L`obésité du sujet âgé - Santé

L'obésité du sujet âgé
doit - elle être prise en charge ?
Pr Didier Quilliot
Unité Transversale de Nutrition
CHU de Nancy
Les questions
 Prévalence ?
 Définition de l’obésité chez le sujet âgé ?
composition corporelle
 L’obésité est-elle un facteur de risque
chez le sujet âgé: les conséquences sur la
santé ?
 Faut-il faire maigrir un sujet âgé obèse ?
Démographie
 Europe: > 80 ans
2005: 19,8 M  2030: 34,7 M
 espérance de vie
 prévalence de l’obésité
= De plus en plus de sujets âgés obèses
 MCV +  Diabète type 2 +  Cancer +  arthropathie +  dépression….
Inquiétude !!
Prévalence du surpoids et de l’obésité
Evolution: +5,9% / an depuis 12 ans
2009 : 14,5% obèses
31,9% en surpoids
 Prévalence de l’obésité avec l’âge
Augmentation la plus forte
: au-delà de 65 ans
Mona Lisa: 77% H et 67 % F
en surpoids ou obèse
 prévalence
de
l'obésité chez le
sujet âgé = très
préoccupante…
1,1% d’IMC supérieurs à 40
Le tour de taille
Le TT  avec l ’âge
Quelque soit le sexe et le seuil choisi
53,6% des femmes TT  > 88 cm
40,4% des hommes TT > 102 cm
Augmentation la plus forte chez les femmes
(le TH ne change pas)
Si TT 
Prévalence du SM chez les sujets âgés  
- HTA
- Diabète
- Dyslipidémie…
De génération en génération: on devient obèse
de plus en plus tôt !!
Elément d’inquiétude
20 ans
diabète
IDM
Zamboni et al. IJO 2005
L’IMC est-il le bon indice chez
le sujet âgé ?
Définition de l’obésité
EVALUATION DE LA CORPULENCE PAR
L’INDICE DE MASSE CORPORELLE (BMI)
( k g / m2 )
R is q ue s lié s à l’e x c è s de
t is s u a dipe u x
< 18,5
r is q ue de dé n utr it io n
• V a le u r s n o r m a le s
18,5-24,9
--
• E xcè s p o n dé ra l
25,0-29,9
+
C la s s e I
30,0-34,9
++
C la s s e I I
35,1-39,9
+++
C la s s e I I I
> 40
++++
C la s s if i c a t i o n d e
l’O M S
• Ma igre ur
B MI
• O bé s ité
OMS-IOTF 1997
Obésité : définie par un risque
Men who had never
smoked (n=54,925; 18,417
deaths)
Suivi 10 ans
NIH-AARP study Adams et al 2006
Women who had never smoked
(n=56,156; 2867 deaths)
Quel est l’IMC de cet
homme célèbre ?
1,95 m
120 kg
IMC = 31,5 kg/m2
DEFINITION OBESITE
Augmentation de la masse grasse
> 25 %
Homme ?
> 35 %
Femme ?
Dangereuse pour la santé
bien être physique, psychique et sociale
Définition chez le sujet âgé ?
L’IMC est-il un bon indice chez le sujet âgé ?


-
entre 30 et 70 ans
3 cm homme
5 cm femme
80 ans
5 cm homme
8 cm femme
Tassement disque et vertèbre
Cypho-scoliose
25,0
 IMC
+ 1,5 hommes
+2,5 femmes
+ 2,5
24,5
-5 cm poids +5 kg
24,0
-10 cm poids constant
23,5
IMC
+1
23,0
IMC taille
22,5
IMC poids taille
22,0
-5 cm poids constant
21,5
21,0
20,5
age 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
Composition corporelle
Evolution avec le vieillissement
La masse grasse
+10% de
graisse
+ 5-6%
de
graisse
1435 femmes et 431 hommes
DEXA
Etude transversale
Health ABC study
Après 70 ans
Poids
- 8kg
Masse grasse
% de MG augmente jusqu’à 80 ans
- 8kg
2949 sujets non obèses
70-79 ans  86 ans
Suivi 8 ans
DEXA
Masse maigre
-6 kg
-2 kg
Etude ABC
La baisse de Masse Maigre
des jambes est corrélée à la
masse grasse initiale
n= 2307 h et f
suivi 7ans
70-79 ans
DEXA
Les obèses bougent moins
= perdent plus vite leur masse maigre
Surtout les jambes ++ chez les hommes
Hommes




1571 sujets
20 - 80 ans
DEXA
Etude transversale
 Mm jambes
Femmes
10,4 – 12,2 kg
8,2 – 10,4 kg
Les conséquences
fonctionnelles ?
Force musculaire
Qualité musculaire (force/masse maigre )
Selon la forme physique
Health ABC study
Poids
Masse grasse
Masse maigre
Les sujets qui ont
une moins bonne
forme physique
= temps pour faire 400m
 Performant :
 poids
 MG
 MM
 activité physique
Permet de préserver la masse maigre
???
Régimes hypocaloriques
 de la sarcopénie (et ostéoporose)
La perte de masse maigre n’est pas rattrapée
Evolution de la composition corporelle
selon les variations de poids
Quand on maigrit =
on perd de la masse maigre
Quand on grossit =
on prend de la masse grasse…..
En résumé : perte de masse maigre
+ hommes >> femmes après 60 ans et après 75 ans
+ importante au niveau des jambes
La perte de masse maigre =
non rattrapée chez le sujet âgé
Conséquence fonctionnelles ++
 Capacités physiques
Le stade ultime de la perte de
masse maigre :
l’obésité sarcopénique
Prévalence : très variable….
De 7,6 à 20% des obèses > 60 ans sont sarcopéniques !!
Epidos
1308 femmes âgées de 75 ans
La sarcopénie: facteur essentiel de difficulté physique
Essentiellement chez les sujets obèses !!
Accumule obésité et insuffisance musculaire
Risque d’un IADL altéré d’au moins deux points
IADL : Instrumental Activities of Daily Living (score de 0 à 9)
= actions de téléphoner, gérer son argent,
Ont le plus de mal à faire les gestes du quotidien
International Journal of Obesity (2005) 29, 1457–1463
TT =paramètre indépendant de l’IMC
avant 75 ans
Limitation fonctionnelle
 ADL: gestes simples de la vie quotidienne
  IADL: Actions plus élaborées (téléphoner, gérer son
argent…)
Odds ratios (OR) of functional limitations (a) and ADL (b) and IADL
(c) impairment at follow-up according to baseline BMI categories and tertiles
of waist circumference.
International Journal of Obesity (2005) 29, 1457–1463
Sarcopénie
Conséquence fonctionnelle majeure: chez
les sujets obèses
Pb de définition et de mesure
La masse grasse abdominale = facteur
aggravant voire prépondérant sur les
répercussion fonctionnelles
La sarcopénie
 du risque cardio-vasculaire [54],
 de la mortalité chez le sujet âgé [55]
 de la mortalité chez le sujet insuffisant rénal [56]
 Du risque opératoire
 du risque d’incident fonctionnel (IADL) » (RR= 2,63)
 fonction musculaire
= facteur de risque indépendant
?
Les régimes hypocaloriques sont potentiellement dangereux
car ils peuvent aggraver la sarcopénie
Mais patients à + haut risque (cv)
?
Intérêt à perdre de la MG ?
Amélioration du profil de risque CV
Peng PD et al. Sarcopenia negatively impacts short-term outcomes in patients undergoing hepatic resection for colorectal liver metastasis. HPB (Oxford). 2011 Jul;13(7):439-46.
COUPE TRANSVERSALE L4 - L5
TISSU ADIPEUX VISCERAL
MG = 19,8 kg
TAV = 155 cm2
MG = 19,8
kg
TAV = 96
cm2
Bedon
&
Mollets
de coq
Adiposité lipodystrophique
Syndrome métabolique sévère
Maladies cardio-vasculaires
Diabète
ATCD Cardio-vasculaires
maladies coronaires, AVC Artériopathies des Mb inf.
% de patients
35
30
25
20
15
Femmes
Hommes
Tous
10
5
0
Q1
Q2
Q3
Q4
Quartiles de ratio MG (%) abdomen/jambes (DEXA)
L’obésité du sujet âgé:
un facteur de risque ?
 De mortalité ? Données contradictoires
 De mortalité spécifiques ?
- cardiovasculaire ?
- Liée au diabète
 Corpulence ou Tour de taille (SM) ?
Sur la mortalité
L’obésité est associée à une  du risque de mortalité jusqu’à 75 ans
62,116 H et 262,019 F
30 -85 ans suivis 12 ans
Les sujets devenus obèses
tardivement n’ont pas le temps
de développer les comorbidités
ou plus récentes
Effet de « sélection »
N Engl J Med 1998;338:1-7
Mais même courbe en « u » si sujets + âgés
+ Importance de la durée de l’obésité
527,265 US H et F
50-71 ans
10 years through 2005
Obèses à l’age de 50 ans
: sont les sujets les + à risque
Le risque lié à l’obésité
Il faut tenir compte de:
 L’ancienneté de l’obésité
 Les variations pondérales
 Les capacités physiques
 La répartition de la masse grasse :
Le tour de taille = un meilleur marqueur
Si durée de suivi > 12 ans : mortalité la plus faible pour
= IMC < 27 (zamboni et al, 2005) métaanalyse étude > 12 ans < 2005
= 25 à 32 (bender et al, jama 1999) risque : si > 36
= 27 à 30 (Folsom et al, arch int med 2000)
Courbe en U « décalée »
Le surpoids est protecteur !!
Obésité et Mortalité post-op (30j)
n=110000
“obesity
paradox”
Mullen et al., 2009 Ann Surg
En réanimation : mortalité selon l’IMC
odds ratios
1,4
1,3
1,2
1,24 *
1,1
1
0,9
0,9
0,97
*
0,86
0,8
*
0,77 *
0,7
0,6
<19, <20
25–29,9
n=4093
n=15 947
30–34,9
n=6873
35–39,9
n=2948
Obesity and Mortality in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis
Henry Oliveros and Eduardo Villamor Obesity (2008) 16, 515–521.
≥40
n=3105
Autres situations où le surpoids ou
l’obésité est protectrice
 Insuffisance cardiaque
 Insuffisance respiratoire
La dénutrition =
facteur
pronostique
indépendant
 Insuffisance rénale
La surcharge pondérale : un moyen de prévention des escarres !
Risque de mortalité : TT plus fort que l’IMC !!
6296 H et F
Suivi 5,4 ans
55 – 102 ans
le risque = obésité abdominale !!
Risque  si  TT + sarcopénie +++
International Journal of Obesity (2001) 25, 1730 – 1735
Mortalité CV chez le sujet âgé obèse
Le TT prédit mieux le risque que l’IMC
La perte de poids involontaire = FR majeur
La sarcopénie: FR
Le tour de taille : le meilleur marqueur
de risque = reflet de l’insulino-résistance
Femme
> 88 cm
Homme
cm
> 102 cm
Le risque de devenir diabétique augmente chez
les sujets obèses, même après 65 ans !!
1997 – 2004 n= 780 694 sujets
Femmes
Femmes
35%
Hommes
Si IMC> 35
Hommes
35%
Espérance de vie
meilleure si IMC entre
25 et 30
MAIS ce risque diminue avec l'âge
Average number of years of life remaining with (f) and without ()
diabetes, according to baseline age and BMI
Diabète et obésité du sujet âgé : le TT
Prévalence du diabète
Importance de la répartition de la
masse grasse ++
Elément déterminant
TT >102 cm
TT > 88 cm
Le diabète augmente le risque de mortalité
chez le sujet âgé !!
Normal
Diabetes
Cardiovascular Health Study
All-cause mortality in older individuals
(>65 years) with Diabetes and IGT
80
Rate/1000 Person Years
IGT
70
60
68.7
53.7
50
40.0
40
41.3
30.7
30
24.4
17.8
20
9.8
12.8
10
0
No Subclinical
Subclinical
Clinical CVD
Kuller LH, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 20: 823-829, 2000
Le risque lié au diabète
 A 65 ans
Si IMC > 30 = 1/3 de devenir diabétique
Qui  le risque de mortalité
Prévalence du diabète
 Environ 15%
 Mais X 2 si HGPO ou dépistage glycémie
Cause de mortalité
 le TT ++
Autres complications
SAOS: effet de l'âge =prédominant sur l’IMC
Complications mécaniques: accentuées par le vieillissement
Incontinence urinaire  chez le sujet obèse
Complications Neuro-dégénératives
L’obésité et diamètre sagital
= un FR de démense 36 ans après !!
6583 sujets
TT= meilleur indice pronostique
La durée de l’obésité : un facteur majeur
Evolution du cerveau du sujet obèse âgé
à fonction cognitive normale et suivi 5 ans
Effet obésité
 Cortex frontal
 Hippocampe
 Aire subcorticale
….
Effet insulino-résistance
En rouge : zone en moins
 splenium ducorpus callosum
 orbital frontal cortex
 hippocampus
Atrophie de certaines zones : liée à l’insulino-résistance
L’amaigrissement chez le sujet âgé:
Très discuté….
Amaigrissement involontaire
Méta-analyse 26 études
prospectives
 Du risque de mortalité
22 à 39 %
La perte de poids : un facteur prédictif de mortalité
Amaigrissement volontaire
Si maladies associées
 de la mortalité
Si obèse en bonne santé
 de la mortalité
RR = 0·87 (95 % CI 0·77, 0·99); P = 0·028)
Nutrition Research Reviews (2009), 22 : pp 93-108
Chez les sujets obèses diabétiques
- 4970 surpoids et diabétiques
- suivi= 12 ans
- 40-64 ans (à l’inclusion)
Mortalité  33%
si -9 à -13,5 kg
Perte de poids volontaire :
34% des patients
 - 25% de mortalité totale
 - 28% de mortalité CVD et diabéte
Etude DPP: éviter l’apparition du diabète chez les patients à haut risque
intensive lifestyle intervention (ILS)
Les sujets âgés maigrissent plus
+
Effets sur la prévention du diabète
plus important (ptrend = 0,007) !!
Mettre en balance
Bénéfices
Restriction
Frustrations
Sarcopénie
?
Santé
Mortalité
Co-morbidités
Fonctionnelles
QdV
Qui prendre en charge ?
Si co-morbidités présentes : perte de poids justifiée ?
Maladies cardio-vasculaires
Diabète
Handicap fonctionnel
Obésité
à relativiser selon
l’espérance de vie
Perte de poids modérée
10 ans
 risque de
mortalité
Mortalité liée au diabète
 33% si -9 à -13,5 kg
risque de
mortalité
Si obèse âgé « sain »
Pas de co-morbidité
Aucun bénéfice à faire perdre du poids
Si absence de co-morbidités mais facteurs de risque
important
 Tour de taille
Hommes > Femmes
Quel âge ?
< 75-80 ans ?
Quel seuil d’IMC ?
> 40 ++
> 35+
> 30
Quel seuil de TT ?
> 88 cm femmes
> 102 hommes
Facteurs de risque cardio-vasculaire
Facteurs de risque de diabète
Obésité
10 ou 20 ans
risque de
pathologies
-1 kg = - 16% sur incidence du diabète à 3 ans
Profil de risque CV si – 5%
à relativiser
selon
l’espérance
de vie
Quelle prise en charge ?
Objectif principal : amélioration de la qualité de vie
Préserver la
masse maigre
selon
capacités
physiques
Exercice physique++
Résistance
Effet propre: annule le facteur de risque
« obésité »
 apports en protéines (1 - 1,6 g/kg)
Prise de proteines après l’exercice
Leucine
Perte de poids : comment ?
Objectif :
Perte de poids modéré 5 – 10%
Conseils nutritionnels
- adaptés au patient
- fausses idées-croyances ++
– maintenir les apports en protéines
La TCC : possible chez le sujet âgé
renouer avec l’alimentation plaisir
VLCD: non !!
Les médicaments ?
- Xenical oui mais vit D et rebond si arrêt
- Sibutramine: Non
Conclusion: paradoxes et questions non résolues
Obésité sous-estimée chez le sujet âgé ?
IMC = mauvais indice: redistribution de la masse grasse
Obésité protectrice ou facteur de risque ?
 on évalue les survivants
 Mortalité compétitive : meurent d’autres choses avant que les effets de
l’obésité se voient
 Nombreux biais (tabac, perte de poids involontaire, mal chroniques
associées…)
Tenir compte de l’ancienneté de l’obésité
Préférer le TT +++
Perte de poids modérée : bénéfices si diabète, maladies cardio-vasculaires,
problèmes articulaires : discuté
Perte poids involontaire et sarcopénie
Facteur de risque majeur
= à dépister et à prendre en charge : activité physique/apports en protéines