Formulaire de demande d`appel

BENEFIT ENTITLEMENT REVIEW
CONFIDENTIAL APPLICATION
RÉVISION DE L’ADMISSIBILITÉ AUX PRESTATIONS
DEMANDE CONFIDENTIELLE
PLEASE COMPLETE ALL SECTIONS OF THIS APPLICATION
VEUILLEZ REMPLIR TOUTES LES SECTIONS DE CETTE DEMANDE
SECTION A
MEMBER’S NAME / Nom du membre
CERTIFICATE No.
NO CERTIFICAT
ADDRESS
ADRESSE
TELEPHONE
EMAIL ADDRESS
COURRIEL
(
)
DATE OF APPLICATION / Date de la demande
Benefit Entitlement Review
Révision d’admissibilité aux prestations
Confidential Application
Demande confidentielle
1. Have you spoken with a Claims Specialist at Johnson Inc?
Avez-vous parlé à un spécialiste en réclamations de chez Johnson Inc.?
YES / OUI
Please provide the name of the person and
the date of the call:
Veuillez fournir le nom de la personne et la
date de l’appel:
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NO / NON
If you have not yet spoken with a Claims Specialist
regarding your claim, please do so prior to submitting your
application. They may be reached, toll-free, at: 1-800-4424428 or at 506-454-4654 (Fredericton area)
Si vous n’avez pas encore discuté avec un spécialiste en
réclamations de chez Johnson Inc. veuillez le faire avant de
soumettre votre demande. On peut les joindre sans frais au
1-800-442-4428 ou au 506-454-4654 (région de
Fredericton)
Date: _______________________________
2. Which NBTF Group Insurance Plan option does your claim originate from?
Veuillez préciser le régime d’assurance collective pour laquelle vous soumettez cette
demande de révision?
A.
Extended Health Care
Assurance Maladie
C. Dental
Assurance dentaire
B. Travel Insurance (Allianz
Global Assistance)
Assurance voyage
D. Other
Autre
3. Please explain briefly, in the space provided, the nature of your claim, why it was not
reimbursed, and the reasons for appealing the decision:
Veuillez expliquer brièvement, dans l’espace ci-dessous, la nature de votre demande,
pourquoi elle n’a pas été remboursée et les raisons pour lesquelles vous interjetez appel de
la décision :
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Benefit Entitlement Review
Révision d’admissibilité aux prestations
Confidential Application
Demande confidentielle
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4. Your completed application should include the following:
Votre demande complétée doit inclure les documents suivants :
• Signed Benefit Entitlement Review Application
Demande de révision de l’admissibilité aux prestations signée
• Completed Claims Form / Demande de réclamation complétée
• Original receipts / Reçus originaux
• Copy of any correspondence from Johnson Inc. concerning this claim
Copie de toute correspondance de Johnson Inc. concernant cette réclamation
Please send completed form to
Veuillez faire suivre le formulaire rempli à :
I consent to the collection, use and disclosure of all
information required by NBTF Group Insurance
Plan Johnson Inc., Manulife Financial and/or
Allianz Global Assistance to process this
application.
This information will be held in strict confidence.
Name (please print):
Nom (Veuillez imprimer) :
Co-Chairs - Coprésidents
NBTF Group Insurance Plan
Régime d’assurance collective de la FENB
650 Montgomery
Fredericton, NB
E3B 5G2
J’autorise la collecte, l’utilisation et la divulgation
de toutes informations requises par le Régime
d’assurance collective de la FENB, Johnson Inc., la
financière Manuvie et /ou Assistance Allianz
Global pour traiter cette prestation.
Cette information est strictement confidentielle.
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Signature:
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Date:
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