Item 220 : Adénome hypophysaire

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Item 220 : Adénome hypophysaire
Objectifs pédagogiques terminaux : « diagnostiquer un adénome hypophysaire »
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Bénins, les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bien différenciées, de croissance habituellement
lente sur plusieurs années, développées de manière monoclonale à partir des cellules endocrines antéhypophysaires. Ils représentent 10 % des tumeurs intracrâniennes.
On distingue les microadénomes dont le plus grand diamètre est inférieur à 10 mm, et les
macroadénomes qui peuvent représenter de volumineuses tumeurs envahissantes.
Les adénomes peuvent être non-sécrétants, révélés alors par le syndrome tumoral associé
éventuellement à des signes d’hypopituitarisme, ou sécrétants : les prolactinomes, les plus fréquents,
entraînent le classique syndrome aménorrhée-galactorrhée; les adénomes somatotropes sont
responsables de l’acromégalie; les adénomes corticotropes entraînent une maladie de Cushing et les
adénomes thyréotropes, plus rares, une hyperthyroïdie.
Etiopathogénie
Elle a fait l’objet de nombreux travaux récents. La démonstration du caractère monoclonal de ces
tumeurs a montré qu’elles prenaient leur origine dans une prolifération des cellules hypophysaires, même si
des facteurs extérieurs à ces cellules (facteurs de croissance, hormones hypothalamiques...) peuvent jouer
un rôle promoteur.
L’immense majorité des adénomes hypophysaires survient de manière sporadique, mais certaines
pathologies familiales peuvent s’accompagner d’une fréquence accrue d’adénomes hypophysaires. C’est le
cas de la Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1, dont le gène est désormais connu, qui associe une
hyperparathyroïdie, quasi-constante, à d’autres atteintes glandulaires, concernant essentiellement le
pancréas endocrine (gastrinomes, insulinomes) et l’hypophyse.
Diagnostic
Selon leurs caractéristiques morphologiques (taille, extension tumorale) et fonctionnelles, les adénomes
hypophysaires peuvent se manifester par un ou plusieurs des éléments de la triade symptomatique :
syndrome tumoral, avec ses manifestations cliniques et radiologiques, hypersécrétion d'une ou plusieurs
hormones anté-hypophysaires, déficit hormonal touchant une ou plusieurs des lignées hormonales
hypophysaires, avec leurs manifestations cliniques et biologiques. En dehors de ces circonstances
classiques un nombre croissant d’adénomes est découvert lors de l’exploration d’une masse hypophysaire
de découverte fortuite. La démarche diagnostique face a cette situation est schématisée sur la figure 1.
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Ces différentes manifestations résultent directement des bases anatomo-physiologiques de la région
hypothalamo-hypophysaires (Tableau 1).
L'hypophyse est en effet une glande formée d’un lobe antérieur (antéhypophyse) sécrétant plusieurs
hormones dans la circulation générale, et d’un lobe postérieur (post-hypophyse) dans lequel aboutissent les
axones de neurones hypothalamiques sécrétant ocytocine et vasopressine (hormone anti-diurétique ou
ADH ou AVP). L’antéhypophyse est sous le contrôle d’hormones hypothalamiques sécrétées dans le
système porte hypothalamo-hypophysaire et reliée à la région hypothalamique par la tige pituitaire au
niveau du troisième ventricule. Elle est située dans une loge inextensible, constituée par la selle turcique
de l'os sphénoïde en bas, en avant et en arrière, le diaphragme sellaire tapissé par les méninges en haut, et
les parois du sinus caverneux latéralement. Celui-ci est traversé par la carotide interne intracrânienne,
les portions ophtalmique et maxillaire du nerf trigéminé (V1 et V2), et par les nerfs oculomoteurs (III, IV
et VI). La proximité du chiasma optique, croisement des voies optiques, au-dessus de la loge hypophysaire
explique le risque visuel en cas de pathologie expansive suprasellaire
Tableau 1 Bases fonctionnelles de l’antéhypophyse, montrant les différents types cellulaires (lignées),
leur sécrétion hormonale, et leurs régulateurs hypothalamiques principaux, stimulateurs (+) ou inhibiteurs
(-).
lignée
hormone hypophysaire
hormone hypothalamique
lactotrope
prolactine (PRL)
dopamine (-)
somatotrope
hormone de croissance
(GH =Growth hormone)
somatostatine (-)
GHRH (+) (GH Releasing Hormone)
GH sécrétagogue (+) (Ghréline)
thyréotrope
thyréotropine (TSH =
TRH (+) (Thyrotropin Releasing Hormone)
thyreo Stimulating Hormone) somatostatine (-)
corticotrope
corticotropine (ACTH=
Adrenocorticotropic Hormone)
CRH (+) (Corticotropin Releasing Hormone)
AVP (+) (Arginine Vasopressin)
gonadotrope
Hormone)
gonadotropines (FSH=
LHRH ou GnRH (+) (LH ou Gonadotropin Releasing
Folliculo Stimulating Hormone,
LH= Luteotropic Hormone
Syndrome tumoral
1 - Clinique
Les céphalées sont typiquement frontales ou orbitaires, avec irradiations fréquentes au vertex. Peu
spécifiques, non pulsatiles, elles sont généralement calmées par les antalgiques habituels. Elles sont
présentes même en cas de microadénomes, par mise en tension du diaphragme sellaire.
Les réductions du champ visuel sont observées seulement en cas de macroadénome ayant une extension
suprasellaire atteignant les voies optiques. Du fait de la répartition des fibres nerveuses au niveau du
chiasma, le champ temporal de chaque côté est le premier touché. L'intensité de l'atteinte est croissante
avec le degré de la compression : exclusion de la tâche aveugle (Fig 2), aplatissement des isoptères,
quadranopsie temporale supérieure, puis la typique hémianopsie bitemporale, jusqu'à la cécité. L'expansion
suprasellaire étant souvent médiane et le retentissement est le plus souvent bilatéral. L’examen du champ
visuel (campimétrie de Goldman, ou encore champ visuel automatisé) sera complété par une mesure de
l’acuité visuelle et un examen du fond d’œil.
La diplopie est observée en cas de compression d'un nerf oculomoteur du fait d'une extension tumorale
dans le sinus caverneux. Elle peut être explorée par un test de Lancaster.
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Une apoplexie hypophysaire, correspondant à une brusque hémorragie intra-adénomateuse, peut entraîner
un tableau évoquant une hémorragie méningée, avec céphalées intenses d'apparition brutale, fébricule,
diplopie, syndrome confusionnel.
2 - Neuroradiologie
En cas de suspicion d'adénome hypophysaire fondée sur des éléments cliniques, éventuellement
confirmés par des éléments biologiques l'exploration morphologique à pratiquer est une imagerie en
résonance magnétique (IRM) hypophysaire. L'IRM a prouvé sa supériorité sur la tomodensitométrie
dans les microadénomes comme dans les macroadénomes. Le scanner peut parfois être utilisé pour des
raisons d'accessibilité ou pour mieux explorer le cadre osseux. L'IRM permet actuellement de
détecter des microadénomes de 2 ou 3 mm, sous la forme d'une anomalie de signal arrondie intraparenchymateuse. Toutefois, ce type d'image peut être observé chez près de 10 % de sujets témoins ("
incidentalomes hypophysaires ") et ne doit donc être interprété qu'en fonction du contexte clinique et
biologique.
La radiographie simple du crâne, même centrée sur la selle turcique ne possède pas une sensibilité
suffisante et ne doit donc pas être demandée à titre diagnostique.
Syndromes d'hypersécrétion
1 - Hyperprolactinémie
Le retentissement endocrinien de l'hyperprolactinémie se manifeste assez précocement chez la femme non
ménopausée sous la forme de troubles du cycle (oligospanioménorrhée, aménorrhée), d'une galactorrhée,
de troubles sexuels (baisse de la libido, sécheresse vaginale, dyspareunie), et parfois seulement sous
forme d'une infertilité par anovulation avec conservation des cycles. Le mécanisme de l'atteinte de la
fonction gonadique est une inhibition de la libération de LHRH (luteinizing hormone releasing hormone)
hypothalamique induite par l'excès de prolactine. Chez la femme ménopausée, la galactorrhée est rare et
c'est le syndrome tumoral qui est révélateur. Chez l'homme, les manifestations, conduisant plus
tardivement au diagnostic que chez la femme jeune, sont représentées par des troubles sexuels (baisse de
libido, dysérection, impuissance érectile), raréfaction de la pilosité faciale ou somatique et rarement
gynécomastie voire galactorrhée.
Les complications de l'hyperprolactinémie sont liées à l’atteinte de la fonction gonadique: essentiellement
l’infertilité et l’ostéoporose en cas d’hyperprolactinémie prolongée.
Sur le plan biologique, la prolactinémie basale est trouvée élevée, supérieure à 20 µg/l. Le taux basal de
prolactine est généralement bien corrélé avec le volume tumoral, un taux supérieur à 200 µg/L étant quasispécifique d'un macroprolactinome. Au contraire, un taux inférieur à 100 µg/L en présence d'un
macroadénome volumineux est en faveur d'une hyperprolactinémie accompagnant un adénome nonsécrétant par un mécanisme de compression de la tige pituitaire. À la différence des hypogonadismes
d'origine ovarienne, les taux de gonadotrophines (LH et FSH) ne sont pas augmentés. En cas
d'insuffisance gonadotrope lésionnelle associée, les gonadotrophines seront même abaissées en base ou
après stimulation par LHRH exogène (test au LHRH).
2 - Acromégalie
Le tableau clinique lié à l’hypersécrétion chronique de GH est caractérisé par l'installation progressive et
insidieuse de modifications morphologiques : prognathisme (Fig 3), élargissement des mains et des pieds
nécessitant des changements de pointure de chaussures, épaississement des traits, en particulier le nez et
les lèvres. Ces signes passent souvent inaperçus du patient et de son entourage, et seront mis en évidence
par la comparaison de clichés successifs (documents d'identité par exemple). On note également une
hypersudation, une hyperséborrhée, parfois une hypertrichose ; des troubles de l'articulé dentaire et une
macroglossie, avec fréquents ronflements nocturnes, une raucité de la voix ; des arthralgies, un syndrome
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du canal carpien; une hépato-splénomégalie. Une hypertension artérielle, une intolérance au glucose ou un
diabète sucré peuvent apparaître.
Les complications de l'acromégalie sont surtout liées à l'ancienneté de l'hypersécrétion somatotrope.
L'insuffisance cardiaque peut être la conséquence de la cardiopathie acromégalique associée à
l'hypertension artérielle. Sur le plan respiratoire, les déformations thoraciques peuvent entraîner un
syndrome restrictif et le syndrome d'apnée du sommeil est fréquent, responsable notamment d'une
somnolence diurne. Le diabète, le plus souvent non insulinodépendant, peut entraîner toutes ses
complications propres. La fréquence accrue des polypes et du cancer du côlon justifie un dépistage
systématique initial par colonoscopie. Un accroissement éventuel du risque d'autres types de cancers
n’est pas formellement démontré. L’ensemble de ces complications rend compte d’une multiplication du
taux de mortalité par deux ou trois par rapport à une population de référence. Si le retentissement
osseux et articulaire est irréversible, les conséquences sur la mortalité peuvent être évitées par un
traitement approprié.
La confirmation biologique est apportée par le test de charge orale en glucose au cours duquel le taux de
GH est normalement freiné en dessous de 1 µg/L. Du fait de la pulsatilité de la sécrétion de GH, un
dosage basal isolé de cette hormone n’a aucune valeur ; seuls des dosages répétés de GH au cours des 24
heures (par exemple une mesure horaire pendant 8 heures) peuvent permettre d’apprécier le degré
d’hypersécrétion de l’hormone. En revanche, un dosage unique de l’effecteur périphérique de l’action de
GH, l’IGF-1 (Insulin-like growth factor 1) permet de confirmer le diagnostic d’acromégalie lorsqu’il est
trouvé supérieur à la normale pour l’âge et le sexe. On peut observer une élévation paradoxale de la GH au
cours du test au TRH.
3 - Maladie de Cushing
Cliniquement, l'hypercorticisme induit par l'hypersécrétion chronique d'ACTH entraîne une prise de poids
de type androïde, c’est-à-dire prédominant à la partie supérieure du corps (thorax, abdomen), contrastant
avec des membres rendus grêles par l'amyotrophie. Le faciès est rond, érythrosique. On note des
vergetures pourpres (Fig 4), des ecchymoses apparaissant lors de traumatismes minimes, une
hypertrichose, parfois des œdèmes des membres inférieurs. Les irrégularités menstruelles sont
habituelles. Il peut apparaître un état dépressif ou des troubles du comportement. Une hypertension
artérielle apparaît ou s'aggrave. Il peut exister une hypokaliémie.
vergetures pourpres chez une patiente atteinte de maladie de Cushing
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Les complications de la maladie de Cushing sont les mêmes que celles d'une corticothérapie au long cours,
avec un risque de mortalité : risque accru d'infection notamment à germes opportunistes; déminéralisation
osseuse avec risque de fractures vertébrales, cervico-fémorales ou des os longs ; décompensation
psychiatrique ; hypokaliémie sévère, hypertension artérielle ou diabète compliqués ; phlébites ou embolies
pulmonaires.
Le diagnostic biologique d’hypercortisolisme est souvent difficile et comporte deux aspects.
Le diagnostic positif de l’hypercorticisme repose sur l’augmentation de la cortisolémie basale, de
préférence mesurée le soir, ou à plusieurs reprises au cours des 24 heures, montrant une perte du rythme
nycthéméral ; une élévation du cortisol libre urinaire des 24 heures ; et sur l’absence de freinage de
l’hypercorticisme au cours d’un test à la dexaméthasone “ minute ” (1 mg au coucher, et mesure du cortisol
le lendemain à 8 heures), ou “ faible ”, (“ test de Liddle ” faible comportant la prise de 2 mg/jour de
dexaméthasone à raison de 0,5 mg toutes les 6 heures pendant 48 heures).
Le diagnostic étiologique repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques qui
permettent de distinguer l’hypercorticisme lié à un adénome corticotrope (dénommé “ maladie ” de
Cushing), qui représente environ 2/3 des causes de syndromes de Cushing endogènes, d’une autre cause,
essentiellement adénome surrénalien ou sécrétion ectopique d’ACTH. Les moyens de ce diagnostic sont
donc développés dans la partie “ diagnostic différentiel ”.
4 - Hyperthyroïdie haute
L'adénome thyréotrope entraîne les mêmes signes que les autres causes de thyrotoxicose : tachycardie,
amaigrissement, hypersudation et thermophobie, diarrhée motrice, nervosité, fatigabilité. Il s'y associe
un goitre le plus souvent de volume modéré.
Les complications des hyperthyroïdies hautes sont les mêmes que celles des autres causes de
thyrotoxicose, essentiellement le risque de cardiothyréose.
Le profil biologique typique est celui d’une élévation des fractions libres des hormones thyroïdiennes T3 et
T4, associée à un taux de TSH dans les limites de la normale (mais dans ce cas inapproprié au taux de T3
et T4) ou élevé, en général de façon modeste. La sous-unité alpha libre de la TSH est élevée, avec un
rapport molaire par rapport à la TSH supérieur à 1.
Syndromes d'hyposécrétion
1 - Déficit corticotrope
Cliniquement, asthénie croissante au cours de la journée, hypotension orthostatique, pâleur, anorexie ou
nausées sont les principaux symptômes. Une perte de pilosité sexuelle peut être observée chez la femme.
À la différence des insuffisances surrénales périphériques, il n'y a pas de mélanodermie, et du fait de la
préservation de la fonction minéralocorticoïde, il n'y a pas d'anomalie ionique en dehors d'une éventuelle
décompensation.
L’exploration hormonale montre un cortisol libre urinaire bas, une cortisolémie abaissée le matin, et des
mesures répétées pendant les 24 heures caractérisées par des taux bas de cortisol en regard de taux
d’ACTH bas ou “ normaux ” mais inappropriés. L’atténuation de la réponse d’ACTH et cortisol au cours
d’une hypoglycémie insulinique, ou encore lors d’un test à la métopirone (dosage du composé S), peut aider
à confirmer le diagnostic en cas de doute.
2 - Déficit gonadotrope
Au plan clinique, les troubles du cycle chez la femme, une dépilation chez l’homme (Fig 5), des troubles de
la fonction sexuelle et de la fertilité dans les deux sexes sont les conséquences de l’hypogonadisme par
atteinte lésionnelle des cellules gonadotropes.
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Fig 5 : pâleur et hypogonadisme chez un sujet avec une insuffisance ante-hypophysaire
Biologiquement, l’abaissement des stéroïdes sexuels (œstradiol chez la femme, testostérone chez l’homme)
contraste avec des gonadotrophines basses, et ne s’élevant pas normalement au cours du test de
stimulation au LHRH.
3 - Déficit thyréotrope
Le tableau clinique est le même que celui de l’hypothyroïdie périphérique : asthénie, bradycardie,
infiltration tégumentaire avec prise de poids, constipation, ralentissement psychomoteur, état dépressif.
Sur le plan hormonal, les taux bas d’hormones thyroïdiennes contrastent avec des valeurs de TSH non
augmentés, souvent dans l’intervalle de la normale. Dans de tels cas, la TSH sécrétée est en effet
caractérisée par une perte d’activité biologique.
4 - Déficit somatotrope
Les éléments cliniques rapportés au déficit somatotrope sont une fatigabilité accrue, une perte d’énergie,
une baisse des performances à l’exercice. Sur le plan objectif, on met en évidence une diminution de la
masse maigre, notamment osseuse et musculaire et une augmentation de la graisse viscérale. Le diagnostic
requiert un effondrement de la réponse de GH (<3 ng/ml) après stimulation par hypoglycémie insulinique.
D’autres tests de stimulation peuvent être parfois utilisés.
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5 – Panhypopituitarisme
L’association des différents déficits hormonaux réalise le panhypopituitarisme. Il combine les signes déjà
évoqués, avec en particulier une asthénie marquée, une peau pâle (Fig 5), sèche et fine, des troubles
sexuels. Le diabète insipide ne complique un adénome hypophysaire, en règle, qu’à la suite d’une lésion posthypophysaire ou de la tige au cours d’une exérèse chirurgicale.
Les Complications des hypopituitarismes sont dominées par l'insuffisance surrénalienne aiguë est
rarement révélatrice. Elle doit être prévenue par une bonne information du patient et de son entourage
sur les risques de décompensation de l'insuffisance corticotrope, même traitée, que peuvent entraîner un
stress important, par exemple chirurgical ou accidentel, un état de déshydratation, une pathologie grave
intercurrente. Elle se manifeste par une asthénie majeure, une hypotension artérielle entraînant un
collapsus cardiovasculaire, des troubles digestifs à type de nausées, douleurs abdominales, vomissements.
Une hyponatrémie avec natriurèse conservée est alors présente.
Un accroissement de la morbi-mortalité globale et cardiovasculaire a été observé chez des patients
hypopituitaires recevant un traitement substitutif des fonctions thyroïdienne, surrénalienne et gonadique.
Le déficit somatotrope associé, non traité, pourrait représenter une des raisons de cette situation.
Diagnostic du type d'adénome
Le diagnostic précis repose sur l'étude histologique et immunohistochimique de l'adénome lorsque celui-ci
est retiré chirurgicalement. Dans le cas contraire, le diagnostic est fondé sur des arguments de
présomption représentés par les données cliniques, biologiques et radiologiques.
1 - prolactinome :
Il représente la plus fréquente des tumeurs hypophysaires (40 %) et certaines études autopsiques ont
trouvé des prolactinomes méconnus chez 10 à 20 % des sujets. Le diagnostic repose sur l'existence d'une
hyperprolactinémie, typiquement non stimulable par le TRH, le métoclopramide ou la dompéridone (ces
agents entraînant une élévation du taux de PRL inférieure à 100 % de la valeur basale), associée à une
lésion tumorale hypophysaire sur les clichés neuroradiologiques (scanner ou imagerie par résonance
magnétique). Le volume de l’adénome est en règle assez bien corrélé avec les taux de PRL. La forme la plus
fréquente est le microprolactinome (Fig 6) de la femme jeune. Chez l’homme ou la femme ménopausée, il
s’agit le plus souvent d’un macroprolactinome (Fig 7), qui peut être parfois très volumineux, atteignant les
lobes temporaux ou le tronc cérébral. La grande majorité des microprolactinomes (environ 95 %) restant
stables au cours du temps, l’objectif principal de traitement est dans ces cas la restauration d’une
fonction gonadique normale. En cas d'exérèse chirurgicale, le diagnostic est définitivement confirmé par
l'analyse anatomo-pathologique avec marquage immunohistochimique. Certains adénomes mixtes à PRL
sécrètent d'autres hormones provenant ou non du même contingent cellulaire, avant tout la GH (adénomes
somato-lactotropes).
2 – adénome somatotrope
Les adénomes somatotropes représentent environ 15 % des adénomes hypophysaires. Il s’agit dans la
majorité des cas de macroadénomes avec des extensions supra- ou para-sellaires. Pourtant, du fait du
caractère insidieux des déformations progressives, le retard diagnostique est en moyenne de 5 à 10 ans,
et il existe souvent un hypopituitarisme et une atteinte campimétrique au moment du diagnostic.
3 – adénome corticotrope
Ils représentent environ 10 % des adénomes hypophysaires. La plupart des adénomes corticotropes
(environ 90 %) sont des microadénomes. Il n’est pas rare qu’ils ne soient pas visualisés même par des
examens IRM de qualité optimale en coupes millimétriques.
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Fig 7 Macroadénome à prolactine (PRL : 1258 ng/ml ; nle< 20)comprimant le chiasma optique (CO) et
envahissant le sinus caverneux droit (SCdt)
4 – adénome thyréotrope
Représentant moins de 1 % des adénomes hypophysaires, il s’agit d’une forme rare correspondant dans la
majorité des cas à un macroadénome pouvant co-sécréter d’autres hormones ou sous-unités hormonales.
5 – adénome gonadotrope
Formant le tiers des adénomes hypophysaires, et dépistés en général du fait d’un syndrome tumoral, ils
représentent le type le plus fréquent de macroadénome et la très grande majorité des adénomes dits nonsécrétants ou cliniquement non-fonctionnels.
En effet, ces derniers, autrefois qualifiés de
“ chromophobe ” sur la base de leurs propriétés de coloration histologique correspondent en fait le plus
souvent à des proliférations de cellules gonadotropes adénomateuses pouvant sécréter des
gonadotrophines intactes (formées d’une sous-unité alpha commune à TSH, FSH et LH, et d’une sous-unité
bêta spécifique de chaque hormone) ou leurs sous-unités libres inactives (alpha, bêta LH ou bêta FSH). De
telles sécrétions adénomateuses n’étant pas biologiquement actives, elles ne donnent lieu habituellement à
aucun syndrome clinique d’hypersécrétion. Le taux basal de FSH, LH ou sous-unité alpha est rarement
très élevé. Au contraire, l’effet de masse provoque un hypopituitarisme pouvant toucher toutes les lignées
hypophysaires, et même en priorité la lignée gonadotrope, entraînant un hypogonadisme.
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Diagnostic différentiel
1 - Devant un syndrome de masse hypophysaire :
Les adénomes hypophysaires en sont la principale cause chez l'adulte. Les principales autres étiologies sont
rassemblées dans le Tableau 2. Parmi les plus importantes, les craniopharyngiomes sont des tumeurs
bénignes, de nature solide, kystique ou mixte, issues de résidus embryonnaires de la poche de Rathke,
étagées du nasopharynx à la région diencéphalique. Plus fréquents dans l'enfance et l'adolescence, près
de 50 % sont néanmoins diagnostiqués chez l'adulte devant des troubles visuels associés parfois à un
diabète insipide et à des signes d'hypopituitarisme. Le taux de récidive après exérèse chirurgicale est
élevé. Souvent révélés par une hypertension intracrânienne, un diabète insipide ou un hypopituitarisme
chez un adulte jeune, les germinomes peuvent sécréter un marqueur biologique : bêta HCG (human chorionic
gonadotropin); ils métastasent en particulier dans la moelle épinière, mais sont très radiosensibles. Les
métastases hypophysaires sont souvent révélées par un diabète insipide d'apparition brutale ; elles
concernent de nombreux cancers primitifs, principalement les cancers du sein et du poumon, et sont de
mauvais pronostic (survie moyenne de 6 mois).
Tableau 2
Lésions responsables de syndrome de masse hypophysaire, en dehors des adénomes
hypophysaires.
Cause physiologique : Hyperplasie lactotrope gravidique
Hypothyroïdie périphérique
Autres tumeurs bénignes
crâniopharyngiomes
méningiomes
Tumeurs malignes
germinomes (pinéalomes ectopiques)
sarcomes
chordomes
adénocarcinomes hypophysaires
métastases hypophysaires
lymphomes
Kystes
Kyste de la poche de Rathke
Kyste dermoïde
Kyste arachnoïdien
Lésions inflammatoires et infiltratives
Hypophysite lymphocytaire
Histiocytose X
abcès hypophysaire
tuberculome hypophysaire
sarcoïdose
2 - Devant une hyperprolactinémie:
La première cause à toujours évoquer est physiologique : la grossesse.
L'hyperprolactinémie pathologique peut être due à un dysfonctionnement du tissu lactotrope normal,
notamment par levée du frein tonique inhibiteur dopaminergique. Environ 25 % des cas d'aménorrhée
secondaire sont reliés à une hyperprolactinémie. La moitié des hyperprolactinémies étant en rapport avec
une lésion hypothalamo-hypophysaire, le dosage de la PRL basale doit être un examen de dépistage
systématique dans les troubles de la fonction gonadique.
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- lésions hypophysaires non lactotropes ou lésions suprahypophysaires: l'hyperprolactinémie résulte
de l'interruption de la voie tubéro-infundibulaire par une lésion tumorale (craniopharyngiome, méningiome,
adénome hypophysaire non-sécrétant,...), infiltrative (sarcoïdose, histiocytose X,...) ou mécanique
(arachnoïdocèle, séquelles de traumatisme ou de radiothérapie,...)
- hyperprolactinémies iatrogènes : très banales, elles sont le fait d'un grand nombre de
médicaments antidopaminergiques (neuroleptiques, antidépresseurs, antiémétiques,...) ou oestrogéniques
(contraceptifs oraux,...).
- hyperprolactinémies d'accompagnement: une hyperprolactinémie peut être associée à une
hypothyroïdie périphérique, à une dystrophie ovarienne polykystique, à une insuffisance rénale chronique, à
certains traumatismes thoraciques.
- macroprolactinémies, correspondant à un excès de formes lourdes de PRL, liées à des
autoanticorps antiprolactine sans retentissement pathologique.
3 - Devant une thyrotoxicose:
Les causes périphériques seront en pratique éliminées par les dosages biologiques de base qui montrent une
TSH non freinée en regard de valeurs élevées d'hormones thyroïdiennes (T3 et/ou T4). Devant un tel
profil biologique, on peut discuter l'éventualité d'autoanticorps anti-hormones thyroïdiennes ou, surtout
en cas de contexte familial, un rare syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes
4 - Devant un hypercorticisme
La détermination du caractère ACTH-dépendant ou non de l’hypercorticisme repose sur le dosage
immunoradiométrique de l’ACTH. En regard d’une cortisolémie supérieure à 15 µg/dl (415 nmol/l), un taux
d’ACTH inférieur à 5 pg/ml (1,1 pmol/l) signe l’origine surrénalienne de l’hypersécrétion de cortisol, qui
freine l’ACTH. Il faut alors rechercher une masse surrénalienne par un scanner ou une IRM des
surrénales. Dans les syndromes de Cushing ACTH-dépendants, cet examen montre un aspect typique
d’hyperplasie surrénalienne bilatérale dans seulement 70 % des cas.
Si le dosage d’ACTH est en faveur d’une tumeur à ACTH, il faut déterminer si celle-ci est hypophysaire ou
ectopique. Classiquement, la résistance à l’inhibition par les glucocorticoïdes étant partielle dans les
adénomes corticotropes et totale dans les tumeurs ectopiques, on utilise pour les différencier le test à la
dexaméthasone fort, ou “ test de Liddle ” fort (8 mg par jour à raison de 2 mg toutes les 6 heures pendant
48 heures). De même, il existe typiquement une non réponse de l’ACTH au CRH en cas de sécrétion
ectopique, alors que le test est positif dans la maladie de Cushing d’origine hypophysaire. En l’absence de
visualisation d’une image hypophysaire par l’IRM, on peut réaliser un cathétérisme des sinus pétreux pour
s’assurer de l’origine hypophysaire de l’hypersécrétion d’ACTH.
Traitement
Le traitement fait appel à une prise en charge multidisciplinaire spécialisée La thérapeutique dépend du
type et de la taille de l’adénome. Les microprolactinomes relèvent soit d’un traitement chirurgical qui peut
seul être curateur, soit d’un traitement médical dopaminergique au long cours. Du fait de leur très faible
évolutivité, sous réserve d’une surveillance régulière, ils ne représentent plus une contre-indication
absolue à une contraception oestroprogestative. Les macroprolactinomes doivent être traités en premier
par dopaminergiques, la chirurgie étant réservée, sauf urgence compressive, aux cas de résistance ou
d’intolérance au traitement médical. Les adénomes somatotropes ou thyréotropes ou corticotropes
relèvent toujours d’un abord transsphénoïdal lorsqu’il est possible, éventuellement précédé d’un
traitement
médical de quelques mois. Dans l’acromégalie, en cas d’hypersécrétion résiduelle de GH, le traitement
médical fait appel aux formes retard des somatostatinergiques, et beaucoup plus rarement aux
dopaminergiques. Un antagoniste de la GH (pegvisomant) sera prochainement disponible en cas d’échec des
somatostatinergiques. Dans la maladie de Cushing non guérie par une intervention hypophysaire initiale, un
traitement anticortisolique au long cours est parfois proposé. Une hypophysectomie totale, une
radiothérapie hypophysaire ou une surrénalectomie endoscopique bilatérale peuvent cependant constituer
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©Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour décembre 2004
une alternative, sachant que la correction de l’hypercorticisme représente une priorité thérapeutique. Les
adénomes gonadotropes et non sécrétants relèvent d’une exérèse chirurgicale lorsqu’ils sont volumineux,
et plus rarement d’une simple surveillance. La radiothérapie est surtout utilisée comme traitement
complémentaire d’un volumineux résidu post-chirurgical dans les macroprolactinomes résistants, les
adénomes somatotropes, thyréotropes ou cliniquement non fonctionnels. Certains plus petits résidus
sécrétants seront traités par approche stéréotaxique ou Gamma-Unit.
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