Association des ingénieurs et des géoscientifiques du Nouveau

Association des ingénieurs et des géoscientifiques du
Nouveau-Brunswick section Nord-est
The Northeast Branch of the
Association of Professional Engineers and Geoscientists of New Brunswick
Demande de bourse d’études/Scholarship Application Form
Renseignements personnels/
Personal Information
Nom/Family Name : ____________________ Prénom(s)/Given Name(s) :__________________
Adresse permanente/Permanent Address : ____________________________________________
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Date de naissance (J/M/A)/ Date of Birth (D/M/Y) : _________________
État civil/Marital Status : Marié(e)/Married _____
Personnes à charge/Dependants _____
Enfants/Children : _____
Études/ Education
École secondaire/High School : ___________________________________________________
Année du diplôme/Graduation Year : _______
Moyenne/Average Marks : ______
Université fréquentée/University Now Attending : _____________________________________
Année d’admission/Entrance Year : ______
Faculté/Faculty : _______________________
Moyenne cumulative/G.P.A. : ______
Distinctions/Honourable Mentions : ________
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Situation financière/Financial Aspects
Indiquer la somme des revenus et dépenses dans les colonnes appropriées/Please enter total
amount of income and expenses for the year specified in the appropriate column.
Sources de revenu/
Sources of Income
Parents
Bourses/Bursaries & Grants
Prêts/Loans (Personal & Government)
Autres sources/Other Sources
Sous-total/Subtotal
Coûts/Costs
Dépenses d’éducation/
Total Education Expenses
Dépenses personnelles(estimé)/
Total Personal Expenses (Estimate)
Prêts/Loans (Personal & Government)
Total
1èreannée/
First year
2e année/
Second year
3e année (estimé)/
Third year (est.)
Activités/Activities
Indiquer vos implications dans la communauté, activités para-académiques/List memberships in
organizations, groups, or other extra-curricular or community involvement :
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Informations Supplémentaires/Additional Information
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Please complete the form and e-mail it back to : [email protected] by March 31st,
2015. One applicant will be chosen from either UNB Fredericton or Université De Moncton to
receive the $1,000.00 bursary at the APEGNB Northeast AGM in May 2015. Thank you!
SVP remplir le formulaire en ajointe et le retourner au courriel : [email protected]
avant la date d’échéance du 31 mars, 2015. Un(e) appliquant(e) sera choisi parmi UNB
Fredericton ou l’Université de Moncton, pour recevoir la bourse de 1,000.00$ qui prendra lieu au
APEGNB Nord-est AGM en mai, 2015. Merci!
Signature : ___________________________________ Date : ____________________________