inscription 2017/2018
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INSCRIPTION 2017/2018 Merci de de remettre cette fiche lors de votre premier cours ou nous la retourner par courrier au : 39 rue de Bel Air, 45380 La Chapelle Satin-Mesmin N’oubliez pas de préciser le choix de vos danses, vos coordonnées et votre photo d’identité. LA CHAPELLE S T-MESMIN / ORLÉANS JOURS DANSES PROFESSEURS HORAIRES NIVEAUX Dance Mix Christel 18h25 Cours 19h30 Débutant 20h20 Intermédiaire 21h10 Avancé 20h Débutant 21h Intermédiaire Lundi Rock Mardi Stéphane Salsa Romain Danses de société Jean-Charles 18h45 Débutant Kizomba Mélissa 20h Débutant Bachata Mélissa 21h Intermédiaire Bachata Romain 20h15 Débutant Mercredi Jeudi CHOIX PERSONNE 1 2 LIEUX LA CHAPELLE ST-MESMIN Salle Plessis des Hauts LA CHAPELLE ST-MESMIN Salle Plessis des Hauts LA CHAPELLE ST-MESMIN Salle Plessis des Hauts ORLEANS Salle Yves Montand DANSES LATINO AVEC STÉPHANE MASSARO ( 2 H DE COURS ) Dimanche Salsa Portoricaine Bachata / Kizomba Stéphane MASSARO 11h 14h15 ORLEANS Salle St-Vincent Sport & Culture Débutant Intermédiaire VOTRE FORMULE 1 danse 2 danses. Précisez la 2ème danse choisie : VOTRE INSCRIPTION Mr PERSONNE 1 Mme Mlle PERSONNE 2 Mr Mme Mlle Nom Prénom Adresse CP / Ville Naissance Tél / Port Email VOTRE MODE DE PAIEMENT Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chèques : 1er (fin sept. 2016) • 2éme (fin nov. 2016) • 3éme (fin janv. 2017) Espèces Chèque Vacances / Coupon Sports Demande de facture ✔ J’accèpte le règlement intérieur de Rock’n’Danse dont j’ai pris connaissance ce jour. ✔ Après inscription, les cours ne sont ni cessibles, ni remboursables. ✔ Je m’engage à fournir un certificat médical dans un délai d’un mois après mon inscription. Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature suivie de « Lu et approuvé » (Pour les mineurs, signature des parents obligatoire)