Infections urinaires communautaires

Journée Régionale
OME D I T - A R l i n A u v e r g n e C ommi s s i o n A n t i - i n f e c t i e u x CHU
Infections urinaires
Olivier Lesens
Maladies Infectieuses et Tropicales
CHU de Clermont-Ferrand
Cas clinique
• Mme P, 55 ans, diabétique consulte car elle
doit être opérée pour pose d’une PTH
o Elle est apyrétique
o Dans le bilan pré-opératoire, elle a réalisé un
ECBU qui montre les résultats suivants:
o Leucocyturie: 102/ml
o Bactériurie: E. coli, 103/ml
D’après vous, il s’agit:
1.
2.
3.
4.
5.
D’une bactériurie
D’une cystite simple
D’une cystite à risque de complications
D’une pyélonéphrite simple
D’une pyélonéphrite à risque de complication
Colonisation urinaire
 Présence d’un micro-organisme dans les urines
sans manifestations cliniques associées.
 Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la
femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 105
UFC /ml est classiquement retenu.
 La leucocyturie n’intervient pas dans la définition
Dans le contexte de mise en place de
PTH, que faites-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
•
Vous décidez de ne pas traiter
Vous optez pour un traitement minute
Vous optez pour un traitement long (5-7j)
Vous re-contrôlez l’ECBU avant l’intervention
Vous faites un test de grossesse
Mme P, 55 ans, diabétique consulte car elle doit être opérée pour pose d’une
PTH
o
o
o
o
Elle est apyrétique
Dans le bilan pré-opératoire, elle a réalisé un ECBU qui montre les résultats suivants:
Leucocyturie: 102/ml
Bactériurie: E. coli, 103/ml
Colonisation
urinaire
 Les deux seules situations consensuelles pour le
dépistage et le traitement des colonisations
urinaires sont :
o avant une procédure urologique invasive programmée
 Avant une intervention en urologie : dépister et traiter une
colonisation 48h av intervention jusqu’à ablation de la SU
 Uropathie : av changement de sonde endo urétérale
(dépistage, ttt)
 Cytoscopie : pas de consensus (non justifié si BCG thérapie)
o grossesse à partir du 4ème mois
Plus de BU ni d’ECBU avant une
chirurgie propre pour 2015!
Cas clinique (suite)
• Quelques jours plus tard, la patiente revient
vous voir.
• Elle a cette fois des brûlures mictionnelles.
Je vous
l’avais dit de
me traiter
Parmi les facteurs suivants, quels sont ceux
associés à un risque de complication?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cystoscopie il y a un mois
Sexe masculin
Paraplégie
Lymphome
Insuffisance rénale chronique
Grossesse
D’après vous, il s’agit probablement:
1.
2.
3.
4.
5.
D’une bactériurie
D’une cystite simple
D’une cystite à risque de complications
D’une pyélonéphrite simple
D’une pyélonéphrite à risque de complication
• Mme P, 55 ans, diabétique consulte car elle doit être opérée pour pose
d’une PTH
• Elle est apyrétique
• Elle a des brûlures mictionnelles
Définitions
 Infections urinaires simples
IU survenant chez des patients sans facteur de
risque de complication
 Infections urinaires à risque de complication
IU survenant chez des patients ayant au moins un
facteur de risque pouvant rendre l’infection plus
grave et le traitement plus complexe
Facteurs de risque de complication
 Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle
qu’elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…).
 Sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou
fonctionnelles sous-jacentes.
 Grossesse
 Sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité
(critères de Fried, cf. ci-dessous), ou patient de plus de 75 ans.





perte de poids involontaire au cours de la dernière année
vitesse de marche lente
faible endurance
faiblesse/fatigue
activité physique réduite
 Immunodépression grave
 Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).
 Le diabète, même insulino-requérant, n’est plus considéré comme un
facteur de risque de complication
Définitions (2)
 Infections urinaires graves
PNA et les IU masculines associées à :
un sepsis grave,
un choc septique,
une indication de drainage chirurgical ou
interventionnel (risque d'aggravation du sepsis en périopératoire).
 Cystites récidivantes
au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs
Vous suspectez une cystite simple;
Que faites-vous?
1. Vous faites une bandelette urinaire
2. Vous débutez un traitement
3. Vous réalisez un ECBU et vous débutez
immédiatement un traitement
4. Vous réalisez un ECBU et vous débutez un
traitement dès réception de l’antibiogramme
Concernant les cystites, quelles sont
les affirmations vraie?
1. Le seuil de leucocyturie est > 104 /ml
2. Le seuil de bactériurie est 103 UFC/ml pour E
coli chez l’homme et la femme
3. Le seuil de bactériurie est 103 UFC/ml pour S
saprophyticus chez l’homme et la femme
4. Le seuil de bactériurie est 103 UFC/ml pour
les autres germes chez la femme
Diagnostic
 Cystite simple: pas d’ECBU (BU)
 Ne pas faire d'ECBU de contrôle dans le suivi des IU
masculines et des PNA si l’évolution clinique est
satisfaisante
 Seuil de leucocyturie > 104 /ml.
Diagnostic (2)
 BU
Chez la femme symptomatique,
• une BU (–) VPN>95% en l'absence
d'immunodépression grave.
• Une BU négative doit faire rechercher un autre
diagnostic.
Chez l’homme,
• une BU positive a une VPP>90%
• Mais une BU négative ne permet pas d'éliminer une IU.
Le traitement de 1ère intention de la cystite
simple est:
1. Fluoroquinolone en prise unique
2. Nitrofurantoïne pendant 5 jours
3. Amoxicilline-acide clavulanique pendant 3
jours
4. Fosfomycine-trométamol en dose unique
5. Acide nalidixique pendant 5 jours
6. Ceftriaxone dose unique
Concernant l’utilisation des FQ dans le traitement des
infections urinaires, la(les)quelles des affirmations
suivantes sont vraies?
1. On doit éviter les prescriptions répétées chez
un même patient
2. On doit éviter les prescriptions de façon
générale
3. Les FQ sont CI dans le traitement des IU en
cas d’utilisation dans les 6 mois précédents
4. Doivent être utiliser préférentiellement par
voie veineuse pour des problèmes
d’absorption
Antibiotiques: heureusement, la
sagesse de l’Homme est grande…
Cystite
 1ère intention : Fosfomycine-trométamol en
dose unique
 2ème intention : Pivmécillinam pendant 5 jours
 3ème intention :
Fluoroquinolone en prise unique: ciprofloxacine
ou ofloxacine
Nitrofurantoïne pendant 5 jours
• CI si Cl créat< 40 ml/min
Cystites simples: posologies
Résistance et fluoroquinolones
 3% à 25% aujourd'hui en France.
o Chez la femme entre 15 et 65 ans, la résistance reste
proche de 5%.
 Un traitement par quinolones dans les 6 mois
précédents expose au risque de sélection de souches
moins sensibles.
o éviter les prescriptions répétées de fluoroquinolones chez
un même patient
o ne pas les utiliser en traitement probabiliste chez un
patient déjà traité par quinolones dans les 6 mois
précédents.
 Impact écologique important des fluoroquinolones sur
le microbiote intestinal
Quelle surveillance prévoyez-vous?
1.
2.
3.
4.
Consultation à 48h
BU à 48h
ECBU à 48h
Aucune surveillance
Who is
sleeping?
Surveillance
 Pas de consultation, de BU ou d'ECBU de
contrôle.
 ECBU si évolution défavorable (persistance des
signes cliniques après 3 jours) ou de récidive
précoce dans les deux semaines.
Cas clinique (suite)
La patiente revient 6 jours plus tard avec des
symptômes urinaires persistants et même plus
prononcés. Vous faites un ECBU.
Je vous
l’avais dit de
contrôler
Vous faites un ECBU. Quel traitement
proposez-vous?
E coli
1. Ertapénème
2. Imipénème
3. Amoxicilline-acide
clavanique
4. Bactrim
5. Aminoside
Ampicilline
Amoxicilline-acide-clavulanique
Ticarcilline
Pipéracilline+Tazobactam
Céfalotine
Céfoxitine
Céftriaxone
Ceftazidime
Céfixime
Ertapenem
Amikacine
Gentamycine
Acide nalidixique
Norfloxacine
Ofloxacine
Ciprofloxacine
Triméthoprime+Sulfamides
Furanes
Fosfomycine
R
I
R
S
R
I
R
R
R
S
S
S
R
R
R
R
R
R
R
E. coli producteurs de BLSE
 Actuellement proche de 5%,
 Evaluation du risque (pas d’étude)
 IU sans signe de gravité : pas de prise en compte du risque
 IU graves , hors choc septique: prise en compte uniquement
chez les patients ayant présenté une colonisation urinaire ou
une IU à EBLSE dans les 6 mois précédents
 IU avec choc septique : prendre en compte la possibilité d'une
EBLSE dans les cas suivants :
o colonisation urinaire ou IU à EBLSE dans les 6 mois précédents
o antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, céphalosporine de 2ème
ou 3ème génération, ou fluoroquinolone dans les 6 mois précédents
o voyage récent en zone d'endémie d'EBLSE
o hospitalisation dans les 3 mois précédents
o vie en établissement de long-séjour
Surveillance: évolution
défavorable de la cystite simple
 Si ECBU de contrôle est positif à E. coli
producteur de BLSE, utiliser selon
antibiogramme:
amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 à 7 jours.
triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) pendant
3 jours.
 En cas d'échec et retraitement, ou en cas de
cystite à EBLSE, la durée de traitement n'est pas
modifiée.
Epargne des pénèmes: alternatives
 Fosfomycine-trométamol (sensibilité > 98 %)
 Nitrofurantoïne (>90%)
 Aminosides
o Parmi les aminosides, l'amikacine conserve le taux de
sensibilité le plus élevé (proche de 90%, contre 65-70%
pour la gentamicine).
 Céfoxitine
 Pipéracilline-tazobactam (>80%)
 Pivmécillinam (70-90%).
Cas clinique 2
• Mme P Iruri consulte pour des brûlures
mictionnelles. La BU est positive. Son principal
ATCD est un cancer de vessie opéré.
Il s’agit d’une cystite compliquée. Que
faites vous?
1. Vous faites une bandelette urinaire
2. Vous débutez un traitement
3. Vous réalisez un ECBU et vous débutez
immédiatement un traitement
4. Vous réalisez un ECBU et vous débutez un
traitement dès réception de l’antibiogramme
Vous décidez finalement d’un traitement
sans attendre l’antibiogramme. Pour quel
antibiotique optez-vous en priorité?
1.
2.
3.
4.
5.
Amikacine
Ceftriaxone
Céfixime
Furadantine
Ofloxacine
Les résultats de l’ECBU sont les suivants.
Quel traitement préconisez-vous?
1. Pénicilline G
2. Amoxicilline
3. Amoxicillineacide
clavulanique
4. Ofloxacine
5. Fosfomycine
E coli
Ampicilline
Amoxicilline-acide-clavulanique
Ticarcilline
Pipéracilline+Tazobactam
Céfalotine
Céfoxitine
Céftriaxone
Ceftazidime
Céfixime
Ertapenem
Amikacine
Gentamycine
Acide nalidixique
Norfloxacine
Ofloxacine
Ciprofloxacine
Triméthoprime+Sulfamides
Furanes
Fosfomycine
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Quelle durée préconisez-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
Dose unique
2 jours
3 jours
7 jours
10 jours
Cystite aiguë à risque de complication
 Traitement antibiotique différé, adapté à
l'antibiogramme de l’ECBU
 Ordre de préférence:
Amoxicilline, 7 jours
Pivmécillinam, 7 jours
Nitrofurantoïne, 7 jours
puis par ordre alphabétique : amoxicilline-acide
clavulanique ou céfixime ou fluoroquinolone
(ciprofloxacine ou ofloxacine) ou TMP-SMX pendant 7
jours, sauf pour les fluoroquinolones et le TMP-SMX (5
jours)
Fosfomycine-trométamol sur avis d'expert
Cystite aiguë à risque de
complication
 Traitement probabiliste (exception), à adapter
secondairement
 1ère intention : Nitrofurantoïne
 2ème intention: céfixime, FQ
 ECBU si évolution défavorable ou récidive
précoce dans les deux semaines.
Personne âgée
 Spécificités du traitement
Fluoroquinolones :
• Surveillance des ESI (tendinopathies, troubles
neuropsychiques plus fréquents chez les sujets âgés,
allongement de l'espace QT).
Aminosides:
• traitements en monodose quotidienne selon cl créat; La
durée du traitement ne doit pas dépasser 3-5 jours.
Nitrofurantoïne :
• respecter la contre-indication en cas d’insuffisance
rénale avec clairance de la créatinine < 40 ml/min.
Cystites à risque de complication:
posologies, durée
Cystite aiguë récidivante
 Traitement curatif similaire à celui d’une cystite
simple
 Prophylaxie
apports hydriques suffisants, des mictions nonretenues et une régularisation du transit intestinal
arrêt des spermicides s'il y a lieu
La canneberge peut être proposée en prévention des
cystites récidivantes à E. coli à la dose de 36 mg/jour
de proanthocyanidine
Les œstrogènes en application locale peuvent être
proposés en prévention des cystites récidivantes chez
les femmes ménopausées après avis gynécologique
Cystite aiguë récidivante
 Antibioprophylaxie: CI Nitrofurantoïne+++
 IU post-coïtales
• Deux schémas, sans dépasser le rythme de la prophylaxie continue :
o TMP-SMX (dosage «adulte», 400 mg de SMX + 80 mg de TMP), un
comprimé dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel
(administration une fois par jour au maximum),
o fosfomycine-trométamol, 3 grammes en prise unique dans les 2 heures
précédant ou suivant le rapport sexuel (administration tous les 7 jours au
maximum, en raison de l'effet prolongé de la prise unique).
 IU très fréquentes (au moins une par mois)
• TMP-SMX (dosage «adulte», 400 mg de SMX + 80 mg de TMP) 1
comprimé par jour,
• fosfomycine-trométamol (3 g tous les 7 jours).
 Durée: au moins 6 mois. L’antibioprophylaxie doit être
réévaluée au moins 2 fois par an.
Cas clinique 3
• Mme Z , 20 ans, sans antécédent, vous est
adressée pour fièvre et douleur lombaire. La
BU est positive
Il s’agit d’une pyélonéphrite aigue
simple, quelle prise en charge
préconisez-vous?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hospitalisation
Traitement sans ECBU
Traitement après ECBU
Traitement avant ECBU
Echographie rénale
Uroscanner
Dans ce cas quel(s) traitement(s)
préconisez-vous en attendant
l’antibiogramme?
1.
2.
3.
4.
5.
Ofloxacine
Cotrimoxazole
Amoxicilline-acide clavulanique
Amikacine
Ceftriaxone
L’antibiogramme est le suivant. Quels
ttt pouvez vous prescrire?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ceftriaxone 10-14j
Ofloxacine 7j
Ofloxacine 10-14 j
Cotrimoxazole 10-14j
Furadantine 10-14j
Cefixime 10-14 jours
Ampicilline
Amoxicilline-acide-clavulanique
Ticarcilline
Pipéracilline+Tazobactam
Céfalotine
Céfoxitine
Céftriaxone
Ceftazidime
Céfixime
Ertapenem
Amikacine
Gentamycine
Acide nalidixique
Norfloxacine
Ofloxacine
Ciprofloxacine
Triméthoprime+Sulfamides
Furanes
Fosfomycine
R
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
PNA simple, sans signe de gravité
 Echographie rénale dans les 24h en cas de
PNA hyper-algique ou si évolution défavorable
à 72h d'antibiothérapie
 Ttt ambulatoire
 Probabiliste: ceftriaxone (voie IV, IM ou SC) ou
FQ orales; allergie : aminoside ou aztréonam.
 Adaptation: amoxicilline, amoxicilline + acide
clavulanique, céfixime, FQ, TMP-SMX.
PNA simple, sans signe de gravité (2)
 Si EBLSE, selon S:
 1er choix FQ, TMP-SMX
 Les associations bêta-lactamine + inhibiteur de bêta-lactamase
(Augmentin®) si CMI< 8 mg/l) et les C3G parentérales: sous réserve de la
CMI
 2ème choix
 La céfoxitine si E. coli S (risque d'acquisition de résistance sous
traitement avec les autres entérobactéries)
 La monothérapie d'aminoside
 Les carbapénèmes doivent être réservés aux situations où il n'existe
aucune alternative.
• L'imipénème et le méropénème sont utilisables en traitement d'attaque,
contrairement à l’ertapénème (absence d'AMM dans cette indication,
pharmacocinétique sous-optimale, possible risque de sélection de résistance
pour les infections les plus difficiles à traiter).
• En revanche, lorsqu'un carbapénème est indiqué, l'ertapénème est privilégié en
traitement de relais, une fois l'infection contrôlée, en raison de sa facilité
d'administration.
PNA simple, sans signe de gravité
 Durée
C3G ou C3G puis FQ orale ou aztréonam, pénicilline
+/- inhibiteur IV : 7 jours
aminosides monothérapie (rare): 5 à 7 jours
Dans les autres situations, la durée de traitement est
de 10 à 14 jours
Il n'est pas nécessaire de prolonger cette durée en cas
d'infection par une EBLSE
Suivi
• Evolution favorable: pas d’ECBU
• Défavorable: ECBU, uroscanner
PNA à risque de complication, sans
signe de gravité
 BU, ECBU, CRP, urée, créatinine
 uroscanner au plus tard dans les 24h
Alternative: échographie rénale
 Traitement antibiotique probabiliste
C3G par voie parentérale à privilégier (sinon FQ)
 Adaptation idem
 Durée: 10-14 jours; 21j si abcès
 Suivi idem (sauf ECBU si lithiase)
PNA grave




Hémocultures systé, uroscanner
Association C3G parentérale + amikacine
Allergie: aztréonam + amikacine
En cas d'antécédent de colonisation urinaire
ou IU à EBLSE < 6 mois: carbapénème +
amikacine
 En cas de choc septique, avec au moins un
facteur de risque d'IU à EBLSE: carbapénème +
amikacine
PNA grave
 Relais oral idem
 Durée et suivi: idem précédent
Cas clinique 3
• 86 ans
• Fièvre, brulures urinaires.
Quels examens demandez-vous?
1.
2.
3.
4.
BU
ECBU
Hémocultures
Echographie des voies urinaires par voie suspubienne en urgence
5. Echographie par voie endorectale en urgence
6. IRM de prostate
INFECTIONS URINAIRES MASCULINES:
explorations initiales
 Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne en
urgence (< 24h) si
o douleur lombaire,
o lorsqu’une rétention aiguë d’urine est suspectée,
o ou dans des contextes particuliers (antécédent de lithiase des
voies urinaires, sepsis grave…)
 Echographie par voie endorectale: contre indiquée
 Evolution défavorable après 72h de traitement antibiotique: IRM
de la prostate ou échographie par voie endo-rectale si elle
possible
 Le scanner moins performant / l’IRM pour l’examen de la
prostate,  intérêt pour l’exploration du reste de l’appareil
Il n’y a pas de critère de gravité. Que
faites-vous?
1. Attendre les résultats de l’ECBU pour traiter
2. Début d’un traitement probabiliste par
ceftriaxone
3. Début d’un traitement probabiliste par
norfloxacine
4. Début d’un traitement probabiliste par
ofloxacine
5. Début d’un traitement probabiliste par
amoxicilline-acide clavulanique
Quel relais oral préconisez-vous? (une
seule réponse)
1.
2.
Amoxicilline
Amoxicilline-acideclavulanique
3. Céftriaxone
4. Céfixime
5. Amikacine
6. Acide nalidixique
7. Norfloxacine
8. Ofloxacine
9. Triméthoprime+Sulfamide
10. Furanes
11. Fosfomycine
E coli
Ampicilline
Amoxicilline-acide-clavulanique
Ticarcilline
Pipéracilline+Tazobactam
Céfalotine
Céfoxitine
Céftriaxone
Ceftazidime
Céfixime
Ertapenem
Amikacine
Gentamycine
Acide nalidixique
Norfloxacine
Ofloxacine
Ciprofloxacine
Triméthoprime+Sulfamides
Furanes
Fosfomycine
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Vous traitez par ofloxacine. Quelle
durée préconisez-vous dans ce cas?
1.
2.
3.
4.
5.
Traitement minute
7 jours
14 jours
21 jours
28 jours
INFECTIONS URINAIRES MASCULINES
 Traitement probabiliste
 IU masculine fébrile, ou rétention aiguë d'urine, ou terrain
d'immunodépression grave: Idem PNA à risque de complication
ou grave
 IU masculine sans fièvre ni rétention aiguë d'urine, ni
immunodépression grave: attendre ECBU
 Documentation: FQ, TMP-SMX
 Ne pas utiliser: céfixime, amoxicilline – acide clavulanique,
fosfomycine-trométamol, nitrofurantoine
 Durée min 14j
 21j si trouble urinaire sous-jacent préexistant ou ne régressant
pas sous traitement antibiotique, autres facteurs de risque de
complication sont associés (lithiase des voies urinaires,
immunodépression…), autres molécules que les fluoroquinolones
ou le TMP-SMX.
INFECTIONS URINAIRES MASCULINES
 Suivi
 Evolution favorable: pas d’ECBU
 Un ECBU sous traitement antibiotique est recommandé en cas
d’évolution défavorable
 Premier épisode d'IU masculine aiguë, l’interrogatoire et
l’examen clinique doivent être détaillés pour rechercher une
anomalie anatomique et/ou fonctionnelle des voies urinaires
(notamment vésico-prostatique): pollakiurie, miction
impérieuse, diminution de la force du jet, nycturie, dysurie, ou
anomalie au toucher rectal
 Dès le deuxième épisode, ou si une anomalie des voies urinaires
est suspectée (et notamment après 50 ans), une échographie
des voies urinaires avec quantification du résidu postmictionnel, une consultation d'urologie, et selon les cas une
débimétrie urinaire sont recommandées
Sources
http://www.infectiologie.com/site/consensus_recos.php