Demande-type - Dérogation jour de fermeture

Schaerbeek, date
Madame Cécile JODOGNE
Bourgmestre f.f.
Monsieur Etienne NOËL
Echevin des Classes moyennes
Demande-type de dérogation exceptionnelle à la loi du 22 juin 1960 sur la fermeture
hebdomadaire obligatoire des commerces.
Concerne : « xxxxxxxxxxxx » le xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Madame la Bourgmestre,
Monsieur l’Echevin,
Par la présente, je me permets de vous demander l’autorisation d’ouvrir mon
commerce le ………………………………… pour la raison suivante :
………………………………………………………………………………………………
Enseigne du commerce : ………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………….
N° d’entreprise : ………………………………..
N° tél (GSM) : ……………………………………
Nom de l’exploitant : ………………………………………………………………………….
Jour de fermeture hebdomadaire habituel *: Lundi – Mardi – Mercredi – Jeudi –
Vendredi – Samedi
Vous remerciant d’avance, je vous prie d’agréer, Madame la Bourgmestre f.f.,
Monsieur l’Echevin, mes plus respectueuses salutations.
Cachet de l’établissement,
Adresse + téléphone
Nom, Prénom
Signature de l’exploitant
* Entourer le jour de fermeture habituel