Formulaire - Canadian Liver Foundation

Pre-Authorized Monthly Donation Form
Formulaire des dons mensuels pré-autorisés
Circle of Life
Monthly Giving PLAN
Cercle de vie
Programme de don mensuel
We want to make it easy for you to support the Canadian Liver Foundation so
we’ve made it possible for you to make monthly contributions to the Foundation
using your credit card or automatic withdrawal from your bank account.
Nous désirons faciliter le soutien que vous offrez à la Fondation canadienne du foie;
nous avons donc rendu possible les contributions mensuelles à la Fondation à l’aide
de votre carte de crédit ou par le retrait automatique de votre compte de banque.
All “Circle of Life” deductions will be made on the 15th of each month or the
next business day and continue until you advise us to cancel.
Toutes les déductions «Cercle de vie» seront effectuées le 15 de chaque mois ou le
jour ouvrable suivant et se poursuivront jusqu’à ce que vous nous avisiez d’annuler.
Please remember, you can cancel or change your donation at any time simply by
contacting us. Please allow ten business days to cancel or change your donation.
You will receive one tax deductible receipt at the beginning of each year for the
total of your contributions for the previous year.
Veuillez vous rappeler que vous pouvez annuler ou changer votre don en tout temps
simplement en communiquant avec nous. Veuillez accorder dix jours ouvrables pour
annuler ou changer votre don. Vous recevrez un reçu pour fins d’impôt au début de
chaque année pour le total de vos contributions durant l’année précédente.
Please complete and send to: Canadian Liver Foundation • Completez et envoyez: Fondation canadienne du foie
801-3100 Steeles Ave E, Markham, ON L3R 8T3 Fax téléc (905)752-1540 [email protected]
Please withdraw my monthly donation of Veuillez retirer mon don mensuel de :
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Date
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Name Nom du donateur
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Address Adresse
$20
$25
$35
Other Autre __________________
(specify spécifier)
This donation is made on behalf of
an Individual
a Business
Ce don est remis au nom de une personne une société
I would like to pay by Je souhaite payer par
VOID cheque enclosed
Chèque marqué <<NUL>> ci-joint
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City Ville
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Card No. No de carte de crédit
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Province
Postal Code Code postal
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Expiry Date Date d’expiration
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Telephone No de télephone
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Signature
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E-mail Courriel
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Name on Credit Card Nom de détenteur de la carte
Bank Information
I authorize the Canadian Liver Foundation to automatically make a deduction each month from my
bank account in the amount indicated. I am returning this reply form with a cheque marked VOID.
Below is my signature to authorize this monthly withdrawal.
Information bancaire
J’autorise la Fondation canadienne du foie de retirer automatiquement chaque mois de mon compte
de banque le montant indiqué. Je retourne cette formularie de réponse avec un chèque marqué
<<NUL>>. Ci-dessus, ma signature pour autoriser ce retrait mensuel.
N
CAN
FO
UN
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Signature
Thank you for joining the
Canadian Liver Foundation’s
Circle of Life Monthly Giving plan.
Reimbursements & Cancellations – You have certain recourse rights if any debit does not comply
with this agreement. For example, you have the right to receive reimbursement for any debit
that is not authorized or is not consistent with this preauthorized debit agreement. To obtain
more information on your recourse rights, you may contact your financial institution, or visit
www.cdnpay.ca.
Privacy – The Canadian Liver Foundation respects your privacy. We protect your personal
information and adhere to federal and provincial privacy legislation. The information you provide
will be used to keep you informed on the activities of the Canadian Liver Foundation, including
programs, services, special events, funding needs and volunteer opportunities. If at any time
you wish to be removed from these contacts or would like to receive more information about
the CLF’s Privacy Policy, please visit www.liver.ca or contact the CLF’s Chief Privacy Officer at
1-800-563-5483 or via email to [email protected].
Merci de vous être inscrit(e) au
programme de don mensuel Cercle de vie
de la Fondation canadienne du foie.
Remboursement et annulation – Vous avez certains droits de recours s’il arrive qu’un débit n’est pas
conforme au présent accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout DPA
qui n’est pas autorisé ou n’est pas conforme aux conditions du présent Accord de DPA. Pour obtenir
plus d’information sur vos droits de recours, communiquer avec votre institution financière ou visiter
www.cdnpay.ca
Protection de la vie privée – La Fondation canadienne du foie respecte votre vie privée. Nous protégeons
vos renseignements personnels et adhérons aux lois fédérales et provinciales sur le respect de la vie privée.
Les renseignements que vous fournissez seront utilisés pour fournir des reçus pour fins d’impôt ou
pour communiquer avec des gagnants de prix ou des personnes inscrites à des événements/programmes
si applicable et pour vous tenir au courant des activités de la Fondation canadienne du foie incluant
programmes, services, événements spéciaux, besoins de financement et occasions de bénévolat. En
tout temps, si vous désirez que votre nom soit retiré de ces contacts ou si vous désirez de plus amples
renseignements au sujet de la politique de la FCF sur le respect de la vie privée, veuillez visiter www.liver.
ca ou communiquer avec le Chef responsable du respect de la vie privée à la FCF au 1-800-563-5483 ou par
courriel à [email protected]
Canadian Charitable Registration No. 10686 2949 RR0001 N o d’enregistrement de l’organisme de bienfaisance