federation tahitienne de football

FEDERATION TAHITIENNE DE FOOTBALL
B.P. 50 358 - 98 716 Pirae - Tahiti (Polynésie française)
Tél. 54 09 54 - Fax. 41 96 29 - Email. [email protected]
DEMANDE DE LICENCE 2016 - 2017
RENOUVELLEMENT - JEUNE
NOUVELLE LICENCE - JEUNE
Date de dépôt de
la demande
Date de délivrance
au club + signature
RENOUVELLEMENT - SENIOR
NOUVELLE LICENCE - SENIOR
CLUB/COMITE:
DISTRICT/ÏLE:
MASCULIN
FEMININ
U7
U9
U11
U13
U15
U18
NOM :
ARBITRES
EDUCATEUR
DIRIGEANT
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
SENIOR OU VETERAN
Prénom :
J'autorise mon enfant à pratiquer le football dans ce club
Date naissance :
Signature (du tuteur légal)
Lieu naissance :
Nationalité :
Signature :
MASCULIN
FEMININ
AVIS ADMINISTRATION FTF
U7
U9
U11
U13
U15
U18
SENIOR OU VETERAN
EDUCATEUR
ARBITRES
DIRIGEANT
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
NOM :
Prénom :
J'autorise mon enfant à pratiquer le football dans ce club
Date naissance :
Signature (du tuteur légal)
Lieu naissance :
Nationalité :
AVIS ADMINISTRATION FTF
Signature :
MASCULIN
FEMININ
NOM :
U7
U9
U11
U13
U15
U18
SENIOR OU VETERAN
EDUCATEUR
ARBITRES
DIRIGEANT
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
Prénom :
J'autorise mon enfant à pratiquer le football dans ce club
Date naissance :
Signature (du tuteur légal)
Lieu naissance :
Nationalité :
AVIS ADMINISTRATION FTF
Signature :
Nom :
Pièce à fournir pour toute nouvelle demande de licence
OBLIGATIONS :
Prénom :
copie de pièce d'identité (carte d'identité, passeport, permis de conduire)
ou copie d' acte de naissance
ou copie de la carte CPS
INFORMATIONS : Pour le traitement des licences
TAHITI : du mercredi au vendredi.
Signature et cachet du club MOOREA et îles : du mardi au vendredi