Physiopathologie de l`insuffisance hépatocellulaire

Physiologie de l’insuffisance
hépatocellulaire Aiguë
M.Griton,
DESC Réanimation
Dec 2009
Dysfonct° métabolique
Troubles hémostase
Ictère
Œdème
cérébral:
20-25% des DC
Titre
Encéphalopathie
Sd hépatorénal
Répercussions
hémodynamiques
Conf actualisation SFAR ,
Joly , 1999
† Zone III:
métabolisme anaérobie
> RE, NADPH, ATP, cytp450
transformation médicamenteuse
† Zone II
† Zone I:
métabolisme oxydatif
>mitochondrie +++
> néoglycogénèse
Ischémie Reperfusion, fréquemment
retrouvée
† 1. Synthèse d’espèce réactives de l’O2
Xanthine Oxydase
ou NADPH oxydase
O2
dioxygène
Æ
O2
-
Æ
Radical superoxyde
H2O2
Peroxyde
Cytokines
Chimiotactisme
Peroxydation lipidique
O2 –
H2O2
Augmentation adhésivité Lésions ADN
moléculaire
Cytotoxicité
† 2. Chimiotactisme
Chimiotactisme
Activation des cellules de
l’immunité innée: cellules de
Kuppfer +++
¾Sécrétion de substances
inflammatoires (TNFα,…)
¾ Chimiotactisme : attraction L B,
L T, PNN
¾Augmentation de la perméabilité
vasculaire par activation des
médiateurs vasoactifs.
¾Activation des plaquettes et de la
cascade de coagulation
† 3. Syndrome
inflammatoire +++
† 4. Lésions directes:
Pompes ioniques, métabolisme calcique,
mitochondries
Hépatite toxique: ex Paracétamol
†
†
Déficit en gluthation:
denutrition, VIH
Inducteur enzymatique
(phenobarbital,
carbamazepine, phenytoÏne,
rifampicine,…) ou OH
chronique
† Liaison NAPQI aux prot
convalentes > cytolyse
centrolobulaire
† N-acétyl cystéine >
cystéine > gluthation
† + d’insuff rénale car
toxicité tubulaire directe
Œdème cérébral
† Evolution naturelle de
l’hépatite aiguë dans
50% des cas
Hanid, Gut, 1980
Oedème cérébral
Modification des compartiments
Œdème cérébral
Augmentation
du Q cérébral
LCR id
Larsen, Liver Transpl,2008
Oedème cérébral
Œdème cérébral: rôle de l’ammonium
† Stockage de l’ammonium
dans astrocytes
† Ammonium Æ Glutamate
† Glutamate:
† Osmolité +++
† Toxicité mitoch (cx
ioniques)
Larsen, Liver Transpl,2008
+ Perte de l’autorégulation
Jalen, J Hepatol, 2004
Œdème cérébral
Débit cérébral
Pression colonne sang↑,
car ↑ Qc
Flux sanguin cérébral
Q = P/R
>1,5
Perfusion N
HTIC
Mort cérébrale
Résistances vasc cérébrales ↓:
Substances vasodilatatrice
(cytokines)
>> ↑ flux ammonium +cytokines
IP= Vs-Vd/Vm
Larsen, Liver Transpl,2008
Monitorage:
PIC?
EnDoppler
pratique?
transcranien?
ACSOS
Sédation/VM
Réduction
hyperammoniémie:
hémofiltration?
Plasmaphérèse?
MARS?
Hypothermie?
diminution Q sang cérébral
Diminution activité oxydative
Diminution du passage BHE de
l’ammonium
Jalan, Lancet , 1999
AINS?
Tofteng, J cereb bl flow metab, 2004
Encéphalopathie
Encephalopathie
† Perturbat° du cycle nycthéméral
„ Neurotransmetteurs: Rec Glu NMDA et non
NMDA
„ Mélatonine (metabolisée par Cytp450)
† Encéphalopathie
Blei, J Hepatology, 1998
Coagulopathie
Coagulopathie
Définition dans hépatite fulminante (INR >
1,5), mais…
† <10% d’accident hémorragique significatifs
† Hématémèse par rupture de VO non corrélée aux tbles
de l’hémostase
† Saignement capillaire (hématome, point de pct°,
muqueux) corrélés à un taux de fibrinolyse élevé
† Atteinte de:
Boks, Hepatology, 1986
„ Lignée procoagulante: facteurs de coagulations,
sauf vWF
„ Lignée anticoagulante: ATIII, Prot S, Prot C
„ Fibrinolyse
Senzolo, World J Gastroent,2006
Coagulopathie
TP, INR
† Test voie intrinsèque:
VIII, IX, X, V, II, I
† Pas de corrélation avec
risque de saignement
† Facteurs pronostiques
+++
En pratique,
PFC non recommandés
(masque valeur pronostic TP, et ne
diminue pas saignement)
Recommandations amé
américaines CCM 2007
Riordan, Liver transpl,2000
Coagulopathie
Facteurs de coagulation
† Tous synthètisés par le foie
† VII ½ vie très courte (4-6h) Æ diminution
précoce
† V spécifique de l’IHC + ½ vie courte (12h) Æ
Critères de Beaujon:
facteur pronostic
TP<20% si <30ans,
TP<30% si >30ans
† VIII conservé voire élevé
(également par endothélium) Æ Dg diff avec
CIVD
En pratique,
valeur pronostique
facteurs V et VII +++
Coagulopathie
FdR associés de saignement: absortion
VitK?
† Cholestase intra hépatique par œdème
cellulaire et collapsus des sinusoïdes
† Diminution sels biliaires >
diminution absorption vitamine K
En pratique,
10mg de Vit K IV à la PEC recommandé
si troubles de l’hémostase
Recommandations amé
américaines CCM 2007
Coagulopathie
Facteurs associés: hémostase I
† Thrombopénie: hypersplénisme, diminution
synthèse de thrombopoiétine
† Thrombopathie
„ ↑ NO et prostacycline (inhibiteurs plaquettaires)
„ ↑ vWF Æ ↑ adhésion plaquettaire
En pratique,
transfusion plaquettes? F. échec
transplantation?
Lisman, Hepatology, 2006
Boer, Anesth Analg, 2008
Coagulopathie
Facteurs associés: CIVD surajoutée?
† Cf SIRS
SIRS
SIRS
SIRS
† Activation non contrôlé de la cascade de
l’inflammation
† Corrélé à une ↑ des cytokines
proinflammatoires (TNF, IL-1, IL-6) mais aussi
anti inflammatoires
† Fréquent dans hépatite fulminante: 43 à 57%
EN
EN pratique,
pratique,
corrélé
corrélé àà un
un mauvais
mauvais pronostic
pronostic ,, et
et àà une
une
évolution
évolution vers
vers un
un SDMV
SDMV et
et une
une encéphalopathie
encéphalopathie
Rolando, hepatology,2000
Modifications cardiovasculaires
Cardiovasculaire
Hypothèse des toxines
† Augmentation synthèse
„ cytokines proinflammatoires (TNFα)
>>Stimulation de la synthèse de la NO
synthase endothéliale
„ Prostacyclines
† Diminution de la détoxification hépatique
Laleman, Ther Aph Dial,2009
Cardiovasculaire
Phase hyperkinétique
précoce:
Augmentation du Qc
Diminution des RVS
Vasodilatation splanchnique
Laleman, Ther Aph Dial,2009
Cardiovasculaire
Phase tardive
Laleman, Ther Aph Dial,2009
Cardiovasculaire
En pratique,
Autoentretien des troubles de vascularisation
Amélioré par dialyse à l’albumine par epuration
subst vasoactives.
Laleman, Ther Aph Dial,2009
Répercussions rénales
Insuffisance rénale
Perte de
l’autorégulation
rénale
+++ préascitique
□ ascite répondant aux diurétiques
x ascite réfractaire
* Sd hépatorénal
Rôle de la noradrénaline
endogène
Stadlbauer,
gastroenterology, 2008
Insuffisance rénale
Rétention
hydrosodée
Hypovolémie relative
¾↑ ADH, et ATII
En pratique,
Aggravation d’un œdème cérébral (œdème,
hyponatrémie)
Insuffisance rénale
En pratique
† 43% des hepatites fulminantes avec
encéphalopathie grade IV
† Facteur pronostic
„ Corrélé à la gravité de l’IHC si contexte de toxicité au
paracétamol
„ Corrélé à la mortalité dans tous les cas
Eviter les facteurs aggravants: CI AINS, aminosides,
héparine
Leithead, Gut, 2009
Dysfonctions hépatocellulaire
1. Métabolisme médicamenteux
2. Métabolisme énergétique
Dysfonction hépatocellulaire
Métabolisme médicamenteux
† Attention aux médicaments à métabolisme
hépatique! Augmentation de la ½ vie
Majoré si coef d’extraction faible:
„
„
„
„
BZP
Digoxine
Barbituriques
+/- Morphiniques
Dysfonctions hépatocellulaire
Hypoglycémies
† Néoglucogenèse diminuée
† Chute des réserves en glycogène
† Hypersécrétion pancréatique?
Hyperinsulinisme, glucagon x50 (non régulable)
En pratique,
f. pronostic?
apports importants (2-3g/kg/j)
obj > 1,5g/dl, surveillance rapprochée
Espen guidelines (hé
(hépatologie), Clin Nutrition, 2009
Vilstrup, EUr J clin Inv, 1986
Dysfonctions hépatocellulaire
Dépenses énergétiques
† Multipliées par 1,2 à 1,3x
† Synthèse énergétique par le foie:
† cétogénèse
† oxydation a.g. (peut être altérée spécifiquement)
† SIRS, hyperdébit cardiaque,…
En pratique,
apports energétiques importants (+/AG, prot)
Espen guidelines (hé
(hépatologie), Clin Nutrition, 2009
Conclusion
Rôle de l’œdème cérébral
Hémostase = pronostic
Importance du SIRS et de ses csq (cardiaque,
rénale, nutrition)