docVorlage für neutrale Dokumente - Gesundheitsdirektion
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Plainte Transcription
Vorlage für neutrale Dokumente - Gesundheitsdirektion
Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Formulaire G Gesundheitsdirektion Bereich KVG Stampfenbachstrasse 30 Postfach CH 8090 Zürich Telefon +41 43 259 24 38 Fax +41 43 259 52 10 [email protected] www.gd.zh.ch/kvg Dispense de l’assurance-maladie obligatoire en Suisse: Attestation pour les travailleurs frontaliers de la CE/AELE et leurs membres de famille non actifs (art. 2, al. 6 de l’Ordonnance fédérale sur l’assurance-maladie, OAMal) Art. 2, al. 6 OAMal stipule: «Sont exceptées sur requête les personnes qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, pour autant qu’elles puissent être exceptées de l’obligation de s’assurer en vertu de l’accord sur la libre circulation des personnes et de son annexe II et qu’elles prouvent qu’elles bénéficient dans l’Etat de résidence et lors d’un séjour dans un autre Etat membre de la Communauté européenne et en Suisse d’une couverture en cas de maladie.» La requête doit être déposée dans les 3 mois après l’établissement du permis. L’intéressé ne peut revenir sur l’exception ou la renonciation à une exception. Nom et prénom: ...................................................................................................................... Date de naissance: ...................................... Nationalité: ....................................................... Adresse: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. La société d’assurances soussignée confirme que la personne susmentionnée est assurée auprès d’elle et que la personne susmentionnée bénéficie d’une couverture en cas de maladie en Suisse. Sont inclus dans l’assurance les membres de famille suivants: (1) Nom, prénom, date de naissance: …………………………………………………………….. (2) Nom, prénom, date de naissance: …………………………………………………………….. (3) Nom, prénom, date de naissance: …………………………………………………………….. (4) Nom, prénom, date de naissance: …………………………………………………………….. (5) Nom, prénom, date de naissance: …………………………………………………………….. Lieu, date: Tampon et signature de l’assureur étranger:
