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FÉDÉRATION WUSHU FRANCE
Arts énergétiques et martiaux chinois
DOSSIER AFFILIATION
Document à conserver
Madame, Monsieur le Président,
Vous avez choisi d’adhérer à la Fédération Wushu France (FWF), nous vous remercions de votre
confiance. Vous trouverez dans ce document les renseignements nécessaires à l’affiliation de votre
association à la FWF, ce qui va permettre à vos membres d’être assurés, d’accéder directement aux
compétitions et de bénéficier d’une structure de formation.
1 – 1ère Affiliation
Le dossier de 1ère affiliation à renvoyer doit se composer des fiches suivantes :
 Fiche 1 : Renseignements administratifs relatifs à l’association
 Fiche 2 : Renseignements relatifs à la constitution du bureau directeur de l’association
 Fiche 3 : Informations relatives aux enseignants de l’association
 Fiche 4 : Bordereau de versement
Seul le Président du club est habilité à signer ce dossier qui est le seul document officiel
reconnu pouvant être archivé et justifiant de l’affiliation de votre association pour la saison en
cours. Vous devrez joindre à ce dossier les 3 documents suivants :
 Statuts de votre association
 Parution au JO ou le récépissé de déclaration en Préfecture
 Un chèque établi à l’ordre de la FWF correspondant au montant de l’affiliation soit 50 €
Votre demande ne sera enregistrée que si votre dossier est complet.
2 – La licence fédérale
La prise de licence est possible du 1er septembre au 31 Août.
Elle est obligatoire pour tous les adhérents de votre association. Vous trouverez le
bordereau de demande de licence FWF sur le site web de la fédération.
La licence devra être présentée pour participer à toutes les activités fédérales (Actions de
formation, stages, compétitions, …).
La Mutuelle des sportifs, un référent dans l’assurance sportive, une notice d’information est à
disposition des clubs et licenciés sur le site de la FWF.
Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la Mutuelle des Sportifs - 2/4, rue Louis
David - 75782 Paris Cedex 16 ou par téléphone au 01.53.04.86.86.
Siège social: 1, quai Fillon 69007 LYON –
Tél : 07.83.45.21.82 – Tél : 06.60.69.37.09
www.fwf-wushufrance.com
Association Loi 1901 n° W771003016 Siret 808 243 257 00017
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En cas d’accident :
Tout accident doit être déclaré par le licencié et votre association dans les 5 jours à l’aide
d’un formulaire adressé à la Mutuelle des Sportifs. Ce formulaire doit être accompagné d’un
certificat médical établi par le médecin consulté le jour de l’accident et mis sous pli
confidentiel à l’intention du médecin-conseil de celle-ci à la Mutuelle des Sportifs - 2/4, rue
Louis David - 75782 Paris Cedex 16
3 – Ré-Affiliation pour une nouvelle saison sportive
Pour une Ré-Affiliation, il est inutile de renvoyer tout le dossier, il vous suffit de remplir les
Fiches 1 et 2 et 5 et nous renvoyer ces documents en précisant votre numéro d’affiliation
avec le chèque établi à l’ordre de la FWF correspondant au montant de l’affiliation soit 50 €,
et le bordereau de demande de licence FWF.
4 – Nos Tarifs pour la saison sportive
Nos Tarifs :
Affiliation : 50 €
Licence Wushu de +18 ans : 25 €
Licence Wushu de -18 ans : 20 €
Licence Qi Gong : 10 €
5 – Nous contacter
Notre équipe fédérale est à votre écoute…
Vous pouvez nous joindre par téléphone :
- Jacky Touche (Vice-président) : 06.60.69.37.09
- Alexandra TOURNEIX (Secrétaire) : 07.83.45.21.82
Du lundi au vendredi de 13h à 15h
(En dehors de ces horaires, n’hésitez pas à nous laisser un message avec vos coordonnées
afin qu’il soit traité dans les meilleurs délais)
Vous pouvez également nous contacter par email :
- Secrétariat : Alexandra TOURNEIX >> [email protected]
- Trésorier : Elias KERROUCHA >> [email protected]
- Vice-président : Jacky TOUCHE >> [email protected]
- Président : Hervé BAUDOUX >> [email protected]
Vous pouvez nous écrire à :
Fédération Wushu France (FWF) – 1, quai Fillon – 69007 LYON
Bienvenue à la FWF !
Siège social: 1, quai Fillon 69007 LYON –
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FICHE 1
1ère Affiliation
ASSOCIATION
Nom: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sigle : ………………………………………………………………
Association créée le : ………… /………… / …………………. Préfecture de :…………………………………………………………………………………………..………………………
N° d’agrément (si agrée) : ……………………………………………………………………
Date d’obtention : …………… /……..……… /………………..………
Adresse du siège social: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP : …………………….…………………
Ville : …………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………… ..
Email : ……………………………………….……………………….…………………………………………………….………………………………………………………….……………………….……………………………………….………
Site Web : ………………………………………………………………………………………………………… Facebook : …………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………………….…….……………………
Télécopie : …………………………………………………………………………………………
PRÉSIDENT(E) : MME -­­ MR
Nom : ……………………………………………………….……………………………………………
Prénom : ……………………………………………………….……………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..………………………………………………………………………………………
CP : ………………………………………………………………
Email :
Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :
Ou :
………………………………………………………………….…….……………………
……………………………………………………………….…….……………………
VICE-PRÉSIDENT(E) : MME -­­ MR
Nom : ……………………………………………………….……………………………………………
Prénom : ……………………………………………………….……………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..………………………………………………………………………………………
CP : ………………………………………………………………
Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :
……………………………………………………………….…….……………………
Date :
Ou :
……………………………………………………………….…….……………………
Signature du Président de l’Association :
Siège social: 1, quai Fillon 69007 LYON –
Tél : 07.83.45.21.82 – Tél : 06.60.69.37.09
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Fiche 2
Les membres du Bureau
Trésorier : Mme - Mr
Nom : ……………………………………………………….……………………………………………
Prénom : ……………………………………………………….……………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..………………………………………………………………………………………
CP : ………………………………………………………………
Ville : ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :
…………………………………………………………..…….…….……………………….……
Ou :
…………………………………….……………………………………………….…….……………………
Vice-Trésorier : Mme - Mr
Nom : ……………………………………………………….……………………………………………
Prénom : ……………………………………………………….……………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..………………………………………………………………………………………
CP : ………………………………………………………………
Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………………………………………………..………… Téléphone :
……………………………………………………………….…….……………………
Secrétaire : Mme - Mr
Nom : ……………………………………………………….……………………………………………
Prénom : ……………………………………………………….……………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..………………………………………………………………………………………
CP : ………………………………………………………………
Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………………………………………………..………… Téléphone :
……………………………………………………………….…….……………………
Vice-Secrétaire : Mme - Mr
Nom : ……………………………………………………….……………………………………………
Prénom : ……………………………………………………….……………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..………………………………………………………………………………………
CP : ………………………………………………………………
Ville : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………………………………………………..………… Téléphone :
Date :
……………………………………………………………….…….……………………
Signature du Président de l’Association :
Siège social: 1, quai Fillon 69007 LYON –
Tél : 07.83.45.21.82 – Tél : 06.60.69.37.09
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FICHE 3
(Renseigner autant de feuilles que nécessaire)
ART ENSEIGNE
Art Martiaux Chinois: Tai Chi Chuan…… Pakua Chang …… Hsing I …… Yi Quan Kung Fu …… Shuai Jiao……
Wing Chun…… Jeet Kune Do…… Dans du Lion…… Sanda Fight Taolu……
Arts Energétiques Chinois : Dao…… Yin …… Qigong……
Style : ………………………………………………………………………………………………………………………
Ecole : ………………………………………………………………………………………………………………
Etudié avec quel enseignant : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Issu de quelle Lignée :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
Maître d’origine :…………………………………………………………………………………… Groupe de référence :………………………………………………………………………………
Pédagogie
Nom de l’enseignant : ……………………………………………………….………………………………………Prénom : ………………………………………………….………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
CP : ………………………………………………………………
Date de naissance:
Ville : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
……………………………………………………………….…….……………………
Téléphone : ……………………………………………..……………………………………
Email :………………………………………………………………………………………………...………………………………...…………
Diplôme Obtenu (joindre la copie du diplôme) :
CM …………..…… BEES ……..………… BE ………..……… DIF…………..…… CQP…………..…… DEJEEPS ……..………… DESJEPS ……..…………
Grade obtenu (joindre la copie du diplôme) :……………………………………………………………………...…………
Cursus de formation en cours : ………………………………………………………………...………… Auprès de :……………………………………………………………………...…………
Les cours
Nombre d’heures par semaine : ……………………………………………………….………………………………………
Jours de la semaine : Lundi……… Mardi……… Mercredi ……… Jeudi ……… Vendredi ……… Samedi ……… Dimanche………
Horaires : De ……………………………… à ……………………………… De ……………………………… à ……………………………… De ……………………………… à ………………………………
Type d’élèves (Enfants – Ados- Adultes) : ……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………...………………
Adresse d’entrainement : ……………………………………………………….………………………………………………………………………………….………………………………………………...………………
CP : ………………………………………………………………
Date :
Ville : ……………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
Signature du Président de l’Association
Siège social: 1, quai Fillon 69007 LYON –
Tél : 07.83.45.21.82 – Tél : 06.60.69.37.09
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Fiche 4
Bordereau de versement
(À joindre impérativement avec votre demande d’affiliation et le bordereau de licence FWF)
Récapitulatif
Prix Unitaire
Affiliation
50
Licence Adulte
25
Licence -18 ans
20
Licence Qi Gong
10
Quantité
Prix total
Montant Total à Régler*
* Chèque à établir à l’ordre de la FWF
Le reçu vous sera envoyé à réception du règlement
Signature
Fait le : …………..../…………..../………….………..
à : ……………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………
Nom de l’Association : ……………..………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………
Signature du Président :
Cachet de l’Association :
Conformément à l’article 27 de la loi Informatique et Liberté, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données
vous concernant.
Sauf opposition de votre part, ces informations pourront être utilisées par des tiers : Adresse, téléphone et lieu de cours diffusés
au Grand Public
Siège social: 1, quai Fillon 69007 LYON –
Tél 07 83 45 21 82 ou 06 60 69 37 09
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d
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Fiche 5
Ré-Affiliation pour la Saison 2015/2016
Nom de l’Association: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sigle : ………………………………………………………… Numéro d’Affiliation (Attribué par la FWF): ………………………………………………………….………………………
Association créée le : ………… /………… / …………………. Préfecture de :…………………………………………………………………………………………..………………………
N° d’agrément (si agrée) : ……………………………………………………………………
Date d’obtention : ……….……… /……………… /………….……….………
Adresse du siège social :…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP : …………………….…………………
Ville : …………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………… ..
Email : …………………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………………….……………………….……………………………………….………
Téléphone : ……………………………………………………………….…….………….………………
Télécopie : ……………………………………………………………………….…………………………
Adhésion annuelle 2015-2016 obligatoire
50€
Par chèque N° : ……………………………………………..……………………..… Nom de la Banque………………………………………………………………………………..……..…
* Chèque à établir à l’ordre de la Fédération Wushu France.
Fait le : …………..../…………..../………….………..
à : ……………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………
Nom Prénom: ……………..…………………………………………………………………………………………… Fonction : ………………………………..…………………………………………………………
Signature:
Cachet de l’Association :
Pour toute modification du bureau : Merci de fournir le récépissé de déclaration de modification en
Préfecture ou tout autre justificatif en vigueur, complété par vos soins si besoin.
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