Dossier d`inscription Football Américain SENIOR Saison 2014-2015

Yankees SCO Football Américain
SENIOR - Saison 2014-2015
Dossier d’inscription
Football Américain
SENIOR
Saison 2014-2015
Yankees SCO Football Américain
SENIOR - Saison 2014-2015
Bienvenu chez les Yankees.
Ce dossier contient toutes les informations nécessaires pour vous inscrire au club pour la
pratique du football américain pour la saison 2014-2015.
Attention : ce dossier contient les informations et documents pour rejoindre l’équipe SENIOR
en compétition ou en Practice Team. Pour jouer en Senior il faut être né en 1995 ou avant.
INFORMATION ET CONTACT ........................................................................................................................ 1
CERTIFICAT MEDICAL ................................................................................................................................... 2
LIEU ET HORAIRES D’ENTRAINEMENT. ................................................................................................... 2
ADHESION AU CLUB......................................................................................................................................... 3
PRET ET ACHAT DE MATERIEL ................................................................................................................... 4
LA CHECK-LIST SENIOR DE DEMANDE D’ADHESION .......................................................................... 5
LA CHECK-LIST SENIOR DE DEMANDE DE LOCATION DE MATERIEL........................................... 5
FICHE DE RENSEIGNEMENT CLUB ............................................................................................................. 6
FORMULAIRE LICENCE .................................................................................................................................. 7
FORMULAIRE SPORMUT ................................................................................................................................ 8
CONTRAT DE LOCATION DE MATERIEL CLUB .................................................................................... 10
En cas de problème pour remplir certains documents, n’hésitez pas à nous contacter.
Encore une fois bienvenue chez les Yankees et bonne saison.
Sportivement
Les Yankees SCO.
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SENIOR - Saison 2014-2015
Information et contact
Contacts au sein du bureau :
Président :
Benoit d’Abrigeon
06-83-03-75-57
[email protected]
Trésorier :
Gilles Geslin
06-71-98-45-47
[email protected]
Secrétaire :
Marion Matégot
[email protected]
Responsable matériel:
Mathieu Aidier
06-31-66-84-17
[email protected]
Contacts des coachs :
Coach Senior :
Benoit d’Abrigeon
06-83-03-75-57
[email protected]
Divers
Centre médico-sportif :
Visite médical gratuite par un médecin du sport
02.41.96.16.40
5 rue Guérin à Angers.
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SENIOR - Saison 2014-2015
Certificat médical
L’adhérant souhaitant pratiquer le football américain (que ce soit en compétition ou en
practice team) ainsi que les arbitres doivent fournir un certificat médical de non contreindication à la pratique.
Un encadré prévu à cet effet est présent sur la demande de licence (fournie en annexe de ce
dossier). Cependant il est possible de fournir un document à part.
Le surclassement en Senior (Junior né en 1996) ne se fait que sur avis Sportif à l’initiative du
Coach.
Lieu et horaires d’entraînement.
Les Yankees s’entraînent au stade de la Marcel Nauleau sur Angers.
Le stade est situé du côté de
la place Jean Moulin au
rond-point à côté de l'ESEO,
continuer 100m sur l'avenue
Jean Moulin, puis prendre
un chemin à droite. Le
terrain est ensuite à 300 m
environ.
Les arrêts de tramway
« hauts de saint aubin » et
« Jean Moulin » se trouvent
à côté du stade (200m
environ)
Les horaires d’entraînement sont les suivants :
- Le mercredi de 20h à 22h
- Le vendredi de 19h30 à 22h
Attention, ces horaires correspondent au temps de présence sur le terrain. Il est donc
impératif d’arriver en avance pour avoir le temps de se changer. Les vestiaires ne seront
pas accessibles durant les heures d’entraînements.
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Adhésion au club
Les tarifs d’adhésion au club comportent l’adhésion à l’association et la part que nous
reversons au SCO Omnisport. Dans le cas d’une demande de licence, la part fédérale (que
nous reversons à la fédération) et la part club.
Le tableau ci-dessous présente le montant de l’adhésion en fonction de votre catégorie :
Senior et Junior
surclassé compétition
Montant de
l’adhésion
Permet de s’entraîner et de participer au championnat
160 €
de France D3 senior.
Practice Team (Toute
catégorie)
Permet uniquement de s’entraîner (pas de match
officiel).
Arbitre
Non joueur
Permet d’être arbitre au sein du club.
Permet d’être sur la feuille de match. Cette licence
n’est accessible que sur validation du bureau.
Permet de faire partie des Yankees mais pas de
pratiquer.
Catégorie
Adhérant
Détails
50 €
30 €
30 €
10 €
Il est possible de passer en cours d’année d’une licence practice team à une licence
compétition. Le licencié devra alors payer au club le complément du montant de l’adhésion.
Mode de règlement de la licence :
- En Espèces. La totalité doit être donnée lors de l’inscription.
- Par chèques à l’ordre des yankees sco football américain. Possibilité de payer en
plusieurs fois. Premier chèque de 60 € minimum encaissé dès la remise de la demande
de licence. Mettre les dates au dos des autres chèques.
- Chèque vacances (ANCV), Passe Culture sport 2014/2015 et Carte Partenaires
pour les angevins à déduire du prix de la licence.
Les inscriptions en cours d’année peuvent donner droit à des réductions de tarifs, contacter un
membre du bureau pour plus d’information.
AUCUNE SOMME NE SERA RENDU EN CAS D’ABANDON.
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SENIOR - Saison 2014-2015
Prêt et achat de matériel
Achat des protections :
Pour les seniors et les juniors, le club ne loue plus que les casques et les épaulières (avec un
maillot). Le reste des protections doit être acheté.
Désignation
Kit Pantalon + protection d’occasion (dans la limite du stock
disponible)
Kit Pantalon + protection neuf (arrivage selon commande)
Maillot d’entrainement réversible Noir/Blanc
Tarif
20 €
40 €
15 €
Pour les cadets, le kit loué comporte l’ensemble du matériel (épaulière, casque, pantalon
maillot et protection). Il n’est donc pas nécessaire d’acheter quoi que ce soit.
Location des casques et épaulières :
Le tableau ci-dessous présente le montant des frais de location du matériel.
Description
Casque + Épaulière
Casque
Épaulière
Caution
Frais de Location
250 €
180 €
70 €
50 €
30 €
20 €
La remise du matériel loué (ainsi que l’achat de protection) sera fait aux dates suivantes :
Le Samedi 20 Septembre Au siège du SCO
68 Boulevard du Doyenné, 49100 Angers
Le matériel ne sera remis qu’aux licenciés ayant un dossier complet.
Mode de règlement du matériel :
- En Espèces. La totalité doit être donnée lors de l’inscription.
- Par chèque à l’ordre des yankees sco football américain.
En début d’année, le club réalisera une commande de matériel chez Forelle
(www.forelle.com). Les personnes désirant s’acheter du matériel et bénéficier des avantages
du club (réduction club, frai de port gratuit, possibilité de payer en plusieurs fois) doivent
contacter le responsable matériel.
AUCUNE SOMME NE SERA RENDU EN CAS D’ABANDON.
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SENIOR - Saison 2014-2015
La check-list Senior de demande d’adhésion
Tout dossier incomplet sera refusé.
Pour tous :
La fiche de renseignement Club complétée et signée présente en annexe de ce
dossier.
Une photo d’identité
Une photocopie recto verso de la carte nationale d’identité ou du passeport.
Le montant de l’adhésion au club (cf tableau page 3).
Une enveloppe timbrée à votre nom et adresse
Le formulaire de demande de licence complété et signé présent en annexe de ce
dossier.
Le formulaire Spormut complété et signé même pour les joueurs ne souhaitant pas
y adhérer. Formulaire présent en annexe de ce dossier.
La check-list Senior de demande de location de matériel
Pour les licenciés souhaitant louer du matériel club
Le contrat de location présent en annexe de ce dossier.
Le montant de la location (cf tableau page 4).
Le chèque de caution (cf tableau page 4).
Pour les nouveaux licenciés senior et junior n’ayant pas de protection
Le montant des protections achetées (cf tableau page 4).
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PHOTO
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
2014 / 2015
Senior
Junior
Cadet
Arbitre
Non Joueur
Etat Civil
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Téléphone : _ _ - _ _ - _ _ - _ _ - _ _
Taille : _ _ _ _ _ _ _ Kg
Poids : _ _ _ _ _ _ _ M
Ces informations ont pour but de mettre à jour notre site Web
Afin de pouvoir vous contacter facilement, merci de nous indiquer :
Adresse Mail (consultée régulièrement) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Identifiant Facebook : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Expérience en football Américain
Expérience : _ _ _ _ Années.
Autres Clubs de Foot US fréquentés : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A quels postes avez-vous déjà joués : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Participation à la vie du Club
Afin de pallier au manque de bénévole, les Yankees pourront être amené à vous demander votre aide en
fonction de vos disponibilités. Merci de cocher au moins un domaine où vous seriez prêt à contribuer.
Domaine où le Club a besoin d’aide :
Participation au Comité directeur
Buvette lors des matchs à domicile
Arbitrage
Participation à la remise de matériel
Montage vidéo
Aide/Accompagnement lors des déplacements
Autre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dans votre entourage, connaissez-vous des personnes susceptibles d’aider le club:
Oui
Sous quelle forme :
____________________________
Non
____________________________
Droit à l’image
J’autorise le club à utiliser mon image pour sa promotion :
Oui
Non
Signature (du représentant légal pour les mineurs).
Fait à
Le
______________
__/__/____
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi
Informatique et Liberté» du 6 Janvier 1978). Pour l'exercer, contactez-nous par mail : [email protected]
DEMANDE DE LICENCE - F.F.F.A. - FOOTBALL AMERICAIN
SAISON 2014/2015
Ligue Régionale :
Code :
Club :
Code :
INFORMATION DU DEMANDEUR
Nom :
Prénom :
Sexe (M ou F) :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. :
Email :
Date de Naissance :
Pays :
Lieu :
Nat. :
Dpt :
JAF (O/N):
(A remplir en cas de renouvellement)
# Licence joueur
Signature du demandeur, ou de son représentant légal s'il est mineur
# Licence non joueur
# Licence arbitres/juge
TARIFS LICENCES
(A) Catégorie
(B) Dirigeant - Entraineur
Compétition +19
59,39 € Dirigeant
17,66 € Arbitre
Compétition U19 3ème année surclassé
Compétition U19
59,39 € Entraineur
53,42 €
17,66 €
Compétition U16 2ème année surclassé
53,42 €
Compétition U16
53,42 €
Compétition U14 2ème année surclassé
Compétition U14
Compétition U12 2ème année surclassé
Compétition U12
Loisir +19 / U19
Loisir U16 / U14 / U12 / U10
53,42 €
21,30 €
21,30 €
21,30 €
29,70 €
11,81 €
Compétition Étranger toute division +19 /
U19 surclassé issus des championnats
majeurs
362,38 €
A=
(C) Arbitre
le demandeur est informé qu'il doit être assuré avant de pratiquer
la discipline à laquelle il adhére. De plus il reconnait avoir reçu une
notice établie par un assureur attirant son attention sur l'intérêt à
souscrire une assurance de personne couvrant les dommages
coporels, ainsi qu'un formulaire de souscription lui offrant plusieurs
formules de garanties et avoir été informe de leurs modalités.
27,15 €
Visa club
(Date/Tampon/Signature du président)
Le …. / …. / ….
B=
C=
A+B+C =
€ reversé par le club à la fédération
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL PREALABLE
à la pratique de la discipline en compétition
Je soussigné(e), Docteur _________________________________________
demeurant _______________________________________________________________________________________________
certifie avoir examiné le demandeur de la présente licence, et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents
contre-indiquant la pratique du ___________________ en tant que :
Joueur :
Arbitre :
Signature et cachet du médecin
A ______________________________ , le _______________
DEMANDE DE SURCLASSEMENT
Si le sujet présente un développement suffisant et une aptitude physiologique particulière (catégorie 1 de la classification médico-sprtive), un médecin diplômé peut l'autoriser à pratiquer la discipline
en compétition dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur, en respect du réglement médical de la F.F.F.A.
Je soussigné(e), Docteur _________________________________________ diplômé de traumatologie du sport, titulaire de la capacité de médecine
du sport ou titulaire du Certificat d'Enseignement Spécialisé, certifie après avoir procédé aux examens prévus par la réglementation
en vigeur, que le demandeur de la présente licence est apte à pratiquer dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur de la discipline
en compétition sous toute réserve de modification de l'état actuel.
Signature et cachet du médecin
A ______________________________ , le _______________
Les signataires de la présente demande de licence certifient l'exactitude de tous les renseignements portés. Ils s'engagent, en outre, à respecter les Statuts et Réglements de l F.F.F.A. et la réglementation applicable au
dopage et à subir en conséquence tous les examens et prélèvements. La communication de ces informations est le préalable obli gatoire à l'ottention d'une licence fédérale. Le défaut total ou partiel, de réponse, entrainera
l'annulation de la demande. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" No 79 -17, du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Ce droit
d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse de la FFFA indiqée ci -dessous. Par notre intermédiaire, vos coordonnées peuvent être diffusées à des partenaires commerciaux de la fédération. Si vous ne le
souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.
Fédération Française de Football Américain, association régie par la loi du 1er juillet 1901
79, rue Rateau - 93120 La Courneuve - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71 - www.fffa,org - fffa@fffa,org
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SPORTMUT
Contrat collectif complémentaire de prévoyance
au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain
DEMANDE D’ADHESION
(l’adhérent est toujours l’assuré)
Assuré :
M.
Mme
Nom :
Melle
Nom de Jeune Fille :
Prénoms :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Date de naissance :
Profession (nature exacte) :
Téléphone :
Association sportive par laquelle ou au titre de laquelle le régime de base a été souscrit :
Je soussigné(e) déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du contrat "SPORTMUT" ayant pour objet de
proposer des garanties complémentaires en cas de dommage corporel suite à un accident de sport survenu pendant la pratique du
football américain en sus du régime de prévoyance de base dont je suis déjà bénéficiaire auprès de la M.D.S.
J’ai décidé
d’adhérer à SPORTMUT
de ne pas y adhérer
Date limite de l’adhésion : 65ème anniversaire
Désignation du bénéficiaire en cas de décès de l’assuré :
mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut
mon concubin notoire, à défaut mes héritiers légaux, à défaut le Fonds National de solidarité et d’Actions Mutualistes.
Autres dispositions :
FORMULE DE GARANTIES CHOISIE
COTISATION ANNUELLE € TTC
Formule A :
A 1
A 2
A 3
A 4
Formule B :
B 1
B 2
B 3
B 4
Formule C :
C 1
C 2
C 3
C 4
Formule D :
D 1
D 2
D 3
D 4
Formule E :
E 1
E 2
E 3
E 4
(correspondant au choix retenu)
,
€
Sera déterminée après consultation de la
M.D.S.
Autres choix :
Je certifie sur l’honneur ne pas être atteint(e) d’une infirmité ou d’un handicap. Au cas contraire prendre contact avec la M.D.S.
Je suis informé(e) que la loi du 6 janvier 1978 "Informatique et Liberté" me donne le droit de demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui figureraient sur tout fichier de la Fédération ou de la M.D.S. Ce droit d’accès et de rectification peut être exercé à l’adresse de la M.D.S. indiquée ci-dessous.
Fait à
, le
Signature de l’adhérent*
Cachet de la Fédération ou de l’Association Sportive
* faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé"
Mutuelle des Sportifs
MUTUALITÉ
FRANÇAISE
Mutuelle régie
par le
Code
la Mutualité
et etsoumise
auxdispositions
dispositions
duIIlivre
II du
Code
de la Mutualité
Mutuelle
régie
par lede
Code
de la Mutualité
soumise aux
du livre
du Code
de la
Mutualité
Mutuelle
immatriculéeau
aurépertoire
Registre National
des sous
Mutuelles
sous le n°n°
422422
801 910
Mutuelle
immatriculée
Sirène
le numéro
801 910
2-4, rue Louis David - 75782 Paris cedex 16 - Tél. : 01 53 04 86 86 - FAX : 01 53 04 86 87
SportmutFOOTAmericain-2012-2013_1 29/06/12 10:31 Page2
SPORTMUT
Contrat collectif complémentaire de prévoyance
au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain
NOTICE D’INFORMATION
En adhérant à SPORTMUT vous pouvez bénéficier de garanties complémentaires en cas d’incapacité temporaire totale de travail, d’invalidité permanente
totale ou partielle ou de décès résultant d’un accident survenu pendant la pratique du ou des sports déclarés sur la demande d’adhésion :
UN CAPITAL EN CAS D’INVALIDITE PERMANENTE TOTALE OU PARTIELLE :
Le capital que vous choisissez est le capital maximal versé en cas d’IPP égale à 100%. Ce capital est réduit lorsque le taux
d’invalidité est inférieur à 100%. Aucun capital n’est versé pour un taux d’IPP inférieur ou égal à 5%.
DES INDEMNITES JOURNALIERES EN CAS D’INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE :
Elles vous sont versées mensuellement à terme échu, après une période ininterrompue d’arrêt total de travail appelée période de franchise.
La période de franchise n’est pas indemnisée. La durée d’indemnisation est de 365 ou de 1095 jours selon votre choix.
Quelle que soit la durée d’indemnisation choisie, l’indemnité journalière cesse d’être versée à la date de consolidation de votre état
de santé.
Vous ne pouvez choisir un montant de garantie qui vous ferait bénéficier en arrêt de travail de ressources supérieures à celles dont vous
disposez en période d’activité.
Un justificatif de revenus est exigé.
UN CAPITAL DECES : qui sera versé au bénéficiaire désigné.
FORMULES ENFANT :
Seules les formules marquées d’un astérisque (*) dans le tableau figurant ci-dessous peuvent être souscrites pour les mineurs de moins de
12 ans.
Pour les mineurs âgés de 12 à 18 ans, le bulletin devra être revêtu de la signature de ceux-ci, et de celle des parents ou des représentants
légaux.
FORMULE + 65 ANS :
Seule la formule marquée de deux astérisques (**) dans le tableau figurant ci-dessous peut être souscrite par les personnes âgées de plus
de 65 ans.
MODALITES D’ADHESION
Des formules de garanties pré-tarifées vous sont proposées ci-dessous.
Si l’une de ces formules vous convient, vous pouvez remplir la demande d’adhésion et l’adresser à la M.D.S. accompagnée de votre règlement. A réception
la M.D.S. vous adressera un certificat d’adhésion accompagné des conditions générales du contrat SPORTMUT. Vous disposerez alors d’un délai de
40 jours pendant lequel vous pourrez renoncer à votre adhésion. Passé ce délai votre adhésion deviendra définitive.
Si ces formules ne sont pas adaptées à vos souhaits, vous pouvez en choisir d’autres : il vous suffit de contacter la M.D.S.
Capital Décès
A 1*
15 244,90 €
A 3
15 244,90 €
A 4
15 244,90 €
B 1*
FORMULES
THP - MDS 109 - 06/12
30 489,80 €
30 489,80 €
B 2
30 489,80 €
B 3
30 489,80 €
30 489,80 €
C 1*
6,30 €
21,70 €
ces formules,
7,62 €/Jour
26,60 €
les indemnités
15,24 €/Jour
C 4
45 734,71 €
91 469,41 €
D 2
60 979,61 €
D 3
60 979,61 €
D 4
60 979,61 €
E 3
76 224,51 €
E 4
76 224,51 €
43,30 €
53,10 €
18,90 €
45 734,71 €
76 224,51 €
12,60 €
91 469,41 €
C 3
E 2
journalières
sont versées
14,80 €
45 734,71 €
E 1*
15,24 €/Jour
9,90 €
91 469,41 €
C 2
Dans toutes
7,62 €/Jour
60 979,61 €
60 979,61 €
Cotisation Globale
(TTC)
5,00 €
60 979,61 €
D 1*
I
Indemnités Journalières
30 489,80 €
A 2**
B 4
Capital Invalidité
(100 % IPP)
à compter
du 31ème jour
d’incapacité
temporaire
totale de travail
22,87 €/Jour
64,90 €
22,87 €/Jour
79,70 €
du 4ème jour
121 959,21 €
19,70 €
en cas
121 959,21 €
25,20 €
d’hospitalisation
ou à partir
30,49 €/Jour
86,50 €
et ce,
30,49 €/Jour
106,10 €
jusqu’à
152 449,02 €
24,60 €
la consolidation
152 449,02 €
31,50 €
et au plus pendant
121 959,21 €
152 449,02 €
38,11 €/Jour
108,10 €
38,11 €/Jour
132,70 €
1095 jours.
Ces cotisations tiennent compte des taxes en vigueur.
(*) Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans.
(**) Seule formule pouvant être souscrite par les personnes âgées de plus de 65 ans.
Les cotisations sont annuelles. Le non renouvellement de la cotisation par l’assuré met fin de plein droit à l’adhésion 40 jours
après le terme principal de la dernière échéance.
Ce contrat est régi par le Code de la Mutualité.
Contrat de location de matériel Club
Saison 2014-2015
Entre
Les Yankees SCO Football Américain
68, boulevard du Doyenné
49100 Angers
Et
Monsieur / Madame :
Domicilié au :
Code Postal :
Niveau de Catégorie :
Ville :
Compétition
Practice team 1
Minime
Cadet
Junior
Senior
Matériel : Le club s’engage à fournir du matériel conforme au règlement de la Fédération Française
de Football Américain, et à remplacer le matériel défectueux utilisé dans des conditions normales.
Description
Equipement complet cadet
Casque + Épaulière
Casque
Épaulière
Casque N° : _ _ _ _ _
Caution2
200 €
250 €
180 €
70 €
Frais de location3
Senior et junior
Cadet et minimes
40 €
50 €
30 €
30 €
20 €
20 €
10 €
Épaulière N° : _ _ _ _ _
Fait le ___ / ___ / ______
Le Joueur
Le Club
Condition de locations :
1-
La location de matériel aux licenciés sur practice team est sous réserve des équipements disponibles. Il pourra être
demandé au licencié de rendre le matériel en cas de besoin. Les frais de location seront remboursés.
2-
La caution sera rendue en fin de saison sous réserve que les équipements soient restitués en bon état et à la date
fixée par le club. En cas de non restitution du matériel à la date prévue, la caution sera encaissée sans préavis et le
matériel considéré comme acquit par le joueur. L’équipement doit être rendu complet, tout matériel manquant sera
facturé ou déduit de la caution.
3-
Aucun remboursement ne sera effectué en cas d’abandon en cours d’année.