Passeport médical - AP-HM
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Passeport médical - AP-HM
Dr GULESSIAN MARYSE Médecin Généraliste AGREE 13 /17966 RPPS : 10003412888 INSTITUT REGIONAL DE FORMATIONS SPECIALISEES EN SANTE HOUPHOUET BOIGNY SERVICE MEDICAL DES ELEVES ET ETUDIANTS 416, chemin de la Madrague Ville 13015 MARSEILLE A l’attention du futur étudiant : dossier à fournir le jour de la rentrée scolaire. Vérifiez dès à présent si vous êtes à jour de vos vaccinations. A) Pour votre inscription, vous devez fournir : 1. Le PASSEPORT MEDICAL entièrement complété. (Lors de votre rendez-vous avec le médecin de votre choix, munissez-vous de tous les documents utiles et nécessaires de façon à ce que ce dernier puisse remplir en intégralité le document.) 2. Le compte rendu d’une radiographie du thorax de moins de trois mois. 3. Une IDR de moins de trois mois ; la lecture de ce test doit être faite en millimètre. 4. Une copie de votre carnet de vaccination. 5. Le certificat d’un médecin agrée précisant l’absence de contre-indication, physique et psychique à l’exercice de la profession d’infirmier(e). Les éléments 1, 2, 3 et 4 doivent être regroupés dans une enveloppe sur laquelle figurera « dossier médical »; le secrétariat de votre école la transmettra directement au service médical des écoles. B) Le document suivant, nommé « PASSEPORT MEDICAL » doit être : • Entièrement complété : o Par vous-même pour ce qui concerne la 1ère page, o par le médecin de votre choix pour ce qui concerne la 2ème page. • La signature ainsi que le cachet de ce dernier doivent impérativement y figurer. • Concernant le BCG, la présence d’une cicatrice vaccinale peut faire foi. Votre médecin, en précisera alors, son siège. • Concernant l’hépatite B : le taux d’anticorps anti HBS doit être inscrit avec la date du prélèvement biologique. (L’Algorithme concernant l’immunisation contre l’Hépatite B figure à la fin du dit document.) Les documents partiellement remplis ne seront pas retenus ; vous serez alors, dans l’obligation de faire de nouvelles démarches dans le but de compléter votre dossier. Tout retard dans la constitution complète de votre dossier médical, peut nuire au bon déroulement de votre formation, en invalidant la possibilité d’aller en stage. Direction des Ecoles et des Instituts de Formation Direction des Ressources Humaines IFSI NORD UF : 7217 INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS APHM HOPITAL NORD 34 BD PIERRE DRAMARD 13015 MARSEILLE CEDEX 20 A C C U E I L I F S I : 04 91 96 80 85 Passeport Médical De l’élève Infirmier Promotion 2017-2020 NOM naissance : .............................................................................................. Coller photo RECENTE NOM épouse : ................................................................................................... Prénom : ............................................................................................................. Sexe : Féminin Masculin Date de Naissance : /___/___/ /___/___/ /___/___/___/___/ Lieu de Naissance : .......................................................................................... Nationalité : ........................................................................................................ Adresse : ..................................................................................................................................................................................... Code Postal : /___/___/___/___/___/ Ville : ............................................................................................................................................................................................ Domicile : /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ Portable : /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ Email : …………………………………………………………..@............................................................................... NOM Personne à prévenir en cas d’urgence : .......................................................................................................... Lien de parenté ou autre : ................................................................................................................................................. Domicile : /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ Portable : /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ /___/___/ ATTESTATION MEDICALE ETABLIE PAR LE MEDECIN TRAITANT, à produire Pour le jour de la rentrée administrative Pour l’accès aux stages hospitaliers Je, soussigné (e), Docteur………………………………………….........................................………………… Certifie que : Mme, Melle, M…………………………………………………………....………….. Né(e) le ………………………………………………... à ………………………………………………… Élève inscrit (e) à l’Institut de Formation en Soins Infirmiers. A ÉTÉ VACCINÉ(E) : contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite (article 3 arrêté du 2 août 2013) Dernier Rappel effectué Nom du vaccin N° lot Date 1 Contre l’Hépatite B2 selon les conditions définies infra, il/elle est considéré(e) comme (rayer les mentions inutiles) : Nom du Vaccin Date N° de lot INJ. 1 INJ. 2 INJ. 3 INJ. 4 INJ. 5 INJ. 6 • immunisé(e) contre l’hépatite B 3: oui non Taux d’AC ANTI HBS : …………………………………… ; prélèvement du :……………………………. • non répondeur (se) à la vaccination 3 : oui non Par le BCG4 : Vaccin intradermique ou MONOVAX® Date 1 (dernier vaccin) N° lot IDR à la tuberculine Date 1 Résultat (en mm) IDR de moins de 3 mois à la date d’entrée en formation prévue le 4 septembre 2017 A…………………….……………………………… Signature et cachet du médecin le………………………………........…………............ 1 Inscrire la date de la vaccination = Champ obligatoire Confère algorithme pour le contrôle de l’immunisation page 3 3 Rayer la mention inutile 4 Confère conduite à tenir pour l’interprétation du résultat de l’IDR page 3 2 Sources réglementaires : • Arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’Aide-Soignant (art 13) • Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux (art 44) • Arrêté du 6 mars 2007 relatif à la liste des étudiants et élèves des professions médicales pharmaceutiques et des autres professions de santé (application art L311-4 CSP) • Article L3111-4 du Code de la santé publique, modifié par l’Ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010, • Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des personnes mentionnées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique • Instruction n°DGS/RI1/RI2/2014/21 du 21 janvier 2014 Algorithme pour le contrôle de l’immunisation contre l’hépatite B des personnes mentionnées à l’article L.3111-4 et dont les conditions sont fixées par l’arrêté du 2 août 2013 Attestation d’un résultat, même ancien, montrant des Ac anti-HBs > 100 UI/l OUI NON Dosage Ac anti-HBc et anti-HBs Ac anti-HBc non détectés Ac anti-HBc détectés Ac anti-HBs > 100 UI/l Ac anti-HBs ≤ 100 UI/l Vaccination menée à terme et documentée NON OUI Ac anti-HBs Ac anti-HBs ≥ 10 UI/l < 10 UI/l < 10 UI/l Dosage Ag HBs et ADN VHB ≥ 10 UI/l et ≤ 100 UI/l Compléter le schéma vaccinal Effectuer des injections supplémentaires (sans dépasser un total de 6 doses) * Ac anti-HBs ≥ 10 UI/l et Ag HBs Θ et ADN VHB Θ Ac anti-HBs < 10 UI/l et Ag HBs Θ et ADN VHB Θ Vérifier Ac anti-HBs < 10 UI/l Ag HBs + ou ADN VHB + ≥ 10 UI/l Ac anti-HBs ≥ 10 UI/l Immunisé < 10 UI/l Non répondeur * Sauf cas particulier voir 4° de l’annexe 2 de l’arrêté Immunisé Avis spécialisé pour déterminer le statut Avis spécialisé pour prise en charge et suivi Légende : Ac: anticorps ; Ag : antigène ; VHB : virus de l’hépatite B Guide de la conduite à tenir: Si Anticorps Anti HBc détecté avec o Anticorps anti HBs < 10 UI/l o Antigènes HBs – et AND VHB – Ou si o Antigènes HBs + et AND VHB + Dans ces 2 situations un avis spécialisé est à demander : pour déterminer le statut immunitaire de l’élève pour établir un certificat médical d’aptitude à la fonction et au poste pour prise en charge et suivi si besoin. Conduite à tenir pour l’interprétation du résultat de l’IDR Si IDR ≥ 5 mm Si les résultats antérieurs sont identiques : o ne rien faire Si résultats antérieurs inférieurs : o dosage du Quantiféron o Si Quantiféron positif avis pneumologique avec remise d’un certificat de non contagion Direction des Ecoles et des Instituts de Formation Direction des Ressources Humaines IFSI NORD UF : 7217 CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE5 ETABLI PAR UN MEDECIN AGREE A produire : Pour le jour de la rentrée administrative de l’institut (IFSI, IFIP, IFAS, IFAP) Je, soussigné (e), Docteur…………………………………………..........., médecin généraliste agréé certifie que : □ Mme, □ Melle, □ M………………………………………………………………………. Né(e) le ……………………………………………….. à ………………………………… Ne présente aucune contre-indication physique et psychologique : A l’exercice de la profession de ………………………………………………………………. Au suivi de la formation de Cadre de santé Pour faire valoir ce que de droit, A……………………… le………………………. Signature et cachet du médecin généraliste agréé 5 Article L3111-4 du Code de la santé publique, modifié par l’Ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010, Arrêté du 6 mars 2007relatif à la liste des étudiants et élèves des professions médicales pharmaceutiques et des autres professions de santé (application art L311-4 CSP) Arrêté du 12 décembre 1990 relatif à la scolarité, au diplôme d'Etat de puéricultrice et au fonctionnement des écoles (art9bis) Arrêté du 18 août 1995 relatif au diplôme de cadre de santé (art 6) Arrêté du 22 octobre 2001 relatif à la formation conduisant au diplôme d’état Infirmier de Bloc Opératoire (art 11) Arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’aide-soignant (art13) Arrêté du 16 janvier 2006 modifié relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture (art 13) Arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de l'auxiliaire ambulancier et au diplôme d'ambulancier (art 6) Arrêté du 2 août 2006 relatif à la formation de préparateur en pharmacie Arrêté du 21 avril 2007 relatif aux conditions de fonctionnement des instituts de formation paramédicaux (art 44) Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’état infirmier Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d’État d’infirmier anesthésiste (art 10)