dommages de l`alimentation artificielle

Les effets de l'alimentation
sur la croissance et le
développement des enfants
Adriano Cattaneo
Lausanne, 2 Octobre 2012
[email protected]
Avantages de l'allaitement maternel? Ou
dommages de l’alimentation artificielle?
• L'allaitement maternel est le moyen naturel et
spécifique pour l’homme de nourrir les enfants; il
n'a pas besoin de preuves scientifiques sur ses
avantages pour être protégé et promu.
• En tant que “l'allaitement maternel exclusif est la
référence ou le modèle normatif par rapport
auquel toutes les méthodes alternatives
d'alimentation doivent être mesurées par rapport à
la croissance, la santé, le développement et
d'autre issue à court ou à long terme,” le devoir de
prouver la supériorité ou l'équivalence de
méthodes alternatives pour l'alimentation du
nourrisson et du jeune enfant tombe sur ceux qui
proposent ces solutions de rechange.
Si on parle de mâcher, on ne dirait jamais que
avoir les dents a des avantages; on dirait des
inconvénients d'avoir de fausses dents. Qui
pourrait utiliser de fausses dents, ayant des dents?
DOMMAGES DE L’ALIMENTATION ARTIFICIELLE
(OMS, 1996)
Interférence avec le lien affectif
Risque accru de:
Risque accru de:
diarrhée et infections
respiratoires
allergie et intolérance au
lait
dénutrition et carence de
vitamines
certaines maladies
chroniques
mort
score plus bas dans les
tests cognitifs
Mère
Intervalle entre
grossesses diminué
Risque accru d'anémie et de
cancer du sein et de l'ovaire
Le lait maternel contient suffisamment d'eau pour une hydratation adéquate
L’alimentation artificielle est associée
avec un risque accru de:
• Maladies infectieuses fréquentes de l’enfance
– diarrhée, otite, pneumonie, infections des voies urinaires,
entérocolite nécrosant
• Autres maladies des enfants et des adultes
– leucémie, MSN, diabète type 2, asthme, allergie, obésité
• Maladies de la mère
– cancer du sein et de l’ovaire
• Contrecoups psychologiques
– dépression post-natale, mauvais lien affectif
• Frais pour la famille, le système de santé, la société
• Sur-utilisation de terre et d’énergie, déchets,
contamination de l'environnement
Taux de surpoids et d'obésité chez les enfants âgés de 25-59 mois, par sexe
et par pays, référence IOTF (gauche), standard OMS (droite)
≥25 <30
14,8
13,1
7,5
13,8
15,6
4,2
6,5
4,9
2,2
2,7
14,1
8,8
7,6
7,8
6,9
6,7
5,7
Spain, 2006
9,9
Greece, 2003-04
Poland, 2000
England, 2002
5,2
21,1
11,4
16
10,8
17,8
9,2
4,9
20
18
14,9
5,1
30
15
14,7
8,1
40
≥30
Scotland, 2003
3,7
Italy, 2005
5,1
Netherlands 2002-06
5,3
Romania, 2004
4,8
10,1
2,8
Czech R., 2001
9,7
3,1
Cyprus, 2004
10
0
10
Males
%
Females
20
30
>1SD≤2SD
40
8,8
3,9
9,6
22,8
10,2
4,1 5,9
40
30
2,1 5,7
15,0
1,4 3,7
16,5
20
7,5
21,3
18,0
1,8 3,3
50
Poland, 2000
33,9
21,5
10
Males
%
8,6
Scotland, 2003
1,5
Italy, 2005
5,7 2,6
4,1 2,9
Netherlands 2002-06
11,0
4,2 2,2
Romania, 2004
11,1
0
England, 2002
2,2
11,6
16,4
10,6
Greece, 2003-04
4,0
3,3
27,4
5,0 6,0
Cattaneo A et al. Overweight and obesity
in infants and pre-school children in the
European Union: a review of existing
data. Obes Rev 2010;11:389-98
8,2
30,1
Spain, 2006
4,4
10,4
16,4
31,7
3,0 5,7
12,2
27,6
26,1
9,8
>3 SD
20,6
30,1
5,5 5,5
2,5
>2SD≤3SD
Czech R., 2001
4,4 1,0
Cyprus, 2004
4,7 1,3
10
Females
20
30
40
50
Alimentation de l’enfant et obésité
• 7 revues systématiques, 48 articles, plus de
340.000 sujets
– allaitement maternel protège (OR 0.71-0.93)
– relation dose/réponse (exclusivité, durée)
– l'OR peut être petite, mais la fraction évitable peut être
énorme (en fonction de la prévalence, l'exclusivité et la
durée de l'allaitement, et leur évolution au fil du temps)
• Le contrôle des facteurs de confusion (toutes les
études étaient observationnelles) tend à réduire
mais n'élimine pas l'effet (sauf dans une revue)
• Le seul "cluster" ECR (intervention sur les taux
d'allaitement et la durée) ne signale pas une
baisse de prévalence de l'obésité (IMC, tour de
taille/circonférence de l’hanche )
• mais ne compare pas allaités et non allaités
En un mot
• L'allaitement maternel exclusif, par rapport
à l’alimentation artificielle exclusive,
montre une réduction de 20%, en
moyenne, du risque d'obésité plus tard
dans la vie
• L'exclusivité peut être au centre du
mécanisme par lequel l’allaitement
protège contre l'obésité
Risque ajusté de surpoids chez 14726 enfants âgés 2-9
ans allaités exclusivement au sein pendant 4-6 mois, par
pays, par rapport aux enfants jamais nourris au sein
Hunsberger M et al. Public Health Nutrition published online 24 August 2012
Si l'allaitement maternel protège,
quel est le mécanisme?
Trois hypothèses:
• comportement
• nutrition
• accélération de la croissance (rebond
d'adiposité plus tôt) et programmation de l’
appétit (leptine, etc)
Comportement
• L'allaitement maternel est plus fréquent chez les
familles qui adoptent des habitudes de vie et
alimentation saine
• Les enfants nourris au sein à la demande sont
plus en contrôle de la quantité d'énergie qu'ils
consomment, ils apprennent à s'auto-réguler
• L'allaitement maternel aide à établir un cadre
plus détendu mère/enfant avec une meilleure
attitude à l'alimentation
Nutrition
• Le lait maternel a un équilibre idéal des
nutriments, contrairement au lait artificiel
– L’excès de calories qui pourrait programmer le
nombre de cellules dans le tissu adipeux
• Le lait maternel a un certain nombre de
nutriments bioactifs qui sont absentes du lait
artificiel (acides gras à longue chaîne)
• L'apport en protéines du lait maternel est plus
faible (jusqu'à 70% en plus dans le lait artificiel)
– L’apport plus élevé en protéines pourrait stimuler la
libération d'insuline et programmer des
concentrations plus élevées d'insuline à long terme
– La recherche montre que les enfants nourris avec lait
artificiel ont des concentrations plasmatiques
d'insuline plus élevées à partir dès 6 jours d'âge
Accélération de la croissance
• Enfants nourris au sein ont un modèle de
croissance plus lente par rapport aux enfants
nourris au lait artificiel
• Les enfants nourris au lait artificiel ont une
croissance plus rapide (croisement de centile)
qui programme plusieurs composantes du
syndrome métabolique
– résistance à l'insuline
– concentrations augmentées de lipoprotéine basse
densité
– tension artérielle plus élevée
– épaississement de la paroi artérielle
Les courbes de croissance de l’OMS
(http://www.who.int/childgrowth/en/)
Comparaison entre les courbes OMS et CDC,
poids pour âge, filles jusqu’à 24 mois
IMC
rebond d'adiposité
âge
Age of adiposity rebound
Age du rebond d’adiposité
25
(19.3%)
20
(19.5%)
(19.5%)
(17.5%)
(15.2%)
%
15
Serie2
10
(8.4%)
5
0
one
two
three
four
five
six
age in years
rebond d'adiposité <4 ans = 62.4%
734 enfants (M 389, F 345) nés entre 01/01/96 et 30/12/97 à Brindisi
(Région Puglia: surpoids + obésité à 8 ans = 38.8%)
Caroli M et al. Int J Obes 2003
Échantillon pour une étude sur la croissance
des enfants, Italie, 2008-10
Région
PDF
Enfants
Âge (mois)
Total
1
3
5
9
12
18
24
36
72
FVG
32
4.930
741
872
904
881
861
692
636
606
350
6.543
Toscana
39
5.913
567
831
1.098
1.090
921
1.122
-
1.207
835
7.671
Puglia
108
15.084
1.636
2.047
2.666
1.824
3.013
2.193
2.472
2.044
2.520
20.415
Total
179
25.927
2.944
3.750
4.668
3.795
4.795
4.007
3.108
3.857
3.705
34.629
Indice de Masse Corporelle (IMC) à un mois, par
rapport au standard de croissance de l’OMS
IMC à 5 mois
IMC à 12 mois
IMC à 36 mois
IMC à 72 mois
Écarts du z-score de l’IMC à 18 mois par rapport au
standard de l’OMS
1. FVG; 2. Toscana; 3. Puglia
Surpoids et obésité par région, enfants de
8-9 ans, Italie, 2010
Campania
Calabria
Molise
Abruzzo
Basilicata
Puglia
Sicilia
Lazio
ITALIA
Marche
Umbria
Liguria
Emilia Rom
Toscana
Veneto
Sardegna
Piemonte
(Milano) Lombardia
Friuli VG
Valle d'Aosta
PA Trento
PA Bolzano
28
21
26
15
27
15
28
13
27
14
26
14
24
25
11
23
11
22
Surpoids
22,9%
(IC 95%: 22,4%-23,5%)
10
22
9
20
9
20
9
21
7
21
7
21
Obésité
11,1%
(IC 95%: 10,7%-11,6%)
7
19
8
20
7
17
5
17
4
17
4
11
0
ITALIE
13
4
10
20
30
Sovrappeso
40
Obeso
50
60
Quelle est la période la plus à risque?
• La croissance est la plus rapide dans le
dernier trimestre de grossesse et les
premières semaines de vie
– la programmation est une fenêtre
• Gain de poids rapide pendant cette période
peut programmer l'obésité à l'âge adulte
• Les nourrissons allaités souvent perdent
plus poids dans la première semaine de vie
par rapport aux enfants nourris au lait
artificiel; ça pourrait protéger l'enfant de la
programmation de l’obésité
Différence de croissance au
sein et au biberon
Première semaine
Au sein
Au biberon
6.6%
3.5%
Perte de poids
maximale
2.7 jours
2.7 jours
Temps pour
regagner la perte
de poids
8.3 jours
6.5 jours
% perte de poids
Mcdonald et al. Arch Dis Childhood (Fetal & Neonatal ed) 2003;88:F472
Différences de croissance entre enfants nourris au
sein et au biberon plus tard dans l'enfance
• Les bébés nourris exclusivement au sein
pèsent de 600 à 650 grammes de moins à
1 an; la croissance en longueur est similaire
– Mcdonald et al. Arch Dis Childhood (Fetal &
Neonatal ed) 2003;88:F472
• Plusieurs études confirment ces
conclusions, y compris l'étude
multicentrique qui a conduit à l'élaboration
de la norme de croissance de l'OMS
Le gain de poids trop rapide dans la 1ère année est probablement le
facteur prédictif le plus important de l'obésité plus tard dans la vie
Gunnarsdottir I. Relationship between growth and feeding in infancy and
BMI at age 6 years. Int J Obes 2003;27:1523-7
L’obésité était:
• Plus probable chez les bébés nourris au lait
artificiel
• Plus fréquent chez les enfants sevrés
précocement ou tardivement
• Le lait de vache comme aliment de sevrage
augmentait le risque
• Gain de poids rapide était associé à des
taux de lipides élevés
Conclusions
• Une nutrition optimale pendant la grossesse et la petite
enfance sont probablement les interventions les plus
importantes que nous pouvons utiliser pour lutter contre
l'obésité des jeunes enfants
• L'allaitement maternel reste la plus importante source de
nourriture pour les bébés
• Nous devons essayer de faire en sorte que tous les
enfants soient allaités exclusivement pendant au moins 4
mois et plus si possible
• Nous devrions encourager les mères de ne pas compléter
avec du lait artificiel ou de vache
• Nous devons donner aux mères des conseils sur le
sevrage qui prend en compte les pressions de l'industrie
alimentaire
Possible modèle explicatif
Monasta L, Batty GD, Cattaneo A et Al. Early-life determinants of overweight
and obesity: a review of systematic reviews. Obes Rev 2010;11:695-708
• 22 revues systématiques publiées entre 2004 et
2008 (à l'exception d’une revue de 1999) dans 13
revues scientifiques “peer reviewed” (à l'exception
de 3 documents OMS et HTA)
• Presque tous les articles en provenance des pays
riches
• AMSTAR score: 4.9 (sur 11)
– 11 revues de faible qualité (0-4), 11 de qualité modérée
(5-8), aucune de haute qualité (9-11)
– 3 des 4 revues avec le score plus haut (7-8) portaient
sur l’allaitement maternel
– 3 des 4 revues avec le score plus faible (<4) portaient
sur les facteurs socioéconomiques
Surpoids et obésité
chez le parents
Diabète
de la mère
Sommeil de
courte durée
Croissance
rapide
Faible poids
à la naissance
Environnement
urbain
Facteurs
génétique
Poids élevé
à la naissance
Nutrition
maternelle
Alimentation et activité
physique des parents
Surpoids et obésité
chez les enfants
Allaitement et
alimentation
Sédentarité
TV et
ordinateur
Classe sociale
Éducation
Sécurité
alimentaire
Aliments et
boissons malsaine
Coût des
aliments
Mère qui fume
Marketing et
publicité
Négligence
et abus
Merci beaucoup
Alimentation complémentaire ou sevrage?
• Alimentation complémentaire: ajouter
d'autres aliments au lait maternel
• Sevrage (svezzamento, weaning): éliminer
le vice (sous-entendu: du lait maternel)
• Alimentation complémentaire:
–
–
–
–
Pourquoi?
Quand?
Quoi?
Comment?
Pourquoi
• Dès environ 6 mois, le lait maternel seul n'est plus
suffisant pour couvrir les besoins de l'enfant qui
grandit
– Il y a plein de preuve scientifique démontrant que les
enfants de mères bien prises en charge peuvent allaiter
exclusivement au sein pendant 6 mois sans aucun risque
avec leur état de santé, nutrition et croissance
– Les nutriments qui s'épuisent premier par rapport aux
besoins de l'enfant sont le fer et le zinc, et d'autres
minéraux et vitamines
• Mais le lait maternel peut fournir environ 70% des
besoins nutritionnels à 12 mois, diminuant
progressivement à 30% à 24 mois
• Même après 24 mois, le lait maternel n'est jamais
"eau" (bien qu'en réalité il soit 80% d'eau)
Commencer trop tôt n’est pas conseillée car:
• Le lait maternel peut être remplacé par
des aliments de qualité nutritionnelle
inférieure
•
•
•
•
Donner d'autres aliments peut réduire la
production de lait maternel
L'exposition précoce à des agents pathogènes
et le manque de lait maternel augmente le
risque d'infection
Les enfants ne sont pas encore prêts à digérer
certains aliments
La diminution des tétées favorise le retour des
menstruations
Commencé trop tard n'est pas recommandée car:
•
•
•
Le lait maternel ne suffit pas à couvrir
tous les besoins en nutriments, en
commençant par le fer et le zinc
Le lait maternel ne suffit pas à fournir
suffisamment d'énergie et cela peut
provoquer un retard de croissance
Le développement optimal des habiletés
motrices (mise en bouche, mâcher, etc)
et l'acceptation de la nourriture de
l'enfant peut être ralentie
Quand
• Le développement de systèmes
métabolique et neuromoteur est le facteur le
plus important pour décider l'âge
d'introduction des aliments
complémentaires
– Fonctions digestives et rénales, les voies
métaboliques
– Capacité de saisir, mettre dans sa bouche, tenir
dans la bouche, mâcher et avaler en toute
sécurité
• Réduction progressive des réserves (en
particulier le fer et le zinc)
Comp feeding
Les signes que votre enfant est prêt
• Il reste assis seul et peut garder la tête droite
• Coordonne les yeux, les mains et la bouche, se
réjouit de la nourriture, l'attrape et l'emmène
dans la bouche tout seul, sans l'extrusion de la
langue
• Il avale la nourriture; les enfants qui ne sont pas
encore prêts crachent la nourriture et en ont plus
sur le visage que dans la bouche
% d’enfants
Courbe de distribution probable de l’être prêt
pour une alimentation complémentaire
0
3
6
Age en mois
9
12
Quoi
• Il n'existe aucune preuve d'une association avec l’allergie:
– Pas de soucis à propos de l'ordre et de la séquence
– Commencez par des aliments riches en nutriments que le bébé a
le plus besoin (fer, zinc, vitamine D), ne donnez pas la priorité aux
soupes, légumes et purée de fruits
– Offrez des aliments que l'enfant aime (saveurs connues à
l'alimentation de la mère); offrez de la nourriture avec des saveurs
inconnues à plusieurs reprises
– Offrez des aliments qui aident votre enfant à développer des
compétences neuromoteur (de préférence solide; semi-solide
quand il est temps d'apprendre à utiliser une cuillère)
– Adaptez-vous progressivement aux compétences acquises par
l'enfant
– Laissez l'enfant décider la quantité (ne pas forcer)
• Dans la pratique, offrez les mêmes aliments que vous
mangez à la maison (et assurez-vous que la famille mange
bien)
Enfants qui refusent la nourriture
• Les enfants préfèrent les saveurs qu'ils
connaissent
• Les enfants imitent les adultes
• Les enfants doivent goûter les saveurs
nouvelles à plusieurs reprises avant d'accepter
• Les enfants n'aiment pas être forcé au-delà de
leurs besoins, et ils s'auto-régulent
• Les enfants ont besoin d'un environnement
propice
Aliments interdits?
• Continuer avec le lait maternel comme aliment
principal pendant plusieurs mois encore
• Limiter le lait de vache (ou autre animal) jusqu'à
environ 12 mois
– Ne pas l'utiliser comme aliment principal
– Utilisez-le comme un ingrédient dans d'autres aliments
– Utiliser librement au bout de 12 mois (lait entier)
• Limiter sel et sucre (comme pour toute la famille)
• Éviter le miel non pasteurisé dans la première
année
• Éviter le thé (pas de nutriments, trop de sucre,
chélation du fer) et les boissons sucrées; l'eau est
la boisson idéale
Les aliments industriels
• Peuvent être contaminés (résidus de produits chimiques,
mycotoxines, métaux lourds, additifs, colorants, OGM,
etc)
• Ne correspondent jamais aux allégations publicitaires
• Souvent ne contiennent pas les ingrédients indiqués sur
l'étiquette dans les montants indiqués (en particulier les
graisses et les vitamines)
• Contiennent souvent des substances nutritives de
qualité douteuse (glucides, protéines, lipides)
• Ils n'ont pas de goût et de la saveur, l'apparence et la
texture sont moches (pas surpris que les enfants ne
l’aiment pas)
• Chers, de douteuse façon éthique, pas de respect pour
l'environnement
Comment
• La sécurité avant tout
– Superviser tous les repas
– Méfiez-vous d'étouffement (noix, raisins, nourriture en petits
morceaux)
– Lavez-vous les mains (de l'enfant aussi)
– Manipuler avec soin lors de la préparation et de stockage
– Nettoyer soigneusement les outils et les surfaces
• Créer une atmosphère détendue et confortable
– Possibilité d'interaction sociale et développement cognitif
– Répondre aux demandes, encourager, ne pas forcer, éviter
confrontations
– Régularité dans le temps et le lieu de repas, éviter des
perturbations
• Suivre et stimuler le développement neuromoteur
• Arrêtez la bouteille dès que possible (le cas échéant)
• Allez vers les 5 repas (3 principal, 2 casse-croûte)
Baby-led weaning (BLW)
• Si:
– On respect le temps de développement de
l'enfant et ses préférences pour les aliments
– On ne lui force pas à manger, mais on répond aux
besoins (offre/demande)
– On lui permet de contrôler la quantité, réduisant ainsi
le risque de suralimentation
– On essaye de construire une bonne relation, en
évitant le stress et s'amusant
• Nous sommes donc sur la route du BLW et de
guider l'enfant vers une alimentation saine, avec
des parents en tant que facilitateurs