Diaporama rencontres CPAM/CCAS niveau 2

Couverture Maladie Universelle,
de base et complémentaire
Aide à la Complémentaire Santé
L’essentiel à retenir
Mai 2014 – Présentation CCAS dans le cadre de la convention UDCCAS 21 /CPAM Côte d’Or
Le droit à l’assurance maladie
Le droit s’ouvre grâce au versement de
cotisations
60 h de travail déclaré / mois
ou
120 h de travail déclaré / trimestre
Le droit de base est réactualisé chaque année.
=> IL FAUT METTRE A JOUR SA CARTE VITALE
TOUS LES ANS
Le premier enjeu : dès 16 ans,
déclarer son médecin traitant à la CPAM
POURQUOI ?
LE ROLE DU MEDECIN TRAITANT : GARANTIR LA QUALITE DU PARCOURS
DE SOINS (coordination)
• Informer et orienter le patient vers d’autres professionnels de
santé.
• Gérer le dossier médical et centraliser les informations.
• Conseiller les actes de prévention nécessaires à la santé
(vaccination, dépistage, …)
• Préserver et consolider la qualité des soins.
• Participer à une meilleure gestion des dépenses de santé.
!!! : PAS DE MEDECIN TRAITANT DECLARE
= MOINS BIEN REMBOURSE
Tout le monde doit déclarer un
médecin traitant à partir de 16 ans
Vous n'êtes pas concerné par la déclaration du
médecin traitant, ni par le parcours de soins
coordonnés si vous êtes :
• mineur de moins de 16 ans à la date des soins ;
• étranger de passage sur le territoire français ;
• affilié à une caisse de sécurité sociale des
territoires d'outre-mer (TOM) ;
• bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (sauf si
vous êtes bénéficiaire en maintien de droit à
l'AME complémentaire).
Le premier enjeu : dès 16 ans, déclarer son médecin traitant à la CPAM
Pas de médecin traitant déclaré = Moins bien remboursé
- L’absence de déclaration de Médecin traitant entraîne des
pénalités de remboursement lors de vos consultations.
- Remboursement de 5.90 € au lieu de 15.10 € sur une
consultation de 23 €.
Exceptions :
• Possibilité de consulter certains spécialistes en accès direct
:
– Gynécologue
– Ophtalmologiste
– Psychiatre ou neuro-psychiatre
• Les soins dentaires ne sont pas concernés
• En cas d’absence de votre médecin traitant, urgence ou
éloignement temporaire, il y a possibilité de consulter un
autre médecin. Le taux de remboursement sera maintenu
si le médecin consulté le précise sur la feuille de soins (MT
remplacé)
Cas particuliers
• Vous pouvez consultez directement un médecin spécialiste,
sans passer par votre médecin traitant, dans les situations
suivantes :
• dans le cadre d'un protocole de soins établi pour une affection
de longue durée ;
• si ce médecin spécialiste vous suit dans le cadre d'une maladie
chronique ;
• pour une consultation de contrôle ;
• dans le cadre d'une séquence de soins en concertation avec
votre médecin traitant.
 Vous serez remboursé normalement.
• À noter : les soins dentaires ne sont pas concernés par le
parcours de soins coordonnés. Vous pouvez consulter
directement un chirurgien-dentiste, sans orientation de votre
médecin traitant. Vous serez remboursé normalement.
Si votre médecin traitant n’est pas
disponible :
• Vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant
•
Si votre médecin traitant est indisponible, son remplaçant habituel utilisera ses
feuilles de soins et vous serez remboursé normalement.
Si votre médecin traitant exerce dans un cabinet ou un centre de santé, vous
pourrez aussi avoir recours à un autre médecin du cabinet ou du centre. Celui-ci
cochera alors la case « Médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins. Vous
serez remboursé normalement.
• En cas de déplacement ou d'urgence
•
Si vous êtes loin de chez vous, vous pouvez consulter un autre médecin que votre
médecin traitant.
Ce médecin cochera alors la case « Hors résidence » sur la feuille de soins. Vous
serez remboursé normalement.
En cas d'urgence, vous pouvez également consulter un autre médecin que votre
médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case « Urgence » sur la feuille de
soins. Vous serez remboursé normalement.
Encore trop d’assurés n’ont pas de médecin traitant
Les franchises et participations forfaitaires :
des déductions automatiques décidées par
la loi et souvent mal comprises
Principe : C’est une somme déduite des remboursements
effectués par la Caisse d’Assurance Maladie.
- La participation forfaitaire sur les consultations. 1euros
- Les franchises sur :
• Les médicaments 0.5 euros
• Les actes para médicaux 0.5 euros
• Les transports sanitaires. 2 euros
Les franchises et participations forfaitaires : des déductions
automatiques décidées par la loi et souvent mal comprises
Récupération : Les franchises sont déduites immédiatement des
remboursements de l’Assurance Maladie pour les actes et
prestations concernés.
En cas de tiers payant, elles seront récupérées sur les autres
prestations versées par l’Assurance Maladie (pension invalidité,
IJ…).
Comment se repérer :
• Une information claire dans Mon compte ameli
• Sur le décompte
• MEMO CPAM « Que reste-t-il à votre charge ? »
Une Couverture Santé
pour tous
La protection maladie.
 Couverture de base par les régimes obligatoires :
Régime Général, MSA, RSI….
==Protection liée à une activité
 Couverture complémentaire par les organismes
complémentaires :
Adhésion facultative à une mutuelle ou une société
d'assurance ou une institution de prévoyance
= Protection liée à un versement de cotisations
 Soins non pris en charge : suppléments, soins NR
Autofinancement
= Protection liée aux capacités financières
individuelles
4 dispositifs pour une
couverture santé pour tous
- la CMU (Couverture Maladie Universelle de base)
- la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire)
- l’ACS (Aide pour une Complémentaire Santé)
-
l’AME (Aide Médicale de l’Etat)
La C.M.U.
Mise en place le 1er janvier 2000 (loi du 27 juillet 1999)
CMU de BASE : une protection maladie de base accordée sur critère de
résidence à une personne qui n’est couverte par aucun autre régime
d'Assurance Maladie.
Lorsque ces conditions sont remplies, l’affiliation à ce régime est obligatoire et
une cotisation pourra être demandée si la personne dépasse un certain niveau
de revenus.
C.M.U. COMPLEMENTAIRE : une protection complémentaire qui est accordée
sur critères de ressources. On peut avoir la CMUC sans avoir une CMUB, mais
en ayant un droit de base ouvert à l’assurance maladie de façon « classique ».
La Couverture Maladie Universelle
de base (C.M.U.)
La Couverture Maladie Universelle
Complémentaire (C.M.U.-C.)
L’Aide pour une Complémentaire Santé (ACS)
La C.M.U. de base
La C.M.U. de base ou « régime de résidence »
pose le principe d’un droit aux soins
immédiat pour toute personne :
résidant de façon stable depuis plus de trois mois
et régulière en France
ET
n’ayant aucun droit ouvert à un régime obligatoire,
comme assuré ou comme ayant-droit
ou au titre du maintien de droit
Remarque : Les bénéficiaires du RSA n’ont pas à justifier de ce
délai de résidence de 3 mois
La C.M.U. de base
Renouvellement
Les droits à la C.M.U. sont renouvelés chaque année
au vu des éléments sur la condition de résidence (stabilité et
régularité) après examen des ressources et en l’absence de
protection sociale à un autre titre
C’est la Caisse Primaire d’Assurance Maladie qui adresse
avant le 1er août de chaque année au bénéficiaire de la CMU un
courrier accompagné d’un imprimé à compléter et
à retourner pour le 15 septembre au plus tard.
La C.M.U. de base
Déposer une demande
Pour déposer une demande de C.M.U., la personne doit
remplir l’imprimé intitulé
« demande de protection de base » S 3710 c
fournir un justificatif d’identité
fournir les justificatifs de ses ressources
fournir un justificatif de résidence stable et
régulière
La C.M.U.B : précisions sur les justificatifs
•
•
•
•
•
Justificatif de résidence stable :
S’il s’agit d’une première demande : toute pièce justifiant d’une résidence en France
depuis plus de 3 mois
= quittance de loyer, factures EDF, bail…
S’il s’agit d’un renouvellement des droits : toute pièce justifiant d’un foyer permanent ou
d’un lieu de séjour principal en France
= avis d’imposition, facture de fournisseurs d’énergie ou de téléphone fixe…
•
Les personnes sans domicile fixe ou vivant dans un habitat mobile doivent fournir une
attestation de domiciliation établie par le Centre Communal d‘Action Sociale (C.C.A.S.)
ou une association agréée. Cette procédure est gratuite.
•
N’ont pas à justifier de la résidence stable de plus de trois mois les personnes suivantes :
– . personne inscrite dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en
France dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique ;
– . bénéficiaire du Revenu de Solidarité Active (RSA) ;
– . bénéficiaire de prestations familiales ;
– . bénéficiaire d'allocations aux personnes âgées (allocation de solidarité aux
personnes âgées, etc.) ;
– . bénéficiaire d'une allocation de logement ou de l'Aide personnalisée au logement
(A.P.L.) ;
– . bénéficiaire de prestations d'aide sociale ;
– . demandeur d'asile.
•
•
•
Justificatif de résidence régulière pour les ressortissants de nationalité étrangère
(hors UE/EEE/Suisse) :
- Titre de séjour
- Ou à défaut tout document attestant du dépôt d’un dossier de demande de titre de
séjour = récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture
•
Les pièces justificatives des conditions de stabilité et de régularité de la résidence ne
concernent pas les ayants droits mineurs.
•
Justificatif d'identité en cours de validité : pièce d'identité, passeport ou livret de
famille mis à jour.
si personnes à charge : livret de famille mis à jour, une attestation de la qualité
d'ayant droit.
•
•
•
•
Justificatifs de ressources :
avis d'imposition ou déclaration d’impôts, bulletins de paie, justificatifs d’allocations
revenus perçus à l'étranger ou versés par une organisation internationale, même s'ils
ne sont pas imposables en France, etc.
• Justificatifs de l’immatriculation :
• Tout document attestant d’une inscription à un régime de sécurité sociale (carte Vitale,
attestation de droits)
• Si vous n’avez pas de numéro de sécurité sociale : copie ou extrait d’acte de naissance,
pièce établie par un consulat
La C.M.U. de base
L’assuré doit remplir et signer
l’imprimé S 3710 c
« Demande de protection de base »
Ne pas oublier de remplir la déclaration de revenus
La C.M.U. de base
La cotisation
Les bénéficiaires du R.S.A.*,
de la CMU C et de l’ACS
n’ont pas de cotisation à acquitter
Les autres bénéficiaires de la
C.M.U
devront acquitter une cotisation
si leur revenu fiscal de l’année de référence dépasse
un certain montant fixé annuellement
par décret ou arrêté
La C.M.U.B. : exemples sur les cotisations
 Un droit gratuit pour :
Les personnes dont le revenu fiscal de l’année civile précédente ne
dépasse pas un plafond annuel pour 2010 = 9 029 €
 Un droit soumis à cotisations pour :
Les personnes dont les revenus fiscaux sont supérieurs au plafond.
Cotisations = 8 % des revenus au dessus du plafond
Exemple :
Revenus fiscal de référence : 15 000 €
Plafond 9 029 €
Cotisations = 15 000 – 9 029 = 5 971 x 8% = 477.68 €
soit par trimestre = 119.42 €
La C.M.U. de base
Les prestations
Les bénéficiaires de la C.M.U. obtiennent le remboursement
de la part obligatoire sur l’ensemble des prestations en nature
de l’Assurance Maladie et Maternité, ce qui comprend :
les consultations
les médicaments
les hospitalisations
les actes de laboratoire
…
La C.M.U. de base
Les bénéficiaires
Dans le cadre d’une même demande, les personnes suivantes
peuvent être bénéficiaires de la C.M.U. de base :
le demandeur
son conjoint (mariage, vie maritale, PACS)
ses enfants, jusqu’à 20 ans (s’ils poursuivent des études)
les autres personnes à sa charge
(sous certaines conditions)
La Couverture Maladie Universelle
de base (C.M.U.)
La Couverture Maladie Universelle
Complémentaire (C.M.U.-C.)
L’Aide pour une Complémentaire Santé
(A.C.S.)
L’Aide Médicale de l’Etat (AME)
La C.M.U.-C.
La C.M.U.-C. est gratuite
et destinée à toute personne
résidant de manière stable et régulière en
France
ET
dont les ressources ne dépassent pas
un certain montant révisé
le 1er juillet de chaque année
La C.M.U.C en bref
Une couverture complémentaire gratuite pour les personnes à
faibles ressources :
• La dispense d'avance des frais de santé
• La prise en charge complète du ticket modérateur
• La prise en charge complète du Forfait Journalier
Hospitalier
• La prise en charge de certains frais supplémentaires
(prothèses dentaires, lunetteries…)
• Toujours attribuée pour 1 an à tous les membres du
foyer,
• Respect des tarifs conventionnels obligatoires (ou tarif
négociés…)
• Pas de suppléments d'honoraires…
La C.M.U.-C.
L’attribution de la C.M.U.C.
se fait sur demande de l’intéressé
(remplir l’imprimé S 3711 d et l’imprimé
de choix de l’organisme complémentaire
S 3712 ou S 3713)
sans examen des ressources pour les
bénéficiaires du RSA.
avec examen de ressources pour les autres personnes
La C.M.U.-C.
Les conditions de résidence
La personne doit résider de manière stable et régulière
en France depuis plus de trois mois
La C.M.U.-C. : précisions sur les justificatifs
• Justificatif de résidence stable :
• S’il s’agit d’une première demande : toute pièce justifiant d’une résidence en
France depuis plus de 3 mois
•
= quittance de loyer, factures EDF, bail…
• S’il s’agit d’un renouvellement des droits : toute pièce justifiant d’un foyer
permanent ou d’un lieu de séjour principal en France
•
= avis d’imposition, facture EDF…
• Les personnes sans domicile fixe ou vivant dans un habitat mobile doivent fournir
une attestation de domiciliation établie par le Centre Communal d‘Action Sociale
(C.C.A.S.) ou une association agréée. Cette procédure est gratuite.
• Justificatif de résidence régulière pour les ressortissants de nationalité
étrangère (hors UE/EEE/Suisse) :
• - Titre de séjour
• - Tout document attestant du dépôt d’un dossier de demande de titre de séjour =
- récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture
• Les pièces justificatives des conditions de stabilité et de régularité de la
résidence ne concernent pas les ayants droits mineurs.
• N’ont pas à justifier de la résidence stable de plus de trois mois, les
personnes suivantes :
• personne inscrite dans un établissement d'enseignement ou effectuant un
stage en France dans le cadre d'accords de coopération culturelle,
technique et scientifique ;
• bénéficiaire du Revenu de Solidarité Active (R.S.A.) ;
• bénéficiaire de prestations familiales ;
• bénéficiaire d'un revenu de remplacement : allocations chômage UNEDIC,
allocation d'insertion, allocation de solidarité spécifique, allocation
spécifique d'attente, indemnisation des régimes particuliers
• affilié à un régime obligatoire de Sécurité sociale au titre d'une activité
professionnelle sur le territoire pour une durée supérieure à trois mois ;
• inscrit à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure
à trois mois ;
• bénéficiaire d'une aide à l'emploi pour la garde des jeunes enfants ;
• bénéficiaire d'allocations aux personnes âgées (allocation de solidarité aux
personnes âgées, etc.) ;
• bénéficiaire d'une allocation de logement ou de l'Aide personnalisée au
logement (A.P.L.) ;
• bénéficiaire de prestations d'aide sociale ;
• demandeur d'asile
La C.M.U.-C.
Les conditions de ressources
Toutes les ressources (imposables et non imposables)
perçues en France et à l’étranger pendant les 12 derniers mois
précédant la demande
par les personnes suivantes sont prises en compte :
le demandeur
son conjoint (ou concubin
ou partenaire dans le cadre d’un PACS)
les personnes à charge de moins de 25 ans
•
•
•
•
•
•
Justificatifs de ressources pour la CMUC :
bulletins de paie,
Revenus non salariés de l’année précédente
attestions Pôle emploi,
avis d'imposition ou de non imposition,
revenus perçus à l'étranger ou versés par une
organisation internationale, même s'ils ne sont pas
imposables en France, etc.
• Justificatif de versement ou de perception d’une
pension alimentaire
• Justificatifs de retraite
Précisions sur les ressources
• Il s’agit des ressources quelle que soit leur
nature, nettes de prélèvement sociaux
obligatoires, de contribution sociale
généralisée et de contribution pour le
remboursement de la dette sociale. Elles
comprennent également les avantages en
nature et les revenus procurés par des biens
mobiliers, immobiliers et par des capitaux
(Art.R.861-4 CSS).
Pension ou rente d’invalidité
o allocation supplémentaire du Fonds Solidarité vieillesse (ne pas prendre
l'allocation du Fonds Solidarité vieillesse en faveur des anciens combattants
d'Afrique du Nord)
o allocation supplémentaire du fonds spécial d'invalidité
o allocation aux adultes handicapés (AAH) : il s’agit du montant réellement
perçu quand la personne est hospitalisée ou placée en MAS (maison d'accueil
spécialisé) et que l’AAH est de ce fait réduite ou s’il s'agit de versement
différentiel du fait de ressources personnelles ou de cumul avec une pension
d'invalidité ou de vieillesse
o allocation de veuvage
Il s'agit toujours du montant perçu c'est à dire versé sur le compte de la
personne même si une partie est ensuite prélevée pour les frais
d'hébergement (ex: maison de retraite).
Ne sont à considérer que les allocations réellement attribuées. L'existence
d'un droit potentiel mais non sollicité ne remet pas en cause l'instruction d'un
dossier. Là encore, il convient de prendre en compte la périodicité des
versements.
Les autres ressources
− revenus de capitaux
− valeurs mobilières et immobilières
− revenus fonciers
− plus-values mobilières ou immobilières
• Il s'agit des gains procurés par ces différentes ressources qui sont à
prendre en compte.
• Ainsi, par exemple, les revenus procurés par un loyer sont pris en compte
dans le calcul des ressources (CE n°282274 du 23 avril 2007). Seuls sont
déductibles du montant du loyer les charges supportées par le
propriétaire (intérêts de l’emprunt ayant permis l’achat du logement), à
l’exception des remboursements du capital.
Biens non productifs
Les ressources placées qui ne procurent pas de revenu
au cours de la période de référence (ex : assurance vie)
doivent être intégrées dans les ressources à hauteur de
3%.
Pour ce qui concerne les biens immobiliers non loués, en dehors du
logement occupé par le demandeur, l’intégration dans les ressources
s’effectue en estimant le revenu annuel par rapport à la valeur
locative, de la manière suivante :
Pour les biens immobiliers « bâtis » : 50 % de la valeur locative
Pour les terrains non « bâtis » : 80 % de la valeur locative
Article R.861-6 CSS, Lettre ministérielle n°DSS/2A du 8 avril 2008 relative aux
modalités d’application des dispositions du décret n°2008-88 du 28 janvier 2008
intéressant la CMUC et l’ACS
La C.M.U.-C.
Les plafonds de ressources
La C.M.U.-C. est accessible aux personnes
dont les ressources imposables ou non imposables
ne dépassent pas un certain seuil
La C.M.U.-C.
Déposer une demande
Pour déposer une demande de C.M.U.-C, la personne doit :
compléter et signer l’imprimé de demande
fournir les justificatifs nécessaires
choisir un organisme de protection complémentaire
• Justificatif d'identité en cours de validité :
pièce d'identité, passeport ou livret de famille mis à jour.
• si personnes à charge : livret de famille mis à jour, une
attestation de la qualité d'ayant droit.
• déjà inscrit ou précédemment inscrit à la Sécurité sociale :
tout document attestant d’une inscription à la sécurité sociale
(numéro d'immatriculation…), original ou copie lisible de
l’attestation de droits ou de la carte Vitale
La C.M.U.-C.
L’assuré doit remplir et signer l’imprimé (S 3711d)
« Demande de couverture maladie universelle complémentaire
et demande d’aide pour une complémentaire santé »
sans oublier de remplir la page concernant les ressources
sauf si la personne est bénéficiaire du RSA
La C.M.U.-C.
Le choix de l’organisme complémentaire
L’organisme complémentaire choisi peut être :
- La caisse d’Assurance Maladie qui gère
pour le compte de l’Etat
- Un organisme privé agréé. La liste des organismes agréés
est disponible sur le site du fonds CMU : www.cmu.fr
La C.M.U.-C.
Remplir l’imprimé de choix de l’organisme complémentaire (S
3712) pour le demandeur ou (S 3713) si un membre du foyer
désire choisir un autre organisme
Ne pas oublier
de cocher sur la
seconde page le
choix de
l’organisme
complémentaire
qui gérera la
CMUC
La C.M.U.-C.
Les délais d’attribution
La décision d’attribution de la C.M.U.-C. est prise
dans un délai de 2 mois maximum
après réception du dossier complet
Au-delà de ce délai, l’absence de réponse vaut acceptation
La C.M.U.-C.
La décision
Si elle est accordée, la C.M.U.C.
prend effet à compter du 1er jour
du mois suivant la décision de la caisse.
(sauf cas d’urgence et d’hospitalisation)
Attention : le
renouvellement ne sera
pas automatique !
Courrier adressé 3 mois
avant l’échéance, mais
démarche à faire
Elle est attribuée pour 12 mois
Dans les cas d’urgence et quand la demande de RSA est déposée, la décision
prend effet au 1er jour du mois de la demande pour une durée initiale de 3 mois
dans l’attente de vérification des conditions d’admission.
La C.M.U.-C.
La décision
Si la C.M.U.-C. est refusée :
l’assuré peut contester et déposer un recours
gracieux et/ou un recours contentieux
dans les deux mois qui suivent la notification
ses droits à l’A.C.S. sont étudiés automatiquement,
sans démarche supplémentaire
La C.M.U.-C.
La prise en charge des dépenses
Prise en charge intégrale du ticket modérateur
et du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
Au-delà du ticket modérateur, prise en charge
de certains dépassements :
- d’optique
- de prothèses dentaires et de traitements d’orthodontie
- d’audioprothèses
- de certains dispositifs médicaux
La C.M.U.-C.
Les garanties
Dispense d’avance de frais
Respect des tarifs opposables
par les professionnels de santé
(sauf exigence particulière du patient)
Maintien pour un an du droit au tiers-payant
en cas de sortie du dispositif sur la partie
des frais de santé prise en charge
par l’Assurance-Maladie
La C.M.U.-C.
Avantages pour l’accès aux soins
Exonération de la participation forfaitaire
Exonération des franchises
Bénéfice d’un tarif préférentiel
pendant un an après la sortie du dispositif
si l’adhésion avait été souscrite auprès
d’un organisme complémentaire privé
Bénéfice du tiers payant pendant un an
après la sortie du dispositif sur la partie
des frais de santé prise en charge par
l’Assurance Maladie
La C.M.U.-C.
Le parcours de soins coordonnés
Comme les autres assurés, les bénéficiaires de la C.M.U.-C.
sont tenus de respecter
le parcours de soins coordonnés
ils doivent donc faire le choix
et la déclaration d’un médecin traitant
La C.M.U.-C.
TARIFS SOCIAUX DE L’ENERGIE
Les bénéficiaires de la CMUC ont droit aux tarifs
sociaux de l’énergie (gaz, électricité), sans démarche
supplémentaire.
Les organismes d’assurance maladie adressent chaque
mois aux fournisseurs d’énergie les coordonnées des
nouveaux bénéficiaires de la CMUC
Le fournisseur adresse aux bénéficiaires une attestation d’ouverture de droit aux
tarifs spéciaux. Le bénéficiaire dispose de 15 jours pour refuser. A défaut, le tarif
réduit s’applique pour un an. Il est renouvelé si le droit à la CMUC est prolongé.
L’attestation de droits à la CMUC
Pour bénéficier de la CMUC chez les
professionnels de santé, l’assuré doit
présenter sa carte Vitale à jour de ses
droits ou l’attestation de droits
La Couverture Maladie Universelle
de base (C.M.U.)
La Couverture Maladie Universelle
Complémentaire (C.M.U.-C.)
L’Aide pour une Complémentaire Santé
(A.C.S.)
L’Aide Médicale de l’Etat (AME)
L’A.C.S.
L'aide pour une complémentaire santé ouvre droit :
• à une déduction sur la cotisation à régler auprès d’un
organisme de protection complémentaire
• au bénéfice du tiers payant social
• aux tarifs médicaux sans dépassements d’honoraires
Elle concerne les personnes
dont les ressources sont faibles
mais légèrement supérieures
au plafond de la C.M.U. Complémentaire
L’A.C.S. en bref
-
Chèque délivré par la Caisse d’Assurance Maladie.
-
Pour 1 an
A utiliser dans les 6 mois
-
Déduction appliquée selon une périodicité choisie par
l’organisme complémentaire (mensuelle, trimestrielle,
semestrielle ou annuelle).
-
Chaque membre du foyer de plus de 16 ans dispose de
sa propre attestation chèque et peut choisir
individuellement son organisme complémentaire.
-
Libre choix de l’organisme complémentaire :
• Les conditions d’ouverture de droits sont
identiques à celles de la CMUC
• Ressources jusqu’à 35% au dessus des plafonds
CMUC
L’A.C.S. en bref
Le montant de l’aide varie selon le nombre
et l’âge des bénéficiaires composant le
foyer.
•
•
•
•
100 € pour les moins de 16 ans.
200 € pour les personnes de 16 à 49 ans
350 € pour les personnes de 50 à 59 ans.
550 € pour les personnes de 60 ans et
plus.
L’A.C.S.
Tarifs sociaux de l’énergie
Les bénéficiaires de l’ACS ont droit aux tarifs
sociaux de l’énergie (gaz, électricité), sans
démarche supplémentaire.
Les organismes d’assurance maladie adressent
chaque mois aux fournisseurs d’énergie les
coordonnées des nouveaux bénéficiaires de l’ACS
L’A.C.S.
Conditions pour en bénéficier
résider de manière stable
en France depuis plus de trois mois
être en situation régulière
percevoir des ressources comprises
entre le plafond d’attribution de la CMUC et ce même plafond + 35 %
L’A.C.S.
Les démarches
Le demandeur doit remplir le formulaire S 3711
qui permet de déclencher à la fois
la demande de CMU-C. et la demande d’A.C.S.
en cas de dépassement du plafond de la CMUC-C,
OU le formulaire S 3715 pour une demande
d’A.C.S. uniquement
et fournir les justificatifs nécessaires
L’A.C.S.
Imprimé S3715a
« L’Aide pour une Complémentaire Santé »
s’il n’a pas fait auparavant une demande conjointe avec la
demande de C.M.U.-C. (imprimé S 3711e )
L’A.C.S.
Le principe
Si les conditions d'accès à l'aide pour une complémentaire santé
sont remplies, l’assuré reçoit :
un chèque à utiliser dans les 6 mois pour régler
une partie de la cotisation de la complémentaire santé
une attestation de tiers payant social valable 18 mois
Chaque membre du foyer âgé de plus de 16 ans,
bénéficiaire de l'aide, reçoit un chèque à son nom.
L’A.C.S.
Le montant de l’aide
Sur remise du chèque,
l’organisme de protection complémentaire santé déduit
de la prime ou de la cotisation annuelle
une somme forfaitaire par personne, calculée en fonction de l’âge
100 € pour les moins de 16 ans
200 € pour les personnes de 16 à 49 ans
350 € pour les personnes de 50 à 59 ans
550 € pour les personnes de 60 ans et plus
Exemple pour une famille :
Concrètement, pour une famille avec deux enfants à
charge, le montant total de l'aide versée sera de :
• 200 euros pour la mère de 45 ans ;
• 350 euros pour le père de 50 ans ;
• 200 euros pour le premier enfant de 17 ans qui
recevra son propre chèque
• 100 euros pour le deuxième enfant de 12 ans. Ce
montant sera inclus dans le chèque du demandeur
• Soit 850 euros de réduction totale sur une
complémentaire santé familiale pour un an.
L’âge des personnes est apprécié au 1er janvier de
l’année.
Le tiers payant social permet
L’A.C.S.
sur présentation de l’attestation de tiers payant social au
professionnel de santé qu’il consulte ,
de bénéficier pendant 18 mois :
de la dispense d’avance de frais sur la part obligatoire
remboursable par la sécurité sociale,
à condition de déclarer un médecin traitant
et de respecter le parcours de soins.
des tarifs médicaux sans dépassements d’honoraires
Cette dispense est effective même
si l’assuré décide de ne pas utiliser
l’attestation-chèque.
L’A.C.S.
L’attestation-chèque
L’assuré reçoit un chèque du montant de l’aide valable 6 mois
Si l’assuré a déjà une complémentaire santé,
il doit contacter son organisme
pour lui adresser le chèque
Si l’assuré n’a pas de complémentaire santé,
il doit choisir un contrat qui correspond
le mieux à sa situation auprès
d’un organisme complémentaire
auquel il adressera le chèque
L’attestation-chèque n’est pas utilisable pour les
contrats collectifs obligatoires (contrat employeur)
L’A.C.S.
Le choix de la complémentaire santé
Pour bien choisir une complémentaire santé, l’assuré doit :
définir ses besoins en tenant compte de sa situation familiale, des besoin
en santé de sa famille et de ses ressources
demander au moins 3 devis pour comparer les contrats proposés
comparer les prestations dans les contrats proposés
choisir l’organisme répondant le mieux aux besoins
En cas de difficultés pour obtenir ou lire les devis, le Service Social de l’Assurance
maladie pourra accompagner l’assuré
Un guide « Bien comprendre et bien choisir sa complémentaire santé » et un dépliant
« 3 clés pour bien choisir » réalisés par l’Union Nationale des Organismes d’Assurance
Maladie Complémentaire (UNOCAM) sont disponibles sur le site : unocam.fr –
rubrique complémentaire santé
L’A.C.S.
Aide financière supplémentaire
La plupart des caisses primaires versent, au titre de leur action
sanitaire et sociale, une aide complémentaire à l’ACS pour
réduire le montant de la cotisation restant à la charge de l’assuré
après utilisation du « chèque ».
Ce dispositif est décidé localement par chaque organisme,
les modalités et conditions d’accès sont donc variables
Plafonds CMUC/ACS
à jour sur ameli.fr
Plafonds de ressources CMUC
au 01/07/13
1 personne
2 personnes
3 personnes
4 personnes
716 €
1074 €
1289 €
1504 €
286 € par pers supplémentaire
Plafonds de ressources ACS
au 01/07/13
1 personne
2 personnes
3 personnes
4 personnes
967 €
1450 €
1740 €
2030 €
387 € par pers supplémentaire
La Couverture Maladie Universelle
de base (C.M.U.)
La Couverture Maladie Universelle
Complémentaire (C.M.U.-C.)
L’Aide pour une Complémentaire Santé
(A.C.S.)
Et aussi :
L’Aide Médicale de l’Etat (A.M.E.)
L’A.M.E.
L’Aide Médicale de l’Etat
est destinée à permettre l’accès aux soins, sous conditions de
ressources, des personnes en situation irrégulière
qui ne disposent d’aucune couverture sociale
L’A.M.E.
Les conditions d’attribution
La personne doit résider de manière stable en France
depuis plus de trois mois
La personne doit avoir des ressources inférieures
à un plafond fixé selon la composition du foyer
(plafond révisable chaque année) Idem conditions CMUC
L’A.M.E.
Déposer une demande
Pour déposer une demande d’AME la personne doit
remplir l’imprimé intitulé
« Demande d’aide médicale de l’Etat » S 3720 b
fournir des justificatifs relatifs à
- l’identité,
- la stabilité de la résidence
- les ressources
- une photo d’identité récente ainsi que celle
des personnes à charge
âgées de plus de 16 ans
L’A.M.E.
L’assuré doit remplir et signer
l’imprimé S3720d
« Demande d’aide médicale de l’Etat »
L’A.M.E.
La décision
Si elle est accordée, L’A.M.E. :
prend effet à compter de la date de dépôt du dossier
elle est attribuée pour 1 an
elle peut être reconduite chaque année
tant que les conditions sont remplies
(une nouvelle demande doit être remplie)
L’A.M.E.
Les bénéficiaires
Dans le cadre d’une même demande, les personnes suivantes
peuvent être bénéficiaires de l’AME :
le demandeur
son conjoint (mariage, vie maritale, PACS)
ses enfants à charge sans activité
les autres personnes à sa charge
(sous certaines conditions)
L’A.M.E.
Les prestations
Prise en charge à 100 % de tous les frais médicaux
et hospitaliers en cas de maladie ou de maternité
délivrés en ville ou dans les établissements de santé
(consultations, médicaments, hospitalisations…)
dans la limite des tarifs de responsabilité
Dispense d’avance frais
A noter : - Pas de délivrance de carte Vitale
(sauf pour AME complémentaire)
- Pas d’application du dispositif
du médecin traitant
L’A.M.E.
Titre d’admission
à présenter pour
bénéficier de la prise en
charge des soins
L’A.M.E.
Les soins urgents
(maladie ou accident de façon imprévue).
Une
personne étrangère en situation irrégulière,
résidant en France depuis moins de 3 mois
ou de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois
mais ne bénéficiant pas de l’AME
peut bénéficier à titre exceptionnel d’une prise en charge
des soins urgents à l’hôpital
avec dispense totale d’avance des frais
L’A.M.E.
L’AME à titre humanitaire
Toute personne de passage en France (visa touristique, visa de court
séjour...) qui ne bénéficie ni de la couverture sociale
de son Etat d'origine ni d'une assurance privée,
peut bénéficier de l'AME à titre humanitaire
si elle vient à nécessiter des soins de façon inopinée en France (accident
ou maladie survenant sur le territoire français).
Peut également bénéficier de l'AME, la personne qui ne réside pas
habituellement en métropole mais qui peut être admise
individuellement pour recevoir des soins à titre humanitaire.
L’admission relève de la compétence du Ministre
chargé de l'Action Sociale qui, seul, peut 'à titre exceptionnel'
accorder le bénéfice de l'AME à titre humanitaire.
Les aides apportées par la CPAM dans le
cadre de son action sanitaire et sociale
Mai 2014 – Présentation CCAS dans le cadre de la convention UDCCAS./CPAM
Les dispositifs ‘extra légaux’.
• Au delà des prestations légales, ainsi nommés parce
qu ’une disposition législative oblige la Caisse
Primaire à les prendre en charge, il existe des
prestations supplémentaires et secours.
leur attribution dépend de la décision de chaque
Caisse.
• Ces prestations supplémentaires et secours rentrent
dans le cadre de l ’Action Sanitaire et Sociale (ASS)
des Caisses.
Une demande d’intervention sur les
fonds d’action sanitaire et sociale peut :
*Aider au financement de soins coûteux.
Ne peuvent concerner qu’un assuré social du régime général
ou un ayant droit
La demande doit faire apparaître :
- le montant des frais restant à charge après les différents
remboursements possibles.
- La perte de ressources ou de revenus due à la maladie.
Une vigilance particulière sur l’adhésion ou non à une
assurance complémentaire
* Favoriser l’adhésion des assurés sociaux à une
couverture complémentaire maladie.
Le Conseil de la CPAM a décidé d’aider les foyers bénéficiaires de
l’ACS.
Une aide financière supplémentaire annuelle est donc accordée
aux bénéficiaires du dispositif légal dans les conditions suivantes :
- foyers concernés : 1 à 4 personnes
- Montant de l’aide :
foyers composés de 1 personne :
80 euros
foyers composés de 2 personnes : 87 euros
foyers composés de 3 personnes : 93 euros
foyers composés de 4 personnes : 72 euros