Tuberculomes cérébraux

Tuberculomes cérébraux
IFMT-MS.2006
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Tuberculome (TBM) : généralités
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2ème localisation de TB au SNC (après la méningite), de haute gravité
Les TBM peuvent survenir sans autre localisation TB évidente
Avant 1900, comptaient p. 30% des tumeurs intra-crâniennes (autopsies)
Taux qui reste inchangé dans certains PED de forte endémie TB (Inde,
Afrique Sud), où les TBM restent la cause n°1 de « tumeur cérébrale »
• Dans les pays développés en revanche, les TBM ont quasi disparu
• Fréquence actuelle : < 1% de toutes TB, et 5-28% des méningites TB
• Fait paradoxal, 10% des TBM (voire plus chez l’enfant) apparaissent ou
s’aggravent sous traitement anti-TB
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Tuberculome : épidémiologie
• La dissémination au SNC se fait par voie hématogène à partir de
n’importe quel foyer initial : pulmonaire (miliaire) ou méningé
• La majorité de TBM sont rapportés en Asie (ou chez asiatiques émigrés)
• En Afrique, les TBM sont rarement diagnostiqués / rapportés, faute
d’équipent en imagerie (env. 150 cas dans la littérature en 15 ans)
• Survenue à tout âge: de 1-75 ans (dans une série de 100 cas à Karachi)
• Favorisé par la pauvreté, et la haute prévalence de TB
• Le rôle de la co-infection VIH est discuté (peu de cas rapportés)…
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Tuberculome : clinique
Tabl. clin. de lésion cérébrale
focale ou de HIC
– céphalées
– épilepsie général. ou focale
– hémiparésie
– troubles du comportement
– autre présent selon localisat
Localisé n’importe ou dans le SNC:
- hémisphères
- sous tentoriel : cervelet, pont,tronc
- moelle (rare)
- installation progressive (plus. mois)
- fièvre inconstante (env.15%)
- une autre localisation TB associée
est aussi inconstante (env 20%)
- le diagnostic est souvent très
retardé (moy. en Afrique 7 mois)
- lésions multiples, de grande taille,
& délai diagnostic long, favorisent
échecs de traitt & séquelles
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Tuberculome : Imagerie (CTScan, IRM)
Critère diagnostic habituel, mais qui n’est pas spécifique
- lésions uniques, ou multiples (15-34%) (moy 4-5 lésions, qqfois plus)
- de taille variable : 1mm à 5 cm, localisées n’importe où dans le SNC
- les plus fréquentes sont de type « abcès » (30-50%)
- d’aspect initial hypodense avec «ring enhancement» après injection + +
- et oedème périlésionnel
-effet masse inconstant (33 à 50%)
- lésions au stade tardif hyperdenses & calcifiées (< 10%)
- en fait aspects assez polymorphes, pseudo-tumeur solide (40%), abcès
(40%), ou mixte (20%)
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Tuberculome : diagnostic
1. Imagerie nécessaire : CTScan ou IRM (performance IRM >)
2. Ponction lombaire : méningite lymphocytaire avec BK ou PCR
positifs dans le LCR (très rare)
3. Autre localisation TB (à rechercher) : pulmonaire dans env 15-20%
4. Gold standard diagnostique = biopsie stéréotaxique
- BK rarement retrouvés à la biopsie
- le diagnostic repose alors sur l’histologie
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Tuberculomes : diagnostic différentiel
1.
Cysticercose surtout
(et autres parasitoses: hydatidose, paragonimose..)
2.
Toxoplasmose (chez le sujet VIH)
3.
Abcès cérébral à germes pyogènes
4.
Tumeurs cérébrales primitives ou métastatiques
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Diagnostic différentiel: lésions cérébrales de type
abcès (rehaussement en anneau après injection)
Infections
• Cysticercose
• Toxoplasmose
• Abcès à pyogène
• Mycose (mucormycose)
Néoplasmes
• Tumeur cérébrale primitive :
glioblastome, astrocytome,
lymphome..
• Métastases cérébrales
Lésions inflammatoires &
vasculaires
• Neuro-sarcoidosis
• Vascularites
• Infarctus en résorption
• Hématome nécrosé
• Anévrysme thrombosé
Autres
• cicatrices postopératoires
• Radionécroses
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Tuberculomes : traitement
• Le pronostic a été transformé par l’avènement des anti-TB
• Le Ttt de 12 mois : 2RHZ(± S) / 10RH est le schéma recommandé
• avec corticoïdes associés pendant 8 semaines, qui réduisent: HIC,
séquelles & aggravation paradoxale sous anti-TB & accélèrent la guérison
• D’autres immuno-suppresseurs et thalidomide sont également proposés
en cas d’aggravation paradoxale
• Les anti-TB seuls semblent + efficaces que chirurgie suivie de anti-TB
(pas de consensus)
• Avant les anti-TB, la chirurgie était le seul traitement avec complication de
méningite TB post op et mortalité très élevées
• Indications actuelles de chirurgie: biopsie / échec de traitement / décompression HIC (shunt)
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NB. images suivantes protégées par copyright ©
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DJ Nichols et al. Lancet Infectious Diseases 2005©
RMI
A. Lésion unique type abcès avec
renforcement en anneau (« ring
enhancement ») post- injection.
B. aspect après 3 mois de
traitement
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YH Lin et al, Spine 2003 ©
RMI : multiples nodules disséminés dans le parenchyme;
B: disparition des lésions après 6 mois de traitement anti-TB
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WY Lee et al. Hong Kong Med J 2002 ©
CTScan: lésion unique sous tentorielle gauche (cervelet); avant (a) et
après (b) injection : abcès multiloculaire; guérison complète à un an
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M Wassay et al. J Neuroimaging 2003 ©
CTScan après injection : multiples
nodules disséminés; diagnostic
différentiel : cysticercose
CTScan injecté: lésion en anneau
thalamus droit; diagnostic différ.:
toxoplasmose, abcès à pyogènes
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Références
1.
2.
3.
4.
5.
6.
M Wassay et al. Brain CT and MRI findings in 100 consecutive
patients with intracranial tuberculoma. J Neuroimag 2003;13:240-7.
WY Lee.et al. Brain tuberculoma in Hong Kong. HKMJ 2002;8:52-6.
C Bayindir et al. Retrospective study of 23 pathologically proven
cases of CNS tuberculoma. Clin Neurol Neurosurg. 2006;108:353-7.
FA Lwakatare et al. Imaging features of brain tuberculoma in
Tanzania. Afric Health Sciences 2003;3:131-5.
DJ Nicolls et al. Intracranial tuberculomas developing while on therapy for pulmonary tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2005;5:795-801
Kumar et al. Paradoxical response to chemotherapy in neurotuberculosis. Pediatr Neurosurg. 2006;42:214-22.
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