demande de devis responsabilite civile circuit automobile

 DEMANDE DE DEVIS
RESPONSABILITE CIVILE CIRCUIT AUTOMOBILE Offre réservée aux souscripteurs résidant en France métropolitaine Nom
Adresse
Code Postal
Né(e) le
Date d’obtention
Email
Profession
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SOUSCRIPTEUR
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Prénom
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Ville
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Permis N°
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Téléphone
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VOTRE VEHICULE
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Modèle
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Date de mise en circulation
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Immatriculation (1)
Marque
Catégorie
N° châssis
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GARANTIES
Formule 1
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Responsabilité Civile limitée à la circulation lors d’essais privés (circuit, piste ou terrain privé ou sur route
fermée à la circulation), en paddock et lors des opérations de chargement / déchargement.
Garantie accordée à l'année sur tous types de circuits, homologués ou non, en France ou à l'étranger.
Les dommages matériels causés aux véhicules des co-participants à des séances d’essais, ou
d’entraînements privés, dans lesquels le véhicule assuré serait impliqué, sont EXCLUS.
Date d’effet souhaitée
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Document non contractuel à nous retourner complété, accompagné d’une copie de votre permis de conduire et de la copie de la
carte grise (1) pour les véhicules immatriculés ou d’un justificatif de propriété pour les véhicules non immatriculés.
Vous recevrez en retour votre devis d’assurance.
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SAS POLE POSITION ASSURANCES – 3 Avenue LAENNEC – 72000 LE MANS – Tel 02 52 19 22 24 -­‐ contact@poleposition-­‐assurances.com RCS LE MANS B 14002020 –Société par Actions Simplifiée au capital social 1 800,00 € - Code APE 6622Z - N° ORIAS : 14002020 – www.orias.fr
Garantie financière et assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conformes aux articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances. Exerce sous le contrôle
de l’ACAM - 61 rue Taitbout - 75009 PARIS et dans le cadre des dispositions de l’article L520-1 II, 1°b du Code des Assurances