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Fiche d`inscription mercredi - courseulles
FICHE D'INSCRIPTION ALSH MERCREDI Date d'inscription : …….../……... / 2015 OMAC - 56 Rue de la Mer 14470 Courseulles s/mer Adresse du domicile …………………………………………..…… Tel : 02.31.37.61.01 Mail : [email protected] Code Postal - Ville …………………………………………………. Responsable légal (cocher la case) PERE MERE TUTEUR-TIERS Nom ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Prénom ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… tél. domicile ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… tél. Portable ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… tél. Travail ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Profession obligatoire Si vous dépendez du Régime Agricole Si vous dépendez du Régime Général CAF Votre quotient familial CAF Tranche 1 = Tarif de base Si quotient familial CAF =< 799 (sauf SNCF, RATP, Marine) Tranche 2 = Tarif de base + 3 % Si 799<quotient familial CAF=<1199 Nom & Prénom de l'allocataire Nom & Prénom de l'assuré Tranche 3 = Tarif de base + 5 % …………………...…………. ………………...…………. Tranche 4 = Tarif de base + 10 % N° d'allocataire (de 7 chiffres) N° de l'assuré .……………………………… .…………………………… Département de Caisse CAF : Centre de rattachement : ………………………….…… …………………………… Si 1199<quotient familial CAF=<1499 sans justificatif ou quotient familial CAF>1499 . ENFANT A INSCRIRE : Enfant Nom Prénom Sexe Date de naissance ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… F M ……………………………………………………………………………………… Justificatifs de votre quotient familial CAF OUI NON Calcul du quotient familial CAF Nombre de parts …………….. Montant ressources imposables du foyer (- abattements sociaux) …………….. Montant prestations familiales CAF (AF, APL….) …………….. Quotient familial …………….. Renseignements complémentaires NB : Cocher les choix retenus s.v.p 3e Trimestre Tr 2e Trimestre 1er Trimestre Dates Repas du midi Après-Midi à partir de 11 h 45 à 18 h 2 Septembre 2015 OUI NON 9 Septembre 2015 OUI NON 16 Septembre 2015 OUI NON 23 Septembre 2015 OUI NON 30 Septembre 2015 OUI NON 7 Octobre 2015 OUI NON 14 Octobre 2015 OUI NON 4 Novembre 2015 OUI NON 18 Novembre 2015 OUI NON 25 Novembre 2015 OUI NON 2 Décembre 2015 OUI NON 9 Décembre 2015 OUI NON 16 Décembre 2015 OUI NON 6 Janvier 2016 OUI NON 13 Janvier 2016 OUI NON 20 Janvier 2016 OUI NON 27 Janvier 2016 OUI NON 3 Février 2016 OUI NON 24 Février 2016 OUI NON 2 Mars 2016 OUI NON 9 Mars 2016 OUI NON 16 Mars 2016 OUI NON 23 Mars 2016 OUI NON 30 Mars 2016 OUI NON 6 Avril 2016 OUI NON 27 Avril 2016 OUI NON 4 Mai 2016 OUI NON 11 Mai 2016 OUI NON 18 Mai 2016 OUI NON 25 Mai 2016 OUI NON 1 Juin 2016 OUI NON 8 Juin 2016 OUI NON 15 Juin 2016 OUI NON 22 Juin 2016 OUI NON 29 Juin 2016 OUI NON J’ai lu et accepté le règlement intérieur de l’accueil de loisirs : (signature) Navette école/Omac
