ASA JURA Accréditation Presse Ronde du Jura 30 et 31 janvier

Transcription

ASA JURA Accréditation Presse Ronde du Jura 30 et 31 janvier
ASA JURA
Accréditation Presse
Ronde du Jura 30 et 31 janvier 2016
Je soussigné,
Prénom :………………………
NOM………………………………….
Accred / licence Média FFSA : ………………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Mail :…………………………………………[email protected]...........
Nom du média :
………………………….…………………………………………………………………………….:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demande à l’ASA JURA, organisateur de l'épreuve intitulée : Ronde du Jura 2016 de me fournir
une accréditation Presse.
Je déclare :
avoir pris connaissance de la réglementation.
que ma demande est conforme à cette réglementation.
que je m’engage à respecter cette réglementation.
Date,
Signature
Document à retourner dument complété, par Mail UNIQUEMENT
avant le Mardi 26 Janvier 2016 à : [email protected]

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