Demande de raccordement à l`égout

DEMANDE DE RACCORDEMENT
à l’égout public
A COMPLÉTER EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE SVP
Veuillez prendre connaissance des conseils et remarques rassemblés en fin de document
ASSAINISSEMENT
1. Adresse de l’immeuble à raccorder
Rue
N°
CP
Commune
2. Coordonnées du DEMANDEUR
Nom
Prénom
Bte
Rue
N°
CP
Commune
Tva
Tél.
E-mail
Fax
Gsm
3. Adresse de FACTURATION (si différente du cadre 2)
Nom
Prénom
Bte
Rue
N°
CP
Commune
Tva
Tél.
E-mail
Fax
Gsm
4. Réservé à
HYDROBRU
N° D’ORDRE
Demande de raccordement - version 2014
Position de l’égout
Côté usager
Longueur du raccordement (m):
RACC
Milieu voirie
Côté opposé usager
en domaine privé
en domaine public
côté égout
limite privé/public
pente
Profondeur du raccordement (m):
Diamètre du raccordement (mm):
Matériau:
PEHD
PP
GRÈS
FONTE
AUTRE
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5. Coordonnées de l’ARCHITECTE ou du BUREAU D’ÉTUDE
Nom
Bte
Rue
N°
CP
Commune
Tva
Tél.
E-mail
Fax
Gsm
Outre les renseignements demandés ci-après, il y a lieu de fournir un jeu de plans CLAIREMENT COTÉS identiques à
ceux annexés à la demande de permis de bâtir, à savoir:
- un PLAN DE SITUATION
- un PLAN D’IMPLANTATION
- une vue en plan du SOUS-SOL ou du REZ-DE-CHAUSSÉE reprenant les axes de sortie des réseaux d’évacuation
d’eaux usées et pluviales
SI LES PLANS DEMANDÉS NE SONT PAS JOINTS À LA DEMANDE DE RACCORDEMENT,
CELLE-CI NE SERA PAS PRISE EN CONSIDÉRATION
6. Bâtiment
Nouvelle
construction
Bâtiment existant
non raccordé
Permis d’urbanisme
accordé le
Date présumée de fin des
travaux de construction
Bâtiment existant
nouveau raccordement
à hauteur de la limite de propriété privée
Position du raccordement
Réseau
à hauteur du mur de façade
A
B
Ø
EU ou EU+EP
m
m
mm
EP
m
m
mm
B
TN
EU ou EP
Demande de raccordement - version 2014
A
A = distance horizontale (en mètres) par rapport à l’extérieur
gauche du bâtiment (mitoyen)
B = profondeur par rapport au terrain naturel (TN)
Ø = Diamètre (en millimètres) du dernier tronçon du réseau privé
ATTENTION ! Veuillez fournir un justificatif hydraulique pour toute
demande excédant le diamètre nominal de 200mm
EU = eaux usées
EP = eaux pluviales
Maison unifamiliale sans activités particulières
Immeuble à appartements
Immeuble de bureaux
Immeuble mixte
Totalité des activités exercées:
Bâtiment industriel
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Destination du bâtiment
Habitation
individuelle
Surface totale des pièces d’habitation
m²
Appartements
Commercial
Bureaux
Industriel
Mixte
m²
Nombre d’appartements
Nombre de niveaux
Surface utile totale de bureaux
m²
m²
Surface totale des toitures raccordées
m²
m²
m²
Surface totale des autres zones imperméables raccordées
m²
m²
m²
m³
m³
m³
(Parkings,
Terrasses, …)
Présence d’un bassin de rétention
Volume du bassin de rétention
HYDROBRU: Type et dimension du réseau public :…………………………………………. Pente:
Capacité du réseau
m³/s
Habitation
individuelle
%
Limitation du débit à
m³/s
Appartements
Commercial
Bureaux
Industriel
Mixte
Présence d’un système d’épuration individuelle ou collectif
Séparateur de GRAISSES
DÉSABLEUR
Séparateur d’HYDROCARBURES
Séparateur de FÉCULE
Autre équipement spécifique
À préciser:
Demande de raccordement - version 2014
7. Terrassements en terrain privé
Je charge Le demandeur
Hydrobru du se charge du
Terrassement
Remblayage total (jusqu’au niveau actuel du terrain)
Placement d’un tuyau d’évacuation jusqu’à la limite de propriété
Matériau du Tuyau
Diamètre du tuyau
mm
Dimensions de la
Estimation du débit de
chambre de visite
pointe
Long. X Larg. X Prof.
en mm
l/s
Préciser les données suivantes
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LE DEMANDEUR S’ENGAGE À RESPECTER LES CONDITIONS GÉNÉRALES
DES SERVICES D’ASSAINISSEMENT DE HYDROBRU- Assainissement
(disponibles sur demande ou sur le site www.hydrobru.be)
Fait à ……………………………….. le ……………………………….
Le PROPRIÉTAIRE
Le BUREAU D’ÉTUDE ou l’ARCHITECTE
Documents à renvoyer le plus rapidement possible à:
HYDROBRU Assainissement
Service clientèle
Boulevard de l’Impératrice 17-19
1000 Bruxelles
[email protected]
Tel: 02/518.85.96 - Fax: 02/518.81.52
REMARQUES GENERALES
Si vous désirez obtenir des renseignements d'ordre technique, n'hésitez pas à prendre contact avec le
secteur technique en charge de votre commune:
Secteur « Lusambo » ( Tél: 02/334.37.76 - Fax: 02/518.87.16)
1000 Bruxelles-Centre, 1020 Laeken, 1070 Anderlecht, 1082 Berchem-Sainte-Agathe, 1190 Forest, 1083
Ganshoren, 1090 Jette, 1081 Koekelberg, 1080 Molenbeek-Saint-Jean, 1060 Saint-Gilles, 1180 Uccle
Secteur « Linthout Assainissement » (Tél : 02/739.54.39 - Fax : 02/739.54.42)
1130 Haren, 1120 Neder-Over-Heembeek, 1050 Bruxelles (Avenue Louise), 1040 Bruxelles, 1040 Etterbeek,
1140 Evere, 1210 Saint-Josse-ten-Noode, 1030 Schaerbeek, 1170 Watermael-Boitsfort, 1200 Woluwe-SaintLambert, 1160 Auderghem, 1150 Woluwe-Saint-Pierre et 1050 Ixelles
Demande de raccordement - version 2014
Si vous éprouvez une quelconque difficulté à compléter ce formulaire, tout renseignement d’ordre
administratif peut être obtenu auprès du:
« Service Clientèle Assainissement » (Tel: 02/518.85.96 - Fax: 02/518.81.52)
Toute erreur, négligence ou imprécision dans la manière de compléter la présente, risque de provoquer des
frais ultérieurs - éventuellement importants - à charge de l'usager.
Aux fins de mieux vous servir, HYDROBRU se réserve le droit de vous demander le schéma hydraulique de
votre installation de récolte des eaux usées et pluviales.
Pour permettre l'établissement du raccordement, il incombe à l'usager de se charger du percement des
murs, dalles, voiles, … et de placer dans l'ouverture, une gaine en matériau synthétique d'un diamètre
approprié conformément au schéma ci-joint. Au cas où ce travail n'aurait pas ou aurait été mal exécuté ou
que la zone de travail n'aurait pas été dégagée, le raccordement ne sera pas établi. De plus, HYDROBRU
se réserve le droit de facturer au propriétaire les heures perdues occasionnées par tout déplacement
inutile du personnel. Les travaux de réfection, ainsi que ceux destinés à assurer l'étanchéité entre la
gaine d'introduction posée par ses soins et le ou les tuyaux du raccordement proprement dit sont à charge
du propriétaire.
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