Incapacités périnéo-sphinctériennes au cours des accidents

Incapacités périnéo-sphinctériennes
au cours des accidents vasculaires cérébraux
M. Le Fort et J.-J. Labat
La gravité de l’hémiplégie et le caractère massif du déficit sont des éléments pronostiques significatifs de la survenue de troubles fonctionnels vésico-sphintériens et anorectaux. À l’inverse,
les troubles de la continence constituent des facteurs pronostiques importants après la survenue
de l’accident neurologique : après six mois de suivi, 63 % des patients incontinents étaient
décédés contre 7 % des patients continents. Le retour à domicile est organisable chez 46 %
des patients survivants incontinents contre 79 % des patients continents.
INTRODUCTION
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent une cause majeure de handicap chez
l’adulte. Du fait de leur fréquence (8 pour 1 000
à 65 ans ; 19,4 pour 1 000 à 75 ans), c’est même
la première cause d’invalidité d’origine non traumatique (1). Le terme générique d’accident vasculaire recouvre des entités très disparates selon
le mécanisme (hémorragique ou ischémique),
selon le terrain (malformation vasculaire, hypertension, cardiopathie, artériosclérose), selon
l’âge, selon la topographie lésionnelle et la symptomatologie qui en découle, enfin et surtout selon
la gravité et les handicaps séquellaires. La survenue de troubles sphinctériens (urinaires et anorectaux) est banale à une phase initiale ; ils sont
parfois associés à des troubles de la vigilance.
Leur persistance à une phase avancée de la rééducation, associée aux déficiences motrices, sensitives et cognitives va majorer de façon importante les difficultés de réinsertion familiale et
sociale. L’hémiplégie survient à un âge où les
troubles vésico-sphinctériens peuvent avoir
d’autres causes banales : hypertrophie prostatique
chez l’homme, troubles de la statique périnéale et
incontinence chez la femme qui seront donc souvent intriqués.
L’existence de troubles urinaires et fécaux
chez l’hémiplégique est connue de longue date.
Mais la neurologie, discipline éminemment cli-
nique, a longtemps limité la description de ces
troubles en « troubles urinaires », « fécaux » ou
« sphinctériens » sans autre analyse clinique ou
physiopathologique. La première étude clinique
spécifique de ces troubles date d’une quarantaine
d’années (2). La préservation de l’automatisme
sphinctérien mais avec une perte de son contrôle
volontaire explique la symptomatologie habituelle de la désinhibition vésicale ou fécale et,
contrairement aux lésions médullaires, l’absence
de complication au niveau du haut appareil urinaire.
ÉPIDÉMIOLOGIE
DE L’INCONTINENCE
APRÈS UN ACCIDENT
VASCULAIRE CÉRÉBRAL
Des études sur de grandes populations de patients
montrent une prévalence de l’incontinence urinaire
de l’ordre de 40 à 50 % lors de leur admission et
de 10 à 20 % à 6 mois (3).
L’incidence de l’incontinence urinaire au cours
des AVC est évaluée à 29/1 000/mois (4). Le taux
d’incidence de récupération de l’incontinence
urinaire est de 146/1 000/mois, avec un délai
moyen de 46,6 jours ; l’amélioration qui s’effectue de 14 à 93 jours varie selon les auteurs,
518
Pelvi-périnéologie
notamment en fonction des constatations urodynamiques.
Thomas et al. (5) trouvent les prévalences
d’incontinence urinaire de 11,6 % chez les
femmes et de 6,9 % chez les hommes de plus de
soixante-cinq ans dans la population générale, ce
qui permet de rattacher une large part de la fréquence de l’incontinence urinaire à l’accident
vasculaire cérébral, au moins pour les incontinences urinaires lors de l’admission ; à distance
de celle-ci en revanche, il ne doit plus rester
beaucoup d’incontinence exclusivement liée à
l’ictus.
Une incontinence urinaire préexistante est
retrouvée chez 51 % des patients dans la semaine
précédant l’accident vasculaire lorsque celui-ci
était mortel (6).
Des études sur de grandes populations de
patients montrent une prévalence de l’incontinence anale de l’ordre de 30 à 40 % lors de leur
admission du patient hémiplégique et de 5 à 10 %
à six mois (3, 7). Une incontinence fécale est
retrouvée chez 31 % des patients dans la semaine
précédant l’accident vasculaire quand celui-ci
était mortel.
DONNÉES CLINIQUES
DES INCAPACITÉS
SPHINCTÉRIENNES
APRÈS UN ACCIDENT
VASCULAIRE CÉRÉBRAL
Dès la phase initiale, la symptomatologie la plus
habituelle est celle de la fuite urinaire par impériosité, mais la rétention n’est pas exceptionnelle.
À la phase de rééducation, les troubles persistants sont du même type, la pollakiurie, volontiers nocturne (8, 9), et l’incontinence sont retrouvées dans 75 % des cas, la dysurie et la rétention
dans 25 % (10-15).
L’incontinence urinaire peut être totale ou partielle, précédée d’un besoin impérieux ou purement réflexe, parfois vécue en toute indifférence.
La pollakiurie isolée est rare. En fait, l’impériosité et la pollakiurie sont la plupart du temps
associées à l’incontinence (16).
La rétention avec miction ou fuites par regorgement représente de 17 % des troubles vésicosphinctériens (15) à 56,4 % (17), selon le délai
post-AVC et la valeur admise du résidu post-mictionnel. On retrouve volontiers une association
de syndromes irritatifs et de syndromes obstructifs, dans 53 % des cas (8). Des phénomènes de
rétention similaires ont été montrés dans des
atteintes frontales droites entre le bras et la jambe
de l’homonculus de Penfield (représentation
somatotopique corticale de la motricité) lors d’atteintes diverses et notamment de tumeurs. Des
atteintes pontiques, notamment bilatérales,
conduisent aussi à des phénomènes rétentionnistes (18). La rétention urinaire est liée de façon
significative (1) à une atteinte cognitive, une
aphasie, un diabète et un bas niveau fonctionnel
évalué par l’indice de Barthel.
La constipation est très souvent associée ; sa
fréquence globale est la même que celle de l’incontinence urinaire (15 % à 17 % (10)), et on
connaît les interférences entre fécalome et
troubles vésico-sphinctériens (rétention ou incontinence).
L’incontinence anale est moins étudiée, elle
ne survient jamais isolément mais existe initialement dans pratiquement un cas sur deux d’incontinence urinaire (1).
L’examen clinique est peu spécifique. Dans
84 % des cas (10), il existe un trouble de la commande périnéale, mais celui-ci est également
retrouvé chez un tiers des hémiplégiques sans
trouble sphinctérien (19). L’examen recherchera
une pathologie associée notamment d’ordre prostatique. Il ne faut pas non plus négliger de rechercher une hydrocéphalie à pression normale chez
des patients dont la triade caractéristique (détérioration intellectuelle, troubles de l’équilibre,
incontinence urinaire) peut ne pas être détectée (20).
DONNÉES URODYNAMIQUES
DES INCONTINENCES URINAIRES
POST-ACCIDENT VASCULAIRE
CÉRÉBRAL
Les explorations urodynamiques permettent d’apprécier l’équilibre vésico-sphinctérien qui est
fonction de l’état antérieur modifié par la survenue de l’ictus (21).
L’aspect cystomanométrique le plus habituel
est celui de la désinhibition, c’est-à-dire de l’hy-
Incapacités périnéo-sphinctériennes au cours des accidents vasculaires cérébraux
peractivité vésicale retrouvée dans environ 75 %
des cas de troubles vésico-sphinctériens (8, 11,
13-15, 18, 22, 23) et dans plus de 80 % des cas,
en cas d’incontinence (22, 23). Cette hyperactivité vésicale explique la réduction de capacité
vésicale fonctionnelle inférieure ou égale à
250 ml (14).
Dans les autres cas, on retrouve à part égale
normoactivité et hypoactivité (13 %). Cette hypoactivité vésicale s’exprime par un premier besoin
tardif, une capacité vésicale fonctionnelle élevée
et une contraction de faible amplitude, voire
même absente.
L’analyse fine de la perception du besoin est
toujours relativement subjective et surtout d’une
très grande variabilité. Parfois, un besoin précoce
et difficilement inhibé existe en dehors de toute
hyperactivité vésicale : c’est l’instabilité sensitive (14).
Les valeurs de pression urétrale apparaissent
peu différentes de celles de la population normale ou hémiplégique sans trouble vésicosphinctérien (12, 14). L’enregistrement de l’activité électromyographique du sphincter strié
urétral, peut parfois retrouver un défaut de relaxation sphinctérienne pendant la contraction vésicale, mais jamais de dyssynergie franche comme
chez le paraplégique post-traumatique (24). Force
est de constater que l’évolution des troubles
vésico-sphinctériens chez l’hémiplégique ne se
fait jamais vers le passage à la vessie de lutte, la
stase urétérale, le reflux ou l’hydronéphrose,
complications tant redoutées de la véritable dyssynergie (25).
L’électromyogramme n’est pas indispensable à
l’affirmation d’un défaut de commande centrale
du périnée, mais il le visualise de façon plus
spectaculaire que le simple examen clinique, avec
une dissociation entre une contraction périnéale
réflexe riche et une absence d’enrichissement des
tracés lors des tentatives de contractions volontaires (13, 22). Ce défaut de contraction sphinctérienne majore les conséquences de l’hyperactivité vésicale favorisant le passage du stade
d’impériosité mictionnelle à celui d’incontinence.
La corrélation entre les données de la clinique
et celle de la cystomanométrie est bonne : dans
90 % des cas l’incontinence est corrélée à l’hyperactivité vésicale, la rétention à l’hypoactivité
vésicale. Dans 10 % des cas seulement, il existe
une discordance, la dysurie peut s’associer à l’hyperactivité vésicale et doit alors faire rechercher
519
un obstacle sous-vésical. L’incontinence associée
à une hypoactivité vésicale est plus étonnante,
mais peut faire discuter l’intervention d’une
défaillance sphinctérienne préexistante ou de
troubles de la perception du besoin.
PRONOSTIC
Facteurs prédictifs d’incontinence
Incontinence urinaire
Facteurs généraux
Dans une étude par régression logistique multiple, Nakayama et coll. (3) trouvent certains facteurs comme prédictifs de l’incontinence urinaire post-AVC : âge, sévérité de l’ictus, diabète,
hypertension artérielle, comorbidités invalidantes.
La plupart des études univariées (1, 2) ne retrouvent pas de différence significative selon l’âge et
le sexe, mais la population de patients suivis en
service de rééducation est sans doute plus jeune
que celle de l’ensemble des hémiplégiques.
Barer (26) estime quant à lui que la proportion de
patients incontinents six mois après un ictus est
plus grande après soixante-dix ans.
Topographie lésionnelle
Bien que l’on connaisse les centres corticaux
(lobe frontal, cortex limbique), sous-corticaux et
du tronc cérébral (hypothalamus postérieur, pont,
tegmentum latéral) impliqués dans le contrôle de
l’automatisme vésico-sphinctérien, il n’y a pas
de correspondance anatomoclinique stricte entre
les données lésionnelles (16), qu’elles soient
appréciées par la clinique ou par l’imagerie (11,
13). L’appréciation de la lésion par son étendue,
est plus significative que sa localisation (28), du
moins dans la genèse de l’incontinence par
hyperactivité vésicale.
Ainsi, le côté de l’hémiplégie, la topographie
du déficit moteur (type sylvien superficiel, cérébral antérieur), n’influencent pas la survenue et le
type de troubles vésico-sphinctériens après une
hémiplégie (10, 14, 15, 23, 26), seule la survenue
d’une rétention semble plus fréquente au cours
des accidents sylviens profonds (23). Selon Arena
et al. (29), les dysfonctions mictionnelles semblent survenir plus volontiers en cas d’infarctus
520
Pelvi-périnéologie
cérébraux multiples et d’atrophie cérébrale, en
particulier en cas de lésions bilatérales.
Gravité du handicap neurologique
La plupart des études concernant l’incontinence
urinaire secondaire s’intéressent essentiellement
aux AVC ischémiques, excluant souvent les accidents hémorragiques. L’étude chinoise de Sze et
al. (30) ne montre pas de corrélation entre l’origine hémorragique d’un AVC et l’importance des
incapacités à la sortie de rééducation.
Si la présence de troubles neuro-psychologiques n’influence pas la survenue de troubles
vésico-sphinctériens (15), l’existence d’une détérioration intellectuelle est significativement plus
importante (23, 31). Paolucci et al. (27) trouvent
une plus grande fréquence d’incontinence urinaire à la sortie de la rééducation fonctionnelle
chez les patients présentant un syndrome d’héminégligence (20,5 % contre 4,9 %).
La gravité de l’hémiplégie, le caractère massif
du déficit sont des éléments pronostiques significatifs de la survenue de troubles vésico-sphinctériens (13, 26, 34).
Incontinence anale
L’étude multivariée de Nakayama et al. (3)
retrouve l’âge, le diabète, la sévérité de l’accident
vasculaire et les comorbidités invalidantes
comme facteurs de risque d’une incontinence
fécale. Les analyses univariées trouvent comme
facteurs prédictifs l’âge et le diabète.
Facteurs pronostiques
Incontinence urinaire
La gravité de l’hémiplégie, le caractère massif
du déficit sont des éléments pronostiques significatifs de la survenue de troubles vésico-sphinctériens (7, 10, 31), même si l’incontinence urinaire n’est pas significativement corrélée au
trouble de la conscience initiale (7, 19).
Pronostic vital
Le taux de décès à la phase initiale est nettement
plus élevé chez les patients incontinents (32, 33).
Dans l’étude de Nakayama et al. (3), 52 % des
patients présentant une incontinence urinaire
complète sont décédés dès leur prise en charge
initiale contre 2 % de ceux qui étaient continents.
À six mois de suivi, 60 % des patients complètement incontinents sont décédés contre 7 % des
patients continents. Par la suite, c’est également
dans ce groupe que le pronostic de récupération
neurologique est le plus mauvais (15, 33). Wang
et al. (34) évaluent que le risque de décès dans
l’année suivant un AVC ischémique est 9 fois
plus important en cas d’incontinence urinaire lors
de l’admission initiale ; de plus un score supérieur
ou égal à 10 points définit un groupe à risque
avec 76 % de mortalité à un an contre 8 % dans
le groupe à faible risque (avec une valeur de
9 points pour l’incontinence urinaire).
Pronostic fonctionnel
L’existence de troubles vésico-sphinctériens est
en corrélation avec le devenir fonctionnel. À distance de l’ictus, il existe une relation entre autonomie et continence (15, 35). La notion de
« continence urinaire » est utilisée dans les scores
utilisés dans l’évaluation fonctionnelle, par
exemple, les items « vessie », « selles », « utilisation des toilettes » représentent 30 points sur
100 pour l’indice de Barthel et 21 points sur 126
dans la mesure d’indépendance fonctionnelle
(MIF). Ces tests ont fait la preuve de leur valeur
prédictive (36).
On retrouve une relation significative entre
l’incontinence urinaire et la durée d’hospitalisation, la mobilité et les circonstances de sortie de
rééducation (4, 7). La récupération d’une continence urinaire est accompagnée d’une amélioration de tous les items de la MIF sauf l’item
« communication » (37). Les incapacités lors de
la sortie du centre de rééducation sont essentiellement corrélées aux incapacités à l’entrée et
notamment l’incontinence urinaire (30, 38). Le
retour à domicile est organisable chez 46 % des
patients survivants incontinents contre 79 % des
patients continents (39). L’arbre décisionnel de
Falconer et al. (40), prédictif des possibilités de
sortie satisfaisante de rééducation, comporte
quatre items dont la gestion vésicale.
Incontinence anale
L’existence de troubles anorectaux lors de la survenue d’une hémiplégie est un facteur de gravité.
Les continences urinaire et fécale sont parmi
les principaux facteurs prédictifs d’évolution
favorable après un AVC (41, 42). La majorité des
patients dont le score MIF est supérieur à 37 à
l’entrée en rééducation sont autonomes pour les
fonctions urinaires et fécales lors de la sortie (43).
Incapacités périnéo-sphinctériennes au cours des accidents vasculaires cérébraux
L’étude de Harari et al. (44) montre une augmentation du taux d’admission dans un service de
long séjour en cas de persistance d’une incontinence fécale à trois mois. Cette même étude rapproche de façon significative le problème de l’incontinence anale et les incapacités de transfert
sur les toilettes.
Dans l’étude de Nakayama et al. (3), 53 %
des patients présentant une incontinence fécale
complète sont décédés dès leur prise en charge
initiale contre 3 % de ceux qui sont continents. À
six mois de suivi, 63 % des patients complètement incontinents étaient décédés contre 7 % des
patients continents. En incluant les patients à
partit du 7e jour post-AVC, Harrari et al. montrent
aussi une différence significative de décès à un an
chez les patients incontinents fécaux (20 %) et
continents (8 %) (44). Néanmoins, l’étude australienne de Wang et al. n’intègre pas l’incontinence fécale en tant qu’élément significatif dans
leur modèle prédictif de mortalité à un an d’un
AVC ischémique (34).
521
Chez le patient neurologique, l’incontinence
anale doit dans un premier temps faire rechercher
un fécalome par l’examen clinique et la réalisation d’un abdomen sans préparation.
Rééducation
CONDUITE À TENIR
Elle s’intègre dans la prise en charge rééducative
globale (45), visant à assurer les transferts du
fauteuil au WC, la réalisation de la toilette, la
reprise de la marche. Comme au cours de tout alitement, certains patients ne peuvent déclencher
une miction en position couchée alors qu’ils y
arriveront naturellement en station assise.
La rééducation comportementale (31) vise à
limiter les fuites par impériosité. La normalisation
du rythme mictionnel s’établit en règle en
quelques jours, en fonction du besoin ou par miction programmée toutes les deux ou trois heures,
en cas d’émoussement de celui-ci ou en cas de
détérioration intellectuelle. Les techniques en biofeedback peuvent être efficacement adaptées (46).
Les techniques comportementales associées au
traitement médical de l’incontinence anale sont
particulièrement importantes en cas de déficit
intellectuel ou de difficulté d’apprentissage (47).
Bilan
Pharmacologie
Dans un premier temps, il convient de faire l’expertise des aptitudes physiques du patient, de ses
possibilités d’autonomie urinaire, des fonctions
neuropsychologiques et surtout de la possibilité
de détérioration intellectuelle.
La recherche de facteurs non spécifiques de
l’hémiplégie permettra déjà un premier traitement: dépistage d’un fécalome, d’une infection
urinaire, appréciation des antécédents urologiques
et de l’équilibre vésico-sphinctérien antérieur,
diminution des traitements ayant des effets secondaires sur le bas appareil urinaire.
L’appréciation plus précise du déséquilibre
vésico-sphinctérien justifie la pratique d’une
échographie de l’appareil urinaire et d’un cliché
sans préparation pour éliminer l’existence d’une
lithiase, apprécier le volume prostatique et un
éventuel résidu post-mictionnel, et surtout d’un
bilan urodynamique dans les situations où l’incontinence persiste aux mesures simples (après
ablation de sonde ou d’étui pénien, traitement de
l’infection urinaire, présentation aux toilettes de
façon régulière) ou en cas de rétention durable.
Dans les cas d’incontinence secondaire à une
hyperactivité vésicale, un traitement anticholinergique à doses progressivement croissantes
pourra être mis en route, en se méfiant en particulier du risque de syndrome confusionnel chez
la personne âgée faisant préférer l’utilisation
d’anticholinergiques d’action purement périphériques (chlorure de trospium).
Le traitement d’un fécalome peut associer des
laxatifs, des suppositoires, des lavements évacuateurs, une irrigation colique (ascendante ou
descendante par le biais d’une cæcostomie). Les
mucilages et le son ne sont pas recommandés
chez les sujets alités. La prévention de la rechute
d’un fécalome est fondée sur les moyens physiques facilités, osmotiques, voire irritants dans
un contexte chronique (48), les suppositoires
et/ou les petits lavements.
Indications chirurgicales
La persistance d’une dysurie conduit à la pratique d’un bilan urodynamique, celui-ci rattache
522
Pelvi-périnéologie
6
8
24
Lobule
paracentral
3
Gyrus cingulaire
2
5
10
11
1
Encéphale
9
Sillon central =
scissure de Rolando
4
7
12
Thalamus
Hypothalamus
Pallidum
Noyau
Rouge
S
Aqueduc
de Sylvius
T
P
L
A
M
L
Cervelet
Tronc cérébral
P
LC
et
Cervelet
Locus
Niger G
Fig. 1 – Les centres du tronc cérébral
Ce sont les expériences de section étagée ou
de stimulations électrophysiologiques (1, 2)
qui ont permis de localiser des centres mictionnels bulbo-protubérantiels. Ces centres
situés dans le tegmentum pontin latéral (TPL)
sont de deux ordres (3) :
– un centre médian (zone M), dorsal, activateur de la miction ; ce centre est proche et
synergique du locus cœruleus (LC), structure
nucléaire complexe de la partie dorsale de la
jonction ponto-mésencéphalique, qui joue un
rôle dans les processus attentionnels par ses
projections ascendantes, et sur le contrôle de
la douleur, du tonus musculaire et des
réflexes, notamment sphinctéro-détrusoriens
par ses voies descendantes sur les colonnes
intermédio-ventrales sacrées ;
– un centre topographiquement plus diffus
(zone L), antérolatéral, sous la dépendance du
centre précédent pour une action inhibitrice
ou au contraire facilitatrice sur la vessie et le
sphincter strié.
Les centres encéphaliques (1, 3)
a) Les aires motrices interconnectées aux
aires sensitivo-sensorielles :
Aire 4 de Brodmann : aire motrice primaire située dans le gyrus (circonvolution) pré-central, elle reçoit des afférences depuis :
– les aires 1 et 2 de Brodmann : aires somato-psychiques de perception du gyrus post- central : les informations somatiques et viscérales physiologiques y deviennent conscientes et enregistrées en terme de besoin ;
– le noyau ventral latéral du thalamus sur lequel se projettent les noyaux cérébelleux.
Aire 6 de Brodmann : latérale « prémotrice » et médiale « motrice supplémentaire », elle reçoit des afférences depuis :
– les aires 5 et 7 de Brodmann : aires somato-gnosiques de reconnaissance du gyrus pariétal, « cortex associatif » qui
intervient dans le stockage d’une mémoire culturelle après réception et perception d’un certains nombre d’archétypes
qui interviennent par exemple dans la connaissance du schéma corporel ou « somatognosie » ;
– le noyau ventral latéral du thalamus ;
– le cortex pré-frontal.
Aire 8 de Brodmann : cortex pré-frontal connecté d’une part aux systèmes moteur cortico-strié et sensitivo-sensoriel
mais aussi au système limbique.
Aire 9 de Brodmann : cortex frontal pré-moteur
b) La substance grise péri-acqueducale (SGPA) :
située dans la région médiane mésencéphalique autour de l’aqueduc de Sylvius, elle est impliquée par ses connexions
dans différentes fonctions végétatives, notamment à partir des ses afférences sacrées, servant sans doute d’interface
entre les bras afférents et efférents du contrôle vésico-sphinctérien (3, 4).
c) Le système limbique :
L’aire 24 de Brodmann est une partie antérieure du gyrus cingulaire, part du cortex limbique qui peut intervenir dans
une symptomatologie comportementale.
Sur un plan physiologique, les efférences de l’aire motrice primaire sont sélectionnées et activées depuis un programme moteur élaboré par les aires pré-motrice et motrice supplémentaire et par le cortex pré-frontal à partir de l’analyse
des stimuli sensitivo-sensoriels (3).
Les neuromédiateurs (1)
Au niveau du tronc cérébral, les médiateurs chimiques peuvent activer le réflexe mictionnel (noradrénaline, biculline,
enképhalines, naloxone, GABA) ou l’inhiber (GABA, dopamine, enképhalines, carbocholine), un même médiateur
pouvant présenter un mode d’action contraire notamment sur des structures proches et physiologiquement synergiques
comme le centre activateur médian et le locus cœruleus.
Au niveau encéphalique, des tests pharmacologiques employant l’apomorphine, la desmopressine, la dopamine montrent une réduction de l’activité vésicale.
Incapacités périnéo-sphinctériennes au cours des accidents vasculaires cérébraux
523
Fig. 2 – La perception du besoin
Le besoin d’uriner vient d’une stimulation des
tensorécepteurs détrusoriens, proportionnelle
au remplissage de la vessie (2). L’information
est projetée vers le cortex par les faisceaux
+
spino-thalamiques alors que le besoin douloureux, signant une distension vésicale, passe
+
NDM
par les cordons postérieurs (1).
NVA
NVL
Des études par PET scanner corrélées aux
constatations urodynamiques objectives et
subjectives ont permis d’associer l’augmentation du volume vésical, sans urgence mictionnelle, à un accroissement d’activité au niveau
de la substance grise péri-aqueducale, de la
région centro-pontique, du cortex cingulaire,
+
des lobes frontaux et des lobes latéraux du cervelet, de façon bilatérale, des lobes pariétaux
et du gyrus frontal inférieur droit.
T +
Le besoin urgent est, lui, corrélé à des phénoP
L
mènes de désactivation en région hypothala+
mique droite et au niveau des aires prémo+
trices et du gyrus cingulaire, de façon bilatérale (4).
Le passage de la sensation de remplissage à
une urgence mictionnelle est associé à une
désactivation bilatérale du cortex sensitivomoteur (4). A partir des noyaux thalamiques,
un dernier neurone se projette alors sur le cortex pariétal, à rôle gnosique. L’intégration de cette information en une
sensation spécifique, subtile, fonctionnelle, parmi l’ensemble des informations sensorielles, « est un processus mental
qui fait intervenir l’ensemble de la corticalité » (2). L’individu va alors inhiber la miction ou au contraire déclencher
volontairement la miction.
Sillon central =
scissure de Rolando
Encéphale
Tronc cérébral
et
Cervelet
Le contrôle de la continence
Le contrôle volontaire de la miction se limite à la possibilité de refuser (ou d’accepter) le déclenchement de l’automatisme vésico-sphinctérien. Il existe un contrôle direct des centres du tronc cérébral (3) : la zone L exerce un effet excitateur continu sur le noyau d’Onuf, conduisant à une inhibition uréthrale et à une contraction détrusorienne, et serait
progressivement impliquée au fur et à mesure du remplissage vésical (4). Au fur et à mesure de la maturation du système nerveux, avec passage d’un réflexe segmentaire sacré à point de départ cutanéo-muqueux à un réflexe supramédullaire spino-pontique lié aux tensorécepteurs détrusoriens, il existe une baisse d’activité des neurones parasympathiques pré-ganglionnaires, conséquence du développement de l’inhibition encéphalique (1).
Les études par PET scanner montrent que les lobes frontaux sont impliqués dans la phase de remplissage de la vessie,
peut-être par l’intermédiaire d’interactions avec la substance grise péri-acqueducale (4). Le gyrus cingulaire a un rôle
complexe : il intègre les informations venues de la vessie et, par ses connexions avec la substance grise péri-aqueducale et les cortex moteurs, influence la perception de l’urgence mictionnelle et augmente la capacité de la vessie à se
remplir (4, 5).
Le contrôle de la miction
La miction dépend d’un réflexe spino-ponto-spinal. À partir des centres corticaux ou sous-corticaux, des voies motrices
descendant vers les centres médullaires sacrés empruntent le système pyramidal pour l’innervation somatique, le
réseau extra-pyramidal pour l’innervation végétative (2).
Le cortex frontal peut avoir un rôle activateur de la contraction vésicale. Au cours des lésions frontales (4), on rapporte un syndrome d’urgences mictionnelles, de pollakiurie et d’incontinence par impériosité mictionnelle, avec une
« perte de la sensation progressive de distension de la vessie » (4) ; des études (5, 6) ont aussi montré une activation des régions frontales droites chez des patients droitiers, aussi bien pendant la miction que lors d’essais infructueux pour uriner.
En plus d’un probable rôle moteur pendant le remplissage vésical, le cervelet joue sans doute aussi un rôle pendant la
phase mictionnelle (4).
Enfin, une diminution de l’activité des gyrus post-centraux serait liée à la perception d’une urgence mictionnelle à
faible volume de remplissage (4).
524
Pelvi-périnéologie
le trouble soit à un défaut de contraction vésicale,
soit à une obstruction quand la contraction vésicale est forte. C’est dans ce dernier cas que se
discute le traitement chirurgical de l’obstacle
sous-vésical.
Dans un nombre de cas non négligeable, cette
chirurgie a un mauvais résultat du fait d’une
incontinence secondaire (dans 27 % des cas selon
Moisey (49)), chiffre sans doute élevé mais
constaté chez des patients lourdement handicapés
et qui est sûrement moins élevé grâce à l’urodynamique.
Actuellement, l’utilisation de prothèses endourétrales peut permettre de voir ce que deviennent
ensuite la continence et l’hyperactivité vésicale.
Un mauvais résultat malgré un traitement anticholinergique laisse la possibilité de réversibilité
par ablation de la prothèse.
Si une incontinence anale persiste malgré un
traitement médical bien mené, il peut être souhaitable d’évaluer précisément le mécanisme de l’incontinence anale pour choisir éventuellement une
technique chirurgicale permettant des lavements
antérogrades (troubles du transit) ou une technique
de renforcement des moyens de continence.
CONCLUSION
Les troubles périnéo-sphinctériens surviennent de
façon préférentielle au cours des hémiplégies
graves, sans qu’il y ait de corrélation anatomoclinique précise. Ils majorent les problèmes d’acquisition de l’autonomie en phase de rééducation. Les troubles vésico-sphinctériens dans ce
contexte ont été plus étudiés que les déficiences
anorectales.
Seule l’exploration urodynamique permet de
préciser le mécanisme de l’impériosité et de l’incontinence ou de la rétention, et le rôle d’une
pathologie urologique sous-jacente.
Le traitement est symptomatique faisant appel
à une rééducation comportementale urinaire et
anorectale, et à des mesures plus spécifiquement
neuro-urologiques. L’équilibre thérapeutique initial nécessite une réévaluation fréquente basée
sur les catalogues mictionnels et d’exonération, et
la tolérance du patient au traitement.
Avec le temps et des mesures thérapeutiques
adaptées, la très grande majorité des troubles disparaissent dans les mois qui suivent l’hémiplégie
pour retrouver au bout d’un an un taux superposable à celui d’une population normale du même
âge.
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