Le prestataire a rapidement reconnu qu’il
était nécessaire d’agir et a effectué une césarienne (82).
8
Les assistants compétents devraient en
particulier surveiller le travail à l’aide d’un
partographe, ou partogramme, c’est-à-dire
un simple graphique destiné à enregistrer
des informations sur la progression du travail et la condition d’une femme et de son
bébé (cf. tableau à gauche). L’OMS recommande d’utiliser un partographe avec
chaque travail (76). Cet outil de prise de
décision est un outil important pour prévenir et traiter le travail prolongé et ses complications, mais nombreux sont les pays en
développement qui ne l’utilisent toujours
pas (26, 76).
5HWDUGSRXUVHUHQGUHjO·pWDEOLVVHPHQWGHVRLQV
Il a été mentionné que les fistules obstétricales se produisent à la suite d’une combinaison de travail avec obstruction et d’un transport avec obstruction (66, 71). Même après avoir décidé de
demander de l’aide, une femme peut ne pas pouvoir se rendre à l’établissement à temps pour
recevoir des soins d’urgence.
Pour aider à éviter les retards quant à l’obtention de soins, les systèmes de soins de santé
peuvent établir de meilleures procédures de recommandation. De meilleurs moyens de transport et
de communication entre les zones rurales et les hôpitaux et d’autres centres capables d’offrir de
meilleurs soins obstétricaux sont de première importance pour un processus de référence fonctionnel.
Les familles et les communautés peuvent
être mieux préparées lorsqu’elles mettent
de côté des fonds pour des transports
d’urgence et les besoins associés (36).
5HWDUGSRXUO·REWHQWLRQ
G·DWWHQWLRQjO·pWDEOLVVHPHQW
Le troisième retard peut se produire à
l’établissement de soins même. De nombreux hôpitaux et cliniques ne disposent
pas d’un personnel compétent suffisant
pour offrir un traitement chirurgical immédiat dans les cas obstétricaux d’urgence.
Les soins d’urgence peuvent être retardés
en raison d’un manque de matériel, les
diagnostics sont tardifs ou erronés, ou les
actions sont incorrectes. Pour permettre
d’éviter les retards à l’établissement, les
médecins, les infirmiers et l’autre personnel
médical doivent avoir suivi une meilleure
formation et doivent disposer d’un équipement et de matériel de meilleure qualité.
Les politiques devraient promouvoir les
soins obstétricaux d’urgence pour toutes
celles qui en ont besoin (62).
/DUpSDUDWLRQFKLUXUJLFDOHHWOHVVHUYLFHVGHFRQVHLOV
UpWDEOLVVHQWODVDQWp
Les systèmes de soins de santé dans les pays en développement doivent améliorer leur capacité
de répondre aux besoins de traitement des fistules obstétricales. Par exemple, l’hôpital Addis
Abada pour fistules, l’un des établissements les mieux équipés en Afrique, peut réparer moins de
15 % des près de 9 000 nouveaux cas estimés en Éthiopie chaque année (19). Un plus grand
nombre d’hôpitaux pour traitement de fistules et plus de personnel médical ayant suivi une formation sont nécessaires.
Selon le Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA), la formation de plus de médecins
en interventions chirurgicales pour fistules, avec encouragement pour conserver ces qualifications,
devrait occuper une place prioritaire (42, 62). Une formation d’équipe, qui comprend non seulement les
chirurgiens, mais également le personnel infirmier et les conseillers, peut être particulièrement efficace, parce que les soins post-opératoires sont importants pour la guérison des patientes (cf. p. 10).
Selon une recommandation d’experts, la formation de chirurgiens devrait durer entre un et deux
mois, période durant laquelle les chirurgiens observent 50 réparations, ou y assistent, et procèdent
à 10 réparations minimum (42). Après la formation, les chirurgiens doivent conserver leurs aptitudes en opérant des fistules au moins une fois par semaine.
Le prix d’un traitement pour fistule (USD200 à 500) est bien au-delà des moyens de celles qui en
ont besoin. Pour offrir un traitement à grande échelle, les pays en développement doivent subventionner l’intervention chirurgicale et les soins pour fistules, y compris un transport bon marché ou
subventionné, afin de permettre aux femmes de se rendre aux établissements de soins (62).
9
Une femme enceinte est
transportée à l’arrière
d’une camionnette pour
une visite d’urgence
dans une clinique en
Zambie. Il a été mentionné que les fistules
obstétricales sont le
résultat d’une combinaison de travail avec obstruction et d’un transport
avec obstruction. Pour
éviter tout retard d’obtention de soins d’urgence, la femme et sa
famille devraient établir
un plan pour la naissance et être prêtes
pour un transport rapide
vers un établissement
de soins d’urgence.
/HVVHUYLFHVGHFRQVHLOVHWDXWUHVVHUYLFHVVRFLDX[SHXYHQWDLGHU
Une chirurgie reconstructive réussie n’est que le premier pas vers la guérison. Après l’intervention
chirurgicale, de nombreuses femmes ont besoin d’aide pour se réintégrer dans leurs familles et
leurs communautés, en particulier si elles ont vécu avec une fistule pendant longtemps (5, 10). Les
services sociaux et d’autres services d’assistance peuvent aider les femmes à développer les qualités et la confiance nécessaires pour améliorer leur bien-être alors qu’elles retrouvent leur santé
(63). Des services de conseils et un support prodigués avec compassion par les anciennes
patientes fistuleuses peuvent être particulièrement utiles (23).
En Ouganda, le Nsambya Mission Hospital offre des services de conseils non seulement aux
patientes fistuleuses elles-mêmes, mais également à leurs maris, afin de souligner l’importance de
trois à quatre mois d’abstinence sexuelle à la suite d’un traitement pour permettre un rétablissement complet (74). Mais la plupart des hôpitaux qui procèdent à des réparations de fistules, mis à
part ceux qui sont spécialisés dans cette procédure, n’offrent aucun service de conseils (5).
Les fistules obstétricales restent « l’un des problèmes les plus négligés dans le domaine de la
santé génésique internationale » (75). Pour mettre un point final à cette négligence, les responsables politiques, les gouvernements et la communauté de services de soins internationale doivent
s’engager et agir. Plus les dirigeants d’opinions reconnaîtront l’envergure des fistules obstétricales
et plus ils comprendront la sévérité de leurs conséquences médicales et sociales, plus le développement d’un consensus d’action sera réalisable (63).
3URILO ODYLHDYHFXQHILVWXOH
Neema, 17 ans, Tanzanie
À l’âge de 15 ans, Neema a été violée à plusieurs reprises pendant trois jours par un homme qui l’a amenée chez lui par ruse.
Au sein de sa culture, Neema n’a jamais plus pu retourner chez elle, dans sa famille. Cette dernière a fait en sorte que
l’homme épouse Neema, en échange de six vaches. Il l’a emmenée à Dar es Salaam, où ils vivaient de la vente de légumes.
Quand Neema a porté un enfant, elle s’est rendue à une clinique de consultations obstétricales locale. Le personnel a
rapporté qu’il n’y avait aucun problème avec le fœtus, mais lui a conseillé d’accoucher à l’hôpital. Cependant, quand le
moment de l’accouchement fut imminent, son mari a refusé d’acheter le matériel et la nourriture nécessaires pour un
accouchement à l’hôpital.
Quand elle fut presque prête à accoucher, elle est allée vivre dans la maison de sa belle-mère. Après une journée de travail douloureux et sans en voir la fin, la famille de son mari a payé pour le trajet en bus et l’a accompagnée à l’hôpital. Le
lendemain matin, toujours en travail, on lui a demandé de se rendre dans un autre hôpital où l’on a effectué une césarienne.
Après l’opération, une infirmière lui a annoncé que le bébé était mort.
Peu de temps après l’opération, Neema a découvert qu’elle avait des pertes d’urine. Les médecins lui ont dit que le problème allait se résoudre de lui-même. Elle a passé les deux mois suivants à l’hôpital, au cours desquels les membres de
sa famille ne lui ont rendu visite que deux fois, alors qu’elle dépendait de la famille d’autres personnes pour subvenir à ses
besoins en nourriture et en eau. Lorsque Neema est retournée chez elle, souffrant toujours d’une fistule, son mari lui a fait
savoir qu’il n’avait plus besoin d’elle parce qu’il avait une nouvelle femme. Mais il lui a permis de rester parce qu’elle
n’avait nulle part d’autre où aller.
Le frère de Neema lui a donné de l’argent pour une réparation de la fistule, mais son mari a volé l’argent et a refusé de
l’amener à l’hôpital. Ce fut le frère de Neema qui l’y a emmenée plus tard. La réparation n’a réussi qu’à moitié. Elle devait
uriner par un cathéter, mais au moins l’urine ne descendait plus le long de ses jambes.
Quand Neema est rentrée chez elle, son mari a refusé de lui donner de la nourriture.
Lorsqu’elle a emprunté de l’argent pour acheter des légumes à vendre au marché, ils
les a volés et l’a mise à la porte. Neema s’est mise à travailler et a finalement trouvé
un emploi à faire pousser des légumes, en investissant la moitié de son salaire dans
un fonds d’avances renouvelables pour femmes. Avec l’aide d’une organisation locale,
elle a établi un petit commerce vendant des légumes. Elle est seule, mais elle peut se
prendre en charge et travaille pour refaire sa vie.
Adapté de Faces of Dignity,
Seven Stories of Girls & Women with Fistula,
Neema, une patiente
fistuleuse de Tanzanie.
Women’s Dignity Project, Tanzania, 2003 (18)
www.womensdignity.org
10
eWXGHGHFDV XQHFDPSDJQHLQWHUQDWLRQDOHYLVDQWjPHWWUHILQDX[ILVWXOHV
La campagne internationale visant à mettre fin aux fistules a commencé en 2003,
avec l’intention d’attirer l’attention sur les fistules obstétriques, à la fois en tant que
problème médical et de par ses dimensions sociales et économiques. La campagne est fondée sur des efforts antérieurs, peu reconnus, effectués par des médecins et d’autres praticiens médicaux en Afrique sub-saharienne, destinés à aborder
le problème sérieux des fistules.
La campagne internationale se concentre sur les régions dans lesquelles on estime
avoir le nombre le plus élevé de fistules, soit en Afrique sub-saharienne, en Asie du
Sud, et dans certaines régions du Proche-Orient et de l’Afrique du Nord. Les fistules se produisent également dans d’autres régions en développement, mais les
estimations sont peu nombreuses. Le but à long terme est de faire en sorte que les
fistules soient un problème aussi rare dans les régions en développement qu’il l’est
aujourd’hui dans les pays développés (49, 61).
La campagne internationale est prise en charge par le UNFPA, en coopération avec
l’OMS, la fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO), le programme de prévention de la mort et de l’invalidité maternelles de la Mailman
School of Public Health de Columbia University, EngenderHealth, le Women’s
Dignity Project (Tanzanie), et d’autres organisations non gouvernementales (ONG)
(62). Par ailleurs, des bureaux nationaux UNFPA sont en train de former des partenariats avec des agences gouvernementales, des associations de professionnels de la santé et des ONG nationales et internationales pour sensibiliser le
public au sujet des fistules et pour aider à les prévenir et les traiter.
De tels partenariats informent les professionnels de la santé, les responsables de
l’élaboration des politiques, les leaders communautaires et le public sur la prévention et le traitement des fistules, ainsi que sur l’importance de bons soins de santé
maternels. Des informations supplémentaires sur cette campagne sont disponibles
sur le site Web du UNFPA à www.unfpa.org/fistula. D’autres informations sur les
fistules obstétricales se trouvent également sur le site Web du Worldwide Fistula
Fund à www.wfmic.org ; le site Web de EngenderHealth à www.engenderhealth.org ;
le site Web du Women’s Dignity Project à www.womensdignity.org : et le site Web
de la Fondation pour la médecine et la recherche en Afrique à www.amref.org.
Évaluation des besoins nationaux. Pour mieux identifier le nombre de cas de
fistules dans plusieurs pays, ainsi que la capacité des établissements de santé
existants de les traiter, le UNFPA et EngenderHealth ont effectué des évaluations
de besoins initiaux dans neuf pays sub-sahariens, soit au Bénin, au Malawi, au
Mali, au Mozambique, au Niger, au Nigéria, en Ouganda, au Tchad et en Zambie
(63). Le Women’s Dignity Project a procédé à une évaluation similaire en
Tanzanie, et d’autres estimations ont pris place au Bangladesh, au Djibouti, en
Érythrée, au Ghana, au Kenya et au Rwanda (13, 14, 32, 68, 75). Au milieu de
l’année 2004, d’autres analyses sont en cours au Burkina Faso, en Mauritanie, au
Sénégal, en Sierra Leone, au Soudan, au Togo et au Yémen (73).
La plupart des évaluations se basent principalement sur des interviews avec des
prestataires de soins pour les fistules et les patientes dans les hôpitaux et les centres
de traitement, ainsi qu’avec des agents de santé gouvernementaux et des responsables d’élaboration des politiques. Bien que les évaluations ne soient pas des
enquêtes représentatives au niveau national, et qu’elles ne soient pas comparables,
elles peuvent aider les responsables de l’élaboration de politiques et les directeurs
de programmes à comprendre les problèmes de chaque pays, et d’y faire face.
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Bloomberg School of Public Health, 111
Market Place, Suite 310, Baltimore, MD
21202, États-Unis.
Certains pays sub-sahariens qui disposent d’évaluations de besoins terminées
commencent à poursuivre des stratégies nationales pour la prévention et le traitement des fistules (59). Par ailleurs, en Asie du Sud, le UNFPA a organisé la première conférence régionale sur les fistules, au Bangladesh, en décembre 2003 ; plus de 50 participants, du Bangladesh, d’Inde, du Népal et du Pakistan y ont participé. Il est prévu d’établir le premier
centre national pour les fistules d’Asie du Sud au Bangladesh ; ce centre pourra éventuellement
offrir des informations et une formation sur le traitement des fistules dans toute la région (60).
11
%LEOLRJUDSKLH
Un astérisque (*) indique qu’un article était
particulièrement utile pour la préparation
de ce numéro d’INFO Reports.
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Références photographiques : page 1, WHO/P. Virot; page 4,
JHU/CCP*; page 6, WHO/P. Virot; page 7, WHO/P. Virot; page
9, JHU/CCP*; page 10, Women’s Dignity Project
** Photos offertes par Photoshare, un service de l’INFO Project
à www.photoshare.org.
Autres références : page 8, partographe reproduit avec la permission de l’OMS.