CKP BF AIKIDO Toulouse Pradettes

CKP BF AIKIDO Toulouse Pradettes
Documents à fournir :
. Certificat médical attestant que l’adhérent peut pratiquer l’aïkido
. 1 photo d’identité
. Autorisation parentale pour les moins de 18 ans
. Fiche d’inscription
. La demande de licence
Cotisation
DE 6 à 12 ANS*
COTISATION ANNUELLE 150,00 € LICENCE COMPRISE
PLUS DE 12 ANS*
COTISATION ANNUELLE 180,00 € LICENCE COMPRISE
(*) Il
est accordé des facilités de paiements à tous les adhérents
Contact :
Daniel GUION
Khalid LAMINE
06 84 50 54 34
06 67 40 38 46
Adresse dojo : Gymnase Ferdinand de Lesseps - 12 Rue Ferdinand de Lesseps – 31100
Toulouse.
Site : ckp-aikido-toulouse-pradettes.com
Horaires
Cours Aïkido : le jeudi
. Enfants de 18h15 à 19h15
. Ado /Adultes de 19h15 à 21h30
Cours Aïkido : le samedi
. Ado/Adultes de 11h45 à 13h00
Fiche d’inscription
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
PHOTO
TELEPHONE :
Email :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
SUIVI DES COTISATIONS
Montant
1° Chèque
2° Chèque
3° Chèque
4° Chèque
5° Chèque
Date de
paiement
Organisme payeur
N° Chèque
CKP BF AIKIDO KIDS
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e), M ou Mme ………………………………………………………………………………………………
Autorise mon fils, ma fille ………………………………………………………………………………………………….
Né (é) le ……………………………………………………. A :………………………………………………………………
A pratiquer l’AIKIDO
En dehors des jours et heures prévus, le club décline toute responsabilité.
Allergies éventuelles :…………………………………………………………………………………………………………
Médicaments à ne pas administrer : …………………………………………………………………………………..
Adresses des parents : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de téléphone :
Domicile :………………………………………………….
Professionnel : ………………………………………..
Autre :………………………………………………………
Médecin habituel :
Nom :……………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………
………………………………………………………………..
Téléphone :…………………………………………….
J’autorise le club à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident.
Autorisation établie pour faire et valoir ce que de droit.
Fait le
Signature
Précédée de la mention Lu et Approuvé »
à
AUTORISATION DE DIFFUSION DE PHOTOS
Je soussigné (é), M ou Mme …………………………………………………………………………………………………………….
o Autorise
o N’autorise pas
Le webmaster du site ckp-aikido-toulouse-pradettes.com à diffuser des photos de mon enfant
(Nom : ……………………………........................ Prénom :………………………..) ou de moi –même sur le site
internet du club.
(Ces photos ont pour but principal de mettre en valeur le travail effectué par le club vis-à-vis de la pratique de l’aïkido).
Fait le ……………………………..à……………………………..
Signature
Précédée de la mention « Lu et Approuvé »
Email :
Téléphone :