Grosse Apotheke Dr. G. Bichsel AG
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Grosse Apotheke Dr. G. Bichsel AG Versorgungszentrum für Heimdialyse- und Heimernährungspatienten Formulaire de commande pour une prescription magistrale Quantité Désignation (avec principe actif, concentration, forme médicamenteuse, volume…) Informations supplémentaires : Composition (Énumération de toutes les substances actives et adjuvants) Quantité des substances actives et des adjuvants Veuillez prendre en considération que la fabrication sur-mesure dure selon la quantité respectivement l’effort entre une et trois semaines. Dans des cas urgents, veuillez prendre contact avec nous pour déterminer une autre date de livraison. Adresse de facturation Adresse de livraison (si différente de l’adresse de facturation) Numéro de téléphone: Numéro de téléphone: Veuillez cocher le mode de livraison souhaité: A-Post (9.50 fr. jusqu’à 2 kg) Express Lune (19.50 fr.) Nous vous remercions pour votre commande et pour la confiance que vous nous accordez. Plus d’informations sur: www.bichsel.ch …………………………… Date: Bahnhofstrasse 5a …………………………………………... Signature / Notre interlocuteur CH-3800 Interlaken Telefon 033 827 60 00 E-Mail: [email protected] Fax 033 827 60 10