1-PETITCLERC-Principes dialyse CUENVI-Dialyse

Principes de l’hémodialyse
Thierry PETITCLERC
Centre Hospitalier Pasteur Vallery-Radot
AURA
Paris
Fonction
épuration
Rein naturel
déchets
Rein
artificiel
glomérule
+
tubule
±
cellules
-
toxines urémiques
régulation
hydroeau
électrolytique électrolytes
rôle
hormones
endocrine
spécialisées
L’épuration du plasma est effectuée è travers une
membrane dialysante
Epuration
extrarénale : épuration du plasma à
travers une membrane dialysante (imperméable à
l’albumine et à ce qui est plus gros).
Hémodialyse
: épuration extrarénale à travers
une membrane dialysante extracorporelle (nécessité
d’une ligne de circulation sanguine extracorporelle).
Pompe à
sang
Egout
Dialyseur
Eau
Hémodialyse
conventionnelle
A
B
Concentré
acide
Concentré
basique
Pompe à
sang
Egout
Dialyseur
Eau
Hémodialyse
conventionnelle
A
B
Concentré
acide
Concentré
basique
Solutés plasmatiques quantitativement
importants
- urée (non osmotiquement efficace) : 5 mmol/l
- glucose (osmotiquement efficace) : 5 mmol/l
Solutés neutres
(0 mmol/l)
(5 mmol/l)
Solutés ionisés
- cations (mmol/l)
- Na+ : 140 (140)
-K+:
4
(2)
- iCa + + : 1,25 (1,5)
- Mg + + : 0,75 (0,5)
- anions (mmol/l)
- Cl- :
103 (114)
- HCO3 - : 26
(28)
- indosés : 5
(4)
(acétate)
Dialyse au bicarbonate
DIALYSE AU BICARBONATE : danger !
Ca++ + 2 HCO3CaCO3 + CO2 (+ H2O)
REMEDE :
- séparation des ions divalents (Ca++ et Mg++) et du
bicarbonate (dans 2 concentrés A et B différents)
- adjonction d’acide (acétique) dans le concentré sans
bicarbonates (concentré acide) pour permettre la
fabrication extemporanée de CO2 lors du mélange
CH3COOH + HCO3- CH3COO- + CO2 (+ H2O)
acide acétique
acétate
Dialysat au bicarbonate
Concentré A (acide) :
(liquide)
- NaCl :
108 mmol/l
- KCl :
2 mmol/l
- CaCl2 : 1,5 mmol/l
- MgCl2 : 0,5 mmol/l
- CH3COOH : 4 mmol/l
Concentré B (basique) :
(poudre)
- NaHCO3 : 32 mmol/l
L’hémodialyse n’est pas physiologique en raison de :
– Sa bio-incompatibilité
qui stimule l’inflammation
… vers une hémodialyse plus biocompatible
– Son mode principalement diffusif
peu efficace sur l’épuration des moyennes molécules
… vers une hémodialyse plus convective
– Son caractère standardisé
mal-adapté à chaque patient
… vers une hémodialyse plus personnalisée
– Son caractère intermittent
qui crée le déséquilibre
… vers une hémodialyse moins brutale
Définition
Dialysat
Bactéries
Endotoxines
Dialysat ultrapur
classique
< 100 CFU/mL
< 0.25 EU/mL
ultrapur
< 100 CFU/L
< 0.03 EU/mL
égoût
eau
égoût
Filtration du
dialysat
A B
Dialysat ultrapur
Intérêt
- diminution de l’activation monocytaire et du
relargage de cytokines pro-inflammatoires
- diminution de la CRP
- amélioration de l’anémie et des paramètres
nutritionnels
- diminution des besoins en EPO
- préservation de la fonction rénale résiduelle
- diminution incidence canal carpien
Diminution de la mortalité ?
Epuration extrarénale
L’épuration du plasma est effectuée à travers une membrane
dialysante (comme dans les reins naturels), MAIS :
- dans les reins naturels l’épuration est effectuée par un phénomène
convectif (filtration glomérulaire).
- dans le rein artificiel l’épuration est effectuée le plus souvent par un
phénomène diffusif (hémodialyse conventionnelle, dialyse
péritonéale).
Hémodialyse conventionnelle
Hémofiltration
Clairance
urée
(60)
β 2m
(12 400)
Masse molaire
du soluté
Hémofiltration
Eau
ultrapure
A
B
Hémofiltre
Ultrafiltrat
(égout)
Egout
Hémodiafiltration on-line
(post-dilution)
Egout
Hémodiafiltre
Eau
ultrapure
A
B
HDF
Intérêt
- augmentation de l’efficacité de l’épuration
urée, créatinine, phosphates
β2m, leptine, AGEs, homocystéine
- profil inflammatoire plus faible (CRP, IL1, IL6)
- amélioration du profil lipidique
-
Avantages cliniques
meilleure tolérance dialytique
diminution de l’incidence du canal carpien
diminution mortalité
Est-ce dû à la convection ou au dialysat ultrapur ?
HDF : risque relatif de mortalité
Low-flux HD (1366 pts) :
KUF ≤ 20 ml/h/mmHg
High-flux HD (546 pts) :
KUF > 20 ml/h/mmHg
Low-efficiency HDF (156 pts) :
Qsub : 5 - 14.9 l/séance
High-efficiency HDF (97 pts) :Qsub : 15-25 l/séance
Canaud et al, Kidney Int 2006 (DOPPS)
HFR – évolution
résine
-élimine ce qui est mauvais :
β2-microglobuline, cytokines, homocystéine
UF
-réinjecte ce qui est bon :
vitamines, acides aminés essentiels…
Cartouche de résine :
Surface d’adsorption : 700 m2/g
Taille des granules : 0,05 – 0,1 mm
Diamètre des pores : 300 Å
dialysat
Le surcoût est-il justifié ?
LES DIFFERENTS MODES
D’EPURATION EXTRARENALE
solutés
eau
hémodialyse conv.
diffusion
filtration
hémofiltration
filtration
filtration
dialyse péritonéale
diffusion
diffusion
LES FONCTIONS
DES REINS
mécanisme
exemples
épuration
(glomérule)
autolimitation
urée, créatinine
acide urique, β2m
régulation
hydro-électrolytique
(tubule)
régulation
asservie
eau
électrolytes
rôle endocrine
(cellules spécialisées)
synthèse
hormonale
rénine, vitamine D
érythropoïétine
Les deux types d’adaptation
des sorties aux entrées
Autolimitation : c’est la variation de la
concentration plasmatique qui permet d’adapter
les sorties aux entrées.
Régulation : la boucle d’asservissement adapte les
sorties aux entrées de manière à éviter une
variation de la concentration plasmatique
Autolimitation
Jexcrété(mmol/j) = QFG cplasma
Créatinine urinaire
Régulation asservie
Variable
régulée
Calcémie
ionisée
Effecteur
Paramètre
de
commande
PTH
Calciurie
Les deux types de régulation
Autolimitation
Mécanisme
Cinétique
du 1er ordre
Régulation
asservie
Rétrocontrôle
hormonal
Mesure de la
variable régulée Non nécessaire
Nécessaire
Précision
Faible
Elevée
Exemple
Créatinine, urée,
acide urique, β2m
Eau
Electrolytes
Contrôle du bilan hydrohydro-sodé par les reins
– Le but du contrôle hydro-sodé est de maintenir
une hydratation (cellulaire et extracellulaire)
correcte
Les
reins ajustent le bilan hydrique pour maintenir
une hydratation cellulaire correcte.
Les reins ajustent le bilan sodé dans le but de
maintenir une hydratation extracellulaire correcte.
– Le contrôle du bilan hydrosodé par les reins
naturels fait appel à des boucles de régulation.
Contrôle du bilan hydrique par les reins
Volume extracellulaire
Stock sodé
Natrémie
Osmolalité
efficace
Hydratation
cellulaire
Centres
de la soif
Stock hydrique
Apports hydriques
Excrétion urinaire
d’eau libre
ADH
Contrôle du bilan sodé par les reins
Hydratation cellulaire
Natrémie
Osmolalité efficace
Volume
extracellulaire
Stock
hydrique
Volémie
efficace
Stock extracellulaire
d’osmoles efficaces
Effecteurs
Natriurèse
Contrôle du bilan hydrique en
hémodialyse
∆ stock sodé
stock
hydro-sodé
∆ stock
hydrique
conductivité
du dialysat
∆ poids
∆ volume extracellulaire
Maîtriseur
d’ultrafiltration
ultrafiltration
Pression transmembranaire
Contrôle du bilan sodé en hémodialyse
Volume extracellulaire
osmolalité efficace
ultrafiltration
hydratation cellulaire
conductivité plasmatique
natrémie
Diacontrol
stock extracellulaire
d’osmoles efficaces
(stock sodé)
conductivité (sodium) du dialysat
Contrôle du bilan hydrohydro-sodé
– Les reins :
ajustent le bilan hydrique pour maintenir une hydratation
cellulaire correcte.
ajustent le bilan sodé dans le but de maintenir une
hydratation extracellulaire correcte.
– En hémodialyse :
le bilan hydrique (poids sec) doit être ajusté pour rétablir
une hydratation extracellulaire correcte.
le bilan sodé (concentration sodée ou conductivité du
dialysat) doit être ajusté dans le but de rétablir une
hydratation cellulaire correcte.
Conductivité
effective
(natrémie)
Osmolalité
efficace
(natrémie)
Volume
cellulaire
Volume
cellulaire
Stock hydrique
ADH
Excrétion
d’eau libre
Diacontrol
Stock sodé
Conductivité
(sodium)
du dialysat
Hydratation cellulaire
et natrémie
Volume
extracellulaire
Volémie efficace
Contrôle du
volume extracellulaire
par les reins naturels
Stock extracellulaire Aldostérone
d’osmoles efficaces
Excrétion urinaire
de sodium
Volume extracellulaire
perte de poids
Contrôle du
volume extracellulaire
par le rein artificiel
Maîtriseur d’UF
Débit d’UF
Comment prescrire un bilan
hydrosodé correct en hémodialyse ?
– Prescription de la concentration sodée du dialysat :
La concentration sodée (ou conductivité) du dialysat est correcte si elle
permet de rétablir en fin de séance une hydratation cellulaire normale, et
donc la valeur phyiologique normale de la natrémie pour le patient
concerné.
Cette valeur est en général la valeur prédialytique de la natrémie : intérêt
de la dialyse isonatrique.
– Prescription du poids sec :
La valeur correcte du poids sec est la valeur qui correspond, une fois
l’hydratation cellulaire rétablie (et donc la concentration sodée du
dialysat correctement déterminée), à un volume extracellulaire normal.
Le volume extracellulaire est apprécié sur des arguments cliniques et des
examens complémentaires (échographie de la veine cave,
impédancemétrie…)