N° 38 • Mai 2005

CHICAGO - D D W
May, 14-19, 2005
www.cregg.org
association régie par la loi de 1901
N° 38 • Mai 2005
Spécial AGA
Secrétariat du CREGG : 23, cours Gouffé • 13006 Marseille • [email protected]
TOUS ENSEMBLE
SOMMAIRE
C
Zoom et nouveautés
opto-électroniques ............................. p.2
’est grâce à vous, c’est grâce à nous, hépato-gastroentérologues libéraux, membres
du CREGG ou non, que nous avons pu mener à terme, tous ensemble, l’Observatoire
MICI. Ce travail de qualité a été récompensé cette année par l’acceptation d’un
poster à la DDW sur la pratique de l’endoscopie dans les MICI en milieu libéral, permettant
d’échanger des informations avec des hépato-gastroentérologues du monde entier (mais
si, il y a même eu des questions d’un collègue australien…). Dans cette belle ville qu’est
Chicago, merveille d’architecture, au bord du lac Michigan, point de départ de la mythique
route 66 et ville polyethnique, le mélange d’hépato-gastroentérologues témoigne du besoin
de travailler tous ensemble.
Tous ensemble c’est également une nécessité au niveau européen illustrée par la réussite croissante du Congrès Européen. La construction de l’Europe de l’hépato-gastroentérologie rencontre
toutefois des embûches à l’image des difficultés que rencontre la délégation française au sein de
l’UEMS en passe nous l’espérons d’être résolues. Que dire plus généralement de l’affrontement
actuel autour du référendum ou une divergence sur les moyens voit s’opposer les supporters de
l’Europe, avec le risque que l’Europe seule, soit la grande perdante.
Tous ensemble enfin et surtout c’est à notre niveau hépato-gastroentérologues libéraux français
une nécessité vitale. Il faut faire preuve de suffisamment d’intelligence et de conciliation entre nous
pour mettre nos énergies en commun. Les acteurs sont multiples et ont tous un rôle essentiel :
sociétés savantes, syndicats, associations professionnelles… Le travail commence toutefois au
niveau individuel avec un échange et un partenariat entre le monde libéral, hospitalier, hospitalouniversitaire, nos autorités de tutelle et l’industrie. Beaucoup de chemin a déjà été parcouru même
si la route est parfois semées d’ornières comme récemment la < DIGESTS STORY > qui ne doit
pas nous faire perdre de vue les vrais enjeux. Echanger, promouvoir des soins de qualité, mettre
en relation des partenaires d’horizons divers, tel est le rôle du CREGG et nous continuerons à nous
y employer de toutes nos forces pour avancer tous ensemble, tous ensemble.
Patrick LEVY
Président du CREGG
NOTE DE LA REDACTION
L’APA a-t-il encore un avenir ? .......p.2-3
La FMC à la sauce américaine .......... p.3
Proctologie ......................................... p.4
Incontinence fécale ............................ p.5
Learning center .................................. p.5
Traitement endoscopique
du reflux Gastro-Oesophagien........... p.6
La vidéo capsule endoscopique ........ p.7
Colorations vitales et endoscopie...... p.7
Evaluation des pratiques
professionnelles aux USA .................. p.8
Impact de la presse médicale
aux USA ............................................. p.8
Ulcères gastriques et duodenaux :
que reste-til ? ..................................... p.9
TFI ...................................................... p.10
L’obésité : un problème
qui nous concerne ............................. p.11
C
ette année, après Prague et l’UEGW 2004, marquée par la disparition de notre ami
Gérard Schénowitz, le CREGG récidive avec l’AGA 2005 en publiant dès le retour de
Chicago (grâce à l’aide d’Astrazénéca France) une lettre spéciale du CREGG. Celle-ci
a pour but de communiquer à nos membres les faits marquants du congrès américain sous
la forme d’un “pot pourri” d’impressions de congrès. Vous trouverez dans ce numéro le
vécu de chaque membre de la délégation du CREGG (qui s’est déplacée à Chicago grâce
au partenariat du laboratoire Beaufour Ipsen Pharma) au fil des couloirs, des rencontres, des
présentations de poster ou des communications plénières sans oublier bien sûr l’exposition
et son gigantisme. Ces rapports n’engagent que leurs auteurs et cherchent avant tout à
informer brièvement le lecteur sur les acquis les plus récents…Bonne lecture !!!
Philippe HOUCKE
Directeur de la rédaction
Les MICI, la RCH surtout,
l’infliximab encore ! ............................ p.12
Echoendoscopie biliopancréatique.... p.13
Cancer colo-rectal : news ............. p.14-15
Endobrachyoesophage
encore ! Et encore ! ....................... p.14-15
Abstract .............................................. p.16
Agenda ............................................... p.16
Le CREGG à l’AGA
,
ZOOM ET NOUVEAUTÉS OPTO-ÉLECTRONIQUES
L’APA A-T-IL ENCORE UN
l’ASGE à préconiser une recommandation
d’un temps minimum de 6 mn pour le retrait
au cours de la coloscopie.
Que penser des autres techniques : jouets ou
faire valoir pour la carrière de certains ? Les
communications se passent en cercle fermé
entre experts et la participation n’attire pas,
pour l’instant, les foules.
L
e but de l’évolution technologique
de l’endoscopie est d’améliorer la
détection des cancers au début et
des lésions pré cancéreuses. L’évolution
de la technologie va-t-elle dans ce sens
et quelle est la place des zooms et autres
«nouveautés» ?
Le premier point important de l’endoscopie consiste à voir les lésions, et pour
cela, il convient d’utiliser des endoscopes
à haute résolution avec des moniteurs à
haute définition. La seule technique qui
permette d’augmenter la détection des
lésions est l’auto-fluorescence. Elle permet
de repérer des zones de mucosectomies sur
EBO long avec une sensibilité de 80 % et
une spécificité de 57 % (Haringsma). Cette
technique entraîne 50 % de faux positifs,
dans ce cas, l’association avec le Naroband
Imaging permet de diminuer le nombre de
faux positifs à 10 % (Paul Fockens).
Le deuxième point important consiste à
connaître les lésions pour les reconnaître.
En effet, on peut avoir toute la technologie possible, voir des lésions, mais ne
pas les reconnaître. Dans ce cas, toutes
les technologies ne sont d’aucune utilité
car la méconnaissance de ces lésions peut
amener à louper des cancers. 2 à 6 % des
cancers colo-rectaux ont été loupés par la
coloscopie effectuée dans les trois ans qui
ont précédé le diagnostic (Bressler).
Le troisième point essentiel consiste en la
qualité de la réalisation de l’endoscopie et une
très belle communication à corréler le temps
passé au nombre de polypes détectés. Plus
le temps de retrait est long, plus le nombre
de polypes retrouvés est important et c’est la
même chose pour les cancers. Cela a amené
Le zoom optique permet de grossir 100 fois,
d’étudier les cryptes et par conséquent de
différencier les polypes hyperplasiques des
polypes adénomateux, repérer des lésions
en hyperplasie de haut grade et cela avec
une différence significative. L’étude de la
vascularisation avec un zoom a permis de
prédire la possibilité d’envahissement ganglionnaire de lésions superficielles classées
T1 sur une série de 50 cas rapportée par
Mitooka.
L’endomiscroscopie confocale nous
amène au niveau de la cellule avec un
grossissement multiplié par 1000. Il y a de
très belles communications avec de belles
corrélations entre l’anapath et les images.
Cela nécessitera certainement une éducation
à l’anatomopathologie des endoscopistes,
voire la présence d’un anatomopathologiste
dans les salles d’endoscopie.
Enfin la spectroscopy raman a une bonne
spécificité et sensibilité par rapport aux biopsies pour différencier les dysplasies de bas
grade des dysplasies de haut grade entre
les mains de leur auteur.
En conclusion, notre souci essentiel est de
ne pas méconnaître des lésions au début.
Pour cela il faut mieux voir (plus de pixels,
plus de lignes, plus de temps) et connaître
les lésions pour les reconnaître. Une fois les
lésions vues et reconnues, on peut, dans un
second temps les étudier grâce au zoom,
à l’endoscopie confocale, au Narrowband
Imaging, à la spectroscopy raman dont
l’utilisation pour l’instant est confidentielle
et ne s’adresse qu’à certains malades ciblés
(endo brachy œsophage, surveillance de colite
ulcéreuse, polypose familiale…).
Jean-Marc CANARD
Membre de la Commission Endoscopie
la lettre du
CREGG
2
L
a piètre qualité des travaux sur la
désinfection des endoscopes n’a
d’égale que l’obsolescence des
automates de désinfection présentés
à l’exposition.
L’ozone molécule largement utilisée dans
l’eau de distribution a été proposé comme
désinfectant de dispositifs médicaux.
Le Koréen T Hwang tente de comparer des
résultats d’une procédure automatisée à
l’ozone (7 minutes à 0,45ppm) à des procédures automatisées à l’acide peracetique
(EW30-OLYMPUS) et à l’eau hydrolysée
acide (CLEANTOP-KAIGEN) ainsi qu’a une
procédure manuelle à l’acide peracétique
(PERSAFE)
Les résultats de ce travail sont inexploitables du fait de la faiblesse de
méthodologie utilisée :
• Pas de validation de la méthode de
prélèvement des canaux.
• Pas d’indication sur les différents types
de micro-organismes identifiés.
La conclusion tirée par les auteurs d’une
supériorité de l’ozone sur les autres méthodes testées apparaît donc hâtive et non
étayée. Enfin l’ozone est connue pour son
caractère corrosif dont l’évaluation n’a pu
être faite sur les 10 procédures réalisées
pour cette étude.
L’hydrolyse d’une solution de NaCl permet
d’obtenir un désinfectant. Cette technologie
a fait l’objet de différentes applications dont 2
consacrées à la désinfection en endoscopie.
La première anglaise connue sous le nom
de STERILOX, la seconde plus répandue
en particulier au Japon développée par
KAIGEN (CLEANTOP). Le désinfectant,
obtenu par hydrolyse, agit grâce à son
potentiel REDOX>900mv à pH<3 malgré une
concentration très basse en chlore (environ
10ppm). Le Travail de Pereira-Filho qui compare l’efficacité de l’EAW à la glutaraldéhyde
à 2 %, présente des carences (absence de
validation de la méthode de prélèvement
et de neutralisation du désinfectant, pas
de filtration sur membrane de l’échantillon
mais simple inoculation directe sur milieu
Le CREGG à l’AGA
AVENIR ?
LA FMC A LA SAUCE AMERICAINE
nutritif) qui rendent les résultats obtenus
très discutables. Hélas parmi les posters
présentés, il y a pire encore et l’on doit
s’interroger sur les critères de sélection, la
valeur scientifique doit passer loin derrière
les considérations économiques. Un travail
thaïlandais se propose de comparer l’efficacité antibactérienne de 2 procédures l’une
utilisant un détergent enzymatique plus du
glutaraldéhyde, l’autre de la Chlorhexidine
plus glutaraldéhyde. La Chlorhexidine étant
un antiseptique on est très surpris de la
retrouver dans cette utilisation.
Le seul travail correct est présenté par un
confrère californien sur le contrôle microbiologique des endoscopes. Les contrôles
d’environnement sont mis en œuvre aux
USA qu’en cas de contamination d’un ou
de plusieurs patients et ce dans le cadre
de l’enquête épidémiologique.
Aussi les données rapportées sont très
intéressantes malgré là encore quelques
faiblesses dans les méthodologies de
prélèvement et de traitement des échantillons. Le pourcentage global d’endoscopes
contaminés est de 27 % avec un chiffre de
43 % pour les coloscopes, 16 % pour les
gastroscopes et plus inquiétant 20 % pour
les duodénoscopes. L’auteur, après mesures
FORMATION et EVALUATION.
Une exigence :
L
a compétence en endoscopie.
P.B.Cotton propose que les praticiens
s’engagent à atteindre le niveau de
compétence que leurs patients croient
qu’ils ont effectivement. L’idée générale
est que l’objectif devra être atteint pour
l’ensemble de notre compétence en hépatogastroentérologie avant que d’autres
n’imposent leurs critères.
correctives afin d’améliorer les procédures
Des moyens :
de désinfection, constate lors des contrôles
Une pédagogie au service de l’adulte. Les
bases telles que détaillées par S.Rose, reposent sur la théorie de Knowles. L’apprentissage
de l’adulte doit être autodirigé, basé sur la
prise de décision et la responsabilité. De
ce fait les étapes devront être : identification des besoins, instruction basée sur les
futurs problèmes et leur solution, avec un
apprentissage basé sur les faits réels. D’où
en corollaire le développement du travail
de groupe, les études de cas et le rôle de
facilitateur de l’enseignant (Il faut cependant
noter que ces méthodes développées au
niveau de la Harvard Business school sont
un peu critiquées dans les milieux du management. On peut dire aussi que nous les
connaissons déjà bien.).
ultérieurs des duodénoscopes une nette
amélioration de la qualité microbiologique,
la contamination n’est retrouvée que sur
8 % de ces endoscopes.
Il faut encourager à l’avenir des auteurs
français à présenter les résultats de leur
étude et de leur expérience afin d’aider les
endoscopistes d’outre atlantique à améliorer
le «reprocessing» des endoscopes.
Bernard MARCHETTI
Membre de la Commission Endoscopie
la lettre du
CREGG
3
L’implication de l’AGA dans un processus de
recertification offert à la profession (ABIM
recertification course).
Un accès à l’information amélioré par
l’open access (T. Lamont). En fait la révolution internet reposant pour la publication
médicale sur une conservation du copyright
par l’auteur du texte autorisant ainsi une
diffusion sur le net.
De nouvelles méthodes d’évaluation des
compétences. D’abord la prise en compte
pour l’endoscopiste du facteur santé en
commençant par les tests de coordination
main-oeil. Ensuite une revue de l’activité,
une revue des connaissances et plus original
même si pas tout à fait récent une évaluation
sur simulateur.
CONCLUSION
Une orientation nette de la réflexion vers
la nécessité à venir d’une recertification,
ceci pour répondre à la pression du public
et aux pressions juridiques, la profession
souhaitant avant tout garder la maîtrise
des moyens.
Jacques CORALLO
Membre de la Commission Evaluation
Le CREGG à l’AGA
PROCTOLOGIE
bien définis : fistule complexe, trajet long
correctement drainé sans diverticule secondaire, avivement des parois avant la mise
en place de la colle et l’encollage doit être
délivré sur l’ensemble du trajet. L’équipe de
Chicago met les malades au repos complet
pendant 8 jours avec un régime sans résidu
pour essayer d’éviter la fuite de la colle. Les
indications a priori les plus intéressantes
qui sont les fistules recto-vaginales et les
fistules au cours des maladies de Crohn
sont en fait celles qui sont génératrices
des plus mauvais résultats.
U
n symposium organisé par la
société américaine de chirurgie
du tube digestif concernait les
nouveautés dans la prise en charge des
maladies anales.
Stamos a fait une revue de la littérature sur
l’hémorroïdopexie. Il a repris l’ensemble
des études de la littérature soit 24 essais
contrôlés depuis 2000 regroupant 1815
patients. Le design des essais est très
hétérogène ce qui rend difficile les métaanalyses. Le suivi des patients est d’une
manière générale plutôt court. En matière
de résultat la constante est de confirmer le
caractère moins douloureux de la chirurgie
par pince automatique associé à un retour
plus rapide au travail. En revanche cela confirme que si les résultats sont identiques
à un an versus Fergusson dans une métaanalyse parue dans DCR en 2004 regroupant
17 centres, pour les prolapsus permanents
la chirurgie par Longo donne de moins bon
résultat que l’hémorroïdectomie pédiculaire
avec des récidives précoces à un an.
Le deuxième topic concerné était le
traitement chimique de la fissure anale.
Mac Lean a repris l’ensemble de la littérature
aussi bien sur les dérivés nitrés que sur les
calciums bloquants ainsi que l’analyse de la
toxine botulique confirmant les chiffres bien
établis à 50 % de cicatrisation environ avec
l’ensemble de ces traitements alors que les
études françaises aussi bien sur les dérivés
nitrés que sur la toxine botulique n’ont pas
mis en évidence de différence significative par rapport au placebo. Les calciums
bloquants sont mieux tolérés administrés
par voie locale que par voie générale. Les
dérivés nitrés sont générateurs de céphalées
souvent génératrices d’arrêt du traitement.
La toxine botulique peut être répétée. Il
n’y a pas eu de nouvelle présentation à
propos des gomiotoxines qui avaient été
présentées à l’AGA 2004 avec des chiffres
qui étaient tout à fait impressionnants. Les
études avec le gel de L-Arginine restent
préliminaires. Lors de la discussion du panel
les différents intervenants ont confirmé
qu’ils pratiquaient tous une tentative de
traitement médical avant de recourir à un
traitement chirurgical généralement par
sphinctérotomie latérale interne avec une
escalade thérapeutique qui débute par des
dérivés nitrés ou un calcium bloquant suivi
d’une injection de toxine botulique et de
chirurgie en cas d’échec.
Le troisième topic concernait l’utilisation de
la colle dans le management des fistules.
Le premier résultat est en fait une efficacité
comparable des colles autologues versus
les colles synthétiques avec dans les études
ouvertes hors maladie de Crohn des taux de
succès d’environ 60 % sur des suivis moyens
de 12 mois. Il faut savoir que la récidive
peut survenir tardivement par rapport à
l’utilisation de la colle jusqu’à un an. Les
critères d’utilisation de la colle sont assez
la lettre du
CREGG
4
Le dernier topic de la session concernait la
prise en charge des fistules complexes dans
le cadre des maladies de Crohn.
Le protocole de cette prise en charge est
bien établi avec drainage premier associé
à une antibiothérapie et au drainage de
tous les abcès et diverticules secondaires.
L’utilisation précoce en cas de fistule haute
d’un traitement par Remicade avec trois
injections, le Séton étant retiré après la
deuxième et troisième injection s’il semble y
avoir une efficacité clinique. L’utilisation de
Remicade localement à des doses entre 16
et 20 mg ne semble pas apporter d’amélioration par rapport au traitement par voie
générale. En cas d’échec du traitement,
on peut proposer un recours à un Séton
perdu laissé en place, éventuellement
l’utilisation de colle lorsque l’aspect de la
fistule s’y prête avant de réaliser un lambeau rectal d’avancement dont le succès
est entièrement dépendant de l’état du
rectum, (71 % dans les fistules sans atteinte
rectale associée versus 29 % en cas d’atteinte
rectale associée). La discussion a conforté
pour tous la difficulté de prise en charge
de ces lésions de Crohn en réinsistant sur
la nécessité d’un traitement conservateur
car les fistulotomies intempestives ou les
échecs de lambeau muqueux exposent à
un risque de protectomie secondaire tout
à fait majeur.
Philippe GUYOT
Membre de la Commission Proctologie
Le CREGG à l’AGA
INCONTINENCE FÉCALE
LEARNING CENTER
Manométrie ano-rectale (MAR)
et Endosonographie anale
(ESA) : peut-on ne retenir qu’un
seul examen ?
’ancien “Video Corner” (Espace
d’Enseignement Electronique
aux journées francophones) a été
rebaptisé «Learning Center», car la consultation des vidéo films ne représente
plus la seule activité d’enseignement, s’y
ajoute maintenant un espace d’enseignement interactif (ASGE Satellite Interactive
Training et Technology Center) associant
démonstrations de matériel, entraînement
sur organes animaux, etc., dont l’importance s’accroît d’année en année.
La place des examens complémentaires
dans l’exploration d’une incontinence fécale
reste un problème difficile. Dans une étude
rétrospective, LeBlanc et al. ont repris les
résultats d’explorations effectuées chez
56 patients souffrant d’incontinence fécale.
La corrélation entre rupture sphinctérienne
et chute des pressions en manométrie est
bonne. En revanche, l’étude de l’épaisseur
des sphincters, du siège et de l’étendue des
ruptures donne de moins bons résultats,
ce qui conduit les auteurs à retenir les
2 examens (MAR et ESA) dans l’exploration
d’une incontinence fécale.
Traitement : à l’ouest rien de
nouveau ?
Après échec des traitements médicaux, le
biofeedback est une option thérapeutique
souvent retenue dans la prise en charge de
l’incontinence fécale. Benes et al. ont étudié
les bienfaits d’un biofeedback simplifié
(6 séances à 1 semaine + auto-entretien).
Les bons résultats manométriques et sur
la qualité de vie (80% des patients améliorés) en font une option thérapeutique
à retenir.
Après l’UEGW 2004 où nous avions pu
vanter les mérites de la neuromodulation,
l’AGA 2005 enfonce le clou avec l’étude
française de Mion et al. . A court et à
moyen terme, 6 patients sur 10 en ont
retiré un bénéfice. Il semble, en revanche,
qu’une rupture sphinctérienne en ESA
soit un facteur de mauvaise réponse au
traitement.
Enfin, dans la rubrique pharmacologie,
Nisar et al. ont montré les bienfaits des
alpha stimulants (gel de methoxamine)
avec des effets secondaires qui semblent
très limités. Affaire à suivre …
Franck DEVULDER
Président de la Commission Proctologie
L
Learning center stations
Les postes de ce centre comportent
39 vidéo films (endoscopie haute, coloscopie,
cathétérisme rétrograde et écho endoscopie)
et 9 programmes interactifs sur CD roms dont
un superbe Atlas d’endoscopie haute et basse,
réalisé par Julio A. Mura-Saca du Salvador (2005
ASGE Audio Visual Award Runner-Up ).
14 vidéo films sont consacrés à l’endoscopie
haute dont l’Audio Visual Award Winner 2005
– Diagnosis and Treatment of Early Gastric
Cancer, Hisanao Hamanaka.
Cela témoigne de l’importance, dans le
nombre et la qualité, de la participation
japonaise.
A noter la présence d’un film d’origine
française – Recent Methods of Endoscopic
Diagnosis of Barret’s Esophagus, Jean-François
Rey et al. – faisant partie de l’Encyclopédie
Européenne d’Endoscopie Digestive.
L’endoscopie basse fait l’objet de 11 films,
dont le magnifique – Contrast Chromoscopy
and Magnifying Colonoscopy for Colonic
Lesions, Hideki Mitooka.
Le chapitre CPRE comporte également un
film européen - très classique –Endoscopic
Management of Chronic Pancreatitis, Michael
Cremer et al. Par contre, le reste de la présentation dans ce domaine était relativement
décevante, les explications poussives, les
images parfois indignes d’un congrés
international.
4 films sur l’écho endoscopie sont présentés mais l’on regrette l’absence de gestes
thérapeutiques, les films d’écho endoscopie radiale ou linéaire étant essentiellement
consacrés au diagnostic.
la lettre du
CREGG
5
Enfin, 9 postes informatiques (CD roms)
complètent ce fort impressionnant plateau
technique. Mais comme en France, ce secteur
est relativement peu fréquenté, ce médium
à lecture personnelle se prête mal à l’assistance des congrès car il est peu convivial et
convient surtout au travail personnel.
En conclusion, le Learning Center Chicago
2005 fut un cru de bonne qualité, sans être
exceptionnel. Les productions anglo saxonnes
certes didactiques, pèchent par la qualité
souvent médiocre des images et l’absence
de renouvellement. Incontestablement
le dynamisme provient des productions
japonaises et européennes !
ASGE Satellite Interactive Training
and Technology Center
Cette partie de l’espace d’enseignement
électronique a connu un important développement cette année et cela continuera. C’est
une astucieuse association de différentes
techniques d’enseignement multimedia (de
la simple utilisation d’organe animal à la
réalisation sur régie vidéo numérique) à la
démonstration de techniques nouvelles de
matériel endoscopiques ou autres.
L’on peut ainsi assister à des démonstrations
de vidéo capsule, de pose de prothèses, de
technique de mucosectomie, parfaire ses connaissances dans l’utilisation de coagulateurs,
monter un film d’enseignement, etc.
C’est évidemment une occasion unique pour
les industriels de présenter sous le couvert
d’un expert démonstrateur, la plupart du
temps leurs dernières productions.
A signaler, l’initiative judicieuse de Pentax
d’installer un atelier destiné à la capture
et au stockage de l’image fixe et animée,
technique à laquelle les gastroentérologues
sont souvent peu habitués mais qui risque
de devenir indispensable, voire obligatoire,
étant donné la nécessité de fourniture de
documents à des fins médico légales., sans
compter l’intérêt des documents d’imagerie
de bonne qualité dans la formation initiale
ou continue.
Jean Stéphane DELMOTTE
Membre de la Commission Endoscopie
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DU REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
de dégradation des prothèses à 36 mois
chez les animaux sacrifiés.
c) le Stretta : la diminution significative
(p<0,05) de la distensibilité de la jonction
oeso-gastrique explique les bons résultats symptomatiques du Stretta, malgré
l’absence de modification d’exposition
acide.
d) L’ Endocinch : l’étude LEHMAN
(# 327). La comparaison des résultats
symptomatiques de la suture et du Stretta
sont équivalent dans les deux groupes
de patients traités par chacune des deux
techniques
3°) les complications
Résultat à long terme ...
Trop tôt pour juger !
Objectif : Obtenir un arrêt ou une diminution d’au moins 50 % de la consommation
d’IPP chez les patients IPP dépendants
depuis au moins 3 mois, en excluant
l’oesophage de Barrett et les hernies
hiatales supérieures à 5 cm.
1°) Mécanisme d’action
a) Entéryx : L’injection intra-musculaire
augmente la longueur du SIO et pourtant
ne procure pas de modification ni de la
manométrie ni de la pH métrie.
b) Le système Gatekeeper : l’implantation de polymères modifie la pression du
SIO, avec une augmentation significative
de celle-ci et semble réduire l’exposition
acide de l’oesophage.
c) Le Stretta : (électro-coagulation cardiale)
diminue les relaxations transitoires ainsi
que la sensibilité acide de l’oesophage
et diminue la distensibilité de la jonction
oeso-gastrique, en modifiant le contrôle
neuro-musculaire, expliquant vraisemblablement l’amélioration symptomatique.
d) Les Sutures : (endocinch et plicator)
tentent à reproduire le montage chirurgical.
Elles surviennent généralement dans les
3 premiers mois et à 95 % dans les 7 premiers
jours ! la plus fréquente est l’odynophagie
et la dysphagie transitoire.
2°) Les résultats
a) Dans une étude avec un bras fantôme
par rapport aux patients traités par entéryx Jacques DEVIERE (# 324) rapporte
les résultats à 12 mois chez 64 patients
(32+32) avec 85 % des patients ayant
interrompu ou diminué la prise d’IPP, avec
disparition et diminution des risques des
signes fonctionnels, malgré l’aggravation
de certaines oesophagites chez les patients
asymptomatiques !
A 36 mois, 65 % des patients ont diminué
de 50 % la prise d’IPP, avec un niveau de
signes fonctionnels équivalent à celui
recueilli sous IPP, tandis que 48 % ont
interrompu une prise quotidienne.
b) Le Gatekeeper (Fockens) permet à
24 mois une réduction des prises des IPP
supérieure à 60 % et une prise de poids
des patients, témoignant une amélioration
symptomatique et d’un élargissement du
régime !
L’étude expérimentale chez le porc CLUBB
(# 325) permet d’affirmer l’innocuité des
prothèses sur le plan histologique.
Les micro-particules restent localisées dans
la capsule, dont les parois s’épaississent
en péri-capsulaire. Ceci explique l’absence
la lettre du
CREGG
6
Les perforations restent rares, même si
on en recense 5 pour le stretta et 6 pour
le plicator, tout au début de l’expérience.
3 décès sous stretta et 3 décès sous entéryx
restent cependant à déplorer ...
CONCLUSION :
La synthèse de ce forum de Gary FALK
conclue à une efficacité certaine à 3 ans,
avec une bonne tolérance des dispositifs.
Cependant, beaucoup d’incertitude subsiste quant aux mécanismes d’action des
différentes techniques et on peut regretter
l’absence d’étude comparative avec les
techniques chirurgicales.
Les accidents sont surtout liés à la courbe
d’apprentissage de l’opérateur.
Ceci tente à prouver que ces techniques
ne puissent pas encore prétendre à une
application clinique de routine…
Philippe HOUCKE
Membre de la Commission Endoscopie
Le CREGG à l’AGA
LA VIDÉO CAPSULE ENDOSCOPIQUE
L
’augmentation régulière du
nombre de publications et de la
taille du stand de GIVEN IMAGING
témoignent du développement de la
vidéo capsule endoscopique (VCE) à
travers le monde.
Dans le Postgraduate Course tout d’abord
David R. Cave a fait le point, se basant
sur les réunions de Consensus de Miami,
sur les avantages et les limites de la VCE
avec des algorithmes décisionnels en cas
de saignements digestifs. Il a insisté sur
les situations qui sans
constituer des contre
indications nécessite
la prudence. Ce sont
les patients présentant une maladie de
Crohn (MC), des
antécédents de chirurgie du grêle ou
d’irradiation et une
prise au long cours
d’AINS, plus rarement, une achalasie, une
gastroparésie, un diverticule de Zencker,
un diverticule du grêle sont des contre
indications relatives.
Plus personne ne discute de l’intérêt de
la VCE après un premier bilan négatif
dans les saignements digestifs occultes
ou non. La seule question est : à quand
le remboursement enfin ?
Une question essentielle est celle de l’impact de la VCE au niveau thérapeutique
et sur l’évolution des patients. Plusieurs
travaux ont montré un impact dans plus
de la moitié des cas mais avec une grande
hétérogénéité selon l’indication et avec
COLORATIONS VITALES
ET ENDOSCOPIE
des pourcentages au-delà de 50 % en
cas de saignements mais de 0 à 6 % en
cas de VCE effectuées pour douleurs
abdominales chroniques qui semblent
donc une mauvaise indication. L’impact
thérapeutique pourrait se situer à un niveau
intermédiaire autour de 30 % en cas de
MC avec de grandes variabilités selon la
situation clinique. A l’extrême une présentation a reporté l’opinion d’un groupe de
68 experts Nord Américains sur la MC
qui, dans un nombre de situations cliniques données, ont mis en doute tout
intérêt de la VCE. Aucun de ces experts
n’était toutefois utilisateur de la technique. Plus intéressant est le travail de la
MAYO CLINIC qui a comparé dans une
étude prospective, en aveugle et sur 42
patients l’intérêt du transit du grêle, de
l’iléo coloscopie, de l’entéro scan et de
la VCE. La VCE et l’entero scan avaient la
meilleure sensibilité avec respectivement
une vision prédominante de la muqueuse
et de l’extension transmurale.
J
e n’ai noté aucune communication orale
ni aucun poster sur les colorations vitales
habituelles versus l’absence de coloration.
Soit parce qu’elles sont considérées comme
acquises et utilisées en routine (ce dont je
doute mais sans preuve) soit leur intérêt est
dépassé au profit d’autres méthodes faisant
intervenir en plus les endoscopes de haute
résolution et les zoom, sans parler des méthodes
en cours d’évaluation comme la microscopie
confocale en fluorescence.
Au niveau oesophagien et plus précisément sur
l’œsophage de Barrett une étude contrôlée multicentrique correcte chez 56 patients (Abstract
S1768) démontre que l’utilisation d’endoscopes
grossissant et l’indigo carmin à 0.4/0.8% permet
de diriger les biopsies efficacement et évite les
biopsies multiples étagées dans la recherche
de la dysplasie sévère. Un autre étude (abstract
S1762) signale que l’utilisation du zoom est suffisante pour détecter les irrégularités muqueuse
suspectes à biopsier et que ni l’indigo carmin ni
la NBI (narrow band imaging) associées dans un
deuxième temps n’améliorent la performance
du zoom seul.
N. Krauss et R. de
Franchis ont rapporté
les résultats de 2 études multicentriques
européennes sur la
maladie coeliaque
dont les résultats
préliminaires avaient
déjà été présentés à
Miami. Il existe une
bonne corrélation entre VCE et histologie.
R. de Franchis conclut même que les
excellentes sensibilité (94,4 %) et spécificité (85,7 %) pourraient même dans
certains cas nous amener à terme à nous
passer d’histologie. Pour la pratique la
VCE apparaît d’emblée utile sur le plan
diagnostic en cas de dissociation entre
les marqueurs sérologiques et l’histologie
et en cas de suspicion de complications
(non répondeurs au régime, suspicion de
lymphome…).
Au niveau gastrique , et chez les gastrectomisés,
l’utilisation du bleu de méthylène (dilution non
indiquée) permet de mieux diriger les biopsies
sur les zones de métaplasie intestinale et de dysplasie associée éventuelle et qui représentent un
risque de dégénérescence (S 1764).
Patrick LEVY
Jean CASSIGNEUL
Président du CREGG
la lettre du
CREGG
7
Au niveau colique, l’équipe française de JP Galmiche
(M Le Rhun) a présenté un poster (S1753) où
sont comparées la coloscopie classique (100
patients) à la coloscopie de haute résolution +
coloration colique avec indigo carmin à 0.4%
(103 patients), 36 patients ayant accepté les 2
procédures simultanées. La coloration et la haute
résolution améliorent le diagnostic en terme de
nombre de polype découvert (presque significatif),
et en particulier pour les polypes hyperplasiques,
mais n’améliorent pas le diagnostic des adénomes. Cette méthode n’est pas recommandée en
routine car elle augmente notablement la durée
de la coloscopie. La même équipe travaille sur la
microscopie confocale en fluorescence (S1754) et
ex vivo, cette méthode différencie bien le tissus
néoplasique bénin et malin. A suivre…
Bref pas de grande révolution mais n’oubliez pas
le Lugol dans les œsophages à risques
Membre du CREGG
Le CREGG à l’AGA
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES AUX USA
1°) Constat :
3°) D’où la notion de Compétence
La Qualité des Pratiques en Gastro-entérologie (Quality in GI Practice : Response to
a National Mandate Sp 329) faisait la pléniére du premier matin du congrès avec une
déclaration d’intention de la «Task Force»
de l’A.G.A. ( BROTMAN M. : AGA Quality
Task Force Report Sp 332). On observait
également un symposium de recertification animé par l’A.B.I.M. (American Board
of Internal Medicine) agissant en partenariat
avec l’A.G.A. (METZ D.C & DELEGGE M.H. :
ABIM Recertification made easy Sp 483 à
486). Enfin notons le troisième événement :
Une session spéciale de l’A.S.G.E. conduite
par Peter COTTON et consacrée à la notion
de compétence en Endoscopie.
discutée par FAIGEL D. Sp718 :
La compétence serait le niveau minimal de
connaissance, d’habileté dans les pratiques
et d’expertise. A ceci s’ajoute la capacité
éthique d’accomplir les procédures. Mais
comment savoir si le gastro-entérologue est
compétent ? La Certification, ou recertification, implique un contrôle des connaissances, une évaluation du savoir faire selon
des techniques analogues à STEP (méthode
développée en France par l’AFORSPE) et
par l’observation sur 24 heures de l’habileté
technique. Nous sommes donc au delà de
ce qui s’ébauche en France avec notre
EPP appuyée sur quelques référentiels).
Des principes aux réalités, il y a cependant
un certain nombre de grands pas : Il est
demandé aux USA de se recertifier si la
certification date de 1989 ou avant, donc
après plus de quinze ans de pratique ce qui
est long et au delà des dix anx affichés. Pour
des raisons pratiques, l’A.G.A. s’oriente vers
une pluralité de solutions : partenariat avec
l’A.B.I.M. ou la D.D.S.E.P. (Digestive Disease
Self Evaluation of Pratiques). La soumission
aux régles semblent varier selon la nature
des pratiques (hôpital, ambulatoire.). Enfin
l’évaluation de l’habileté peut se faire par
la surveillance sur site par un expert ou
avec l’aide de simulateurs (Virtal Reality,
Live Pig Models, Ex-Vivo Models, etc..). Si
le marché de ce type de produit peut être
financièrement important, l’évaluation de
leur pertinence reste à venir et quelques
notes discordantes sont perceptibles : Effets
négatifs de leur usage en coloscopie selon
SEDLACK R.E. S1122, Expertise des adolescent abreuvés de Videogames analogue à
celle des Experts en CPRE selon GANESANA
N/M. & al. S1075.
2°) Pourquoi un tel remue ménage
(remue méninges..) ?
COTTON P.B. (Sp 717) répond que :
1. D’une part, le consumérisme veut que
l’usager soit clairement informé de la valeur
du professionnel auquel il a affaire.
2. D’autre part, les organismes payeurs
s’orientent vers une un paiement à la
performance qui n’est pas sans rappeler la
notion de la HAS du «service rendu».
3. Et qu’enfin l’évolution de la société
fait apparaître d’autres «drivers» poussant
résolument la pratique vers la qualité :
a. Le coût des pratiques (ex : Ne pas savoir
retirer un polype implique une nouvelle
coloscopie et pose le problème de
la justification du coût de la première
effectuée),
b. Les litiges en augmentation de fréquence
et de coût (les experts commis demandent les preuves de compétences et ne se
satisfont pas d’une lettre de complaisance
qui d’ailleurs entraine celui qui l’a rédigé
dans le procès. BROTMAN M. Sp332
rappelle les 44000 à 98000 morts/an
aux USA dues aux erreurs médicales et
mauvaises pratiques),
c. L’éducation par les Médias (ce qui conduit l’Usager a demander le pedigree
de son médecin dont la formation et
les actions doivent être tracés sur une
«Report Card».
4°) Conclusion :
Tout ceci pour dire que Certifications et
Recertifications sont onéreuses, discutables
et compliquées mais il est de plus en plus
clair qu’il vaut mieux gagner ses points de
validation que de surpayer son assureur pour
les conséquences légales de ses défauts de
pratique.
IMPACT DE LA PRESSE
MÉDICALE AUX USA
M
algré les progrès incontestables
d’Internet, la presse papier
occupe encore une place prépondérante aux USA.
La presse médicale n’échappe pas à cette règle.
• Les livres abondent. Chaque thème
donne souvent lieu à plus d’une dizaine
de signatures.
• Les revues scientifiques sont souvent
complétées par des revues à prétention
journalistique limitées à l’essentiel de
l’information utile à connaître.
Les scientifiques qui publient dans des revues
à notoriété affirmée ont l’obligation de décliner leur appartenance d’intérêt, ou non, à
l’industrie pharmaceutique. Enfin, nous ne
saurions trop insister sur l’existence d’une
presse destinée aux malades.
Celle-ci peut provenir :
1. des sociétés savantes qui diffusent des
notions élémentaires des principales maladies
et de l’attitude qu’ils peuvent attendre de
la part de leur médecin.
2. d’éditeurs indépendants
3. ou même, et surtout, des nombreuses
associations de malades qui occupent pratiquement le terrain de toutes les affections
individualisées : cancers coliques, polypes,
maladie cœliaque, T.F.I., Crohn, hépatite C,
obésité, addictifs, etc., etc.
Ces associations, outre le fait de produire
une presse ciblée, favorisent une collecte de
fonds destinés à la recherche de l’affection
intéressée.
Cette presse médicale américaine omniprésente est-elle transposable en France ?
Les mentalités et surtout la législation sont, à tel
point, différentes que nous ne pensons pas une
transposition directe et similaire possible dans
l’état actuel de notre culture européenne.
Il sera intéressant, dans l’avenir, de continuer
à analyser l’évolution, et surtout essayer de
mesurer l’impact de cette profusion de presse
médicale écrite sur la conduite du corps
médical et la prise en charge des patients
ainsi informés.
Jean LAURENT
Fernand VICARI
Membre de la Commission Evaluation
Membre Honoraire du CA du CREGG
la lettre du
CREGG
8
Le CREGGà l’AGA
ULCERES GASTRIQUES ET DUODENAUX : QUE RESTE-T-IL ?
L
es études épidémiologiques des
dernières années (2002-2004-2005)
ont surtout mis en évidence, en
rétrospective sur les années 90, une décroissance de l’incidence des ulcères.
Gordon, (UK) et collaborateurs reprennent
l’évolution des hospitalisations et de la mortalité par UGD en Ecosse : globalement les
admissions et la mortalité baissent de plus
en plus de 10 % sauf pour la population de
plus de 75 ans et consommatrice d’Aspirine
à faibles doses et d’anti-coagulants.
A l’AGA, les publications sur les UGD se
sont donc raréfiées et cette année, il fallait
remarquer surtout :
- des précisions de Recherche Fondamentale et
d’Epidémiologie sur Hélicobacter Pylori ;
- des précisions (encore et toujours) sur les
effets secondaires des AINS.
- un attrait vers la dyspepsie
(cousine des UGD ?).
Dès le post graduate
du Loren A. LAINE (Los
Angeles USA) a tenté de
préciser :
Une «inconnue physiopathologique» :
les UGD non HP+, non
induits par les AINS, sans
maladie de l’acide et non
révélateurs ni de maladie
de CROHN, ni de cancer ;
leur fréquence serait plus
importante aux USA qu’en
Europe (jusqu’à 20 % contre 3 %) et plus
la maladie ulcéreuse devient rare, plus il y
a en proportion d’ulcères HP -non induits
par les AINS. Mais même les recherches
bactériologiques sont parfois en défaut sur
les prélèvements biopsiques (Kink K. Lin ;
Hong Kong) et, surtout, le CLO. TEST est
parfois faussement négatif jusqu’à plus de
40 % des cas (Xiang V.Meng).
Les ulcères qui se compliquent (hémorragie, perforation) auraient une moindre
contamination par HP ; mais la contamination mycosique serait le facteur favorisant
de la complication perforative (Tetsuya
Nakamura ; Japon).
Beaucoup de spécialités pharmaceutiques
contiennent des AINS sans l’avouer et l’interrogatoire doit être policier … à moins que
l’on envisage des dosages plasmatiques.
Les Données épidémiologiques et leurs
conséquences (Brin Xia ; Taiwan) : la prévalence de la maladie ulcéreuse en 1998
était de 2,5 % aux USA avec une mortalité
de moins de 0,2 %.
Le coût direct est de 3,1 Mds de dollars
(pour 2/3 en hospitalisation) et avec une
augmentation de 30 % en 10 ans : cela représente la 4e cause de dépenses en matière
de pathologie digestive après le RGO,
la lithiase biliaire et le cancer colo-rectal.
Pourtant, le nombre des complications et
des hospitalisations a décru (139 597 en 2001
contre 166 725 en 1998). Les hémorragies
sont plus rares et de moindre abondance ;
la mortalité a chuté.
4) ne pas sous estimer le risque de cancer. Il
faut réaliser 250 gastroscopies pour trouver
un K gastrique. Cela coûte 125 000 dollars
pour faire un diagnostic, 250 000 dollars pour
assurer la guérison mais le coût d’une année
de vie sauvée n’est que de 5 000 dollars. Il
faut savoir répéter les biopsies.
Le profil des ulcéreux qui se compliquent
est le même que celui de l’athérosclérose
(Koji Yakata ; Japon) ; l’athérosclérose seraitelle un cofacteur de l’ulcérogénèse associée
électivement à la prise d’AINS ? Par contre,
l’obésité n’y participe pas (Pedri Ano).
Les progrès de l’éradication d’HP passent
sans doute par une meilleure utilisation de
l’antibiothérapie (avec recours aux quinolones) et de surcroît la cicatrisation dépend de
l’état antérieur sans atrophie de la muqueuse
gastrique (Z. Nurgaleva).
Quid enfin de la ghreline ?
peptide intra-muqueux qui
joue un rôle paradoxal dans
l’ulcérogénèse et dans la
cicatrisation.
Quid de la mise à disposition de marqueurs sériques
prédisant ou non l’atrophie
gastrique associée ?
AU TOTAL :
L’utilisation des IPP (oméprazole) réduit
même au stade d’hémorragie et le taux
de transfusion (1.9 culot contre 2.2) et le
recours à la chirurgie (1 sur 4) et la récidive
même à moyen terme (James Y-LAV).
Les 4 risques essentiels de la PRATIQUE
vis-à-vis des UGD :
1) avoir méconnu la cause (cf supra) ;
2) ne pas avoir à l’esprit les imperfections
techniques ;
3) ne pas avoir évoqué le Zollinger Ellison ;
son incidence reste faible (0.5 à 3 cas/millions
H/an). Le tableau clinique s’est modifié et
on doit seulement le rechercher s’il y a de
UD réfractaires et multiples, s’il existe une
diarrhée et/ou l’émergence d’une endocrinopathie.
la lettre du
CREGG
9
Quand l’incidence des
ulcères décroît, traduisant
l’efficacité de la diffusion des
IPP, des antibiothérapies, les
complications sont plus rares, mais le taux
d’UGD HP – AINS – est en proportion plus
élevé.
Les ulcéreux qui se compliquent cumulent
causes et tares viscérales dont l’athérosclérose.
Rechercher le ZE n’est pas toujours coût
efficace (rechercher le K gastrique est
envisageable si l’on juge sur le coût d’une
année de vie gagnée).
Jean-Luc FRIGUET
Membre de la Commission Pratiques Professionnelles
Le CREGG à l’AGA
TFI
dant, que ce médicament avait provoqué
des cas de colites ischémiques dans les
premiers essais.
§ Notons, par ailleurs, que les Américains
insistent toujours sur les T.F.I. post infectieuses et laissent une place assez importante
à l’antibiothérapie.
D
epuis l’an dernier, en particulier
dans le domaine thérapeutique,
peu de progrès ont été faits.
§ Cependant, la prise en charge de ces
troubles liés aux T.F.I. fait encore appel à
nos vieilles habitudes :
§ Des nouveaux médicaments toujours
à l’étude :
- Tout d’abord, une hygiène de vie (à la
fois dans notre diététique et nos comportements) est à prendre en compte
avant toute médication ;
1. Le tégasérode (Novartis) : réservé aux
femmes constipées, pour Patrick DL et
coll., améliore la qualité de vie.
- Antispasmodiques, antidiarrhéiques,
laxatifs, adsorbants, antidépresseurs
ont, plus que jamais, leur place ;
2. L’alosetron (GSK) : réservé à la femme
diarrhéique, est toujours d’indication très
limitée avec consentement écrit du malade
et prescriptions médicales.
- Les probiotiques donnent lieu à des publications de plus en plus nombreuses mais
leur efficacité est difficile à prouver ;
3. Le cilansetron (Solvay) : pour James
S. Novick et coll., il apporte également
une amélioration de qualité de vie dans
tous les domaines. N’oublions pas, cepen-
- L’hypnose entre les mains de rares spécialistes peut s’avérer utile.
Enfin, un certain nombre des médications
quotidiennement utilisées dans les T.F.I.
voient leur efficacité mise en doute et, par
la lettre du
CREGG
10
conséquent, leur taux de remboursement
discuté par les pouvoirs publics. Nous ne
saurions trop insister sur la nécessité de
mettre en œuvre des études scientifiques afin de juger objectivement de
la valeur d’une telle prise de position.
L’exemple récent des travaux menés par
P. Ducrotté de Rouen à propos de l’efficacité de la montmorillonite beidellitique
(BEDELIX®) en est un exemple.
Même si l’efficacité, selon les critères
scientifiques pour ces médicaments
classiques, est objectivement limitée,
l’effet placebo ne doit, en aucun cas,
être considéré comme un effet nul mais
contributif à l’amélioration des symptômes
et de la qualité de vie de cette affection à
composante psychosomatique forte, sinon
par quoi pourrait-on les remplacer ?
Pierre COULOM
Membre de la Commission Pratiques Professionnelles
Fernand VICARI
Membre Honoraire du CA du CREGG
Le CREGG à l’AGA
L’OBÉSITÉ : UN PROBLÈME QUI NOUS CONCERNE
23 millions d’américains
US obèses (BMI > 35),
dont 8 millions atteints
d’obésité morbide
(BMI > 40)…
I
l s’agit d’un problème
de santé publique et
dès 1998 des recommandations ont été formulées par le National
Health Institute. L’AGA
2005 à Chicago a été
l’occasion de faire le
point des approches
médicales et chirurgicales de l’obésité et de la
surcharge pondérale avec
co-morbidités.
Sur le plan médical, trois stratégies ont été
étudiées (Kushner R.). L’approche comportementale combine le respect d’une
diététique hypocalorique, une augmentation
de l’exercice physique et une thérapie
comportementale. Cette première stratégie a une efficacité démontrée (niveau
de preuve A), avec comme résultat une
perte de poids de 8 à 10 % à un an, mais
les résultats se détériorent un peu avec
le temps, et surtout il y a peu d’études à
long terme. Une méta analyse avait été
présentée en 2001 (Anderson et al BMJ
2001) qui montrait en moyenne le maintien
d’une perte de poids de 2 à 6 % sur une
durée de quatre ans.
La deuxième stratégie repose sur une diététique à très basse calorie. Si la réponse
initiale est plus rapide, les résultats à long
terme sont décevants et ne font pas mieux
que la première, avec en outre un risque
de malnutrition.
Enfin la prescription d’un traitement repose
sur deux molécules : la Sibutramine et
l’Orlistat. Là encore les différentes études
rapportées montrent des résultats très
modestes à un an.
La stratégie médicale pure est donc décevante que pour les grandes obésités. En
revanche elle reste indispensable pour
la prise en charge des co-morbidités
(diabète, HTA, dyslipémies, apnée du
sommeil, hépatopathies de surcharge
par exemple).
En ce qui concerne la chirurgie bariatrique,
Bruce Wolf a présenté une série de gastroplastie par anneau modulable, avec de
bons résultats à court terme ; il retrouve
les complications classiques : hernie et
distension du réservoir gastrique, bascule
ou luxation de l’anneau qui le plus souvent,
nécessite l’ablation du dispositif ; assez
fréquente mais plus bénigne, la bascule
du réservoir placé sous la peau. Il n’y a pas
de résultat à long terme et on sait dans
les séries européennes que le résultat se
dégrade avec le temps.
La présentation de Portes W. de Greenville
était plus intéressante, avec une importante série de By-pass (122 malades suivis
à 12 ans) avec une technique originale :
confection d’un petit réservoir gastrique
au-dessus d’un anneau de calibrage et
gastroentéro-anastomose d’une anse
jéjunale en Y sur ce réservoir avec anastomose duodéno-jéjunale au pied de
l’anse sans exclusion du duodénum, donc
avec une anse assez courte, sans switch
duodénal. Il a une mortalité opératoire
réduite de moitié par rapport aux séries
habituelles ( 0,5 %) ; de très bons résultats
la lettre du
CREGG
11
qui se maintiennent à 12 ans en insistant
sur la nécessité d’une surveillance pour
éviter les dérives alimentaires fréquentes,
sources de troubles métaboliques voire
de malnutrition.
A signaler également le poster d’une
équipe Italienne de Naples ( T.Bruni &
col) portant sur 2775 patients avec un
BMI > à 43,2 (+/- 7,9) chez lesquels ils
mettent un ballon gastrique Bioentérics
+ régime à 1000cal/J , laissé en place
6 mois ; il y a 4 perforations (0,14 %), et
5 obstructions gastriques ; bons résultats
à l’issue de l’ablation du ballon : 53 % ont
des co-morbidités qui régressent chez
44,9 % d’entre eux, un pourcentage de
perte de poids de 33,6 % (+/- 18,7), mais
des résultats qui ne se maintiennent pas ,
aussi ils conseillent de faire pratiquer une
chirurgie ( By-pass ) dans les semaines qui
suivent l’ablation du ballon.
Bruno RICHARD-MOLARD
Membre de la Commission Hépatologie
Alain VERDIER
Membre de la Commission Proctologie
Le CREGG à l’AGA
LES MICI, LA RCH SURTOUT, L’INFLIXIMAB ENCORE !
L
e dépistage de la dysplasie
au cours de la RCH reste
un problème essentiel
dans la prise en charge. Des
nombreuses publications sur ce
point, nous avons retenu celles
qui nous ont paru les plus novatrices. R Kiesslich (Mayence) a
montré que grâce à l’utilisation
d’un laser microscope confocal miniaturisé inclus dans un
endoscope, l’endomicroscopie
(ou coloscopie confocale par
laser) deviendra, dans les années
à venir, un outil indispensable
dans le dépistage de la dysplasie. Dans une étude prospective
portant sur 153 RCH en rémission, il a comparé l’efficacité
de la chromoendoscopie avec
endomicroscopie à la chromoendoscopie
classique pour détecter les dysplasies.
L’endomicroscopie permet de déceler
les anomalies des structures cellulaires,
vasculaires et du tissu conjonctif. La
comparaison des images avec les biopsies réalisées montre une sensibilité de
94,7 %, une spécificité de 98,3 % et une
précision de 97,8 % permettant de faciliter la surveillance des RCH, de limiter
les biopsies aux zones suspectes. On est
surpris qu’avec cette technique, la durée
d’examen ne soit, en moyenne, que de
42 minutes !!!
Jusqu’à présent, le bénéfice des biotechnologies dans la RCH semblait limité. Plusieurs
publications montrent des progrès tangibles. PB Miner et al (Oklahoma City) et SJ
van Deventer (Amsterdam) ont rapporté
2 essais multicentriques révélant l’intérêt de
l’alicaforsen chez 271 RCH. Cet inhibiteur
de l’ICAM-1, utilisé quotidiennement en
lavement pendant 6 semaines dans les RCH
gauches en poussée, permet d’obtenir un
taux de rémission clinique plus élevé et
plus durable que la mésalazine en lavement
à la dose quotidienne de 4g.
Sans conteste, le fait marquant de cette
AGA en ce qui concerne les MICI a été
la publication des 2 essais randomisés,
en double aveugle, réalisés pour évaluer
l’efficacité de l’infliximab (IFX) dans le
traitement de la RCH modérée à sévère.
L’essai ACT 1, coordonné par P Rutgeerts
(Louvain), a inclus 364 patients ayant résisté
aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs. L’essai ACT 2, coordonné par W.
Sandborn (Rochester), a inclus le même
nombre et le même type de patients mais
certains n’avaient résisté qu’à un traitement
par 5-ASA. Les patients ont reçu soit un
placebo, soit de l’IFX à la dose de 5 ou
10 mg/kg à l’inclusion (S0), à S2, S6 puis
toutes les 8 semaines. Les résultats de
ces 2 essais sont comparables montrant
que l’IFX, quelle que soit la dose utilisée,
permet l’obtention d’une réponse et/ou
une rémission clinique, d’une cicatrisation
muqueuse et la possibilité de réduire la
corticothérapie. Ces résultats apparaissent
dès S8 et se maintiennent à S30. Reste
à connaître l’évolution ultérieure avec et
sans la poursuite des injections….
Dans la séance des late-breaking abstracts,
un essai contrôlé et randomisé belge et
néerlandais portant sur 130 patients porteurs de maladie de Crohn (MC) a com-
la lettre du
CREGG
12
paré les techniques du «top-down » et du
«step-up ». Les patients ayant bénéficié
du «top-down » recevaient 3 perfusions
d’IFX à S0, S2 et S6 et de l’azathioprine
(AZA) à la dose de 2,5 mg/kg/j, tandis
que ceux du groupe «step-up » recevaient
de la prednisolone (CS) à la dose de
40 mg/j jusqu’à l’obtention de la rémission ; de l’AZA était ajouté en cas de
rechute après 2 cures de CS ou en cas
de cortocorésitance.
Dans le groupe «step-up », 64 % sont
en rémission à 12 mois mais 18,8 % sont
corticodépendants tandis que 77 % des
MC qui ont bénéficié de la technique du
«top-down » sont en rémission à 12 mois
sans CS. Ainsi les auteurs suggèrent que
les CS ne sont pas nécessaires pour mettre
en rémission les MC modérées à sévères.
Par ailleurs, aucune fistule n’est apparue
dans le groupe «top-down » contre 2 dans
le groupe «step-up ». On peut simplement regretter que le traitement initial
du groupe «step-up » n’ait pas comporté
une association CS-AZA.
Gilbert TUCAT
Membre de la Commission MICI
Le CREGG à l’AGA
ECHOENDOSCOPIE BILIOPANCRÉATIQUE
immédiate (bleu de toluidine,
Diff-Quick) on montré que les
échoendoscopistes pouvaient,
après une courte formation,
apprécier la cellularité de leur
prélèvement avec pour objectif
d’améliorer le ratio nombre de
passages-efficacité.
3) avance t’on dans les
traitements antitumoraux par injection sous
EE ? À suivre…
1) le pancréas serait-il ponctionnable plus largement ? Peut-être,
à confirmer…
P
lusieurs séries ont proposé
l’utilisation de la true-cut (215,
W1188, W1242) dans les biopsies
pancréatiques. L’objectif est de permettre un diagnostique histologique quand
la cytologie standard est limitée (PC,
tumeurs kystiques, Pancréatite autoimmune) paraît possible au prix d’une faible
morbidité (1 PA, 2 douleurs abdominales). Les séries sont cependant petites
(30 patients au total) et les indications
restent à confirmer.
Une série originale (218) a rapporté la
ponction vidange du Wirsung dilaté
(≥ 3 mm) en cas d’obstruction par une masse
suspecte, en complément de la ponction
de la masse. Si l’analyse cytologique du
liquide est décevante, le dosage de l’ACE
a été prometteur permettant de conclure
2 fois à une tumeur alors que la ponction
de la masse avait été négative. Aucune
complication notable n’était relevée chez
les 35 patients.
2 nouvelles méthodes semblent pouvoir
apporter un regain d’intérêt à ce domaine
de recherche. Dans une étude menée chez
l’homme (W1219) l’injection intratumorale
de cellules dendritiques immatures (immunothérapie) a permis une survie moyenne
de 8 mois chez 6 patients porteurs d’un
adénocarcinome pancréatique métastatique échappant à la gemcitabine. Une
chimiothérapie locale (paclitaxel) couplée
à un gel permettant une action prolongée
sur le site d’injection paraît également
prometteuse dans une étude chez l’animal
(W1252). Pas de nouvelles en revanche
des autres techniques décrites ces dernières années…
2) l’avenir est-il à la lecture
cytologique par l’opérateur ?
On y croit…
Si l’intérêt de la lecture sur site des lames
par un cytologiste se confirme (W1234,
W 1265) c’est l’analyse du prélèvement par
l’échoendoscopiste lui-même qui s’avère
prometteuse. 3 séries (W1211, W1259,
W1281) utilisant un colorant d’action
la lettre du
CREGG
13
4) TIPMP Canaux Secondaires
suivies : quel constat ?
On suit en EE…
Un résultat attendu et espéré : les performances de l’EE pour surveiller les patients
porteurs d’une probable TIPMP canaux
secondaires sans facteurs de dégénérescence initiale (pas de nodules muraux).
Cette très belle étude japonaise (W1289)
qui aurait mérité une communication
orale a montré que sur un suivi moyen
de 5 années l’EE a noté l’apparition de
nodules dans 8 % des cas (5 patients
sur 65), confirmés comme adénome ou
cancer in situ en chirurgie . Aucun cas
de cancer invasif n’est survenu. L’EE a
été plus performante que le CT ou l’IRM
pour détecter les nodules. L’attitude de
surveillance actuellement souvent choisie
dans cette situation paraît donc acceptable
sous réserve d’une adhésion du patient
à la surveillance par EE.
Bertrand NAPOLÉON
Membre de la Commission Endoscopie
Le CREGG à l’AGA
CANCER COLO-RECTAL : NEWS
L
es CCR génétiques sont-ils sousestimés ? La vision traditionnelle du
CCR, maladie sporadique dans 95 %
des cas, a progressivement évolué et il
est admis aujourd’hui qu’une composante
génétique doit être systématiquement
recherchée dans certaines circonstances ;
HNPCC et Polyposes héréditaires : quand
faut-il les suspecter et comment les rechercher (When to consider and how to test
for them? ). Le syndrome HNPCC est lié à
des erreurs de réplications de l’ADN qui
ne sont pas réparées à cause de mutation
de certains gènes (MLH1, MSH2, MSH6 ou
PMS2) ; ces erreurs de réparations sont plus
fréquemment observées sur de courts segments d’ADN appelés microsatellites d’où
le concept d’instabilité microsatellitaire définissant le phénotype MSI. Dans le cas de la
PAF, le facteur génétique incriminé est la
perte d’un gène suppresseur (gène APC),
véritable «gatekeeper» du colon qui évite
normalement la formation d’adénomes. Il
existe aujourd’hui dans les deux cas un
diagnostic génétique. Pour le syndrome
HNPCC, les critères d’Amsterdam (I puis
II) et les Bethesda guidelines permettent
d’identifier les patients à risque ; à côté des
critères classiques d’associations de cancers
et d’antécédants familiaux, il faut systématiquement évoquer un syndrome HNPCC
devant tout CCR survenant avant l’age de
50 ans (ce qui est loin d’être rare) ! Dans ce
cas la première étape est la recherche du
phénotype MSI sur la pièce histologique :
un phénotype MSI (-) permet d’exclure un
syndrome HNPCC lié à une mutation des
gènes MLH1 et MSH2 (90 % des syndromes
HNPCC); une alternative est le marquage
immunohistochimique des proteïnes liées aux
ENDOBRACHYOESOPHAGE : ENCORE ET ENCORE !
L
’Oesophage de BARRETT
(OB), «endobrachyoesophage»
des auteurs français : encore et
encore ! A CHICAGO cette année,
plusieurs mises au point lors des
Postgraduate Courses de l’AGA et de
l’ASGE, plus de 100 communications
orales et écrites : l’OB fait toujours
couler autant d’encre et de salive, et
pourtant… Nicholas SHAHEEN rapporte
que «chaque année aux USA, 25 000
personnes disent avoir été enlevées
par des Extra-terrestres, 10 000 avoir
vu Elvis PRESLEY, tandis que 5 à 7000
seulement se voient diagnostiquer un
adéno-carcinome (ADK) sur OB : alors,
maladie ou distraction ?».
L’ OB représente la pire forme évolutive du
RGO et fait le lien entre la symptomatologie
la plus répandue du haut appareil digestif
et le type de cancer dont l’augmentation
de fréquence est la plus importante au
cours des 30 dernières années. Il faut donc
reconnaître l’OB, identifier la Dysplasie
de Haut Grade (DHG) et proposer un
algorithme thérapeutique.
Un dépistage de masse dans la population générale ou dans la population des
sujets reflueurs n’est pas «coût-efficace».
Il faut donc privilégier ce dépistage chez
les sujets dont les facteurs de risque suivants ont été identifiés : âge avancé, sexe
masculin, race blanche, RGO chronique,
obésité, tabagisme, histoire familiale
d’OB. L’argument principal avancé contre
le dépistage est la fréquence malgré tout
la lettre du
CREGG
14
gènes potentiellement défectueux. Lorsque
l’un de ces tests est positif le patient doit
bénéficier d’un test génétique sur lymphocytes circulants permettant d’identifier la
mutation responsable. A partir de ce cas
index, une recherche spécifique de la
mutation peut être directement effectuée
chez tous les membres de la famille qui le
désirent permettant d’adapter la stratégie de
dépistage et de prévention. Au cours de la
PAF les adénomes commençent à apparaître
vers 10 à 12 ans et le CCR inéluctablement
vers la quarantaine ; la recherche d’une
mutation du gène APC doit être réalisée
avant la 10è année lorsqu’il existe un contexte familial connu (mais dans 20 à 30 %
des cas il s’agit de mutation « de novo »
sans antécédants familiaux) ; en l’absence
de mutation l’enfant présente un risque
de CCR identique à celui de la population
générale et ne doit pas faire l’objet d’une
surveillance particulière. Il existe par contre
des formes atténuées de PAF caractérisées
par une apparition plus tardive, un nombre
moindre de polyadénomes (<100) et un risque
de CCR vers 55 ans ; la mutation du gène
APC est différente mais peut être identifiée par séquençage. La polypose liée au
gène MYH est une affection autosomique
faible des ADK ainsi détectés : 1 cancer
pour 250 à 600 patients-années selon les
séries. Cependant 10 à 30 % des patients
ayant une DHG sur OB vont développer
un ADK dans les 5 ans.
L’endoscopie reste la méthode diagnostique de référence de l’OB, de la DHG et de
l’ADK «débutant» : pas n’importe quelle
endoscopie cependant. Il faut préconiser
la vidéo-endoscopie de haute résolution,
la magnification et la chromoendoscopie
(bleu de méthylène, acide acétique). De
nouvelles technologies font jour pour
détecter la DHG et l’ADK «débutant» :
Near-Infrared Raman Spectroscopy,
Autofluorescence Imaging (zones métaplasiques), Reflectance Spectroscopy
(anomalies du stroma), Light Scattering
(anomalies du noyau), Narrow Band Imaging
(arrangement microvasculaire), Endoscopic
Le CREGG à l’AGA
récessive relativement fréquente qu’il faut
savoir rechercher; le gène MYH répare les
lésions de l’ADN : lorsque son altération
empèche la réparation de l’ADN du gène
APC il s’ensuit une polypose d’expression
phénotypique proche des PAF atténuées.
Faut-il se méfier des polypes
hyperplasiques ?
Les polypes hyperplasiques (PH) sont généralement considérés comme des lésions bénignes
sans potentiel évolutif. Plusieurs problèmes
restent cependant posés :
1) une composante adénomateuse peut apparaitre au sein de certains PH (polypes mixtes)
favorisée par des mutations génétiques à
l’origine de tumeurs exprimant le phénotype
MSI : le risque de dégénerescence des PH
existe donc bien,
2) il est souvent difficile de différencier un
polype hyperplasique des autres polypes plans
notamment les Serrated Adenomas sessiles
(SSA) (importante variabilité inter-observateur) : il faut se méfier des PH du cœcum et
du colon ascendant, surtout lorsqu’ils sont
multiples (polypose hyperplasique) et de
grande taille (>10mm),
Confocal Microscopy (magnification par
1000). L’échoendoscopie assure le staging de l’ADK en précisant le degré de
pénétration dans la paroi et l’existence
de métastases ganglionnaires.
La lecture histologique reste difficile car il
existe une variabilité inter-observateurs,
même pour des Pathologistes experts.
C’est pourquoi l’étude des biomarqueurs se
développe, car la dysplasie n’est jamais que
la traduction histologique des modifications
de l’ADN qui vont précéder le cancer :
l’étude associée de différents biomarqueurs
(aneuploïdie, surexpression Cycline D1, p
53) a donc une meilleure valeur prédictive
de la progression néoplasique.
Des études expérimentales chez l’animal
et sur du matériel cellulaire ont été rapportées, tentant d’expliquer les différents
stades de progression de la muqueuse
3) il n’y a pas de nomenclature histopathologique
standardisée permettant de classifier de manière
rigoureuse toutes ces lésions. Des guidelines sont
necessaires pour optimiser les pratiques.
Place de la coloscopie virtuelle dans
le dépistage des CCR.
Une méta-analyse de 31 études (5731 patients)
montre une bonne spécificité quelle que soit
la taille du polype mais une grande variabilité
dans la sensibilité (entre 48 et 100 % ; 60 % en
moyenne) y compris pour les polypes de 10
mm et plus (moins de 6mm : 0.48, entre 6 et
9 mm : 0 .70, plus de 9mm : 0.85); cette
hétérogénéïté ne semble pas s’expliquer par
l’ancienneté du travail, la population étudiée
ou le traitement informatique des données.
Sur ces constatations la coloscopie virtuelle
ne peut être recommandée à ce jour comme
méthode de dépistage du cancer colorectal
(rejoignant en cela les recommandations de
l’ANAES de 2OO3) ; elle peut s’avérer utile
par contre en cas de coloscopie incomplète
ou pour les grosses lésions. L’impact de la
coloscopie virtuelle peut être estimée à 20 %
de coloscopies en moins si l’objectif est de
dépister les lésions de plus d’1 cm ; il est quasi
nul pour un objectif inférieur.
depuis l’état normal jusqu’au cancer, sous
l’effet de l’agression par les sécrétions
gastriques et bilio-pancréatiques. Dans
le processus général de l’inflammation,
l’expression de la Cyclo-Oxygénase augmente avec la progression néoplasique
de l’OB, une supplémentation en PGE 2
majore le potentiel néoplasique et son
inhibition par Sulindac ou Aspirine pourrait
réduire ce risque.
Les stratégies thérapeutiques proposées
pour la DHG incluent l’oesophagectomie,
les traitements endoscopiques et la surveillance endoscopique intensive. Les traitements endoscopiques sont représentés
par la thérapie photodynamique (PDT), la
mucosectomie (EMR), la coagulation par
plasma d’argon (APC), la coagulation bipolaire. Ces traitements peuvent se révéler
inefficaces si des cellules néoplasiques ont
la lettre du
CREGG
15
En bref.
1) Le risque de récidive de polypes persiste
dans le temps ; une surveillance endoscopique doit être maintenue même lorsque les
coloscopies intermédiaires sont normales,
2) malgré une prévalence supérieure (13% après
80 ans vs 3 % avant 50 ans), le dépistage du
CCR chez les personnes agées ne s’accompagne que d’un gain d’espérance de vie très
modique à mettre en balance avec les risques
de la coloscopie,
3) la fréquence des CCR plan ou déprimés
dans une population américaine est de 15 % ;
à stade histologique égal les lésions planes ou
déprimées sont de plus petite taille que les
lésions polypoïdes,
4) en matière de chimioprévention, seuls le
calcium, l’Aspirine™ et les AINS ont une efficacité démontrée mais modeste sur la récidive
de polypes mais insuffisante pour remplacer
le dépistage.
Patrice PIENKOWSKI
Membre de la Commission Cancérologie
envahi la sous-muqueuse ou disséminé à
travers les canaux lymphatiques, laissant
ainsi des foyers néoplasiques sous-jacents
à la zone traitée. Quelques études suggèrent que la surveillance endoscopique
intensive est une approche raisonnable
chez les patients âgés ou débilités ayant
une DHG, mais certains patients ainsi surveillés ont développé un cancer incurable.
SPECHLER propose ainsi un algorithme
fondé sur l’existence ou l’absence d’une
dysplasie, son caractère bas grade ou haut
grade, l’opérabilité du patient.
Nul doute que l’an prochain à LOS
ANGELES, nous reparlerons de tout
cela !
Arsène PAPAZIAN
Membre de la Commission Endoscopie
ABSTRACT
The role of endoscopy in the management of
inflammatory bowel disease in french gastro
enterological private practice: a study based
on a sample of 1175 patients.
AIM: The aim of this study was to evaluate
the use of endoscopy for the management of
inflammatory bowel disease (IBD) in private
practice in France.
Liste des
Commissions
Cancérologie
Président : Patrick LEVY
E. VAILLANT - 59000 LILLE
[email protected]
J. LAPUELLE - 31400 TOULOUSE
[email protected]
6, rue des cigognes
67000 STRASBOURG
Tél : 03 88 75 53 54
Fax : 03 88 75 15 21
[email protected]
Evaluation (EPP)
Trésorier : Thierry HELBERT
Endoscopie
J.LAURENT - 54000 NANCY
[email protected]
P. DELASALLE - 06130 GRASSE
[email protected]
23, cours Gouffé
13006 MARSEILLE
Tél : 04 91 90 77 70
Fax : 04 91 56 66 90
[email protected]
Informatique
Secrétaire Général : Franck DEVULDER
M. MAHE - 22000 SAINT BRIEUX
[email protected]
G. TUCAT - 75017 PARIS
[email protected]
38 bis, rue de Courlancy
51100 REIMS
Tél : 03 26 77 20 60
Fax : 03 26 77 20 71
[email protected]
Motricite & Nutrition
Conseil d’administration :
METHODS: The entire group of 2,039 French
gastroenterologists in private practice was invited
by mail to take part in this study. They had to collect
data from all patients with Crohn’s disease (CD),
ulcerative colitis (UC) or indeterminate colitis (IC)
between the 13th and the 25th of October 2003.
Hépatologie
RESULTS: 375 practitioners (18,4%) invited to take
part in this study participated actively ;1175 files
were collected of which 1065 were fully exploitable
which corresponded to 533 CD (50%), 498 UC
(47%) and 34 IC (3%).
Almost all the patients (96%) had had a colonoscopy.
Sigmoidoscopy was performed in 333 patients
(31 %), more frequently in UC and IC than in CD
(respectively 50%, 29% and 13%). Colonoscopies
were performed for diagnosis. The median range
was 1,79 colonoscopies per patient (1,59 for UC,
1,97 for CD, 1,56 for IC). Half of the sample had
only one colonoscopy. An upper endoscopy was
performed in 294 CD (55%).
From the 1065 IBD, 881 (82%) had a colonic
localisation of their disease. Among them 427
(48%) had a left colitis, 59 (7%) a pancolitis. Three
hundred and seventy seven patients (35%) had
suffered from the disease for more than 8 years.
A colonoscopy was used to research dysplasia
for 166 patients (105 UC, 55 CD, 6 IC). Forty
five per cent in this group had 1 colonoscopy
for screening dysplasia, 20% had 2, 12% 3 and
22% more than 3.
Endoscopic dilatations for benign strictures were
performed in 17 patients (4 UC, 12CD, 1 IC):
9 once and only one more than three times.
CONCLUSION: Considering the methodology
of this survey, the significant number of patients
examined, from this study, two things can be
drawn. We can note: In France, colonoscopy is
mainly used for diagnosis (low number of therapeutic colonoscopies) and that this examination
is rarely done more than twice during the course
of the disease. There is a lack of surveillance
colonoscopies for screening dysplasia in patients
with long disease duration.
J. LAPUELLE, G. TUCAT, P. GUYOT, P. LEVY,
P. HOUCKE, B. RICHARD-MOLARD
MICI
A.-L. TARRERIAS - 63400 CHAMALIERES
[email protected]
Pharmacologie
J.-P. JACQUES - 31000 TOULOUSE
[email protected]
Proctologie
F. DEVULDER - 51100 REIMS
[email protected]
Pratiques Professionnelles
J.-F. ROQUES - 49000 ANGERS
[email protected]
Agenda 2005
1er octobre
AG du CREGG
Hôtel Ambassador
16, boulevard Haussmann
75009 PARIS
Jean-Marc CANARD, Jean CASSIGNEUL,
Jacques CORALLO, Pierre COULOM,
Franck DEVULDER, Jean-Luc FRIGUET,
Michel GREFF, Philippe GUYOT, Thierry
HELBERT, Philippe HOUCKE, Jean-Paul
JACQUES, Jean LAPUELLE, Jean-Christophe
LETARD, Patrick LEVY, Bernard MARCHETTI,
Bertrand NAPOLEON, Laurent PALAZZO,
Arsène PAPAZIAN, Michel PELLETIER,
Patrice PIENKOWSKI, Jean-François REY,
Bruno RICHARD-MOLARD, Gilbert TUCAT,
Alain VERDIER.
La lettre du CREGG
est réalisée et diffusée
avec le soutien
des laboratoires ASTRAZENECA
dépôt légal DENV 5635 - 2005/05
Directeur de la publication : P. LEVY
Directeur de la rédaction : Ph. HOUCKE
Directeurs associés : J. LAURENT
Secrétaire de la rédaction : Céline HUGOT
Ont participé à ce numéro :
JM. CANARD, J. CASSIGNEUL, J. CORALLO,
P. COULOM, JS. DELMOTTE, F. DEVULDER,
JL. FRIGUET, G. GUYOT, PH. HOUCKE,
J. LAURENT, P. LEVY, B. MARCHETTI,
B. NAPOLEON, A. PAPAZIAN,
P. PIENKOWSKI, B. RICHARD-MOLARD,
G. TUCAT, A. VERDIER, F. VICARI.
Comité de rédaction :
P. LEVY (Strasbourg), TH. HELBERT (Marseille)
F. DEVULDER (Reims), J. LAPUELLE (Toulouse)
Photos : Ph. HOUCKE, J. LAURENT,
B. RICHARD-MOLARD
Edition : ALN Nancy
Conception - Impression :
ARRAS - Tél. 03 21 07 07 18
Editions ALN
ref : Gastrointest Endosc 2005 ; 61:B258
ISBN : 2-914703-14-7
EAN : 9782914703147