(Date) Monsieur ou Madame le Bourgmestre, Je soussigné(e)

(Date)_________________
Monsieur ou Madame le Bourgmestre,
Je soussigné(e),
Nom:_______________________________________________________
Prénoms: ____________________________________________________
Lieu et date de naissance:
____________________________________________
Dernière adresse en votre commune:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
avec résidence principale actuelle en
______________________________ [pays] à l’adresse suivante:
No __________
Rue_______________________________________________
Appartement _____
Commune__________________________________________
Etat ____________________Code postal _________________
vous prie de bien vouloir me radier des registres de population de
votre commune.
Les membres de mon ménage qui m’accompagnent en
_____________________ [pays] sont:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Je vous serais reconnaissant de bien vouloir envoyer le Modèle 8 à
l’Ambassade / au Consulat Général de Belgique à
__________________________, c/o. Service public fédéral Affaires
Etrangères, service ICT5, Rue des Petits Carmes 15, 1000 Bruxelles, et
déjà l’envoyer, si possible, par fax à l’Ambassade / au Consulat Général au
numéro suivant _________________________________________.
Je vous prie d’agréer, Monsieur ou Madame le Bourgmestre, l’expression
de mes sentiments respectueux.
[signature]
M./Mme le Bourgmestre
de et à ___________________________[code postal + nom de la commune]