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FICHE D’INSCRIPTION 2015 / 2016
Merci de remplir et nous renvoyer le bulletin
d’inscription en précisant le choix de vos
danses et vos coordonnées, à l’adresse mail :
ROCK’N’DANSE LA CHAPELLE SAINT-MESMIN & ROCK’N’DANSE ORLÉANS
Jours
Lundi
Danses
Rock
Professeurs
Stéphane
Zumba
Jean-Pierre
Mardi
Salsa
Romain
Danses de salon
Mercredi
Jeudi
Kizomba
Mélissa
Bachata
Romain
Horaires
Niveaux
19h30
Débutant
20h20
Niveau 1
21h10
Niveau 2
18h45
Cours 1
19h45
Cours 2
20h15
Débutant
21h15
Inter. Avancé
18h50
Débutant
20h
Cours 1
21h
Cours 2
20h30
Débutant
Lieux
Personne
1er
2eme
LA CHAPELLE ST-MESMIN
Salle Plessis des Hauts
Salsa
Bachata / Kizomba
1 Danse
Inscription 1ère personne
Mr Mme Mlle
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom :.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Photo
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LA CHAPELLE ST-MESMIN
Salle Plessis des Hauts
ORLEANS
Salle Albert Camus
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . Ville :.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance :
_ _ _ _ _ _ / __ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
@ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LA CHAPELLE ST-MESMIN
Salle Plessis des Hauts
ORLEANS
Salle Yves Montand
Inscription 2ème personne
Mr Mme Mlle
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom :.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Photo
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Danses Latino :
Dimanche
[email protected]
Stéphane
MASSARO
11h - 13h
Inter. Avancé
14h - 16h
Inter. Avancé
ORLEANS
Salle St-Vincent Sport & Culture
2 Danses
Pack 3 danses
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . Ville :.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance :
_ _ _ _ _ _ / __ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Paiement
Chèque : 1er (fin septembre 2015) » 2éme (fin novembre 2015) » 3éme (fin janvier 2016)
Espèces
Chèque Vacances / Coupon Sports Demande de facture
• J’accèpte le règlement intérieur de Rock’n’Danse dont j’ai pris connaissance ce jour.
• Après inscription, les cours ne sont ni cessibles, ni remboursables.
• Je m’engage à fournir un certificat médical dans un délai d’1 mois après mon inscription.
Fait à, .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le _ _ _ _ _ _ _ /__ _ _ _ _ _ _
Signature suivie de « Lu et approuvé »
(Pour les mineurs, signature des parents obligatoire)
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