Assurance maladie du régime local d`Alsace

C A I S S E
N A T I O N A L E
D ’ A S S U R A N C E
V I E I L L E S S E
75951 PARIS
CEDEX 19
Tél. 01 40 37 37 37
Numéro de dossier :
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Dossier suivi par :
Secteur :
Téléphone :
N’oubliez pas d’indiquer sur vos courriers
le secteur et le numéro de dossier
Assurance maladie du régime local d’Alsace-Moselle : conditions non remplies
Madame, Monsieur,
Le
Après examen de votre dossier, je vous informe que vous ne remplissez pas les conditions
nécessaires pour bénéficier de l’assurance maladie du régime local d’Alsace-Moselle.
En effet :
1 ❏ Vous ne résidez pas en France métropolitaine ou dans un département d’Outre-Mer.
2 ❏ Vous ne justifiez pas de la plus longue durée d’affiliation :
❏
au régime général de la sécurité sociale,
❏ pour
les travailleurs frontaliers, à un régime obligatoire d’assurance vieillesse de travailleurs
salariés (périodes françaises et européennes).
3 ❏ Votre conjoint ne justifiait pas de la plus longue affiliation :
❏
au régime général de la sécurité sociale,
❏ pour
les travailleurs frontaliers, à un régime obligatoire d’assurance vieillesse de travailleurs
salariés (périodes françaises et européennes).
4 ❏ Vous n’avez pas relevé du régime local d’Alsace-Moselle pendant les 5 ans - ou pendant
les 10 ans au cours des 15 ans - qui précédent votre cessation d’activité ou votre départ
en retraite.
● Vous avez cessé votre activité le : ..........................................................................................
● Le point de départ de votre retraite est fixé au : ....................................................................
Les années retenues sont les suivantes : ........................................................................
............................................................................................................................................
12/2002- Réf. 30360
VOIR AU DOS
5 ❏ Votre conjoint n’a pas relevé du régime local d’Alsace-Moselle pendant les 5 ans - ou
pendant les 10 ans au cours des 15 ans - qui ont précédé sa cessation d’activité, son
départ en retraite ou son décès.
● Votre conjoint a cessé son activité le : ....................................................................................
● Le point de départ de sa retraite a été fixé au : ....................................................................
● Il est décédé le : ......................................................................................................................
Les années retenues sont les suivantes: ..........................................................................
............................................................................................................................................
6 ❏ Vous n’avez pas relevé du régime local d’Alsace-Moselle pendant 60 trimestres d’assurance
Vous totalisez :
trimestres.
7 ❏ Votre conjoint n’a pas relevé du régime local d’Alsace-Moselle pendant 60 trimestres
d’assurance
Votre conjoint totalisait :
trimestres.
Recevez, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.
Votre correspondant,
Les périodes durant lesquelles vous avez été ayant droit d’un assuré relevant du régime local
d’assurance maladie peuvent compléter ou remplacer votre durée d’affiliation.
Pour tout examen de votre situation en qualité d’ayant droit, contactez votre caisse primaire
d’assurance maladie.