dispositions générales

Transcription

DISPOSITIONS GÉNÉRALES
Sommaire
Introduction
Glossaire
......................................................................................................................................................................................................................
3
............................................................................................................................................................................................................................
3
Glossaire spécifique aux garanties d’Assistance
..............................................................................................................................................
Glossaire spécifique aux garanties de Protection juridique
4
........................................................................................................................
4
..........................................................................................................................................................................................
5
1.1 Objet du contrat ....................................................................................................................................................................................................
5
1.2 Conditions de garantie ........................................................................................................................................................................................
5
1.3 Cadre juridique du contrat : contrat dit responsable ......................................................................................................................................
5
1.4 Montants des remboursements ..........................................................................................................................................................................
6
1.5 Étendue des garanties ..........................................................................................................................................................................................
6
1.6 Le bonus fidélité ....................................................................................................................................................................................................
7
1.7 Assurance en cas de naissance ou d’adoption ..................................................................................................................................................
7
1.8 Prise d’effet des garanties ..................................................................................................................................................................................
7
1.9 Étendue territoriale de la garantie......................................................................................................................................................................
8
1.10 Exclusions relatives aux garanties d’assurance ................................................................................................................................................
8
1.11 Règlement des prestations ..................................................................................................................................................................................
8
Les garanties d’assurance
Les services d’assistance
............................................................................................................................................................................................
9
2.1 Étendue territoriale des services d’assistance ..................................................................................................................................................
9
2.2 Conditions et modalités d’application des services d’assistance ....................................................................................................................
9
2.3 Services + dédiés aux Jeunes actifs ....................................................................................................................................................................
10
2.4 Services + dédiés aux Familles ............................................................................................................................................................................
12
2.5 Services + dédiés aux Séniors ............................................................................................................................................................................
14
2.6 Exclusions relatives aux garanties d’Assistance ..............................................................................................................................................
14
La protection juridique ..................................................................................................................................................................................................
15
3.1 Prise d’effet et durée de la garantie ..................................................................................................................................................................
15
3.2 Domaines d’intervention et Prestations ............................................................................................................................................................
15
3.3 Exclusions et Conditions de la garantie ..............................................................................................................................................................
16
3.4 Étendue de la garantie financière ......................................................................................................................................................................
17
3.5 Libre choix de l’avocat et modalités de prise en charge ou de remboursement des honoraires d’avocat ..............................................
18
3.6 Fonctionnement de la garantie ..........................................................................................................................................................................
19
GA2A27B - Septembre 2010
1
Sommaire
La vie du contrat ..............................................................................................................................................................................................................
19
4.1 Prise d’effet et durée du contrat..........................................................................................................................................................................
19
4.2 Assurés ....................................................................................................................................................................................................................
20
4.3 Vos déclarations ....................................................................................................................................................................................................
20
4.5 Modifications du contrat ......................................................................................................................................................................................
21
4.6 Résiliation du contrat ............................................................................................................................................................................................
22
4.7 Cotisation ................................................................................................................................................................................................................
23
4.8 Subrogation ............................................................................................................................................................................................................
23
4.9 Prescription ............................................................................................................................................................................................................
23
4.10 Information de l’Assuré ........................................................................................................................................................................................
24
Démarchage à domicile
..............................................................................................................................................................................................
24
Annexe 1 - Vente à distance ......................................................................................................................................................................................
27
Annexe 2 - Adhésion au contrat groupe n° AM135482 ................................................................................................................................
31
2
Introduction
Votre contrat « La Santé », régi par le Code des assurances et par la loi
n° 89-1009 du 31 décembre 1989, se compose des deux documents
suivants :
L’assureur des garanties Frais de Santé et d’Assistance est GENERALI
IARD, Entreprise régie par le Code des assurances ; Société anonyme
sise 7 boulevard Haussmann 75009 PARIS, RCS PARIS 552 062 663.
Les Dispositions générales
L’assureur des garanties Protection Juridique est L’EUROPÉENNE DE
PROTECTION JURIDIQUE, Entreprise régie par le Code des assurances ;
Société anonyme sise 7 boulevard Haussmann - 75009 Paris - RCS
PARIS 304177629.
Elles définissent les garanties, nos engagements réciproques ainsi que les
dispositions relatives à la vie de votre contrat. Le tableau des garanties
qui détaille l’ensemble des postes de remboursement et leurs montants
y est annexé.
Les Dispositions particulières
Elles retracent les éléments personnels de votre contrat, vos déclarations
et les garanties que vous avez souscrites.
Si votre Régime Obligatoire est celui des travailleurs non salariés
non agricoles et que vous remplissez les conditions pour bénéficier du
régime de déduction fiscale dit "Madelin", alors, vous adhérez au contrat
d'assurance groupe à adhésion facultative souscrit auprès de GENERALI
IARD par l'association vous représentant.
Ces deux sociétés appartiennent au Groupe GENERALI, immatriculé sur le
registre italien des Groupes d'Assurances.
Les prestations d’assistance sont fournies et mises en œuvre par EUROP
ASSISTANCE France, Entreprise régie par le Code des assurances ; Société
anonyme sise 1 promenade de la Bonnette - 92230 GENNEVILLIERS RCS NANTERRE 451 366 405.
Les dispositions relatives à l'adhésion au contrat groupe sont
mentionnées aux présentes dispositions générales, sous la référence
"ANNEXE N° 2".
Glossaire (Pour faciliter la compréhension des garanties, nous avons rassemblé ci-dessous les définitions des termes les plus
fréquemment utilisés.)
A
E
ANNÉE D’ASSURANCE
ÉCHÉANCE
Pour le renouvellement annuel des cotisations, période comprise entre
deux échéances anniversaires consécutives.
Pour le renouvellement annuel des plafonds de garanties, période
comprise entre deux dates d’effet anniversaire consécutives.
Date à laquelle doit être payée la cotisation ou une fraction de celle-ci.
ÉCHÉANCE ANNIVERSAIRE
Date de renouvellement du contrat et date à partir de laquelle la cotisation
est due pour l’année à venir.
B
F
BÉNÉFICIAIRE
Personne(s) désignée(s) expressément aux Dispositions particulières
bénéficiant des garanties du contrat, à savoir :
- le Souscripteur,
- ses ayants droit, c’est-à-dire les personnes nommément désignés par
le Souscripteur.
D
FORFAIT
Montant en euros représentant des plafonds annuels, versés en sus du remboursement éventuel du Régime Obligatoire, dans la limite des frais réels.
FORFAIT HOSPITALIER
Forfait fixé par arrêté ministériel correspondant aux frais d’hébergement,
de restauration, d’entretien, entraînés par une hospitalisation (hors
psychiatrie). Il n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale.
FRAIS RÉELS (FR)
DATE D’EFFET ANNIVERSAIRE
Date anniversaire de la prise d’effet du contrat, à partir de laquelle les
plafonds de garantie forfaitaires sont renouvelés.
DÉLAI D’ATTENTE
Période qui suit la date d’effet du contrat durant laquelle certains frais ne
sont pas remboursés à l’Assuré.
Montant total de la dépense engagée par une personne pour un acte
médical.
H
HOSPITALISATION
Séjour effectué en qualité de patient, d’une durée minimale de 24 H,
en clinique ou en hôpital pour y recevoir un traitement ou des soins
nécessités par une maladie, un accident ou une maternité et justifié par
un bulletin d’hospitalisation.
3
Glossaire (suite)
N
T
NOMENCLATURES GÉNÉRALES DES ACTES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
TARIF DE RESPONSABILITÉ
Les actes pris en charge par l’Assurance Maladie doivent être inscrits
sur la Liste des actes et des prestations (article L 162-1-7 du code de la
Sécurité Sociale).
Tarifs servant de base au remboursement de la Sécurité sociale des
honoraires et des soins utilisés par les caisses des différents Régimes
Obligatoires.
Elle est divisée en deux parties :
On distingue deux catégories de tarifs :
•
la CCAM, (Classification Commune des Actes Médicaux) qui regroupe
les actes techniques réalisés par les médecins ;
•
le tarif de convention (TC) : il résulte d’un accord entre la Sécurité sociale
et les professions de santé et les établissements de soins privés,
•
la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels), qui
reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux, et les actes des
chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.
•
le tarif d’autorité (TA) : il est fixé par voie réglementaire en l’absence
de convention entre les parties intéressées.
TICKET MODÉRATEUR
NOUS
Désigne selon le cas Generali Iard ou les sociétés intervenant pour
son compte ou l’Européenne de Protection Juridique pour les garanties
Protection juridique.
Partie du tarif de responsabilité qui reste à la charge de l’Assuré après le
remboursement de l’Assurance Maladie.
TIERS PAYANT
Système permettant à l’Assuré social de ne pas faire l’avance des frais.
Paiement direct des sommes dues par l’Assuré au professionnel de santé
ou à l’établissement de soins, par l’organisme assureur.
R
RÉGIME OBLIGATOIRE (RO)
Régime légal français de Protection Sociale auquel est affilié l’Assuré.
V
VOUS
Désigne l’Assuré.
S
SOUSCRIPTEUR
La personne physique qui souscrit le contrat pour son compte et
éventuellement le compte d’autrui. Elle est responsable de la déclaration
du risque et des obligations définies au contrat.
Glossaire spécifique aux garanties d’Assistance
D
I
DOMICILE
IMMOBILISATION
Lieu de résidence principale de l’Assuré, figurant sur vos Dispositions
particulières, qui doit se situer en France Métropolitaine ou à Monaco.
Incapacité (totale ou partielle) physique à se déplacer constatée par un
médecin, faisant suite à une Maladie ou à un Accident, et nécessitant le
repos au Domicile. Elle devra être justifiée par un Certificat médical ou
selon le Bénéficiaire concerné, par un arrêt de travail circonstancié.
Glossaire spécifique aux garanties de Protection juridique
DATE DU SINISTRE
D
C’est la date du refus qui est opposé à la réclamation constitutive
du sinistre.
DÉPENS
Toute somme figurant limitativement à l’article 695 du Code de Procédure
Civile, et notamment, les droits, taxes redevances ou émoluments perçus
par les secrétariats des juridictions, les frais de traduction des actes
lorsque celle-ci est rendue obligatoire, les indemnités des témoins, la
rémunération des techniciens, les débours tarifés, les émoluments des
officiers publics ou ministériels et la rémunération des avocats dans la
mesure où elle est réglementée y compris les droits de plaidoirie.
4
F
FAIT GÉNÉRATEUR
Il s’agit du fait générateur du sinistre garanti par le présent contrat,
c’est-à-dire la survenance de tout événement ou fait constitutif d’une
réclamation dont vous êtes l’auteur ou le destinataire.
Glossaire spécifique aux garanties de Protection juridique (suite)
L
S
LITIGE
SINISTRE
Situation conflictuelle vous opposant à un Tiers.
Est considéré comme sinistre au titre des garanties de Protection
Juridique le refus exprès ou tacite qui est opposé à une réclamation dont
vous êtes l’auteur ou le destinataire.
p
T
PRÉJUDICE
il s’agit de la conséquence avérée de tout dommage corporel ou matériel
dont vous êtes victime et qui résulte soit d’un cas fortuit ou d’un accident,
soit d’un rapport contractuel.
TIERS
Toute personne étrangère au contrat.
1.1 - Objet du contrat
Le présent contrat a pour objet le versement de prestations complémentaires à celles du Régime Obligatoire pour les frais médicaux, chirurgicaux
ou d’hospitalisation occasionnés par un accident, une maladie ou une
maternité engagés par les Assurés.
Tous les Assurés bénéficient de prestations d’assistance et de protection
juridique, en fonction de la garantie « Services + » souscrite, ainsi que du
service de Tiers payant.
1.2 - Conditions de garantie
Pour bénéficier des garanties, les Assurés doivent être affiliés ou ayantdroits d’un affilié à un Régime Obligatoire français.
Seules sont garanties les dépenses de santé engagées entre les dates
d’effet et de résiliation du contrat.
En outre, pour les soins et les prothèses dentaires, les dates de
proposition et d’exécution des travaux doivent être également situées
dans la période de garantie.
1.3 - Cadre juridique du contrat : contrat dit responsable
Ce contrat s’inscrit dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats
d’assurance complémentaire santé dits “contrats responsables” (article
57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et différents décrets et arrêtés).
Dans le cadre du dispositif législatif relatif aux "contrats responsables", le
contrat ne rembourse pas les frais supplémentaires à votre charge du fait
du non respect du parcours de soins, à savoir :
Ainsi, dans le cadre du parcours de soins, le contrat doit notamment
prendre en charge :
•
la majoration du ticket modérateur en application de l’article L 162-5-3
du Code de la Sécurité sociale en cas de non désignation d’un médecin
traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription
du médecin traitant,
•
les dépassements d’honoraires prévus à l’article L 162-5-18° du Code
de la Sécurité sociale.
•
au moins 30 % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale
des honoraires des médecins,
•
pour les médicaments à vignette blanche remboursés à 65 % par la
Sécurité sociale,
•
pour les frais d’analyse ou de laboratoire,
•
la contribution forfaitaire mentionnée au II de l’article L 322-2 du Code
de la Sécurité sociale,
•
la totalité du ticket modérateur pour au moins deux prestations de
prévention figurant sur la liste ministériel du 8 juin 2006.
•
le montant de la franchise instaurée en application du III de l’article
L 322-2 du Code de la Sécurité sociale.
Le cas échéant, les taux de prise en charge minimale mentionnés
ci-dessus sont réduits afin que notre prise en charge ne puisse excéder
les frais exposés.
Dans tous les cas, le contrat ne prend pas en charge :
En cas d’évolution de la règlementation régissant les “contrats responsables”,
les garanties du contrat feront l’objet de modifications pour rester en
conformité avec ce cadre juridique, après information préalable de l’Assuré.
5
1.4 - Montants des remboursements
Les garanties ainsi que le niveau de remboursement sont déterminés en
fonction de la formule et des options choisies, indiquées sur vos
Dispositions particulières.
•
sous la forme de montant annuel exprimé en euros. Ces montants
représentent des plafonds de garantie par année d’assurance et par
bénéficiaire et ne peuvent être dépassés. Ils se renouvèlent chaque
année à la date d’effet anniversaire du contrat et ne sont pas
cumulables d’une année sur l’autre,
•
sous la forme de montant par acte exprimé en euros.
Les montants de remboursements s’entendent :
•
après déduction du remboursement du Régime Obligatoire lorsqu’il
intervient,
•
dans la limite du niveau de remboursement indiqué dans le tableau de
garantie joint à votre contrat.
Les montants de remboursements figurant dans le tableau des garanties
sont exprimés, suivant le cas :
•
en pourcentage du tarif en vigueur fixé par le Régime Obligatoire : Tarif
de Convention (TC) en secteur conventionné ou Tarif d’Autorité (TA)
en secteur non conventionné,
•
en pourcentage du tarif en vigueur fixé par le Régime Obligatoire auquel
s’ajoute un dépassement d’honoraire exprimé en euros,
•
en Frais réels (FR),
Le tarif en vigueur auquel nous nous referons pour le calcul des prestations
est celui à la date des soins.
Dans tous les cas, vos remboursements sont limités au montant des
frais réellement engagés.
Cas particulier :
•
Prime naissance ou adoption : le montant forfaitaire en euros
mentionné au tableau des garanties, est versé en intégralité au
bénéficiaire dans les conditions et limites définies au contrat.
De convention expresse, l’Assureur est de plein droit habilité à
limiter ou contester sa prise en charge en cas de non-respect des règles
du Code de déontologie médicale .
1.5 - Étendue des garanties
Dans les conditions et limites de la formule de garantie choisie, mentionnée
aux dispositions particulières et du niveau de remboursement repris au
tableau de garanties, nous garantissons :
> Les garanties de base
conventionnés : honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, frais
de salle d’opération, frais de séjour y compris le forfait hospitalier,
•
frais de transport du malade ou de l’accidenté,
•
séjours en maison de convalescence ou de repos, suite à hospitalisation.
Hospitalisation à domicile
Le remboursement des frais médicaux
•
Nous prenons en charge les frais ayant préalablement donné lieu à un
remboursement par votre Régime Obligatoire d'Assurance maladie français.
Garanties “Hospitalisation +”
D'autres frais font également l'objet d'une prise en charge dans les
conditions et limites décrites au présent document.
Soins courants
honoraires de soins et frais de séjour.
Pour toute hospitalisation comprenant au moins une nuit, y compris la
maternité, nous garantissons les prestations supplémentaires suivantes :
• chambre particulière et lit d’accompagnement pour les enfants de moins
de 16 ans,
• forfait téléphone et télévision, y compris en maison de repos et de
convalescence (suite à hospitalisation) dans la limite de la durée du
séjour prévue par la formule de garantie souscrite.
•
consultations et visites de généralistes et spécialistes y compris
indemnités de déplacement des praticiens,
•
imagerie et radiologie, analyses et prélèvements, auxiliaires médicaux,
Cures thermales
•
appareillage (hors optique et dentaire), prothèse auditive,
•
actes de spécialité : orthopédie, orthophonie, orthoptie.
Les cures thermales ne sont garanties que si le “Pack Sérénité” a été
souscrit.
Pharmacie
Le remboursement des actes de prévention
•
Au moins 2 actes de prévention sont remboursés dans les conditions
prévues par la loi du 13 août 2004 et l’arrêté du 8 juin 2006 (liste des
prestations de prévention jointe en annexe). Les actes de prévention
remboursés par le Régime Obligatoire mais ne figurant pas dans cette liste
continuent à être remboursés par votre contrat.
médicaments et homéopathie prescrits médicalement.
Optique
•
forfait optique en complément du remboursement des verres
correcteurs, des montures et des lentilles correctrices prises en charge
par le Régime Obligatoire et des lentilles correctrices prescrites
médicalement mais non prises en charge par le Régime Obligatoire,
•
forfait complémentaire par œil pour la chirurgie réfractive sur
prescription médicale.
Garanties “Protection +”
Sont également pris en charge, sur justificatif et dans les limites prévues
par la formule de garantie souscrite, les frais suivants :
•
médicaments non remboursés par le Régime Obligatoire, y compris les
contraceptifs,
Dentaire
•
frais de soins, prothèses dentaires, inlays/onlays, frais d’orthodontie,
•
•
prothèses dentaires non remboursées par le Régime Obligatoire et
figurant à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et
implantologie.
vaccins non remboursés par le Régime Obligatoire : anti-grippal , fièvre
jaune, hépatite A ou B,
•
médecines naturelles non remboursées par le Régime Obligatoire :
ostéopathie, chiropractie, étiopathie, réflexologie, acupuncture,
kinésithérapie,
Hospitalisation médicale et chirurgicale, Maternité
•
honoraires de soins,
•
frais d’hospitalisation dans les établissements conventionnés et non
6
1.5 - Étendue des garanties (suite)
•
Diagnostic prostate,
Pack vitalité :
•
Ostéodensitométrie osseuse non remboursée,
•
Sevrage tabagique.
Ce pack s’adapte à vos besoins en prenant en charge des garanties
supplémentaires :
•
sur présentation de la facture acquittée :
- Consultation psychologue,
- Consultation diététique.
•
sur présentation d’un certificat de naissance ou d’une copie du
jugement d’adoption établissant l’affiliation avec l’Assuré :
- Prime de naissance ou d’adoption.
> Les limitations particulières de garanties
Limitation de l’hospitalisation en milieu spécialisé
(psychiatrie et assimilée) :
L’hospitalisation en service psychiatrique, les cures de désintoxication en
cas d’alcoolisme ou de toxicomanie sont prises en charge dans la limite de
30 jours par année d’assurance et par Assuré, sur la base de 100 % du tarif
de responsabilité. Notre prestation est versée selon la formule souscrite
sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire avec prise en
charge du forfait hospitalier et de la chambre particulière.
Limitation de l’hospitalisation à domicile :
L’hospitalisation à domicile, avec accord de la Sécurité sociale, est prise
en charge dans la limite de 90 jours par année d’assurance et par Assuré
(sur la base du tarif de convention et sous déduction du remboursement du
Régime Obligatoire).
> Les garanties optionnelles
Les packs
Pour renforcer votre couverture “Santé”, vous pouvez souscrire deux packs
optionnels, quelle que soit la formule de garantie souscrite.
Pack sérénité :
Pour vous permettre d’accéder aux soins dits de “confort”, nous vous
allouons une participation forfaitaire, pour les actes suivants, sous réserve
qu’ils aient été réalisés sur prescription médicale :
•
Cure thermale effectuée dans un établissement agréé par la Sécurité
sociale et acceptée par le Régime Obligatoire,
•
Traitement ménopause, andropause et insuffisance veineuse,
•
Petit appareillage non remboursé par le Régime Obligatoire,
•
Séance pédicure, podologue.
Le renfort optique / dentaire
Le renfort optique et dentaire correspond à une prise en charge
supplémentaire des dépenses qui pèsent le plus dans votre budget santé.
Dans la mesure où la formule de garantie souscrite l’autorise, cette option
vous permet de bénéficier du niveau de garantie optique et dentaire de la
formule supérieure.
1.6 - Le bonus fidélité
À partir de la 3ème année d’assurance, à l’échéance anniversaire du contrat,
un premier niveau de bonus vous permet de bénéficier immédiatement
de forfaits majorés en optique (verres et monture, lentilles), en dentaire
(prothèses dentaires, orthodontie et plafond annuel de remboursement
dentaire hors soins) ainsi que sur la chambre particulière.
À partir de la 5ème année d’assurance, un second niveau de bonus vous
est accordé à l’échéance anniversaire du contrat, vous permettant de
bénéficier immédiatement, d’une nouvelle majoration des forfaits
optique et dentaire et du plafond annuel de remboursement dentaire
(hors soins).
1.7 - Assurance en cas de naissance ou d’adoption
Le nouveau-né ou l’enfant adopté est assuré immédiatement à la condition
que la demande d’assurance nous soit adressée au plus tard dans les deux
mois qui suivent l’événement.
Dans les autres cas, la garantie du nouveau-né ou de l’enfant adopté
prendra effet à la date de réception de la demande, sous réserve de la
production des justificatifs de l’événement.
1.8 - Prise d’effet des garanties
Les garanties de votre contrat sont acquises immédiatement à l’exception
de la prime versée en cas de naissance ou d’adoption, incluse dans le pack
Vitalité, si vous l’avez souscrit, laquelle n’est acquise qu’après un délai
d’attente de neuf mois appliqué à partir de la date d’effet indiquée aux
Dispositions particulières.
Toutefois, ce délai d’attente peut être abrogé si l’Assuré justifie d’une
couverture similaire antérieure de moins de trois mois.
7
1.9 - Étendue territoriale de la garantie
Les garanties d’assurance (frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation)
s’exercent en France métropolitaine et dans la principauté de Monaco. Elles
s’étendent aux accidents survenus et maladies contractées à l’Étranger lors
de voyages ou de séjours, si le Régime Obligatoire français d’assurance
maladie de l’Assuré s’applique. Le règlement des prestations est effectué
dans tous les cas en France et en euros.
1.10 - Exclusions relatives aux garanties d’assurance
Les exclusions ci-dessous s’appliquent à toutes les garanties à
l’exception des garanties minimum des contrats responsables précisées
à l'article 1.3.
•
De traitements ou interventions chirurgicales dans un but de
rajeunissement ou esthétique,
•
D’une aggravation due à l’inobservation intentionnelle par l’Assuré
des prescriptions du médecin.
Les garanties ne s’exercent pas en cas :
•
De guerre civile ou étrangère,
•
De désintégration du noyau atomique ou de radiations ionisantes,
Sont également applicables les exclusions imposées par le dispositif
législatif des contrats dits "responsables" et mentionnées à l' article
1.3.
1.11 - Règlement des prestations
> Télétransmission
> Justificatifs à produire
La transmission des décomptes de remboursements des assurés
bénéficiaires peut être effectuée directement par les caisses d’assurance
maladie, sous forme d’échange de données informatiques.
Pour obtenir le règlement de ses prestations, l’Assuré doit envoyer à
Si l’Assuré ne souhaite pas bénéficier du service de la télétransmission
automatique, il peut faire connaître son refus à tout moment en écrivant
à GGS - BP 90511 - 75442 Paris cedex 09.
•
Les décomptes originaux des remboursements du Régime Obligatoire
justifiant les prestations qui vous ont été servies.
Dans les départements dans lesquels nous avons passé un accord avec
les organismes de Régimes Obligatoires, une telle formalité ne sera pas
nécessaire,
•
Les notes d’honoraires et factures détaillées justifiant des frais
réellement engagés, notamment pour le transport hospitalier,
•
Les factures d’hospitalisation si celle-ci n’a pas donné lieu à prise en
charge préalable,
•
Les factures des pharmaciens lorsque la garantie Tiers payant n’a pu
être mise en jeu ou en cas de dépassement du tarif de responsabilité,
•
La facture détaillée des frais engagés pour les prothèses dentaires,
•
Pour les frais d’optique, la facture de l’opticien distinguant le prix de la
monture de celui des verres ou indiquant les frais de lentilles,
•
Lorsque vous ou vos ayants droits bénéficiez d’une autre couverture
complémentaire, les originaux des décomptes établis par l’organisme en
cause,
•
En cas de naissance, un certificat de naissance ou une copie certifiée
conforme du livret de famille établissant la filiation avec l’Assuré,
•
En cas d’adoption, une copie du jugement d’adoption, établissant la
filiation avec l’Assuré,
•
En cas d’accident mettant en cause un tiers responsable identifié, les
coordonnées du tiers responsable ou de son assureur, afin de pouvoir
engager les recours,
•
La facture du psychologue ou du diététicien si vous bénéficiez du Pack
Vitalité.
L’Assuré bénéficiant de la télétransmission de ses décomptes de
remboursements pourra envoyer ses justificatifs complémentaires, avant
même le remboursement de la Sécurité sociale.
En cas de rejet de la télétransmission, l’Assuré sera amené à nous
transmettre l’original de son décompte.
Seuls les décomptes pour lesquels un remboursement n’a pas été traité
automatiquement devront être envoyés.
> Tiers payant
Votre contrat vous permet de bénéficier des avantages d’une carte de tiers
payant.
Pour les dépenses de pharmacie remboursables par la Sécurité sociale,
l’Assuré est dispensé du paiement du ticket modérateur.
Cet avantage est étendu aux autres dépenses de santé auprès de tous les
professionnels de santé conventionnés, qui acceptent le dispositif.
Vous trouverez les coordonnées du professionnel de santé recherché sur le
site : www.prestations-santé.generali.fr, à la rubrique ALMERYS, sans que
cette liste puisse être considérée comme exhaustive ni valoir engagement
d’acceptation du Tiers payant par les professionnels de santé, au jour de
votre visite.
La carte de Tiers payant vous permet également de bénéficier d’une prise
en charge dans la limite de la garantie souscrite, en cas d’hospitalisation
en France par l’intermédiaire de l’établissement hospitalier auprès
d’ALMERYS ou sur simple demande de votre part à GGS.
En cas de suspension ou de résiliation du contrat, l’Assuré s’engage
à restituer immédiatement la carte Tiers payant. Il s’engage également
à rembourser à l’Assureur les prestations indûment réglées aux praticiens
postérieurement à cette suspension ou cette résiliation.
8
l’Assureur, dans les 3 mois qui suivent la fin du traitement, l’intégralité des
pièces justificatives suivantes :
Seuls les décomptes originaux tiennent lieu de justificatifs.
Si les renseignements fournis sont insuffisants pour le règlement des
prestations, nous pourrons vous demander de fournir des justificatifs
complémentaires.
L’Assuré qui emploie ou produit intentionnellement des documents
inexacts ou frauduleux sera déchu de tout droit à garantie pour le
sinistre dont il s’agit.
1.11 - Règlement des prestations (suite)
> Contrôle des dépenses et Expertise
Contrôle et Expertise
•
•
Notre médecin conseil peut demander à l’Assuré tout renseignement ou
document complémentaire qu’il juge utiles et le cas échéant demander
une expertise médicale, afin de permettre l’appréciation du droit aux
prestations notamment en ce qui concerne le principe et la fréquence
de l’engagement des dépenses et leur montant.
Arbitrage
•
En cas de persistance d’un désaccord sur les conclusions du médecin
expert que nous avons désigné, le différend est soumis à une expertise
amiable avant tout recours à la voie judiciaire.
•
Chacun de nous choisit un médecin expert devant régler le différend.
À défaut d’accord entre eux, ceux-ci s’adjoignent un troisième expert et
tous trois opèrent en commun et à la majorité des voix.
À défaut d’accord entre les médecins sur le nom du tiers expert, la
désignation est effectuée par le Président du Tribunal de Grande
Instance du domicile de l’Assuré. Cette nomination est faite sur simple
requête signée des deux parties ou d’une seulement, l’autre partie ayant
été convoquée par lettre recommandée. Les trois médecins opèrent en
commun et à la majorité des voix.
Chaque partie paie les frais et honoraires de son représentant.
Les honoraires du tiers médecin sont supportés à charge égale par les
deux parties.
À peine de déchéance, vous devez lui communiquer ces informations,
soit directement sous pli confidentiel soit par l’intermédiaire de votre
médecin, et vous soumettre à toute expertise médicale éventuelle.
Au regard du résultat de ces contrôles, nous nous réservons le droit de
contester au regard des dispositions du présent contrat, la prise en charge
des frais dont le remboursement est demandé ou le montant de notre prise
en charge.
De convention expresse, l’Assuré nous reconnaît, le droit de subordonner
la mise en jeu de la garantie au respect de ces conditions. En cas de refus
de l’Assuré, nous pourrons, de convention expresse, nous opposer à la mise
en jeu de la garantie.
> Remboursement des prestations
Les dépenses de prestations sont remboursées en fonction de la garantie
que vous avez souscrite et qui figure aux Dispositions particulières.
> Procédure d’Expertise
Ce remboursement est appliqué séparément pour chaque poste de frais pris
en charge par le Régime Obligatoire.
Les médecins et délégués missionnés par nous auront, à toute époque, un
libre accès auprès de l’Assuré pour pouvoir constater médicalement son
état. Dans le cas où l’Assuré ne peut se déplacer, le médecin missionné doit
avoir accès à son lieu de résidence.
Les prestations sont réglées dans les quinze jours qui suivent soit la remise
des justificatifs, soit l’accord amiable, soit la décision judiciaire exécutoire.
Le règlement des prestations est toujours subordonné au remboursement
préalable de votre Régime Obligatoire, sauf dispositions contraires figurant
au tableau des garanties.
Les prestations d’assistance sont mises en œuvre par Europ Assistance (désignée ci-après par “Nous”), agissant pour le compte de Generali Iard
ou toute société que Generali Iard lui substituerait pour l’exécution des garanties du présent contrat.
2.1 - Étendue territoriale des services d’assistance
Les services d’assistance sont mis en œuvre en France métropolitaine et
dans les principautés de Monaco et d’Andorre.
2.2 - Conditions et modalités d’application des services d’assistance
> Conditions d’application
> Modalités d’intervention
Nous intervenons à la condition expresse que l’événement nous amenant
à fournir la prestation demeurait incertain lors de la Souscription du contrat
ou de l’adjonction du Bénéficiaire concerné.
Si vous avez besoin d’assistance, vous pouvez nous contacter sans attendre
au n° de téléphone : 01 41 85 80 61.
Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer aux interventions des services
publics locaux ou de tous intervenants auxquels nous aurions l’obligation de
recourir en vertu de la règlementation locale. En cas d’urgence, vous et vos
proches doivent prendre contact directement et en priorité avec les services
de secours pour tous problèmes relevant de leurs compétences.
Afin de pouvoir intervenir, nous vous recommandons de préparer votre
appel, afin d’être en mesure de nous communiquer vos nom(s) et
prénom(s), l’endroit précis où vous vous trouvez, l’adresse et le numéro de
téléphone où l’on peut vous joindre, votre numéro de contrat « La Santé ».
Pour bénéficier de nos services, vous devez :
•
obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou
d’engager toute dépense,
9
2.2 - Conditions et modalités d’application des services d’assistance (suite)
•
vous conformer aux solutions que nous préconisons,
•
nous fournir tous les éléments relatifs au contrat souscrit,
•
nous fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le
remboursement est demandé,
•
nous fournir tout justificatif d’immobilisation ou d’hospitalisation, ainsi
que les décomptes originaux des organismes sociaux ou de prévoyance.
> Circonstances exceptionnelles
Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer aux organismes locaux en
cas d’urgence.
Nous ne pouvons être tenus pour responsables des manquements
à l’exécution des prestations, résultant :
•
de cas de force majeure ou d’événements tels que guerres civiles ou
étrangères, instabilité politique notoire, mouvements populaires,
émeutes, actes de terrorisme, représailles, restriction à la libre
circulation des personnes et des biens, et ce quel qu’en soit le motif
notamment sanitaire, de sécurité, météorologique, limitation ou
interdiction de trafic aéronautique, grèves, explosions, catastrophes
naturelles, désintégration du noyau atomique, ni des retards dans
l’exécution des prestations résultant des même causes,
•
de délais et/ou d’impossibilité à obtenir les documents administratifs
nécessaires à votre transport,
•
des recours à des services publics locaux ou à des intervenants
auxquels nous avons l’obligation de recourir en vertu de la
règlementation ni des retards dans l’exécution des prestations résultant
des mêmes causes,
•
de la non-disponibilité aérienne ni des retards dans l’exécution des
prestations résultant des mêmes causes.
Nous nous réservons le droit de vous demander tout justificatif nécessaire
à l’appui de toute demande d’assistance (tels que notamment, certificat de
décès, certificat de concubinage, avis d’imposition, certificat médical
d’arrêt de travail, justificatif de solvabilité etc…).
Toute dépense engagée sans notre accord ne donne lieu à aucun
remboursement ou prise en charge à posteriori.
> Titres de transport
Lorsqu’un transport est organisé et pris en charge en application des clauses
du présent contrat, le bénéficiaire s’engage à nous réserver le droit d’utiliser
les titres de transport qu’il détient ou à nous rembourser les montants dont
il obtiendrait le remboursement auprès de l’organisme émetteur de ce titre.
2.3 - Services + dédiés aux Jeunes actifs
LES GARANTIES DE BASE
Ces garanties générales constituent le socle des prestations d’assistance.
> Services d’informations et d’accompagnement
Information Conseil Vie quotidienne
Sur simple appel téléphonique, de 8 heures à 19 heures 30, sauf dimanches
et jours fériés, nous nous efforçons de rechercher les informations et
renseignements d’ordre général et à caractère documentaire destinés à
orienter vos démarches dans les domaines suivants :
Il ne peut en aucun cas s’agir de consultations ou conseils juridiques.
Selon les demandes, nous pourrons vous orienter vers les organismes
professionnels susceptibles de vous répondre. Nous nous engageons à
respecter une totale confidentialité des conversations tenues lors de ces
prestations d’assistance téléphoniques.
Nous nous efforçons de répondre immédiatement à tout appel mais
pouvons être conduit pour certaines demandes à procéder à des recherches
entraînant un délai de réponse. Nous serons alors amenés à vous
recontacter dans les meilleurs délais, après avoir effectué les recherches
nécessaires.
Nous ne pouvons être tenus pour responsables de l’interprétation, ni de
l’utilisation faite par vous des informations communiquées.
•
Famille, mariage, divorce, succession,
•
Habitation, logement,
•
Justice,
•
Travail,
•
Impôts, fiscalité,
Du lundi au vendredi, sauf jours fériés, de 9 h à 18 h, nous vous donnons
par téléphone un avis et une indication sur le prix proposé, en prenant en
compte la ville d’exercice du praticien et la description de la prestation
proposée. Si besoin, nous faisons intervenir l’un de nos praticiens référents.
•
Assurances sociales, Allocations, retraites,
Dans tous les cas, pour bien étudier votre devis, il nous faut :
•
Consommation, vie privée,
•
•
Formalités, cartes,
•
La législation routière (les contraventions, les procès verbaux...),
•
Le permis à points (les points, les stages, les sanctions...),
Pour le devis dentaire : la description précise du montage prothétique
(nombre et numéro de dents concernées, types d’actes effectués,
matériaux utilisés, compléments utilisés : inlay, onlay…), la cotation
conforme à la nomenclature générale des actes professionnels, et le prix
de la prothèse.
•
Enseignement, formation,
•
•
Voyages, loisirs,
Pour le devis optique : la description précise du défaut visuel et de la
correction proposée.
•
Assurances, responsabilité civile,
•
Services publics, exclusivement d’ordre privé.
Dans tous les cas, ces informations constituent de simples renseignements
à caractère documentaire et ne sauraient être assimilés à des conseils
spécifiques à une situation déterminée.
10
Analyse de devis dentaire et/ou optique
Nous nous interdisons formellement d’orienter les bénéficiaires vers
quelque praticien que ce soit, fusse à la demande expresse des bénéficiaires.
Le coût effectif des prestations dentaires ou optiques n’est pas pris en
charge au titre des services d’assistance mais pourra faire l’objet d’une prise
en charge dans le cadre des garanties d’assurance suivant les dispositions
du chapitre “Les garanties d’assurance”.
2.3 - Services + dédiés aux Jeunes actifs (suite)
Soutien psychologique
Envoi d’un(e) infirmier/ière
En cas de nécessité, de décès du bénéficiaire, d’hospitalisation, nous
mettons à votre disposition, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 et 365 jours par
an, un service Ecoute et Accueil Psychologique vous permettant de
contacter par téléphone des psychologues cliniciens.
Le(ou les) entretien(s) téléphonique(s) sont mené(s) par des professionnels qui
garderont une écoute neutre et attentive. Ils permettront de vous confier et de
clarifier la situation à laquelle vous êtes confronté suite à cet événement.
En cas d’immobilisation au domicile et hors cas d’urgence, si des soins
médicaux vous ont été prescrits par un médecin, nous pouvons vous venir
en aide 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, sur simple appel téléphonique.
Nous recherchons et vous communiquons les coordonnées d’infirmier/ière(s)
proche(s) de votre domicile qui pourront se rendre chez vous.
Le choix du praticien vous appartient, et ses honoraires ainsi que ses frais
de déplacement sont à votre charge.
Les psychologues interviennent dans le strict respect du Code de
déontologie applicable à la profession de psychologue, et ne s’autoriseront
en aucun cas à débuter une psychothérapie par téléphone.
Mise à disposition d’un véhicule médical
Nous assurons l’organisation et la prise en charge de 3 entretiens
téléphoniques.
En fonction de votre situation et de votre attente, un rendez-vous pourra
être aménagé afin de rencontrer, près de chez vous, un psychologue
diplômé d’état. Nous assurerons l’organisation de ce rendez-vous après vous
avoir proposé le choix parmi trois praticiens. Ce choix vous appartient et les
frais de cette consultation sont à votre charge.
Conseil Social - orientation dépendance
Notre service accompagnement social a pour vocation d’apporter, par
téléphone, une assistance technique aux personnes qui rencontrent des
difficultés d’ordre familial, professionnel, administratif ou budgétaire.
Vous pouvez contacter par téléphone nos assistantes sociales qui se tiennent
à votre disposition du lundi au vendredi de 9 h 00 à 17 h 00 pour :
•
Écouter,
•
Analyser la demande,
•
Informer, orienter,
•
Conseiller, faciliter les démarches administratives,
•
Aider à la résolution des difficultés exposées.
Notamment, notre service a pour vocation de vous orienter dans les
démarches administratives liées à la dépendance de l’un de vos proches,
que ce soit sur les aides disponibles (APA), les démarches à effectuer auprès
des services sociaux, des administrations.
Nous nous engageons à respecter une totale confidentialité des
conversations tenues lors de ces prestations d’assistance par téléphone.
Si une réponse ne peut être apportée immédiatement, nous effectuons les
recherches nécessaires et vous rappelons dans les meilleurs délais.
Selon les cas, nous vous orienterons vers les catégories d’organismes ou de
professionnels susceptibles de vous répondre.
Nous assurons l’organisation et la prise en charge de 3 entretiens
téléphoniques.
> Assistance Santé : en cas d’immobilisation au domicile
ou d’hospitalisation
Envoi d’un médecin
En cas d’immobilisation au domicile et hors cas d’urgence, si vous avez besoin
d’une consultation médicale et que votre médecin traitant n’est pas disponible,
nous vous proposons les coordonnées de plusieurs praticiens proches de votre
domicile. Le choix du praticien et la décision finale vous appartiennent.
Les frais de consultations et de déplacements sont à votre charge.
En cas d’urgence médicale, vous devez impérativement appeler les
secours locaux d’urgence.
En cas d’immobilisation, d’hospitalisation, et hors cas d’urgence, nous
recherchons une ambulance ou un véhicule sanitaire léger pour vous
conduire au centre de soins ou d’examens de votre choix.
La course jusqu’au centre de soins ou d’examens reste à votre charge.
En cas d’urgence, vous devez appeler les services de secours compétents
(Samu, Pompiers,…) auxquels nous ne pouvons nous substituer.
Livraison de médicaments à domicile
Lorsqu’un médecin vient de vous prescrire en urgence des médicaments,
si vous êtes immobilisé à votre domicile depuis de plus de 2 jours, si
personne de votre entourage ne peut se déplacer et si les médicaments
sont immédiatement nécessaires, nous allons les chercher dans une officine
de pharmacie proche de votre domicile (ou pharmacie de garde) et nous
vous les apportons.
Nous prenons en charge le prix de la course.
Le prix des médicaments reste à votre charge. Les médicaments doivent
avoir été prescrits au maximum 24 heures avant la demande d’assistance.
Confort hospitalier
Si vous faites l’objet d’une hospitalisation imprévue pour 3 jours minimum
à la suite d’une maladie ou d’un accident, nous prenons en charge les frais
de location d’un téléviseur à concurrence de 120 Euros TTC pour la durée de
votre séjour dans l’établissement.
Aide ménagère
En cas de décès du bénéficiaire, d’hospitalisation imprévue de plus de
3 jours ou d’immobilisation au domicile de plus de 7 jours, nous organisons
la mise à disposition d’une aide ménagère pour effectuer les travaux
ménagers à votre domicile.
Nous prenons en charge le coût de l’aide ménagère à concurrence de
20 heures de travail (minimum de 2 heures à la fois). À défaut de la
présentation des justificatifs (bulletin médical d’hospitalisation ou
d’immobilisation à domicile ou certificat de décès), nous nous réservons le
droit de vous refacturer l’intégralité de la prestation.
Cette garantie n’est pas cumulable avec la garantie « Aide familiale »
prévue à l’article 2.4 si vous pouvez en bénéficier.
Mise en relation avec des services de garde de personnes
En cas d’immobilisation à domicile pour raison médicale d’un enfant de
moins de 16 ans ou d’hospitalisation imprévue du bénéficiaire, et si vous
vous trouvez dans l’impossibilité de vous occuper de vos enfants de moins
de 16 ans ou des personnes à votre charge habitant sous le même toit,
nous organisons votre mise en relation avec un prestataire de services à la
personne (garde d’enfant ou garde malade), bénéficiant d’un agrément
susceptible de vous faire bénéficier d’avantages fiscaux.
Pour ce faire, nous rechercherons les coordonnées de plusieurs prestataires
proches de votre domicile et vous les communiquerons. Le choix du
prestataire vous appartient.
Vous devrez justifier votre demande par un certificat médical indiquant
(pour les enfants malades) que la présence d’une personne est nécessaire
auprès de l’enfant.
Dans tous les cas, nous nous réservons le droit d’effectuer le contact médical
préalable au missionnement de l’intervenant et de vous réclamer le
certificat médical (ou une photocopie).
11
2.3 - Services + dédiés aux Jeunes actifs (suite)
Le coût de la prestation restera à votre charge. Le prestataire que vous aurez
sélectionné et avec lequel vous contracterez, est seul responsable de
l’exécution de la prestation et de la remise du reçu fiscal.
> Assistance Santé : en cas de décès lors d’un déplacement
en France
Transport du corps en cas de décès d’un Bénéficiaire
Si un Bénéficiaire décède durant son déplacement en France ou principauté
de Monaco, nous organisons et prenons en charge le transport du défunt
Bénéficiaire jusqu’au lieu des obsèques en France.
Nous prenons également en charge l’intégralité des frais nécessités par les
soins de préparation et les aménagements spécifiques au transport
exclusivement, à l’exclusion de tous les autres frais.
Frais de cercueil en cas de décès d’un bénéficiaire
En cas de décès d’un Bénéficiaire, nous participons aux frais de cercueil ou
d’urne que la famille se procure auprès du prestataire funéraire de son
choix, dans la limite de 750 euros TTC. Les autres frais (notamment de
cérémonie, convois locaux, inhumation) restent à la charge de la famille.
Reconnaissance du corps et formalités décès
Si le Bénéficiaire décède alors qu’il se trouvait seul sur place, et si la
présence d’un membre de sa famille ou d’un proche s’avère indispensable
pour effectuer la reconnaissance du corps et les formalités de rapatriement
ou d’incinération, sur le lieu de séjour, nous organisons et prenons en
charge le déplacement aller/retour en avion classe économique ou en train
1ère classe de cette personne depuis la France jusqu’au lieu du décès.
2.4 - Services + dédiés aux Familles
Si vous avez souscrit l’option “Services + Famille”, vous disposez, outre des
garanties de base mentionnées à l’article 2.3, des prestations suivantes :
> Assistance Santé : Spécial Enfants
Garde des enfants malades
En cas d’immobilisation au domicile de plus de 5 jours ou d’hospitalisation
imprévue de plus de 2 jours d’un bénéficiaire de moins de 16 ans, nous
organisons et prenons en charge pendant 20 heures maximum, la
présence d’une personne qualifiée pour venir garder votre enfant de moins
de 16 ans, pendant son immobilisation à votre domicile ou dans les 30 jours
suivant son retour d’hospitalisation .
La personne que nous enverrons au domicile de l’enfant bénéficiaire
prendra et quittera ses fonctions en présence d’un parent, à raison de
4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum.
Le service fonctionne du lundi au vendredi, de 8 h 00 à 19 h 00 hors jours
fériés. Toutefois, vous pouvez nous joindre 24 heures sur 24, 7 jours sur 7,
afin de formuler votre demande.
Dès réception de votre appel, nous mettons tout en œuvre, sauf cas de
force majeure, afin que l’intervenant soit à votre domicile le plus
rapidement possible. Toutefois, nous nous réservons un délai de prévenance
de 5 heures, comptées à l’intérieur des heures de service, afin de
rechercher et d’acheminer la personne qui assurera la garde de l’enfant.
Aucune dépense d’autorité effectuée par vous-même ne sera remboursée.
Les garanties s’appliquent sous réserve que l’enfant ait reçu la visite
préalable de son médecin traitant. Le personnel intervenant n’est pas
compétent pour dispenser des soins autres que ceux généralement
apportés par l’entourage familial de l’enfant ; il ne peut effectuer d’actes
médicaux outrepassant les compétences reconnues par ses titres
professionnels. Tout acte médical sera effectué sous le contrôle et la
responsabilité du médecin prescripteur.
Vous devrez justifier votre demande par un certificat médical indiquant
(pour les enfants malades) que la présence d’une personne est nécessaire
auprès de l’enfant.
Dans tous les cas, nous nous réservons le droit d’effectuer le contact médical
préalable au missionnement de l’intervenant et de vous réclamer le
certificat médical (ou une photocopie).
Vous devrez communiquer à la personne intervenant sur place, et à nous
même, les coordonnées du médecin ayant établi le certificat médical, afin
que les services d’assistance ou l’intervenant puissent le contacter si l’état
de l’enfant l’exigeait. Vous communiquerez aussi les coordonnées des
services d’urgence locaux.
12
Répétiteur scolaire
En cas d’absence scolaire supérieure à 12 jours ouvrés, nous organisons et
prenons en charge l’aide pédagogique à concurrence de 30 heures
réparties sur 6 semaines au maximum.
Nous recherchons un ou plusieurs répétiteurs scolaires, à partir du 12ème jour
d’absence scolaire, afin d’assurer la continuité du programme scolaire de
l’enfant au maximum pendant l’année scolaire en cours.
Les cours sont dispensés du Cours Préparatoire (école primaire) à la
Terminale des lycées d’enseignement général dans les matières principales
suivantes : français, anglais, allemand, espagnol, histoire, géographie,
mathématiques, sciences naturelles, physique, chimie.
Ce ou ces enseignants sont autorisés à prendre contact avec l’établissement
scolaire de l’enfant afin d’examiner avec l’instituteur ou les professeurs le
contenu du programme scolaire.
En cas d’hospitalisation de l’enfant, les cours continueront, dans la mesure
du possible, dans les mêmes conditions, sous réserve que la Direction de
l’établissement hospitalier, les médecins et le personnel soignant donnent
un accord formel en ce sens.
Cette prestation cesse à compter de la reprise des cours par l’enfant
bénéficiaire dans son école initiale ou un autre établissement scolaire.
Transport Aller / Retour des enfants
En cas de décès, d’hospitalisation de plus de 3 jours ou d’immobilisation au
domicile de plus de 7 jours du bénéficiaire et lorsque vous vous trouvez
dans l’impossibilité de vous occuper de vos enfants de moins de 16 ans :
-
nous organisons et prenons en charge le voyage aller/retour en train
1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile
en France métropolitaine ou à Monaco, afin qu’elle se rende auprès de
vous et garde vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile.
ou
-
nous organisons et prenons en charge l’accompagnement de vos
enfants de moins de 16 ans par l’une de nos hôtesses agréées, vers le
domicile d’un proche , dans la limite de 100 euros TTC par prestation.
Cette garantie est également acquise en cas de décès, d’hospitalisation de
plus de 3 jours ou d’immobilisation à domicile de plus de 5 jours de
l’assistante maternelle agréée habituelle des enfants de moins de 16 ans.
2.4 - Services + dédiés aux Familles (suite)
•
Livraison de repas,
•
Collecte et livraison de linge repassé,
•
Livraison de courses,
Aide familiale
•
Petits travaux de jardinage,
En cas de décès, d’hospitalisation imprévue de plus de 3 jours minimum
ou d’ immobilisation au domicile de plus de 7 jours du Bénéficiaire, nous
prenons en charge la présence d’une aide familiale pendant 20 heures
maximum pour assurer la garde des enfants de moins de 16 ans et
les travaux ménagers. La personne que nous enverrons à votre domicile
prendra et quittera ses fonctions en présence des parents.
•
Petit bricolage,
•
Gardiennage et surveillance temporaire,
•
Assistance linguistique aux personnes handicapées,
•
Assistance informatique et internet,
•
Assistance administrative.
Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures,
à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum.
Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur
des heures d’ouverture du service afin de rechercher et acheminer
le prestataire.
Aide au retour à l’emploi
Cette garantie est également acquise en cas de décès, hospitalisation de
plus de 3 jours ou d’immobilisation à domicile de plus de 7 jours de
l’assistante maternelle agréée habituelle des enfants de moins de 16 ans.
Cette garantie n’est pas cumulable avec la garantie « Aide ménagère »
prévue à l’article 2.3
Accompagnement des ascendants ou personnes dépendantes
à charge
En cas de décès, d’hospitalisation de plus de 3 jours ou d’immobilisation au
domicile de plus de 7 jours du Bénéficiaire, et lorsque vous vous trouvez
dans l’impossibilité de vous occuper de vos ascendants ou personnes
dépendantes, nous organisons et prenons en charge le voyage aller/retour,
en train 1ère classe ou avion classe économique, d’une personne désignée
par vos soins ou d’une de nos hôtesses, pour venir chercher à votre domicile
vos ascendants ou personnes dépendantes lorsqu’ils sont à votre charge et
les conduire chez un proche en France.
Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des ascendants ou
personnes dépendantes ainsi que celui d’un accompagnant à concurrence
de 100 euros TTC par prestation.
En cas d’Hospitalisation de plus de 30 jours ou d’immobilisation à domicile
de plus de 30 jours du bénéficiaire, nous aidons le conjoint du bénéficiaire
dans ses démarches de recherche d’emploi.
L’objectif est de bâtir votre plan d’actions qui sera validé au cours d’un
entretien téléphonique avec un consultant spécialisé.
Le service d’Aide au Retour à l’Emploi se déroule en 4 étapes :
1ère étape : la constitution d’un dossier
Nous vous adressons un ensemble de documents, comportant :
•
Un questionnaire personnel à remplir par vos soins sur votre identité et
votre adresse, le dernier emploi occupé, la date de licenciement,
•
Un manuel sur les techniques de recherche d’emploi, comprenant des
informations et des conseils qui vous aideront à construire vos outils et
à lancer vos démarches,
•
Un guide d’évaluation et d’orientation qui va vous permettre d’identifier
vos atouts pour le poste que vous recherchez. Vous y trouverez des exercices sur votre expérience professionnelle, vos motivations et sur la façon
de rédiger votre curriculum vitae. Après l’avoir rempli, vous devrez nous
en adresser un exemplaire afin de préparer votre entretien téléphonique.
2ème étape : l’entretien téléphonique avec un consultant
Nous fixerons alors avec vous la date et l’heure de votre entretien
téléphonique, pour valider avec vous le plan d’action de votre recherche
d’emploi.
Accès aux Services à la Personne
Au jour et à l’heure fixés, le consultant, effectuera avec vous :
En cas d’immobilisation à domicile de plus de 30 jours ou d’hospitalisation
de plus de 30 jours du bénéficiaire, nous organisons, sur votre demande,
votre mise en relation avec un prestataire de services à la personne
bénéficiant d’un agrément susceptible de vous faire bénéficier d’avantages
fiscaux.
•
Une analyse de votre bilan de carrière et de votre projet professionnel,
en mettant en évidence vos points forts et points faibles au plan
professionnel (savoir-faire) et personnel (principaux traits de la
personnalité, motivations),
•
Des conseils sur la rédaction de votre curriculum vitae et de votre lettre
de motivation,
•
Des informations sur les moyens de sélection les plus fréquemment
utilisés (graphologies, tests …),
•
Des recommandations concernant votre stratégie de recherche (cibles,
canaux …) et sur les formations éventuelles,
•
Des informations sur la création d’entreprise.
Ce service est accessible du lundi au samedi de 8 heures à 19 heures 30
hors jours fériés.
Pour ce faire, nous rechercherons les coordonnées de plusieurs prestataires
proches de votre domicile ou de votre local professionnel et vous les
communiquerons. Le choix du prestataire vous appartient.
Le coût de la prestation restera à votre charge. Le prestataire que vous aurez
sélectionné et avec lequel vous contracterez, est seul responsable de
l’exécution de la prestation et de la remise du reçu fiscal.
3ème étape : la liste d’entreprises
•
Garde d’enfant,
Après avoir bâti votre projet, déterminé vos cibles et les moyens de les
atteindre, vous précisez au consultant le type d’entreprises que vous
souhaitez contacter en indiquant :
•
Soutien scolaire,
•
L’activité de l’entreprise,
Aide personnelle aux personnes dépendantes,
•
La taille de l’entreprise,
•
Garde malade,
•
La proximité géographique…
•
Aide à la mobilité,
•
Conduite du véhicule personnel,
Le consultant effectuera alors la recherche, éditera une liste d’entreprises
(100 adresses maximum) et vous l’adressera.
•
Accompagnement de personnes,
4ème étape : le suivi
•
Soins et promenade d’animaux,
•
Soins esthétiques,
•
Entretien de la maison,
Tous les deux mois, et ce pendant une période d’un an, nous vous rappelons
afin de faire, avec vous, le point sur votre recherche d’emploi et vous
communiquer, le cas échéant, quelques conseils complémentaires.
•
Préparation de repas,
Peuvent bénéficier des avantages fiscaux les services suivants :
•
13
2.4 - Services + dédiés aux Familles (suite)
Accompagnement naissance
Les prestations “Aide Familiale, Garde des enfants malades et Transport
Aller/retour des enfants” sont également acquises dans les conditions et
limites mentionnées au titre 2.4.
En cas :
Auxiliaire Puéricultrice
> Assistance Santé : Spécial Maternité
•
d’alitement de la femme enceinte pendant la grossesse,
•
d’hospitalisation du nouveau-né,
•
de séjour à la maternité de plus de 5 jours,
•
de naissance d’un enfant prématuré ou handicapé.
Les prestations “Soutien psychologique et Aide ménagère”, sont acquises
dans les conditions et limites mentionnées au titre 2.3.
En cas d’hospitalisation de la maman ou du nouveau-né de plus d’une
semaine après la date d’accouchement, nous organisons et prenons en
charge avec un minimum de 4 heures et un maximum de 8 heures les frais
de visite d’une auxiliaire de puériculture ou d’une aide à domicile compétente
en puériculture pour assister les parents bénéficiaires à leur domicile
dans les soins non médicaux du nouveau-né au retour de la maternité.
2.5 - Services + dédiés aux Séniors
Si vous avez souscrit l’option « Services + Séniors », vous disposez, outre des
garanties de base mentionnées à l’article 2.3, des prestations suivantes :
Transport et garde d’animaux
En cas de décès, d’hospitalisation ou d’immobilisation au domicile, et si
vous n’êtes plus en mesure de vous occuper de vos animaux de compagnie,
nous organisons le transport de vos animaux (chien ou chat) :
•
jusqu’à un établissement de garde approprié proche de votre domicile,
•
ou jusqu’à la destination de votre choix située en France et à moins de
50 km de votre lieu d’hospitalisation,
•
ou jusqu’au domicile d’un proche résidant en France.
Aide ménagère
Nous prenons en charge le coût de l’aide ménagère décrit au paragraphe
2.3 à concurrence de 40 heures de travail dans les 2 mois suivant
l’hospitalisation ou l’immobilisation à domicile.
Hospitalisation - Immobilisation à domicile de longue durée
En cas d’hospitalisation de plus de 30 jours ou d’immobilisation à domicile
de plus de 30 jours du Bénéficiaire, nous prenons en charge le coût de l’aide
ménagère décrit au paragraphe 2.3 à concurrence de 20 heures de travail
supplémentaires.
La durée totale d’aide ménagère cumulée ne pourra excéder 60 heures.
Accès aux Services à la Personne
Les prestations “Accès aux services à la Personne” sont également acquises
dans les conditions et limites mentionnées au titre 2.4.
Nous prenons en charge le transport de vos animaux ainsi que leurs frais
d’hébergement dans l’établissement de garde pendant la durée de votre
séjour à l’hôpital ou pendant votre immobilisation au domicile, dans la
limite de 10 jours.
Cette limite de durée s’applique également en cas de décès.
Cette prestation est soumise au respect des conditions de transport définies
par les prestataires que nous sollicitons (vaccinations à jour...) et dans tous
les cas elle sera rendue sous réserve que vous nous communiquiez les
éléments et documents demandés, notamment par le service des douanes
ou les compagnies aériennes.
Pour le transport aérien de votre animal, vous devrez être muni d’une cage
prévue à cet effet.
Cette prestation ne peut être exécutée que si vous, ou une personne
autorisée par vous, peut accueillir le prestataire choisi afin de lui confier les
animaux.
2.6 - Exclusions relatives aux garanties d’Assistance
Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer aux organismes
locaux de secours d’urgence.
•
à l’usage de médicaments, de drogues, de stupéfiants et produits
assimilés non ordonnés médicalement, et de l’usage abusif d’alcool,
Nous ne pouvons intervenir lorsque vos demandes sont consécutives :
•
à un acte intentionnel de votre part ou d’un acte dolosif, d’une tentative
de suicide ou suicide,
•
aux sinistres survenus dans les pays exclus de la garantie des services
d’assistance ou en dehors des dates de validité de garantie, et
notamment au delà de la durée de déplacement prévu à l’Étranger.
•
à une guerre civile ou étrangère, des émeutes, des mouvements
populaires, des actes de terrorisme, une catastrophe naturelle,
•
à votre participation volontaire à des émeutes ou grèves, rixes ou voies
de fait,
•
à la désintégration du noyau atomique ou toute irradiation provenant
d’une source d’énergie présentant un caractère de radioactivité,
14
2.6 - Exclusions relatives aux garanties d’Assistance (suite)
Sont également exclus du périmètre des Services d’assistance :
•
les frais engagés sans notre accord, ou non expressément prévus par la
présente convention d’assistance,
les appareillages médicaux et les prothèses (dentaires, auditives,
médicales),
•
les cures thermales et les frais en découlant,
•
les frais non justifiés par des documents originaux,
•
-
les conséquences des situations à risques infectieux en contexte
épidémique, de l’exposition à des agents biologiques infectants, de
l’exposition à des agents chimiques type gaz de combat, de l’exposition
à des agents incapacitants, de l’exposition à des agents neurotoxiques
ou à effets neurotoxiques rémanents, qui font l’objet d’une mise en
quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillances spécifiques
de la part des autorités sanitaires internationales et/ou sanitaires
locales du pays où vous séjournez et/ou nationale de votre pays de
domicile,
les hospitalisations prévues, leurs conséquences et les
découlant,
•
les frais d’optique (lunettes et verres de contact par exemple),
•
les vaccins et frais de vaccination,
•
les visites médicales de contrôle et les frais s’y rapportant, et leurs
conséquences,
•
les interventions à caractère esthétique, les frais en découlant ainsi que
leurs éventuelles conséquences,
•
les séjours dans une maison de repos et les frais en découlant,
•
les rééducations, kinésithérapies, chiropraxies, les frais en découlant, et
leurs conséquences,
•
les services médicaux ou paramédicaux et l’achat de produits dont
le caractère thérapeutique n’est pas reconnu par la législation française,
et les frais s’y rapportant,
•
•
les maladies et/ou blessures préexistantes diagnostiquées et/ou
traitées ayant fait l’objet d’une hospitalisation continue, d’une hospitalisation de jour ou d’une hospitalisation ambulatoire dans les 6 mois
précédant toute demande, qu’il s’agisse de la manifestation ou de
l’aggravation dudit état,
frais en
•
les sinistres survenus en dehors des dates de validité du contrat,
•
les sinistres survenus hors de la France métropolitaine, des principautés
d’Andorre et de Monaco,
•
les bilans de santé concernant un dépistage à titre de prévention, les
traitements ou analyses réguliers, et les frais y afférant,
•
les conséquences des incidents survenus au cours d’épreuves, courses,
ou compétitions motorisées (ou leurs essais), soumises par la
réglementation en vigueur à l’autorisation préalable des pouvoirs
publics, lorsque vous y participez en tant que concurrent, ou au cours
d’essais sur circuit soumis à homologation préalable des pouvoirs
publics, et ce, même si vous utilisez votre propre véhicule,
•
les recherches et secours de personne, notamment en montagne, en
mer ou dans le désert, et les frais s’y rapportant.
•
les demandes d’assistance se rapportant à la procréation médicalement
assistée ou à l’interruption volontaire de grossesse,
•
les demandes relatives à la procréation ou la gestation pour le compte
d’autrui, et ses conséquences,
La garantie “Garde d’Enfants Malades” ne s’applique pas dans les cas
suivants :
•
maladies chroniques, maladies relevant de l’hospitalisation à domicile,
les suites d’hospitalisations prévisibles,
•
dans le temps : entre 19 h 00 et 8 h 00, ni les dimanches et jours fériés,
ni pendant les repos hebdomadaires et congés légaux des parents
bénéficiaires.
La protection juridique
La garantie de Protection juridique est fournie et mise en oeuvre par l’Européenne de Protection Juridique qui agit en qualité d’Assureur (désignée
ci-après par “Nous”), ou par toute société qui s’y substituerait.
3.1 - Prise d’effet et durée de la garantie
La garantie “Protection juridique” prend effet et cesse dans les mêmes
conditions que les garanties principales du contrat “La Santé”, dans la
mesure où ces conditions ne sont pas en contradiction avec les dispositions
du présent chapitre.
3.2 - Domaines d’intervention et Prestations
> Nos Domaines d’Intervention
Nous garantissons votre Protection juridique dans le cadre limitatif des
domaines d’intervention ci-après listés, et ce, selon votre choix de
garantie “Services + dédiés aux Jeunes actifs” ou “Services + dédiés aux
Familles” ou “Services + dédiés aux Séniors”, à l’exception toutefois des
exclusions citées au paragraphe “Ce qui est exclu” de l’article 3.3.
Garantie “Soins”
Nous intervenons pour obtenir la réparation de vos préjudices consécutifs
à une erreur, omission, ou manquement, caractérisant le non respect de
l’obligation de moyen à la charge du Professionnel de Santé (médecin
généraliste ou spécialiste, établissement de soins ou de repos, privé ou
public) qui vous a délivré les soins.
15
3.2 - Domaines d’intervention et Prestations (suite)
Nous intervenons également dans le cadre de la Loi du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades, à la qualité du système de santé, et lors des
procédures d’indemnisation de l’aléa thérapeutique.
susceptible de conduire ou ayant conduit à la rupture de votre contrat de
travail salarié.
Garantie “Prestations sociales”
Garantie “Emploi Assistante Maternelle” (si vous avez choisi la garantie
“Services + dédiés aux Familles”)
Nous prenons en charge les litiges relatifs aux réclamations et aux
contestations afférentes aux prestations et indemnités devant vous être
versées par :
Nous prenons en charge les litiges vous opposant, en qualité d’employeur,
à votre Assistante Maternelle régulièrement déclarée auprès des
organismes sociaux.
•
Vos Caisses de Retraite ou de Prévoyance,
•
Votre Caisse de Sécurité sociale ou d’Allocations Familiales,
Garantie “Succession” (si vous avez choisi la garantie “Services + dédiés
aux Séniors”)
•
Votre Centre Pôle Emploi.
Garantie “Tout accident” (si vous avez choisi les garanties «”Services +
dédiés aux Familles” ou “Services + dédiés aux Séniors”)
La garantie s’applique aux litiges consécutifs à la survenance d’un
dommage accidentel, qu’il s’agisse ou non d’un accident de la circulation.
Nous prenons en charge les litiges vous opposant à vos cohéritiers, dans le
cadre de déclarations de succession postérieures à la prise d’effet de la
garantie.
Sont exclus du champ de la garantie les litiges pour lesquels vous avez la
qualité d’ayant droit d’une personne décédée des suites d’un accident
survenu postérieurement à la Souscription du contrat.
Nous prenons en charge la défense de vos intérêts :
•
•
dans le cadre de tout recours visant à la réparation pécuniaire de votre
préjudice si vous êtes victime de dommages corporels ou matériels
affectant vos effets personnels, impliquant la responsabilité d’un tiers,
devant toute juridiction répressive si vous êtes poursuivi en qualité
d’auteur ou de co-auteur d’une infraction relevée à l’occasion de
l’accident.
Garantie “Défense salariale” (si vous avez choisi les garanties
“Services + dédiés aux Jeunes actifs” ou “Services + dédiés aux Séniors”)
Nous prenons en charge les litiges vous opposant à votre employeur dans
le cadre d’un conflit résultant d’une altération de votre santé (suite à
maladie, accident, …) indemnisée au titre de votre contrat “La Santé” et
> Nos Prestations
Lorsque vous êtes confronté à un litige garanti, nous nous engageons après
examen du dossier :
•
à vous conseiller sur la portée ou les conséquences de l’affaire au regard
de vos droits et obligations,
•
à vous fournir notre assistance au plan amiable, en vue d’aboutir à la
solution la plus conforme à vos intérêts,
•
à prendre en charge dans les conditions prévues à l’article 3.4 ci-après,
les dépenses nécessaires à l’exercice ou à la défense de vos droits à
l’amiable ou devant les juridictions compétentes.
3.3 - Exclusions et Conditions de la garantie
> Ce qui est exclu
La garantie ne s’applique pas :
•
Aux litiges dont vous aviez connaissance lors de la Souscription de la
garantie, ou lors de votre adhésion au contrat,
•
Aux sinistres dont le fait générateur est antérieur à la Souscription
de la garantie ou à votre adhésion au contrat,
•
Aux litiges dirigés contre vous en raison de dommages mettant en jeu
votre responsabilité civile lorsqu’elle est garantie par un contrat
d’assurance ou lorsqu’elle aurait dû l’être en exécution d’une obligation
légale d’assurance,
distinctifs, logiciels et noms de domaine sur Internet, brevets et
certificats d’utilité,
•
Aux litiges consécutifs à la conduite du véhicule sous l’empire d’un état
alcoolique ou en état d’ivresse ou sous l’empire de stupéfiant ou de
drogue non prescrit médicalement ou au refus de se soumettre
aux vérifications destinées à dépister ou à établir la preuve de cet état,
•
Aux litiges résultant de la conduite sans titre ou du refus de restituer
le permis suite à décision,
•
Aux litiges consécutifs à un délit de fuite ou à un refus d’obtempérer,
•
Aux litiges survenus au cours d’épreuves sportives, courses, compétitions ou leurs essais, soumis ou non à l’information et/ou à
l’autorisation des Pouvoirs Publics,
•
Aux litiges survenus à l’occasion de faits de guerre civile ou étrangère,
d’émeute, de mouvements populaires ou d’attentats,
•
•
Aux procédures et réclamations découlant d’un crime ou d’un délit
qualifié par un fait volontaire ou intentionnel, dès lors que ce crime
ou ce délit vous est imputable personnellement,
Aux contestations découlant de contraventions sanctionnées par une
amende fixe ou forfaitaire,
•
Aux litiges avec l’Administration Fiscale ou un service de la Direction des
Douanes,
•
Aux litiges relevant de votre activité professionnelle indépendante, que
celle-ci soit exercée en nom propre ou en société,
•
•
Aux litiges découlant d’une activité politique, syndicale ou associative,
•
Aux litiges découlant de l’état de surendettement ou d’insolvabilité dans
lequel vous pourriez vous trouver, ainsi qu’aux procédures relatives
à l’aménagement de délais de paiement,
Aux litiges portant sur le Droit de la Famille et des Personnes régi
au Livre 1er du Code Civil ainsi que ceux relatifs à l’État civil,
aux changements de nom, aux contrats de mariage et régimes
matrimoniaux, mentionnés au Livre 3 du Code Civil, sauf en matière
de succession si vous avez choisi la garantie “Services + dédiés aux
Séniors”, dans les termes de la garantie “Succession”,
•
Aux litiges hors de la compétence territoriale prévue ci-après.
•
Aux litiges concernant le droit de la propriété intellectuelle ou
industrielle en matière de protection des droits d’auteur, signes
16
3.3 - Exclusions et Conditions de la garantie (suite)
> Conditions de la garantie
•
l’enjeu financier du dossier en principal est supérieur ou égal
à 275 euros TTC,
Pour la mise en œuvre de la garantie, le sinistre doit satisfaire aux
conditions cumulatives suivantes :
•
au plan judiciaire, le sinistre doit relever de la compétence d’une
juridiction située sur le territoire d’un pays membre de l’Union
Européenne ou de Monaco,
•
vous devez disposer des éléments de preuve nécessaires et suffisants
pour justifier de la réalité de votre préjudice et de la responsabilité d’un
tiers.
•
la date du sinistre se situe entre la date de prise d’effet de la garantie
et la date de son expiration,
•
la déclaration du sinistre doit être effectuée entre la date de prise d’effet
de la garantie et la date de son expiration,
3.4 - Étendue de la garantie financière
> Garantie financière - Dépenses garanties
-
les frais taxables d’huissier de justice ou d’expert judiciaire mandaté
dans l’intérêt de l’Assuré et dont l’intervention s’avère nécessaire
à la poursuite de la procédure garantie,
-
les honoraires et les frais non taxables d’avocat et d’expert, comme
il est précisé aux articles 3.4 “Étendue de la garantie financière” et
3.5 “Libre choix de l’Avocat et modalités de prise en charge ou de
remboursement des honoraires d’avocat” ci-après,
-
les honoraires d’expert médical mandaté à l’effet de vous assister,
à concurrence de 800 euros TTC par affaire.
En cas de sinistre garanti,
•
au plan amiable, nous prenons en charge les honoraires d’expert
ou de spécialiste que nous mandatons ou que vous pouvez mandater
avec notre accord préalable et formel, dans la limite d’un plafond
de 1 000 euros TTC par affaire, et à concurrence de 40 euros TTC par
intervention,
•
au plan judiciaire, nous prenons en charge, à concurrence maximale par
sinistre de 20 000 euros TTC :
-
les frais de constitution du dossier de procédure tels que les frais de
constat d’huissier engagés avec notre accord préalable et formel,
Les frais de consultation juridique ou d’acte de procédures réalisés avant la
déclaration du sinistre ne sont pas pris en charge sauf si vous pouvez
justifier de l’urgence à les avoir exposés antérieurement.
Montants de prise en charge ou de remboursement des honoraires d’Avocat et d’Experts (TTC par litige)
Assistance
•
•
•
•
Médiation Civile ou Pénale
Commission
Intervention amiable
Toute Autre Intervention
500
400
150
200
euros
euros
euros
euros
(1)
(1)
(1)
(3)
550
450
400
500
euros
euros
euros
euros
(2)
(3)
(1)
(3)
650
450
650
850
850
200
500
1 500
euros
euros
euros
euros
euros
euros
euros
euros
(3)
(3)
(3)
(3)
(3)
(1)
(3)
(3)
Procédures devant toute juridiction
•
•
•
•
Référé en demande
Référé en défense, Requête ou Ordonnance
Assistance à une Expertise Judiciaire ou à une Mesure d’Instruction
Tribunal de Police, Juge ou Tribunal pour Enfants
Première Instance
•
•
•
•
•
•
•
Juge de Proximité
- Affaire civile
- Affaire pénale
Tribunal d’Instance
Tribunal Administratif
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale
Procureur de la République
Tribunal de Police, Juge ou Tribunal pour Enfants
Cour d’Assises
Tribunal de Grande Instance
•
•
•
Juridiction Correctionnelle
Juridiction de l’Exécution
Autres
850 euros (3)
450 euros (3)
1 200 euros (3)
Conseil des Prud’hommes
-
Conciliation, départage
Jugement
550 euros (3)
850 euros (3)
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3.4 - Étendue de la garantie financière
Montants de prise en charge ou de remboursement des honoraires d’Avocat et d’Experts (TTC par litige) (suite)
Appel
-
En matière de police
En matière correctionnelle
Autres matières
450 euros (3)
850 euros (3)
1 050 euros (3)
Cour de cassation - Conseil d’Etat
2 100 euros (3)
Toute autre juridiction
650 euros (3)
Transaction Amiable
•
•
menée à son terme, sans protocole signé
menée à son terme et ayant abouti à un protocole signé par les parties et accepté par l’EPJ pour ses dépenses
500 euros (3)
1 000 euros (3)
Expertise
-
Expertise amiable
Expertise Médicale Judiciaire
(1) par intervention
(2) par décision
400 euros (3)
800 euros (3)
(3) par affaire
Les plafonds ainsi prévus comprennent les frais divers (déplacement, secrétariat, photocopies), les taxes et impôts, et constituent le maximum de notre
engagement.
> Dépenses non garanties
•
les condamnations au titre de l’article 700 du même Code,
de l’article 475.1 ou 800.1 et 800.2 du Code de Procédure Pénale et
de l’article L 761.1 du Code de la Justice Administrative ou de toute
autre condamnation de même nature,
•
tout honoraire et/ou émolument de tout auxiliaire de justice dont le
montant serait fixé en fonction du résultat obtenu et les honoraires
d’huissier calculés au titre des articles 10 et 16 du Décret n° 96-1080
du 12 décembre 1996.
La garantie ne couvre pas les sommes de toute nature que vous aurez en
définitive à payer ou à rembourser à la partie adverse, et notamment :
•
le principal, les frais et intérêts, les dommages et intérêts, les
astreintes, les amendes pénales, fiscales ou civiles ou assimilées,
•
les dépens au sens des dispositions des articles 695 du Code de
Procédure Civile,
3.5 - Libre choix de l’avocat et modalités de prise en charge ou de remboursement
des honoraires d’avocat
Si dans le cadre du traitement de votre sinistre, il est nécessaire de faire
appel à un avocat, vous fixez de gré à gré avec celui-ci le montant de ses
honoraires et frais.
Vous disposez, en cas de sinistre (comme dans l’éventualité d’un conflit
d’intérêt survenant entre nous à l’occasion dudit sinistre), de la possibilité
de choisir librement l’avocat dont l’intervention s’avère nécessaire pour
transiger, vous assister ou vous représenter en justice. Cette faculté de libre
choix s’exerce à votre profit, selon l’alternative suivante :
1. Si vous faites appel à votre avocat, vous lui réglez directement ses frais
et honoraires. Vous pouvez nous demander le remboursement desdits
frais et honoraires, dans la limite maximale des montants fixés au tableau
« Montants de prise en charge ou de remboursement des honoraires
d’Avocat et d’Experts » à l’article 3.4 ci-avant. Les indemnisations sont
alors effectuées dans un délai de 4 semaines à réception des justificatifs
de votre demande à notre Siège Social. Sur demande expresse de votre
part, nous pouvons adresser le règlement de ces sommes directement à
votre Avocat dans les mêmes limites contractuelles.
18
En cas de paiement par l’Assuré d’une première provision à son avocat,
l’Assureur peut régler une avance sur le montant de cette provision, égale
à la moitié de la limite maximale des montants fixés au tableau
“Montants de prise en charge ou de remboursement des honoraires
d’Avocat et d’Experts” à l’article 3.4 ci-avant, le solde étant réglé à
l’issue de la procédure.
Attention : sous peine de non-paiement des sommes contractuelles, vous
devez :
•
obtenir notre accord exprès avant la régularisation de toute transaction
avec la partie adverse,
•
joindre les notes d’honoraires acquittées accompagnées de la copie
intégrale de toutes pièces de procédure et décisions rendues ou du
protocole de transaction signé par les parties.
2. Si vous souhaitez l’assistance de notre Avocat correspondant, mandaté
suite à une demande écrite de votre part, nous réglons directement les
frais et honoraires entrant dans la limite maximale des montants fixés
au tableau “Montants de prise en charge ou de remboursement des
honoraires d’Avocat et d’Experts” à l’article 3.4 ci-avant, tout complément
demeurant à votre charge.
3.6 - Fonctionnement de la garantie
> Déclaration du sinistre
Pour nous permettre d’intervenir efficacement, déclarez-nous votre
sinistre dans les plus brefs délais. Vous devez faire votre déclaration
par écrit auprès de notre délégataire :
Européenne de Protection Juridique
7, boulevard Haussmann
75442 Paris Cedex 09
Tél : 01 58 38 65 66
Fax : 01 58 38 28 67
> Mise en œuvre de la garantie
À réception, votre dossier est traité par le Département Juridique de
l’Européenne de Protection Juridique comme il suit :
-
Nous vous faisons part de notre position quant à la garantie, étant
entendu que nous pouvons vous demander de nous fournir, sans
restriction ni réserve, toutes les pièces se rapportant au litige ainsi
que tout renseignement complémentaire en votre possession.
Conformément aux dispositions de l’article L 127.7 du Code des
assurances, nous sommes tenus en la matière à une obligation de Secret
Professionnel.
-
Nous vous donnons notre avis sur l’opportunité de transiger ou d’engager une instance judiciaire. Les cas de désaccord à ce sujet sont
réglés selon les modalités prévues au paragraphe “Arbitrage”.
Lorsqu’il vous est alloué une indemnité de procédure par application des
dispositions de l’article 700 du Code de Procédure Civile, de l’article 475.1
ou 800.1 et 800.2 du Code de Procédure Pénale ou de l’article L 761.1 du
Code de la Justice administrative, nous sommes subrogés dans vos droits
à hauteur du montant de notre garantie, déduction faite des honoraires
demeurés à votre charge.
> Arbitrage
Conformément aux dispositions de l’article L 127.4 du Code des
assurances, il est entendu que, dans le cas d’un désaccord entre nous
au sujet des mesures à prendre pour régler le litige, objet du sinistre
garanti, cette difficulté peut être soumise sur votre demande, à l’arbitrage
d’un conciliateur désigné d’un commun accord, ou à défaut, par le
Président du Tribunal de Grande Instance, statuant en la forme des référés.
Les frais exposés pour la mise en œuvre de cette faculté sont à notre
charge, sauf lorsque le Président du Tribunal de Grande Instance en
décide autrement, au regard du caractère abusif de votre demande.
Si contrairement à notre avis et celui du conciliateur, vous engagez à vos
frais une procédure contentieuse et obtenez une solution plus favorable
que celle que nous avons proposée, nous nous engageons, dans le cadre
de notre garantie, à prendre en charge les frais de justice et d’avocat que
vous aurez ainsi exposés conformément à l’article 3.4 “Étendue de la
garantie financière”.
Toutefois, afin de simplifier la gestion de ce désaccord, nous nous
engagerons à :
-
nous en remettre à l’arbitre que vous aurez choisi dans la mesure où
celui-ci bénéficie de la compétence et de l’expertise nécessaire,
-
accepter, si vous en êtes d’accord, la solution de cet arbitre.
> Direction du Procès
En cas de procédure judiciaire, la direction du procès appartient à l’Assuré
assisté de son avocat.
Tout changement d’avocat doit être immédiatement notifié à la
Compagnie.
> Exécution des décisions de justice et subrogation
Dans le cadre de notre garantie, nous prenons en charge la procédure
d’exécution de la décision de justice rendue en votre faveur.
Lorsque la partie adverse est condamnée aux dépens de l’instance nous
sommes subrogés dans vos droits, à due concurrence des débours dont
nous avons fait l’avance.
En ce cas, la consultation de cet arbitre sera prise en charge par la
Compagnie, dans la limite contractuelle prévue au tableau “Montants de
prise en charge ou de remboursement des honoraires d’Avocat et
d’Experts” pour le poste “Assistance - Médiation Civile”.
> Conflit d’intérêt
Si, lors de la déclaration du sinistre, ou au cours du déroulement des
procédures de règlement de ce sinistre, il apparaît entre vous et nous un
conflit d’intérêt, notamment lorsque le tiers auquel vous êtes opposé est
assuré par nous, il sera fait application des dispositions de l’article “Libre
Choix de l’Avocat”.
La vie du contrat
4.1 - Prise d’effet et durée du contrat
> Quand le contrat prend-il effet ?
Le contrat est réputé conclu à la date d'émission des dispositions particulières et prend effet à la date indiquée aux Dispositions particulières.
> Quelle est la durée du contrat ?
ou par nous, comme précisé au paragraphe 4.5 “Résiliation du contrat”.
Sauf dispositions contraires, il se renouvelle chaque année de façon
automatique à la date anniversaire indiquée aux Dispositions particulières.
Néanmoins, les garanties d’assurance auront, sous réserve du paiement
intégral des cotisations, et sous l’expresse condition qu’une réglementation
impérative l’impose, un caractère viager dès la Souscription.
Le contrat est souscrit pour une durée annuelle avec une possibilité de
résiliation, à la date anniversaire du contrat ou en cours d’année par vous
19
La vie du contrat
4.2 - Assurés
> À la Souscription du contrat
Les garanties du présent contrat sont souscrites au bénéfice des personnes
suivantes, nommément désignées dans les documents contractuels :
•
•
Le Souscripteur,
Ses ayant droits, c’est-à-dire les personnes que le Souscripteur a
nommément désignées lors de la Souscription du contrat, parmi :
- son conjoint,
- ses enfants :
. reconnus à sa charge ou à celle de son conjoint au sens du
Régime Obligatoire,
. âgés de 18 ans et plus et pour lesquels il justifie annuellement
qu’ils poursuivent des études, jusqu’à la date anniversaire du
contrat de l’année de leurs 25 ans,
- les ascendants, descendants ou collatéraux, dont il justifie
annuellement qu’ils sont reconnus à charge par son Régime
Obligatoire ou celui de son conjoint.
> En cours de contrat, à l’échéance anniversaire
Sous réserve des pièces justifiant de la date de l'événement et des
conditions permettant d'être désigné comme ayant droit, la modification
de votre contrat prendra alors effet :
•
à la date de naissance du nouveau-né,
•
à la date de jugement d’un enfant adopté,
•
à la date de l’union avec votre conjoint,
•
à la date de séparation ou de divorce,
•
à la date de radiation d’un contrat de même nature prévoyant des
garanties similaires (sous réserve de la production d’un Certificat de
radiation).
Si votre demande est formulée au-delà des délais ci-dessus, la modification
du contrat prendra effet à la date de réception de la demande, sous réserve
de la production des pièces justificatives.
Sortie de bénéficiaire
Si un événement survient en cours d'année entraînant la perte de la qualité
d'ayant droit, vous devrez nous le déclarer par écrit dans les 15 jours suivant
cet événement. La modification de votre contrat prendra effet, sous réserve
de la production des pièces justifiant de la date de l'événement et de la fin
des conditions permettant d'être désigné comme ayant droit :
Ajout ou sortie de Bénéficiaire
•
à la date du décès,
Vous avez la possibilité de nous demander, par écrit, l’ajout ou le retrait d’un
ayant droit à la date anniversaire du contrat, en nous prévenant deux mois
à l’avance.
•
à la date de séparation ou de divorce,
•
à la date de cessation ou de changement d'affiliation au Régime
Obligatoire.
> En cours de contrat, hors échéance anniversaire
Si des prestations vous ont été versées au-delà de ce délai, nous pourrons
vous demander le remboursement des prestations indûment réglées pour
cet ayant droit.
Ajout de bénéficiaire
Si un événement survient en cours d’année entraînant l’acquisition de la
qualité d’ayant droit, d'une personne que vous souhaitez assurer, vous
devrez nous adresser une demande écrite à cet effet :
•
dans un délai de 2 mois suivant cet événement s'il s'agit d'une
naissance ou d'une adoption,
•
dans un délai de 15 jours suivant cet événement pour les autres
demandes.
Si un de vos ayants droit ne remplissait plus les conditions prévues
pour être bénéficiaire, les garanties cesseraient de plein droit et sans
formalité pour celui-ci.
En cas d'ajout ou de sortie de bénéficiaire, la cotisation sera ajustée en
conséquence à compter de la date d'effet de l'avenant constatant cette
modification. La différence de cotisation sera mentionnée dans l'avenant.
S'il s'agit d'un supplément à acquitter, celui-ci devra nous être réglé
conformément aux dispositions de l'article 4.6 - La cotisation. S'il s'agit
d'une ristourne en votre faveur, celle-ci vous sera réglée sous réserve de
l'absence d'arriéré de prime à compenser.
4.3 - Vos déclarations
Le contrat est établi d’après vos déclarations et la cotisation en tient compte.
Ces déclarations sont importantes pour l’élaboration et l’évolution du
contrat et vous devez nous fournir des réponses exactes.
Les déclarations tant à la Souscription qu’en cours de contrat, sont faites par
le Souscripteur pour son compte et celui de ses ayants-droit auxquels elles
sont opposables.
> Que devez-vous nous déclarer ?
À la souscription :
Vous devez répondre avec précision aux questions et demandes de
renseignements figurant sur les documents de souscription.
20
En cours de contrat :
Vous devez nous déclarer, pour toute personne couverte par le contrat, tout
événement modifiant les déclarations faites lors de la Souscription et qui
aurait pour effet de les rendre inexactes ou caduques et notamment :
•
un changement d’état civil,
•
une cessation ou un changement d'affiliation d'un des bénéficiaires au
Régime Obligatoire,
•
un changement de domicile ou un départ hors de France métropolitaine
pour une durée supérieure à un an,
•
la survenance d'un évènement entraînant la cessation de qualité d'ayant
droit,
•
un changement de profession ou une cessation d’activité professionnelle,
•
un changement de compte bancaire ou postal pour le prélèvement de
vos cotisations et/ou le virement de vos prestations,
•
l'existence ou la cessation de garanties de même nature souscrites
auprès d'autres assureurs.
La vie du contrat
4.3 - Vos déclarations (suite)
Ces événements doivent nous être signalés dans un délai de 15 jours
suivant leur survenance ; l’inobservation de ce délai, si elle nous cause
un préjudice, entraîne la perte de tout droit aux garanties liées à la
modification.
En cas de réticence ou fausse déclaration intentionnelle modifiant
notre appréciation du risque assuré, le contrat est nul et la prime
payée nous demeure acquise à titre de pénalité.
En cas d’omission ou déclaration inexacte non intentionnelle,
constatée avant sinistre, nous pourrons résilier le contrat avec
un préavis de 10 jours en vous restituant le prorata de prime
ou augmenter la prime à due proportion. Si cette omission ou
fausse déclaration non intentionnelle est constatée après un
sinistre, l’indemnité sera réduite à proportion de la part de prime
payée rapportée à ce qu’elle aurait dû être si nous avions eu
connaissance exacte de la situation de l’Assuré.
4.4 - Modifications du contrat
Vous pouvez modifier les conditions de votre contrat par :
> L’ajout ou la sortie d'un ayant droit
Vous avez la possibilité de nous demander l’ajout ou la sortie d’un ayant
droit, dans les conditions prévues à l’article 4.2 - Assurés.
> La modification des garanties
À la demande de l'Assuré
À l'initiative de l'Assureur
Le contrat peut être modifié sur proposition de notre part, notamment
dans les hypothèses suivantes :
•
si nous modifions votre cotisation à l'échéance anniversaire (article
4.6 - la cotisation),
•
afin de mise en conformité avec les dispositions règlementaires
régissant les contrats "responsables" (article 1.3 - Cadre juridique du
contrat dit "responsable") : dans ce cas, le souscripteur sera informé par
écrit des modifications apportées ou susceptibles d'être apportées aux
droits et obligations des assurés au moins deux mois avant la date
prévue de leur entrée en vigueur, à moins que les délais réglementaires
ne nous permettent pas de respecter un tel délai.
À l’échéance anniversaire :
Vous avez la possibilité de nous demander par écrit et au plus tard deux
mois avant l'échéance anniversaire du contrat :
•
un changement de formule,
•
la modification d'une garantie optionnelle (renfort et/ou pack),
•
la modification des prestations "Services +".
Toutefois, une diminution du niveau de garantie ne sera acceptée
qu’après un délai de douze mois d’assurance minimum suivant la date
d’effet du contrat ou la date d’effet d’un avenant s’il fait suite à une
augmentation du niveau de remboursements.
En cours de contrat :
Vous avez la possibilité de nous demander :
•
un changement de formule vous permettant de bénéficier d’un
niveau de garantie supérieur,
•
à l’occasion de l’ajout ou de la sortie d’un ayant droit désigné au contrat,
dans les conditions prévues à l'article 4.2. - Assurés :
- la modification d'une garantie optionnelle (renfort et/ou pack),
- la modification des prestations "Services +".
Vous devrez nous adresser une demande écrite et la modification du
contrat prendra effet à la date d'effet de l'avenant constatant les modifications.
Si les modifications du contrat entraînent une modification de la
cotisation, celle-ci sera revue à compter de la date d'effet de
l'avenant. La différence de cotisation sera mentionnée dans l'avenant.
S'il s'agit d'un supplément à acquitter, celui-ci devra nous être réglé
conformément aux dispositions de l'article 4.6 - La cotisation. S'il s'agit
d'une ristourne en votre faveur, celle-ci vous sera réglée sous réserve
de l'absence d'arriéré de prime à compenser.
Le souscripteur sera informé par courrier simple, l'assureur étant
expressément dispensé de recourir à un envoi recommandé. Le souscripteur
ne pourra exiger comme moyen de preuve de cette information l'envoi
d'un courrier recommandé. En cas de refus d'une modification par le
souscripteur, celui-ci peut résilier le contrat dans le mois qui suit la réception
de l'information (article 4.5 - Résiliation). La prime ou le prorata de prime
restera dû sur les bases existentes jusqu'à la date d'effet de cette
résiliation.
Ces modifications sont applicables aux assurés sous réserve du
consentement du souscripteur dans les conditions ci-après. Ce
consentement peut être prouvé par tout moyen de droit. De convention
expresse, votre consentement est réputé acquis par le paiement sans
réserve de la cotisation faisant suite à ces modifications, de même qu’en
cas de prélèvement bancaire n’ayant soulevé ni réserve ni opposition
formulée auprès de l’assureur dans les trente jours suivant son exécution.
En cas de refus d'une modification par le souscripteur, celui-ci peut résilier
le contrat dans le mois qui suit la réception de l'information (article 4.5 Résiliation). La prime ou le prorata de prime restera dû sur les bases
existantes jusqu'à la date d'effet de cette résiliation.
> Adaptation du contrat par suite de modification
du régime de base de la Sécurité sociale
Les garanties du présent contrat, sa tarification et les modalités de mise
en jeu de l’assurance ont été fixées compte tenu des dispositions de la
Sécurité sociale en vigueur lors de sa prise d’effet.
Si ces dispositions ou les règles d’indemnisation de la Sécurité sociale
venaient à être modifiées, nous nous réservons la faculté de procéder
à une révision du contrat, à compter du premier jour du mois suivant
l’application par cet organisme des dispositions nouvelles.
Le souscripteur conserve, dans ce cas, la possibilité de demander un
aménagement des garanties ou la résiliation du contrat, sans application
du délai de préavis.
21
La vie du contrat
4.5 - Résiliation du contrat
Votre contrat peut être résilié dans les circonstances et les délais indiqués
au tableau ci-dessous.
Formes de la résiliation :
Conséquences de la résiliation :
Lorsque la résiliation est de votre fait, elle doit se faire par lettre
recommandée ou par déclaration faite contre récépissé au siège ou chez
votre intermédiaire.
Notre garantie reste acquise pour tous les soins et traitements en cours
jusqu’à la date de prise d’effet de la résiliation.
Lorsque la résiliation est de notre fait, elle doit se faire par lettre
recommandée envoyée à votre dernier domicile connu.
Pour quels motifs ?
Non reconduction du contrat
Changement de domicile, de situation matrimoniale, de
profession, de départ à la retraite ou cessation d’activité
professionnelle lorsque le contrat a pour objet la garantie de
risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne
se retrouvent pas dans la situation nouvelle (article L 113-16).
Toutefois, si vous avez souscrit le pack Vitalité, la garantie “prime
maternité”, est due pour toute naissance survenue dans les neuf mois
suivant la date d’effet de la résiliation.
Qui peut
résilier ?
Selon quelles
modalités ?
Date d’effet
de la résiliation
VOUS
Au plus tard 2 mois avant
l’échéance anniversaire prévue
aux Dispositions Particulières.
Au jour de l’échéance
anniversaire à 0 heure.
VOUS
et
NOUS
VOUS : dans les 3 mois
qui suivent la date de
l’événement.
NOUS : dans les 3 mois qui
suivent l’envoi de votre lettre
nous en informant.
1 mois après l’envoi de
la lettre de résiliation.
Dans le mois qui suit la date
où vous avez eu connaissance
de cette modification.
votre lettre de résiliation.
Dans le mois qui suit la date
où vous avez eu connaissance
de notre proposition.
votre lettre de résiliation.
Résiliation par nous d’un autre de vos contrats
après sinistre (article R 113-10).
Dans le mois qui suit l’envoi de
notre lettre de résiliation du
contrat résilié.
votre lettre de résiliation
du présent contrat.
Non-paiement des cotisations (article L 113-3).
NOUS
Au plus tôt 10 jours après
l’échéance.
40 jours après l’envoi de
notre lettre de résiliation,
si la cotisation n’est pas
régularisée.
Omission ou inexactitude dans la déclaration sans que
votre mauvaise foi soit établie (article L 113.9).
NOUS
Dès que nous en avons
connaissance mais avant
tout sinistre.
10 jours après l’envoi de
notre lettre de résiliation.
Modification de tarif ou de garantie.
En cas de diminution du risque si nous ne consentons pas
à réduire le montant de cotisation en conséquence
(article L 113-4).
VOUS
Le 40ème jour à midi après
la publication au Journal
Officiel de l’arrêté
prononçant le retrait
de l’agrément administratif
de notre société.
Retrait total de l’agrément de notre société.
Décès du souscripteur.
En présence d’ayants
droits, les garanties
sont maintenues
jusqu’à la prochaine
échéance de cotisation.
S’ils le souhaitent,
un nouveau contrat leur
sera proposé, qui tiendra
compte des garanties
et conditions antérieures
à la résiliation.
Départ de la France métropolitaine ou de la principauté
de Monaco pour une durée supérieure à un an.
Le 1er jour qui suit le
1er anniversaire du départ.
RÉSILIATION DE
PLEIN DROIT
22
La vie du contrat
4.6 - Cotisation
> Montant de la cotisation
> Paiement de la cotisation
La cotisation est fixée aux dispositions particulières. Elle est exprimée en
euros, tous frais et taxes inclus.
Le paiement de la cotisation est effectué d’avance au Siège ou auprès de
l’intermédiaire mentionné sur l’avis d’échéance. Il peut être fractionné selon
votre choix : périodicité annuelle, semestrielle, trimestrielle ou mensuelle.
Le paiement et l'encaissement de cotisations inexactes ou partielles ne
sauraient valoir délivrance ou maintien des garanties.
Elle tient compte d'un certain nombre de paramètres tels que le régime
obligatoire du souscripteur, la formule de garantie choisie, l'âge des assurés
et la zone géographique.
Elle ne dépend pas de l'état de santé des assurés.
La cotisation totale correspond au cumul des cotisations de chaque assuré.
La cotisation totale est due par le souscripteur.
> Variation de la cotisation
En cours de contrat, la cotisation peut varier suivant les modalités prévues
à l’article 4.4 - Modifications du contrat, notamment en cas de changement
de formule, changement de régime obligatoire, ajout ou sortie de
bénéficiaire, modification du régime de base de la Sécurité Sociale ou en
cas de changement de domicile entraînant un changement de zone
tarifaire.
Par ailleurs, en cas de modification du taux de taxe sur les conventions
d'assurance ou d'un prélèvement indirect, celle-ci sera appliquée conformément aux dispositions réglementaires.
> Révision de la cotisation
Nous pouvons également être amenés à modifier la cotisation en cours de
contrat, à son échéance anniversaire.
Dans ce cas, le nouveau montant de cotisation sera porté à votre
connaissance dans l'avis d'échéance et vous pourrez refuser cette
modification en résiliant le contrat dans le mois qui suit la réception de l'avis
d'échéance (article 4.5 - Résiliation).
Si vous ne payez pas la cotisation dans les 10 jours de son échéance, nous
pouvons - indépendamment de notre droit de vous poursuivre en justice vous adresser une lettre recommandée valant mise en demeure à votre
dernier domicile connu.
Faute de règlement, les garanties de votre contrat seront alors suspendues
trente jours après l’envoi de cette lettre.
La suspension de garanties entraîne, pour chaque Assuré, la perte de tout
droit aux garanties prévues par le présent contrat pour des évènements
survenus pendant la période de suspension.
En cas de paiement de l'intégralité de la cotisation restant due dans les dix
jours suivant la suspension des garanties, celles-ci seront remises en
vigueur le lendemain midi du jour du paiement.
À défaut, le contrat sera automatiquement résilié dix jours après l’expiration
du délai de trente jours précité.
Dans ce cas, la portion de cotisation relative à la période postérieure à la
date d’effet de la résiliation nous sera acquise à titre de dommages et
intérêts et nous pourrons en poursuivre le recouvrement. S'y ajouteront les
frais de recouvrement et les intérêts de retard qui seront à votre charge.
> Prélèvement
Si vous avez souhaité régler votre cotisation par prélèvement mensuel,
celui-ci cessera dès qu’un prélèvement sera refusé par votre établissement
bancaire. L’intégralité de la cotisation annuelle, déduction faite des
fractions de cotisation déjà réglées, sera alors immédiatement exigible.
Le mode de paiement annuel sera alors prévu pour les cotisations
ultérieures. En cas de non paiement du solde de la cotisation, nous pourrons
en poursuivre le recouvrement comme indiqué ci-avant.
4.7 - Subrogation
En vertu du Code des assurances, nous sommes subrogés dans vos droits
et actions envers tout responsable jusqu’à concurrence de l’indemnité que
nous vous avons versée.
4.8 - Prescription
Conformément aux dispositions des articles L 114-1, L 114-2 et 114.3 du
Code des assurances :
Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans
à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1 - En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le
risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;
2 - En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance,
s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action de l’Assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers,
le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une
action en justice contre l’Assuré ou a été indemnisé par ce dernier.
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption
de la prescription et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre.
L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi
d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’assureur
à l’Assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la prime et par
l’Assuré à l’assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
Par dérogation à l’article 2254 du Code civil, les parties au contrat
d’assurance ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée
de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de
celle-ci.
23
4.9 - Information de l’Assuré
> Loi applicable - Tribunaux compétents
Les relations précontractuelles et contractuelles sont régies par la Loi
Française.
Toute action judiciaire relative au présent contrat sera de la seule compétence des Tribunaux Français.
> Langue utilisée
La langue utilisée dans le cadre des relations contractuelles et précontractuelles est la langue Française.
> Examen des réclamations et procédure de médiation
Lorsque vous souhaitez obtenir des précisions sur les clauses
d’application de votre contrat notamment à la Souscription ou en cas
de sinistre, contactez votre interlocuteur habituel (agent ou courtier).
Nous nous engageons à traiter votre réclamation le plus rapidement
et le plus objectivement possible.
Si un désaccord devait persister, les particuliers ont la faculté de faire
appel au médiateur de la compagnie, et ceci, sans préjudice des autres
voies d’actions légales. Les conditions d’accès à ce médiateur, ses coordonnées ainsi que la procédure à suivre vous seront communiquées par
le Service Réclamations.
> Droit d’accès aux informations enregistrées
Vous pouvez nous demander communication et rectification de toute
information vous concernant qui figurerait sur tout fichier à usage
de Generali, ses mandataires et ses réassureurs, et des organismes
professionnels, en nous écrivant à l’adresse suivante :
Generali
7 boulevard Haussmann
Il est en mesure d’étudier toutes vos questions et demandes.
> Autorité de contrôle
En cas de désaccord, vous pouvez adresser une réclamation écrite avec
le motif du litige et les références du dossier à :
L’autorité chargée du contrôle des entreprises d’assurances qui
accordent les garanties prévues par le présent contrat est :
Generali
SERVICE RÉCLAMATIONS
7 boulevard Haussmann
[email protected]
l’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP)
61 rue Taitbout
75436 Paris Cédex 09
Démarchage à domicile
Conformément à l’article L 112-9 du Code des assurances, “toute personne
physique qui fait l’objet d’un démarchage à son domicile, à sa résidence ou
à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une
proposition d’assurance ou un contrat à des fins qui n’entrent pas dans le
cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d’y
renoncer par lettre recommandée avec demande d’avis de réception
pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de
la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de
pénalités.” Si les conditions précitées sont réunies - et sous réserve des
24
autres dispositions de l’article L 112-9 du Code des assurances - vous pouvez
renoncer au présent contrat en envoyant le modèle de lettre joint ci-après
en dernière page des présentes Dispositions générales, sous la forme
recommandée avec demande d’avis de réception.
Nous attirons votre attention sur le fait que vous perdez cette faculté de
renonciation si vous avez connaissance d’un sinistre survenu pendant le
délai de quatorze jours précités.

dispositions générales

Transcription

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