LE GUILLOUZER ASSURANCES

LE GUILLOUZER ASSURANCES
Etude des Assurances nécessaires à l’exercice de votre
Activité Professionnelle
Espace Aéroport - 15, rue Fulgence Bienvenue – 22300 LANNION tél : 02.96.48.86.06
06.08.61.41.10
Fax : 02.96.48.21.95
www.lgassurances.com
RCS Guingamp 493129936 – APE 672Z
Garantie Financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes
aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des assurances
N° ORIAS 07 019 458
Portable :
ASSURANCES PROFESSIONNELLES
QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE
Consultants Business & Management
IDENTIFICATION DU PROPOSANT
Raison Sociale :
Code APE :
Code SIREN :
Forme juridique :
Profession Libérale
Entreprise individuelle
Société (SA / SARL)
Autres
:
Adresse de correspondance :
Site web :
Date de création
Description PRÉCISE de vos activités :
Etes vous déjà assuré auprès d'Hiscox ou avez-vous demandé à Hiscox une proposition
d'assurance au cours des 3 derniers mois ?
OUI
NON
Exercez vous votre activité dans les domaines suivants ?
•
•
•
•
•
•
•
•
Conseils en environnement
Conseils juridiques / fiscaux
Conseils en fusions / acquisitions
Portage salarial
Poste de direction par intérim
Conseils en investissement
Coaching sortif
Traduction
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
Exercez vous des activités de Recherche et Développement ?
OUI
Souhaitez vous être mis en relation avec un Expert-Comptable ?
OUI
NON
Réalisez vous du chiffre d'affaires aux USA/Canada ?
OUI
Avez-vous recours à des sous-traitants pour plus de 40% de votre activité ?
NON
NON
OUI
NON
Gérez vous des projets d'une durée supérieure à 1 an ou d'un montant supérieur à 500 000 € ?
OUI
NON
Souhaitez vous assurer une filiale à l'étranger ?
OUI
NON
Avez-vous fait l'objet au cours des 5 dernières années de mise en cause susceptible
d'engager votre responsabilité ou avez vous connaissance de situations qui pourraient
donner lieu à des mises en cause ou sinistres ?
OUI
NON
Montant du chiffre d'affaires (y compris les honoraires) :
DERNIER EXERCICE
€
EXERCICE EN COURS
€
EXERCICE À VENIR
€
DOMAINES D’INTERVENTION
Les garanties de notre contrat concerneront uniquement les activités que vous mentionnerez
ci-dessous.
CONSEILS
Stratégie et Politique d’entreprise :
% du C.A
Organisation, conception, développement :
% du C.A
Qualité / Certification
% du C.A
Systèmes de production
% du C.A
Finance hors conseil en investissement
% du C.A
Réduction des couts / Optimisation de charges
% du C.A
Ressources humaines
% du C.A
Marketing
% du C.A
Télécommunication
% du
C.A
Système d’Information
% du
C.A
Santé / Sécurité
% du C.A
Coaching
C.A
% du
SERVICES
Gestion de projet
% du C.A
Travail Temporaire
% du C.A
Recrutement
% du C.A
Portage salarial
% du C.A
Externalisation / Facility Management
% du C.A
Traduction / Interprétariat
C.A
% du
Poste de direction par intérim
% du
C.A
Formation
C.A
% du
MULTIRISQUES BUREAUX
Dénomination sociale
SIREN
Adresse
NAF
Chiffre d’affaires
Effectif
Superficie
Immobilier :
Locataire des murs
Copropriétaire
Propriétaire
Une renonciation à recours est prévue dans le bail : Oui
Non
Fonds de commerce :
Propriétaire
Gérant
Oui
Non : Superficie totale du centre :
Dans un centre commercial :
Dans une Z.A ou Z.I.
:
Oui
Non
A plus de 100 M de locaux occupés =
Oui
Non
EVENEMENTS A GARANTIR =
Garantie des bâtiments ou risques locatifs :
Oui
Non
Incendie :
Valeur du Mobilier Professionnel = ___________ €uros
Valeur du Matériel Professionnel = ___________ €uros
OPTIONS :
Valeur de Matériel Informatique/Bureautique = __________
Perte d’exploitation - Montant de la marge brute = __________
€uros
€uros
Concernant la garantie VOL
Le local respecte t il les conditions de protection suivantes :
- Portes d’accès avec 3 points de condamnation :
Oui
Non
- Autres ouvertures à moins de 3 mètres du sol sont elles protégées par des volets
métalliques ou en bois pleins, des persiennes métalliques, des grilles, des barreaux
métalliques, des rideaux métalliques ou des produits verriers anti effraction :
Oui
Alarme :
Non
Oui
Non
Agréée APSAD:
Oui
Non
Non Avec télé-surveillance :
Oui
Souhaitez vous une Garantie Assistance :
Oui
Non
Souhaitez vous une Garantie Protection Juridique :
Oui
Non
Présence de sinistres dans les trois dernières années :
Oui □ Non □
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
SANTE / PREVOYANCE
DIRIGEANTS
MADAME
MONSIEUR
Date de naissance :
Marié
Célibataire
Pacsé
Nombre d’enfants :
Profession EXACTE :
Statut de l’entreprise :
EURL
SARL
SELARL
SA
NOM PROPRE
Code NAF :
Votre Statut dans l’entreprise :
TNS Salarié Cadre Salarié Non Cadre
Complémentaire Santé
Portez vous des Lunettes ?
Des lentilles ?
Oui
Non
Indemnités Journalières
Quel est/sera votre Rémunération (
Revenu ) Mensuelle ?
Vous versez / verserez vous des Dividendes ? :
Oui
Non
MONTANT
€
Protection Décès
Capital choisi :
Retraite Complémentaire
Quelle est/sera votre Capacité d’épargne mensuelle
________________________________________________________________________________
VOS SALARIES
EFFECTIF TOTAL DE L’ENTREPRISE :
Personnes
Nombre de Cadres :
Nombre de Non Cadres :
Age Moyen des Cadres :
Age Moyen des Non Cadres :
Salaire Mensuel Brut Moyen des Cadres
Salaire Mensuel Brut des Non Cadres :
Avez vous besoin d'un financement bancaire ?
OUI
NON
INFORMATIONS LEGALES
Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R 520-2 du Code des
Assurances. Il a pour finalité de définir vos besoins afin de vous proposer le contrat le plus
adapté à votre situation.
Vous trouverez également ci-après des informations réglementaires relatives à notre cabinet.
Nous sommes intermédiaires en assurances, immatriculés à l’ORIAS et exerçant sous le
statut de courtier. Vous pouvez retrouver ces informations sur le site de l’ORIAS à l’adresse
suivante www.orias.fr.
Notre cabinet exerce selon les dispositions prévues à l’article L 520-1-II b du Code des
Assurances, c'est-à-dire que les contrats que nous vous proposons sont issus du catalogue
produit des organismes assureurs partenaires de notre cabinet. Vous pouvez obtenir leur
nom sur simple demande.
EN CAS DE RECLAMATION :
Nous vous recommandons de prendre contact avec notre cabinet dans un premier temps. Si
un différend éventuel persiste ou si la réponse apportée ne vous convient pas, vous pouvez
également contacter l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles ( ACAM ) à
l’adresse suivante : 61 Rue Taitbout 75009 PARIS
DÉCLARATION ET SIGNATURE
Je déclare qu'à ma connaissance, tous les renseignements donnés dans ce
questionnaire préalable d'assurance écrit de ma main, sont exacts.
Je reconnais qu'en signant cette déclaration, je ne suis pas tenu(e) d'accepter les
termes de la proposition d'assurance faite par les assureurs, mais dans le cas où un
contrat d'assurance serait accepté, cette proposition et les déclarations faites dans
ce questionnaire feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base.
Date :
Signature :
Nous vous informons que nos études ne peuvent se prévaloir d’une analyse
complète du marché de l’assurance.