HEPATITES VIRALES B
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HEPATITES VIRALES B
HEPATITES VIRALES B Dé i t Dépistage ett suivi i i biologique bi l i Apports des techniques de biologie moléculaire Jean Dominique Poveda Laboratoire Pasteur Cerba Tunis février 2008 Tunis, Virus de l’hépatite p B JDP/EC/240201.22 Le virus de l’hépatite p B et son ggénome JDP/EC/240201.23 L’intérêt L’i té êt du d dépistage dé i t des d hépatites hé tit B aigues i ett chroniques • Diagnostic et surveillance des hépatites aiguës • Dépistage chez la femme enceinte : prévention de la transmission i i mère-enfant è f par séro-protection é i et vaccination. • Traitement des hépatites chroniques avant évolution vers une fibrose fib avancée é et vers la l cirrhose i h Evolution dans le temps des différents marqueurs du VHB Lors o sd d’une u e hépatite ép e aiguë guë B ALAT Anti-HBc totaux Anti-HBs Anti-HBe 2 à 12 semaines 4 mois D’après : Spectra biologie vol. 19, n°110, mai 2000 6 mois : JDP/EC/240201.03 Les marqueurs d’une hépatite B aiguë En phase initiale : – Ag HBs et anti-HBc IgM +++ – Ag HBs faiblement positif à confirmer par neutralisation – ADN inutile En phase de convalescence : – Ag HBs, Ac anti-HBs, – Ac anti-HBe et si négatif Ag HBe. – La L persistance it d de lla positivité iti ité d de l’A l’Ag HB HBe estt prédictive édi ti d’ d’une évolution vers la chronicité – ADN inutile E phase En h d de guérison, é i après è négativation é ti ti des d antigènes ti è : – Ac anti-HBs, – ADN inutile Les marqueurs d’une hépatite B aiguë Ag HBs Ac anti-HBc Ac anti-HBc IgM A anti-HBs Ac i Ag HBe Ac anti-HBe ADN viral Précoce Aigu Etat Convalescence Convalescence +++ + ++ ++ +++ + ++ ++ ++ +++ + ++ ++ ++ ± + + ± + ++ + ± + ± Infection Infection Infection guérie ancienne ancienne + + + ± + + ± - + ± - Evolution dans le temps des différents marqueurs du VHB L Lors d’une d’ hé hépatite tit chronique h i liée lié à un virus i dit « sauvage » ALAT Anti-HBc totaux ADN VHB ALAT Anti-HBe AgHBe Anti-HBc IgM 2 à 12 semaines 4 mois D’après : Spectra biologie vol. 19, n°110, mai 2000 6 mois IT IE L : JDP/EC/240201.25 Les hépatites chroniques B 1 Les différentes phases d’une hépatite chronique B Ö Phase de tolérance immunitaire ¾ Réplication virale intense ¾ Ag HBe positif ¾ ADN viral détectable (> 105) ¾ Pas de lésions hépatiques Ö Phase Ph d’immuno-élimination d’i éli i ti ¾ Réponse immune intense ¾ Lésions hépatiques ¾ Ag HBe positif ¾ ADN viral détectable (> 105) JDP/EC/240201.26 Les hépatites chroniques B 2 Les différentes phases d’une hépatite chronique B Ö Phase de latence virale Î Immuno Immuno-élimination élimination efficace = portage « inactif » ¾ Ac anti-HBe positif, Ag HBe négatif ¾ ADN viral indétectable ou très bas (< 105) ¾ Transaminases normales • Possibilité de séroconversion Ag HBs Æ Ac anti-HBs • Possibilité de réactivation • Possibilité de sélection de virus mutant Î Virus Vi mutant : mutation i de d la l région é i pré-C éC ¾ Ac anti-HBe positif, Ag HBe négatif ¾ ADN viral détectable ¾ Transaminases anormales JDP/EC/240201.27 Les marqueurs d’une hépatite B chronique Découverte systématique : – Ag HBs HBs, Ac anti-HBc anti HBc totaux totaux, Ac anti-HBs anti HBs – Confirmation de l’Ag HBs – Persistance de l’Ag HBs plus de 6 mois – Ac A anti-HBc ti HB IIgM M négatifs é tif ou li limites it Bilan d’évaluation : – Ag HBs, – Ac anti-HBe et si négatif Ag HBe. – ADN circulant +++ – Ac anti-Delta – Ac A anti-HBc i HB et anti-HBs i HB inutiles i il Les marqueurs d’une hépatite B chronique A HB Ag HBs Ac anti-HBc Ac anti-HBc IgM Ac anti-HBs Ag HBe A anti-HBe Ac ti HB ADN viral Transaminases Immuno tolérance Immuno élimination ++ + + +++ ++ + ± + ++ normales élevées Mutant Ag HBs ?? ++ + + Latence Réactivation Mutant pré-Core ++ + + ± ou + ++ + ± ± ± ++ ++ + + ++ ± ou + ± ou + ++ normales élevées élevées variables VHB : Les tests moléculaires z Détection et quantification de l’ADN viral circulant : z Hybridation z PCR z Analyse qualitative du génome détecté z Détermination du génotype : intérêt ? z Recherche de mutations ponctuelles z Mutants pré-core z Mutants d’échappement z Mutants M t t de d résistance éit au traitement t it t JDP/EC/240201.28 Intérêt de la mesure de l’ADN viral z Evaluation d’un niveau de la réplication virale z Di Directement lié à l’activité l’ i i é virale i l Premier bilan d’une hépatite B chronique z Bilan après p dépistage p g ppositif chez une femme enceinte z Bilan d’un Ac anti-HBc isolé z Suivi annuel d’un porteur chronique « inactif » z Suivi régulier d’un patient réplicatif non traité z Suivi d’un patient traité z Détection précoce d’une résistance z Suivi de la cinétique : prédictif de la réponse z Inutile en hépatite aiguë z Inutile In tile si Ag HBe positif (hors pré pré-thérapeutique) thérape tiq e) z JDP/EC/240201.28 Les tests de détection d’ADN viral Les tests d’hybridation ¾ 2.000 -100.000.000 copies/mL z La PCR « classique » ¾ 60 - 38.000 38 000 UI/mL UI/ L z z La PCR en temps réel ¾ TaqMan Roche, Roche Realtime Abbott z Sensibilité : 10-12 UI/mL z Linéarité : 110.000.000 UI/mL JDP/EC/240201.29 Les tests de q quantification f de l’ADN viral Les tests de q quantification f de l’ADN viral Les traitements des hépatites chroniques B ÖQ Qui traiter ? Î En fonction de la charge virale en ADN VHB (seuil 105 copies/ml), p ), des transaminases,, des données cliniques q et de la fibrose hépatique (PBH, marqueurs sériques), Ö Quel traitement ? ¾ Interféron ¾ Anti-viraux : Lamivudine Adefovir Entecavir, emtricitabine, autres ¾ Monothérapies, Monothérapies bithérapies JDP/EC/240201.31 Evaluation et suivi des traitements z Evaluation initiale : Ag HBe, Ac anti-HBe z ADN viral : charge virale > 5 log Charge virale Ch i l > 8 llog = mauvais i pronostic ti z Evaluation et suivi z z Réponse initiale : > 1 log de décroissance z Décroissance de la charge g virale à 2 mois sous Adefovir z bons répondeurs : 5 à 6 log (80% séroconversion) z mauvais i répondeurs d : 1,5 à 2 llog ((0% séroconversion) i ) z Réponse maintenue : < 3 log z Echec : augmentation > 1 log JDP/EC/240201.32 Les tests de q quantification f de l’ADN viral z Intérêt d’un large domaine de mesure Log HBV DNA 6 5 Traitement anti anti-viral viral 1 log g 4 1 log 3 2 1 1 log Temps p JDP/EC/240201.29 Génotypage par la technique InnoLiPATM SUBSTRAT CHROMOGENE PRECIPITE Amplicons de génotype 1 PHOPHATASE ALCALINE STREPTAVIDINE BIOTINE génotypes é t 1 2 3 4 SONDES spécifiques de génotypes Génotypage yp g ppar la technique q InnoLiPATM Détection automatique de mutations par PCR et séquençage Système è Trugene Siemens Détection automatique de mutations par PCR et séquençage Les génotypes du VHB et leur répartition Les 7 génotypes du VHB (A-G) : – A - D : Europe du nord, Amérique du nord, Inde, Afrique, Australie – B – C : Asie – E : Afrique sud et ouest – F : Amérique centrale et du sud – G : Europe du nord, nord Amérique du nord Gé t Génotype du d VHB : iintérêt té êt clinique li i ? Maladie plus sévère avec le génotype C par rapport au génotype B z Meilleure réponse p à l’IFN des ggénotypes yp A ppar rapport aux génotypes D z Meilleure réponse à ll’IFN IFN des génotypes B par rapport aux génotypes C z z Peu de données pour la réponse aux antiviraux z Par PCR C eet hybridation yb d o LiPA z Par séquençage JDP/EC/240201.32 L mutants Les t t pré-core é Hépatites B chroniques réplicatives sans Ag HBe détectable z z Apparition pp tardive au cours de l’infection 22% des patients en France avant 1990, plus de 70% en 2007 z Implications pour le suivi et le traitement : importance du suivi sur ll’ADN ADN viral z z Par PCR C eet hybridation yb d o LiPA z Par séquençage JDP/EC/240201.32 Génotype des mutants prépré-core 1762--1764 1762 PROMOTE R * 1896 = codon 28 PRE--C PRE ** mRNA Les mutants du gène S z Par séquençage Source : Servant et al, virologie 2007 Les résistances au traitement Source : Servant et al, virologie 2007 Les résistances au traitement Monothérapie 3TC : 24% de résistance à 1 an, 50% à 3 ans, 70% à 4 ans z z Monothérapie p Adefovir : 6% à 3 ans,, 18% à 4 ans z Résistances croisées Emtricitabine - lamivudine Lamivudine Emtricitabine Adefovir Mutations M204V/I M204V/I Entecavir N236/T S202G/I A181V/T T184G M250V JDP/EC/240201.33 Conclusion Evolution volutio parallèle pa allèle et liée des thérapeutiques t é apeutiques antivirales a tivi ales et des technologies de biologie moléculaire permettant la détection et l’étude des virus des hépatites Augmentation régulière de la sensibilité des techniques de détection Amélioration régulière des traitements disponibles L’utilisation raisonnée des différents tests en tenant compte de leurs apports dans les différentes situations de diagnostic, de suivi thérapeutique, d’évaluation des résistances permet une meilleure efficacité au meilleur coût JDP/EC/240201.35