ASA JURA Accréditation Presse Ronde du Jura 30 et 31 janvier

ASA JURA
Accréditation Presse
Ronde du Jura 30 et 31 janvier 2016
Je soussigné,
Prénom :………………………
NOM………………………………….
Accred / licence Média FFSA : ………………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Mail :………………………………………….@.........................................................................
Nom du média :
………………………….…………………………………………………………………………….:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demande à l’ASA JURA, organisateur de l'épreuve intitulée : Ronde du Jura 2016 de me fournir
une accréditation Presse.
Je déclare :
avoir pris connaissance de la réglementation.
que ma demande est conforme à cette réglementation.
que je m’engage à respecter cette réglementation.
Date,
Signature
Document à retourner dument complété, par Mail UNIQUEMENT
avant le Mardi 26 Janvier 2016 à : [email protected]