Derniers souhaits

funalia
assurance obsèques
recommandée par la Fédération Nationale de Pompes Funèbres
&
Mes souhaits
informations pratiques
Dans la plupart des cas, les obsèques sont organisées
en très peu de temps. Cependant, il n’est pas toujours
évident de retrouver rapidement et facilement toutes les
informations nécessaires dans de telles circonstances.
Épargnez à vos proches des tracas supplémentaires en
complétant cette brochure et en la conservant en lieu sûr.
Qu’il s’agisse de vos souhaits quant à vos obsèques
ou de souhaits plus personnels, vous pourrez, grâce à
ce document, informer vos proches et ceux qui règleront
vos obsèques de tout ce que vous désirez. Signalezleur que vous avez souscrit une assurance obsèques
et que vous avez noté des informations importantes
dans cette brochure. Ce document n’a pas de valeur
légale . Si vous souhaitez formaliser vos volontés dans
un testament, contactez votre notaire et remettez-lui ce
document complété.
Ce document PDF est pratique à utiliser : complétez-le à votre
rythme sur votre PC. Sauvegardez-le sur votre disque dur, faites-en
éventuellement plusieurs sauvegardes, et imprimez-le.
Conservez-le soigneusement.
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Table des matières
>
Données personnelles
>
Succession4
>
La cérémonie
5
>
Si enterrement
7
>
Si crémation
8
>
Imprimés mortuaires
9
>
Dons d’organes
10
>
Informations pratiques
11
>
Volontés spécifiques
12
3
Derniers souhaits | 2
Données personnelles
Nom
Prénom
Rue et numéro
Code postal et localité
Pays
Numéro de téléphone
Date et lieu de naissance
Sexe Homme
Femme
Nationalité
Conviction religieuse
État civil
Célibataire
Marié avec / cohabitant avec / partenaire enregistré de / veuf ou veuve de
Père / Mère de
Numéro de contrat de l’assurance obsèques
Nom et adresse de l’assureur
Veuillez informer la (les) personne(s) suivantes de mon décès :
Nom et prénom
Adresse
Numéro de téléphone
Derniers souhaits | 3
Succession
J’ai un testament :
Oui
Non
Les données relatives à ma succession sont établies chez
le notaire : à:
Autres dispositions :
Derniers souhaits | 4
La cérémonie
Je souhaite qu’il soit fait appel à l’entreprise de pompes funèbres suivante :
Adresse :
Numéro de téléphone :
> Je désire une cérémonie selon :
le culte catholique
le culte protestant
le culte anglican
le culte orthodoxe
le culte juif
le culte islamique
la conviction laïque
la conviction philosophiquement neutre
un courant spécifique, à savoir :
Pas de cérémonie
> Endroit où la cérémonie se déroulera (mentionner le nom et l’adresse complète) :
Église :
Crématorium :
Centre funéraire :
À la maison
À un autre endroit, à savoir :
> Je souhaite laisser la possibilité d’un dernier hommage :
Oui
Au centre funéraire
À la maison
À un autre endroit, à savoir :
Non
> Présence :
Tout le monde est bienvenu
Uniquement la famille proche
Autres, à savoir :
5
> Je souhaite des voitures d’escorte pour mes proches :
Oui
• Nombre :
Non
> Je souhaite des fleurs pour la cérémonie :
Oui
• Mes souhaits quant aux fleurs (type, couleur, quantité)
Non
> Je souhaite de la musique pendant mes obsèques :
Oui
• Donnez une brève description :
Non
> Je souhaite des orateurs pendant mes obsèques :
Oui
• Donnez leur nom, adresse et numéro de téléphone
Non
> Je souhaite des symboles pendant mes obsèques :
Oui
• Description :
Non
> Je souhaite que des rituels soient effectués :
Oui
• Description :
Non
> Après la cérémonie :
Nombre de personnes :
Café
Réception
Repas froid
Repas chaud
Pas de repas
Autre chose, à savoir :
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Si enterrement
> Choix du cercueil
Simple
Standard
Luxe
Autre, à savoir :
> Apparence
Vêtements :
Bijoux :
Maquillage :
> Je souhaite que les objets personnels suivants soient enterrés avec moi :
> Lieu de l’enterrement :
> Tombe
En rangée
En concession
Avec inhumation dans une concession
Avec inhumation dans le caveau de famille existant de
> Pierre tombale
Oui
• Type :
• Texte :
Non
Derniers souhaits | 7
Si crémation
Destination des cendres :
Dispersion sur pelouse
Dispersion en mer
Placement de l’urne dans un columbarium
Placement de l’urne dans le caveau de
Inhumation de l’urne
En bijou, à savoir :
Conservation de l’urne à domicile, chez
Autres :
Je souhaite une inscription sur l’urne :
Oui, texte :
Non
Je souhaite une plaque commémorative :
Oui, texte :
Non
Derniers souhaits | 8
Imprimés mortuaires
Je souhaite un avis de décès :
Oui
Local
Régional
National,
Pas d’avis de décès
Volontés particulières en matière de textes :
Non
Je souhaite des faire-part de décès :
Oui
Nombre :
Volontés particulières en matière de textes :
Non
Je souhaite des remerciements :
Oui
Nombre :
Volontés particulières en matière de textes :
Non
Je souhaite un souvenir :
Oui Nombre :
Forme et format :
Type de papier, couleur et police de caractères :
Texte / poème / symbole / image :
Avec / sans photo :
• Indiquez ici où vous conservez vos photos (format digital ou sur papier) :
Non
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Dons d’organes
J’ai donné mon corps à la science :
Oui, à l’institut suivant :
Non
Je donne mes organes pour une transplantation :
Oui
Non
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Informations pratiques
Je conserve mes documents personnels aux endroits suivants :
Papiers personnels
Carte d’identité :
Numéro de registre national :
Permis de conduire :
Papiers et objets divers
Carnet de mariage :
Registre d’adresses :
Clés :
Contrats divers :
Attestations de pension :
Documents bancaires :
Les comptes bancaires suivants sont importants :
• Banque :
Numéro de compte :
Co-titulaire / mandataire :
• Banque :
Numéro de compte :
Co-titulaire / mandataire :
• Banque :
Numéro de compte :
Co-titulaire / mandataire :
Les assurances suivantes sont importantes :
• Assurance :
Compagnie :
Numéro de contrat :
• Assurance :
Compagnie :
Numéro de contrat :
• Assurance :
Compagnie :
Numéro de contrat :
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Coffre-fort
• Nom et adresse de la banque :
• Numéro :
Bien immobilier
• Bail :
• Acte(s) de propriété :
• Autres :
Autres données pouvant être importantes
Volontés spécifiques
Avez-vous d’autres volontés encore plus précises ?
Indiquez-les ici. N’oubliez cependant pas qu’elles n’ont
aucune valeur tant que vous ne les intégrez pas dans
un testament.
Derniers souhaits | 12
L’objectif poursuivi par le présent formulaire peut être décrit comme suit :
Je souhaite que les volontés exprimées dans ce formulaire soient suivies à la lettre.
Les volontés exprimées dans ce formulaire servent de directives pour mes proches.
Je les laisse les interpréter comme ils le souhaitent, à l’exception des points suivants :
•
•
•
Je laisse à mes proches le soin d’organiser mes obsèques.
Autre, à savoir :
Notes :
« Bien que je sache que ces souhaits et informations pratiques ne sont aucunement
liants, notamment vis-à-vis d’AG Insurance et d’Agallis, je confirme qu’il s’agit de mes
0079-2443830F-04072013
volontés exprimées à la date du ......./......./............ ».
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