Les Brûlures

DESC de Chirurgie Pédiatrique
Session de Septembre 2009 - PARIS
Les Brûlures
A Le Touze
BRULURES
Anne Le Touze, Michel Robert
Service de chirurgie viscérale et
plastique pédiatrique de Tours
DESC de chirurgie infantile
Session 21-22-23 septembre 2009
PLAN
†
†
†
†
†
†
Epidémiologie
Gravité
Premiers soins
Problèmes généraux
Soins locaux
Après la cicatrisation, la cicatrice
et la croissance
EPIDEMIOLOGIE
1993
† 86% au domicile des parents
7% loisirs
„ cuisine 56%
„ salle de bain 14%
† 91% thermiques (contact – flammes - explosion)
† 7% électriques
† 1% chimiques
† 1% radiations
† SORTIE
„ 80% à domicile
„ 10% en centre de rééducation
„ 1.2% décès
BRULURES THERMIQUES
91%
† Ebouillantement 75%
„ immersion 20%
„ projection 55%
âge de prédilection 1 – 3 ans
BRULURES THERMIQUES
91%
† Flammes – explosions 10%
„ barbecue
âge >7 ans
BRULURES THERMIQUES
91%
† Contact solides chauds 6%
âge 1 – 3 ans
BRULURES ELECTRIQUES
† Installations défectueuses
† Rallonges anciennes, « bricolées »
BRULURES CHIMIQUES
† Acides ou basiques
† Produits domestiques ou industriels
REPARTITION
répartition selon la surface
répartition selon l'âge
50%
60%
45%
40%
50%
35%
30%
40%
25%
20%
30%
15%
10%
5%
0%
20%
0 à 1 an
1 à 3 ans
3 à 7 ans
7 à 15 ans
10%
ƒ< 1 an : aucune indépendance 7%
ƒ1 – 3 ans : non scolarisés
50%
ƒ3 – 7 ans : scolarisés
29%
ƒ> 7 ans : indépendance
14%
0%
0-9
oct-19
20-29
% TBS
30-39
40-49
>50
EVALUATION DE LA GRAVITE
† La profondeur
† L’étendue estimée en % de la
surface corporelle
† L’âge : plus sérieux avant 2 ans à
profondeur et surfaces égales
† Localisations particulières ou
lésions associées
LA PROFONDEUR
† superficielle
† intermédiaire
† profonde
LA PROFONDEUR CLINIQUE
Degré
Clinique
Douleur Cicatrisation
1er degré
Érythème, oedème
++
4 à 7 jours
+++
10 à 20 jours
2ème degré La phlyctène
Superficiel Sous-sol rosé
Profond
Sous-sol rouge ou blanc +++/+
3ème degré Peau parcheminée
+/0
>21 jours
greffe
greffe
LA SURFACE (en % TBS)
† Rapports
variants / âge
† Table de lund et
browder
† Paume de main
du patient = 1%
PREMIERS SOINS
† Refroidir la brûlure mais pas le patient
† Evaluer la gravité
„
„
„
„
Surface
Profondeur
Voies respiratoires
Âge
… Orienter
„ Hospitalisation en centre spécialisé avec
relai
„ Hospitalisation en chirurgie
„ Traitement ambulatoire
CRITERES D’HOSPITALISATION
† Définis par les SIOS
† Fiche de recommandation de la SFETB
† Qui doit-on hospitaliser?
„
„
„
„
„
„
<2ans et >5% TBS profond
>2 ans et >10% TBS profond
Brûlures circulaires
Brûlures électriques
Brûlures chimiques
Brûlures profondes de la face, des mains et
du périnée
TRANSFERT VERS LA
STRUCTURE SPECIALISEE
† Premiers soins et
conditionnement avant le
transfert
„
„
„
„
„
Refroidir la plaie (eau ou gels)
Couvrir et réchauffer le patient
Perfuser
Analgésier
Laisser à jeun
… Trouver une place et choisir le
mode de transport
PREMIERS SOINS DE BRÛLURE
† Pansements antiseptiques
„ Sulfadiazine argentique +/- cérium
„ Pansements à l’argent
† Exposition à l’air sous
pulvérisations antiseptiques
PROBLEMES GENERAUX (I)
† L’hyperthermie
„ Rupture de la barrière cutanée
„ Libération de toxines et de facteurs de
l’inflammation
„ Hyper catabolisme
„ Infection ≠ maladie inflammatoire
Î Moyens d’action
„ antipyrétiques
„ excision de l’escarre
„ ventilation artificielle
PROBLEMES GENERAUX (II)
† Le risque infectieux
„La scarlatine ou toxidermie
„La septicémie
„Les infections nosocomiales
Les infections chez le brûlé entraînent un
approfondissement des lésions
Î La prévention
„Antibio-prophylaxie de courte durée (discutée)
„Isolement - sas et lavage des mains - port de
gants
„Prélèvements cutanés répétés
„Couverture antibiotique des gestes chirurgicaux
antibiothérapie adaptée aux antibiogrammes
PROBLEMES GENERAUX (III)
† L’hypovolémie
„ Exsudation plasmatique
„ Accroissement de la perméabilité capillaire
„ Vasoconstriction réflexe des territoires cutanés
et splanchniques
Î Mode d’action
„ Remplissage vasculaire selon des formules en
fonction du poids ou de la surface corporelle, de
la surface brûlée, des besoins de base
(Evans, Packland…)
„ La moitié du volume des 24 premières heures
doit passer dans les 8 premières heures
„ Pas de potassium les 24 premières heures
PROBLEMES GENERAUX (IV)
† L’hyper catabolisme
„ Déperdition d’eau
d’énergie
„ Fuites protidiques
négatif
consommation
bilan azoté
Î Nutrition
„ Apport calorique et protéiné
„ Cicatrisation et lutte contre l’infection
„ Restitution de l’immunité
nutrition entérale chaque fois que possible
(diminue le risque ulcéreux) sinon nutrition
parentérale par KTC
PROBLEMES GENERAUX (V)
† L’anémie du brûlé
„ Hémolyse intra et extracellulaire
„ Hémorragies (gestes chirurgicaux, ulcères
gastriques)
„ Myélosupresssion par modifications du
métabolisme notamment l’inflammation
Î Moyens d’action
„ Transfusions
„ Stimulation de l’érythropoïèse
„ Supplémentation ferrique
PROBLEMES GENERAUX (VI)
† La douleur
„ Douleur chronique
ƒ Evaluation par des échelles de douleur
adaptées à l’âge
ƒ Repérer les composantes anxieuses
ƒ Morphiniques retards
ƒ Morphine buvable à la demande
ƒ Anxiolytiques et présence des parents
„ Douleur au cours des soins
ƒ Prémédication morphinique
ƒ Anesthésie générale
SOINS LOCAUX
† Brûlures superficielles étendues : graves mais
posent peu de problèmes sur le plan local
† Brûlures profondes type brûlures par flammes
ne cicatriseront pas spontanément : recours aux
techniques chirurgicales
† Brûlures « mosaïques » posent des problèmes
de stratégie thérapeutique
Gestes chirurgicaux
†
Incisions de décharge ou
escarrotomies (brûlures
profondes)
„ En urgence
„ Sur les membres en cas
de brûlures circulaires
„ Sur le thorax
…
Excision précoce de la
brûlure (brûlures
profondes)
„ Jusqu’aux tissus sains
hémorragique
„ Jusqu’à l’aponévrose
plus délabrant
„ Sous garrot
pneumatique aux
membres
TECHNIQUES DE COUVERTURE
CUTANEE : LES GREFFES
† Peau mince autologue
„ Expansée ou pleine
„ Prélevée aux membres ou au cuir chevelu
… Homogreffe ou peau de banque
„ Assure une couverture transitoire
„ Prépare le sous-sol en apportant des
facteurs de croissance
„ attente de greffes disponibles
… Hétérogreffe ou «peau artificielle»
„ Peau de porc lyophilisée
„ Interfaces transitoires
Excision - greffe autologue de
peau mince
18 mois plus tard
TECHNIQUES DE COUVERTURE
CUTANEE : LES MATRICES
DERMIQUES
† Matrices extracellulaires de derme
depuis 1997 en France
„ Reconstruction du derme à partir de
cellules du patient
„ Greffe mince autologue secondairement
„ Integra™
„ Les autres substituts intégrables (nouvelle
génération) :
† Renoskin®
† Hyalomatrix®
† “one step procedure”
„ Integra one layer
„ Matriderm
INTEGRA™
† 2 couches
„ matrice dermique
„ substitut épidermique transitoire
† protocole très rigoureux
† coût 5 € / cm2
INTEGRA™ : couche de
remplacemant dermique
† Matrice poreuse tridimensionnelle de
fibres de collagène de tendon de veau
entrecroisées et de
glycosaminoglycane (chondroïtine-6sulfate)
† Sert à l’infiltration des fibroblastes et
des capillaires à partir du sous-sol
† La matrice est dégradée simultanément
à la formation du néo-derme
INTEGRA™ : couche de substitut
épidermique temporaire
† Feuille siliconée
† Contrôle les pertes hydriques de la
plaie
† Protection mécanique de la matrice de
derme
† Sera retirée dès formation du néoderme (14 à 21 jours) et au fur et à
mesure de la disponibilité d’autogreffes
de peau mince (0.25 à 0.30 mm)
INTEGRA™ : protocole
† Brûlures profondes d’emblée
† Premier pansement au flammacérium®
† Excision précoce (2 à 5 jours) et pose
d’Intégra®
† Contrôle régulier du pansement
† Greffe autologue de peau très mince
dès que le derme est vascularisé (14 à
21 jours)
† Plusieurs séances de greffe
† Cicatrice gérée comme toutes les
cicatrices de brûlure
5 juin
Excision-pose d’Integra™
Brûlure par flammes
le 29 mai
10 juin
Maturation du derme
26 juin
Greffable
26 juin
6 juillet
4 septembre
TECHNIQUES DE COUVERTURE
CUTANEE : LES CULTURES
… Épithélium autologue de culture
„ Technique coûteuse
„ Patients > 70% TBS 3ème degré
„ Problèmes
Â
Â
Â
Â
Sensibilité à l’infection
Lit receveur parfait
Taux de prise moyen
Résultat cicatriciel décevant
… Recherche fondamentale :
reconstitution peau totale in vitro
LES BRULURES « MOSAÏQUES »
† Excision précoce – greffe
„ Méthode radicale et agressive
„ Privilégie la qualité cicatricielle
„ souvent excessive
… Excision « tardive »
„ Détersion spontanée sous pansements
antiseptiques
„ Intérêt du sulfadiazine argentique +/- cérium
„ Excision tangentielle entre le 10ème et le 15ème
jour parfois encore possibilités de cicatrisation
spontanée, sinon greffe autologue avant le
21ème jour
„ Risque de cicatrisation traînante et donc de
cicatrice hypertrophique
Brûlures « mosaïque »
Cicatrisation trainante
Cicatrice hypertrophique
Versajet
LES BRULURES « MOSAÏQUES »
† Petite zone à greffer : on hésite parfois
à greffer car rançon cicatricielle au site
donneur
† Possible bonne indication de la
vaporisation de kératinocytes (recell®)
„ Rançon cicatricielle moindre qui peut être
sur une zone adjacente à la zone à greffer
„ Moins douloureux
„ Meilleure qualité cicatricielle probablement
„ Evaluation en cours (STIC multicentrique)
VAPORISATION DE
KERATINOCYTES
† Prélèvement d’une biopsie de peau mince
(3/10ème de mm)
† Séparation derme-épiderme dans un bain de
trypsine à 37°
† Inhibition de l’action de lyse par le lactate de
sodium
† Préparation de la suspension cellulaire
(kératinocytes, mélanocytes, cellules de
Langherans)
† Vaporisation de la suspension sur la plaie
† 1200€ pour 320 cm2
Procédure recell®
« PETITES BRULURES » (I)
SOINS LOCAUX EN EXTERNE
†
†
†
†
Vaccinations anti-tétaniques
Antibiothérapie par pénicilline (discutée)
Antalgiques
Soins infirmiers
„ Brûlure thermique du 1er degré : rougeur,
douleur
Î pansement gras ou biafine® ou crème grasse
„ Brûlure thermique du 2ème degré superficiel :
phlyctène avec sous-sol rosé, douloureux+++
Î ouverture de la phlyctène
Î pansement gras +/- sulfadiazine argentique
Î Interfaces, hydrocolloïdes, …
« PETITES BRULURES » (II)
SOINS LOCAUX EN EXTERNE
† Soins infirmiers
„ Brûlures thermiques du 2ème degré
profond : phlyctène avec sous-sol piqueté
Î excision de la phlyctène
Î sulfadiazine argentique jusqu’à détersion
totale puis pansement gras ou interface
Î Si pas cicatrisé en 15 jours : avis spécialisé
„ Brûlure chimique : toujours profonde et
active tant que le caustique est présent
Î pH cutané
Î lavage jusqu’à pH neutre
Î traiter comme une brûlure profonde
« PETITES BRULURES » (III)
SOINS LOCAUX EN EXTERNE
† Soins infirmiers
„ Brûlures électriques : toujours
profondes, se méfier des lésions non
visibles (tendons, articulations…)
Î sur prescription médicale : ECG et CPK
Î si l’état général ne nécessite pas
l’hospitalisation immédiate,
reconvoquer dans les 72 heures
excision greffe de peau totale ou
lambeau
EVOLUTION ULTERIEURE
LES SEQUELLES
† Cicatrisation < 15 jours
„ Cicatrice rose et souple
„ Invisible à 1 an
„ Si pas d’exposition solaire
… Cicatrisation >21 jours ou greffe
„ Évolution souvent hypertrophique
„ Placards scléreux et prurigineux
„ rétraction
Traiter la cicatrice
LES SEQUELLES
† Fragilité de la
cicatrice
† Prurit cicatriciel
† Hypertrophie
cicatricielle
„ Constante
„ Durée 18 à 24 mois
Î massages
Î compression
cicatricielle
Î cures thermales
† Rétractions
cicatricielles
„ Gêne fonctionnelle
Î kinésithérapie
passive et active
Î Appareillage
Î reprises
chirurgicales
itératives
… Séquelles
esthétiques
KINESITHERAPIE
† Massages : malaxage et roulotté
cutané
† Élongation des brides : posturation
† Attelles permanentes ou nocturnes
PRESSOTHERAPIE
† Prescrite lorsque la cicatrice va évoluer
sur le mode hypertrophique
† Vêtements réalisés sur mesure
† Portés 24h/24 pendant au moins 1 an
† Essayage en consultation, conseils de
lavage et d’entretien
† Remboursés par la sécurité sociale
jusqu’à 4 paires / an
LES CURES THERMALES
† La Roche Posay
† Saint Gervais
† Avene
2 cures / an
les 2 premières années
remboursées par la
sécurité sociale
† 3 semaines
„ Douches filiformes
„ brumisations
„ bains
effet anti-inflammatoire
effet anti-prurigineux
CURES THERMALES
Douches
filiformes
SEQUELLES
† Fonctionnelles ou esthétiques
CHIRURGIE CORRECTRICE
† Greffes de peau totale
† Plasties locales
† Lambeaux
† Expansion cutanée
† Substituts dermiques et greffes de
peau mince
PLASTIES LOCALES
GREFFES DE PEAU TOTALE
EXPANSION CUTANEE
MATRICES DERMIQUES
PROBLEMES DE CROISSANCE
LA CICATRICE GRANDIT MOINS VITE QUE LE PATIENT
† Sur les membres (croissance rapide)
† Conserver la couche graisseuse chaque
fois que possible (évite l’adhérence
cicatricielle)
VOIR L’ENFANT GRANDIR DES LA PHASE AIGUE
† Thorax : développement mammaire
ultérieur chez la fille
† Conserver le bourgeon mammaire si
possible
† Privilégier une couverture de bonne qualité
PROBLEMES PSYCHO-SOCIAUX
† Gravité de la situation initiale avec
risque vital
† Destruction de l’image corporelle
† Sentiment de culpabilité
† Modification des relations parentsenfant et avec le reste de la fratrie
† Dépression liée à l’hospitalisation
longue puis à la longueur des suites
† Difficultés scolaires
prise en charge et suivi psychologique
TRAITER L’ENFANT ET LE RESTE
DE LA FAMILLE
† Déculpabiliser
† Préserver
„ La relation parents-enfant
„ L’équilibre familial
CEPENDANT, NE PAS OUBLIER QUE DANS CERTAINES SITUATIONS,
IL FAUT SE POSER LA QUESTION DE LA MALTRAITANCE
CONCLUSION
† Les « petites brûlures » peuvent être traitées en
ambulatoire mais avis spécialisé à 15 jours
† Les brûlures graves nécessitent une prise en charge
spécialisée médico-chirurgicale et multidisciplinaire
† Le risque vital est la préoccupation des premières
semaines
† Les problèmes de couverture cutanée et de cicatrisation
prennent le relais
† La phase de traitement de la cicatrice et des séquelles
est souvent longue et douloureuse
† Place de la prévention