Adénomes festonnés et polypes - Réseau Onco-Poitou

10ème Rencontre Régionale de
cancérologie Digestive
Poitiers, le 19 juin 2014
10ème Rencontre Régionale de Cancérologie Digestive
1ère communication:
Anatomopathologie
des lésions précancéreuses
(Adénomes festonnés et polypes)
Marie-Luce AURIAULT (La Rochelle)
Lésions précancéreuses du cancer colorectal :
Classification OMS 2010
Lésions précancéreuses du cancer colorectal :
Classification OMS 2010
Adénomes
« classiques » et
dysplasie
Classification histopathologique 2010
Lésions
festonnées
POLYPES ET ADENOMES
■ Polype : Elévation de la surface
muqueuse faisant +/- saillie dans la
lumière sans préjuger de sa nature
histologique
pédiculé, sessile ou plan (relief peu
ou pas perceptible en endoscopie
standard)
Polypectomie
■ Adénome : Foyer circonscrit de
dysplasie (néoplasie non invasive) au
niveau des glandes de Lieberkühn
Adénome plan : épaisseur < double
de l’épaisseur de la muqueuse
normale
Dissection sous-muqueuse
POLYPOSE COLIQUE
> 5 / 10 polypes
HISTOLOGIE DES POLYPES
■ Adénomes : Précurseurs de la majorité des
adénocarcinomes colo-rectaux
→ Adénomes (classiques)
→ Adénomes festonnés
■ Polypes hyperplasiques
■ Polypes hamartomateux/juvéniles
■ Pseudo-polypes inflammatoires
■Tumeur carcinoïde…
ADENOMES (CONVENTIONNELS)
Anomalies architecturales
3 sous-types histologiques
• l’adénome tubuleux (75%),
• l’adénome tubulo-villeux (20 %)
• l’adénome villeux (5%)
ADENOMES
Anomalies cytologiques :
Dysplasie de bas grade
Glandes de Lieberkühn
normales
Dysplasie de haut grade
Classification de Vienne modifiée
Histologie
Catégorie
CAT recommandées
Pas de néoplasie
/dysplasie
1
Pas de règle de
surveillance
Indéfinie (indéterminée)
pour la néoplasie
2
Surveillance
Néoplasie non invasive de
bas grade
3
Surveillance ou traitement
local
Néoplasie non invasive de
haut grade
4
Traitement local (exérèse)
Dysplasie de haut grade
4-1
“
Carcinome in situ
4-2
“
Suspicion d’invasion
4-3
“
Carcinome intra-muqueux
4-4
“
Carcinome infiltrant la
sous-muqueuse
5
Traitement local ou élargi
(colectomie)
FILIATION ADÉNOME-CANCER
Le RISQUE DE MALIGNITE d’un adénome augmente avec
■ le nombre > 5
■ la taille de l’adénome > 1 cm :
■ La fréquence des lésions du groupe 4 de la classification de Vienne
(néoplasie de haut grade) est de
29 % pour les adénomes plans > 10 mm / 16% pour les adénomes
polypoïdes
■ la présence d’un contingent villeux : la présence de foyers
cancéreux dans un adénome est de l’ordre de 1 % dans les
adénomes tubuleux, de 12 % dans les adénomes tubulo-villeux et
de 15 % dans les adénomes villeux.
POLYPE MALIN /ADENOME TRANSFORME
Adénocarcinome
Un adénome colique est dit
transformé ou cancérisé (syn : polype
colique malin) seulement si des
glandes néoplasiques dépassent la
musculaire muqueuse et envahissent
la sous-muqueuse
= Catégorie 5
Catégorie 5 : Polype malin
Sous-muqueuse
Muqueuse saine
POLYPE MALIN : quel traitement ?
- Une colectomie complémentaire n’est pas toujours
nécessaire
- Critères histologiques prédictifs de métastases
ganglionnaires sur pièces de
polypectomies/mucosectomie
■ Type histologique et Grade : adénocarcinome
de haut grade (= peu différencié= G3) /mucineux/à
cellules indépendantes
■ Emboles lymphatiques ou veineux
■ Marge d’exérèse < 1 mm ou résection non en
monobloc
■ Niveau d’infiltration sous-muqueux :
Haggitt 3 et 4 / > 1000µm
■ Front d’invasion tumorale disloqué «budding»
Recommandations Européennes 2011
IHC x 40
POLYPE MALIN : infiltration verticale
Polype pédiculé vrai
(classification de Haggitt)
Autre polype (sessile, semipédiculé, asymétrique avec collet
mal défini) : (classification de
Kikuchi)
> ou < 1000 µm
POLYPE MALIN :
balance bénéfice-risque
Pas de colectomie complémentaire si
• aucun critère péjoratif (sur résection en monobloc) ;
• si risque opératoire.
POLYPES FESTONNES :
nomenclature OMS 2010
Groupe hétérogène de polypes ayant en
commun une architecture festonnée
(serrated)
■ les Polypes Hyperplasiques
■ les Adénomes Festonnés
Sessiles SSA (polypes
festonnés sessiles SSP)
■ les Adénomes Festonnés
TraditionnelsTSA
E Torlakovic et al, Am J Surg Path, 2003, 27,
65-81
DK Rex et al, Am J Gastroenterol 2012,
107,1315-30
POLYPEs HYPERPLASIQUEs
■ >75% des polypes festonnés
■ colon distal/rectum surtout
■ sessiles, de 1-5 mm, rarement >1 cm
■ 3 Sous-types histologiques …
Subtilités morphologiques
Aucun intérêt clinique
→ microvésiculaire : MVHP, le plus
fréquent, peut être proximal, muté BRAF
→ riche en cellules à gobelets :
GCHP, < 5 mm, colon gauche, muté KRAS
→ pauvre en mucine : MPHP, le
plus rare, souvent inflammatoire avec atypies
Anomalies moléculaires ≠
ADENOME FESTONNE SESSILE
■ 1996
■ Polype festonné avec prolifération
anormale/ex-PH géant
Si dysplasie « cytologique » : ex-polype mixte
adénomateux-hyperplasique / AFS évolué
■ 15-25% des polypes festonnés
■ Colon proximal (appendice)
■ 20% > 1 cm
■ Plan ou sessile
■ Précurseur d’adénocarcinome colique droit
MSI sporadique (BRAF muté, MLH1-)
■ Transformation plus rapide que celle des
adénomes « conventionnels » (< 2 ans)
ADENOME FESTONNE TRADITIONNEL
■ le plus rare / méconnu ?
■ colon distal
■ avec ou sans dysplasie, pas de
consensus sur le grading de la
dysplasie : de bas ou haut grade
■ profil moléculaire hétérogène,
beaucoup moins connu
jamais de perte d’expression de
MLH1
LESION FESTONNEE INCLASSABLE
Facteurs « logistiques » :
- biopsies
- mucosectomie non épinglée sur support +++
- cautérisation tissulaire
Aspects microscopiques rares ou équivoques
Adénome classique avec territoires festonnés
« Polype hyperplasique avec anomalies
subtiles »
POLYPOSE FESTONNEE
Ex-polypose hyperplasique
Définition OMS arbitraire /maladie hétérogène :
1) au moins 5 polypes festonnés de situation proximale
(> au sigmoïde), dont au moins 2 de plus de 10 mm
2) nombre quelconque de polypes festonnes de siège
proximal chez un patient ayant un ATCD au 1er degré
de polypose festonnée
3) plus de 20/30 polypes festonnés quelque soit leur
taille et leur siège
Pas de lésions extra-coliques ou extra-intestinales
Polypose festonnée de type I = au moins 5 polypes
festonnés de situation proximale +/- adénomes
conventionnels. Mutation BRAF. Risque de
transformation ++ (MSI sporadique)
Polypose festonnée de type II = plus de 20/30 polypes de
type PH, ≤ 5 mm, siège ubiquitaire. Risque de
transformation ?
Rares cas familiaux décrits
Voie de Carcinogenèse des lésions festonnées
Muqueuse normale
Mutation
BRAF
Mutation BRAF +
Hyperméthylation
Polype Hyperplasique MV
Hyperméthylation
des promoteurs de l’ADN
AFS sans dysplasie
Instabilité
Microsatellitaire
AFS avec dysplasie
Méthylation
de MLH1
Carcinome (1/3 des CCR)
Progression rapide, comme dans
les syndromes de Lynch
D’après DK Rex et al, Am J Gastroenterol 2012, 107,1315-30
POLYPOSE COLIQUE ASSOCIEE à MUTYH
■ Syndrome MAP = MUTYH associated polyposis, 2002
■ Polypose digestive héréditaire
■ Transmission autosomique récessive → ATCDS familiaux de
polypes/cancers
■ Mutation bi-allélique de MUTYH
■ > 5-10 polypes coliques avant 60 ans, adénomes du duodénum et
gastrique, tumeurs sébacées
■ Age moyen : au diagnostic : 45 ans / du 1er cancer : 48 ans
■ Expression variée, en général de type « PAF atténuée »
■ Adénomes classiques et/ou festonnés
■ Risque de CCR : 50 %. Valeur d’orientation d’une transversion du gène
Kras sur le codon 12 c.34G>T; p.G12C
http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/7072-la-polypose-associee-aux-mutations-bialleliques-du-gene-mutyh
POLYPOSE COLIQUE ET SYNDROME DE LYNCH
■ Adénome(s) conventionnels +/- multiples mais pas polypose
floride, sur tout le colon
■ Carcinomes du colon proximal (colon gauche pour mutations de
MSH6 et de PMS2), phénotype histologique particulier : mucineux
/peu différencié/médullaire
■ Biologie moléculaire : phénotype instable ou MSI ou RER+
■ Immunohistochimie : perte d’expression de la protéine associée au
gène muté
■ Adénomes < 40 ans : Lynch ?
BM et IHC MSS dans 50% des adénomes de sujets porteurs d’une
mutation germinale de MLH1 et de MSH2 →
« 1 à plusieurs adénomes avant 40 ans » a été retiré des critères de
Béthesda révisés
E Stoffel et al. Am J Gastroenterol 2005 ;100 : 1150-1153
Serrated Lesions of the Colorectum: Review and
Recommendations From an Expert Panel
Toute lésion festonnée en amont du
sigmoide et toute lésion rectosigmoidienne > 5 mm doit être entièrement
réséquée
DK Rex et al, Am J Gastroenterol 2012, 107,1315-30