110415 Bilan Etat des lieux détaillé

Transcription

Document de synthèse
Etat des lieux, diagnostic partagé
Région Centre, 15 avril 2011
1
Méthode :............................................................................................................................ 7
1 .1
DESCRIPTION DE LA METHODE CHOISIE : ................................................................. 7
1.1.1
Animation des travaux ....................................................................................... 7
1.1.2
Elaboration du constat ........................................................................................ 7
1.1.3
Création de deux groupes spécialisées ............................................................... 7
1 .2
ARTICULATION AVEC L'ELABORATION DU SROS PRS : .......................................... 8
1 .3
MODALITES RETENUES POUR FAIRE PARTICIPER LES ACTEURS IMPLIQUES DANS LA
DEMARCHE : ........................................................................................................................... 9
1 .4
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE DE LA DEMARCHE : ........................................ 9
1.4.1
Etapes : ............................................................................................................... 9
1.4.2
Difficultés :....................................................................................................... 10
2
Etat des lieux : .................................................................................................................. 11
2 .1
PRATIQUES DE DEPISTAGE DE L'IRC : .................................................................... 11
2.1.1
Chez une population de diabétiques : données transmises par l'échelon national
sur l'année 2009 ................................................................................................................ 11
2.1.2
Données issues d'une requête régionale sur l'année 2010 ................................ 12
2.1.2.1 Diabétiques et/ou hypertendus sur l'ensemble de la région Centre .............. 12
2.1.2.2 Diabétiques : détail par département ............................................................ 13
2.1.2.3 Hypertendus non diabétiques : détail par département ................................ 13
2.1.2.4 Patients hypertendus à haut risque vasculaire (avec statines ou antiagrégants
plaquettaires) ................................................................................................................ 13
2.1.2.5 Détail par département chez les patients hypertendus à haut risque vasculaire
15
2 .2
BILAN DE L'EPIDEMIOLOGIE DE L'IRCT EN REGION CENTRE ............................... 16
2.2.1
Incidence de l'IRCT :........................................................................................ 16
2.2.1.1 Incidence globale de l'IRCT traitée :............................................................ 16
2.2.1.2 Répartition des cas incidents selon la modalité de traitement:..................... 17
2.2.1.3 Répartition des cas incidents selon l'âge : .................................................... 18
2.2.1.4 Taux standardisés d'incidences par tranche d'âge selon le traitement initial
(dialyse ou greffe) : ...................................................................................................... 19
2.2.1.5 Taux standardisés d'incidences par classe d'âge des patients diabétiques en
IRTT et répartition dialyse – greffe en 2009 :.............................................................. 20
2.2.1.6 Répartition des cas incidents selon la maladie rénale initiale : .................... 20
ARS du Centre – Dr Paul Bardière 15-04-2011
Etat des lieux détaillé de la prise en charge de l'IRC en région Centre
1
2.2.1.7 Conclusion sur l'incidence............................................................................ 21
2.2.2
Prévalence de lRCT :........................................................................................ 21
2.2.2.1 Prévalence globale de l'insuffisance rénale terminale traitée par dialyse ou
par greffe rénale ........................................................................................................... 21
2.2.2.2 Prévalence de l'insuffisance rénale terminale traitée par dialyse ou par greffe
rénale selon le type de traitement : dialyse ou greffon fonctionnel.............................. 22
2.2.2.3 Taux bruts de prévalence de l'IRCT traitée début 2011 par million
d'habitants et par département :.................................................................................... 24
2.2.2.4 Taux standardisés de prévalence par classe d'âge des patients en IRTT et
répartition dialyse – greffe en 2009 : ........................................................................... 25
2.2.2.5 Taux standardisés de prévalence par classe d'âge des patients diabétiques en
IRTT et répartition dialyse – greffe en 2009 :.............................................................. 26
2.2.2.6 Conclusion de la comparaison de la région Centre aux 20 régions du registre
REIN en matière de prévalence de l'IRCT :................................................................. 26
2 .3
BILAN DE LA PRISE EN CHARGE ET DE L'OFFRE DE SOINS....................................... 27
2.3.1
Prélèvement ...................................................................................................... 27
2.3.1.1 Organisation ................................................................................................. 27
2.3.1.2 Moyens humains disponibles ....................................................................... 29
2.3.1.3 Moyens financiers disponibles ..................................................................... 29
2.3.1.4 Résultats ....................................................................................................... 30
2.3.1.4.1 Recensement des donneurs SME (Mort Encéphalique) ......................... 30
2.3.1.4.2 Prélèvements chez des sujets en état de mort encéphalique (SME)....... 33
2.3.1.4.3 Sujet recensés en état de mort encéphalique et non prélevés :............... 35
2.3.1.4.4 Activité de prélèvement à partir de donneurs décédés après arrêt
cardiaque: 36
2.3.1.4.5 Activité de greffe à partir d'un prélèvement sur donneur vivant :.......... 37
2.3.1.5 Conclusion sur l'activité de prélèvement...................................................... 37
2.3.2
Greffe ............................................................................................................... 38
2.3.2.1 Organisation : ............................................................................................... 38
2.3.2.2 Résultats : ..................................................................................................... 40
2.3.2.2.1 Comparaison de la Région Centre aux autres régions de France, pour les
patients résidant en région Centre ............................................................................ 40
Nouvelles inscriptions en greffe rénale : taux par million d'habitant................... 40
Part des inscrits de plus de 60 ans en région Centre : .......................................... 40
Part des inscrits de moins de 70 ans en fonction de l'existence d'un diabète
associé : ................................................................................................................ 40
Evolution de la liste d'attente de greffe rénale : ................................................... 41
Patients résidant en région Centre ................................................................. 41
Flux des patients pour les inscriptions sur liste d'attente ..................................... 43
Durée d'attente avant greffe rénale selon la région de domicile du patient.......... 44
Taux d'accès à la greffe rénale ............................................................................. 44
Greffes rénales (cas incidents) ............................................................................. 44
Evolution de l'attraction et de l'évasion des greffes ............................................. 44
Prévalence des patients porteurs d'un greffon fonctionnel au 31/12/2008........... 45
Attractivité pour le suivi des greffons : ................................................................ 46
Fuites pour le suivi des greffons : ........................................................................ 46
Age des malades porteurs d'un greffon rénal au 31/12/2008 ............................... 47
Maladie rénale initiale des porteurs de greffon :.................................................. 47
Au total : .............................................................................................................. 47
2
2.3.2.2.2 Evolution de l'activité de greffe rénale en région Centre et comparaison
des départements de la région Centre....................................................................... 48
Nombre de greffes réalisées pour des patients résidant en région Centre............ 48
Nombre de greffes réalisées par le CHU de Tours............................................... 51
Devenir des greffons prélevés en région Centre et origine des greffons pour les
patients adultes greffés à Tours en 2008 .............................................................. 52
Attractivité et fuites hors région........................................................................... 53
Conclusions sur l'évolution de l'activité de greffe rénale en région Centre et sur
les comparaisons des départements de la région Centre ...................................... 54
2.3.3
Dialyse.............................................................................................................. 55
2.3.3.1 Organisation ; ............................................................................................... 55
Installations autorisées ............................................................................................. 55
Détail des installations autorisées et en fonctionnement au 01/04/2011.................. 57
Cartographie : ........................................................................................................... 59
Carte des structures autorisées au 31/12/2010 ..................................................... 59
Carte des structures de la région Centre en activité au 31/12/2010 ..................... 60
Carte des structures autorisée au 31/12/2010 avec les départements voisins de la
région Centre ........................................................................................................ 61
Bilan global des autorisations en activité au 31/12/2010 ........................................ 62
Point sur les visites de conformité............................................................................ 63
Bilan des questionnaires sur les structures de DP .................................................... 63
Bilan des questionnaires sur les structures d'hémodialyse ....................................... 65
2.3.3.2 Les effectifs de néphrologues en région Centre ........................................... 67
2.3.3.2.1 Détail des néphrologues en activité au 01/01/2011 en région centre ..... 67
2.3.3.2.2 Synthèse sur les effectifs de néphrologues............................................. 68
2.3.3.2.3 Quelques éléments comparatifs issus du rapport ONDPS 2008-2009 ... 69
2.3.3.3 Résultats ....................................................................................................... 70
2.3.3.3.1 Caractéristiques initiales de prise en charge des nouveaux malades (cas
incidents en dialyse) ................................................................................................. 70
2.3.3.3.1.1 Taux standardisés d'incidence des patients dialysés par département
70
2.3.3.3.1.2 Fuites hors région des patients nouvellement dialysés en 2009...... 71
2.3.3.3.1.3 Attractivité des établissements de la région Centre pour des patients
résidant hors région Centre et nouvellement dialysés en 2009 ............................ 71
2.3.3.3.1.4 Fonction rénale résiduelle à l'initiation du traitement par dialyse... 71
2.3.3.3.1.5 Voie d'abord et contexte de prise en charge initiale........................ 72
2.3.3.3.1.6 Conclusion sur les caractéristiques initiales.................................... 72
2.3.3.3.2 Caractéristiques des cas prévalents d'IRCT traités par dialyse .............. 73
2.3.3.3.2.1 Taux standardisés de prévalence des patients dialysés par
département 73
2.3.3.3.2.2 Répartition selon la modalité de dialyse ......................................... 73
2.3.3.3.2.3 Analyse des fuites hors régions ....................................................... 74
2.3.3.3.2.4 Attractivité des établissements de la région Centre pour des patients
résidant hors région Centre au 31/12/2009 .......................................................... 74
2.3.3.3.2.5 Répartition selon l'âge ..................................................................... 75
2.3.3.3.2.6 Ancienneté du traitement de suppléance ......................................... 75
2.3.3.3.2.7 Répartition des cas prévalents selon la maladie rénale initiale : ..... 76
2.3.3.3.2.8 Evolution de la prévalence de l'insuffisance rénale terminale traitée
par dialyse : 76
3
2.3.3.3.2.9 Conclusion sur les caractéristiques des cas prévalents traités par
dialyse :
77
2.3.3.3.3 Indicateurs de prise en charge des patients en dialyse (Cas prévalents) 78
Dose d'hémodialyse.............................................................................................. 78
Dose de dialyse en DP.......................................................................................... 79
Transports : modalités, durées des trajets et temps d'accès.................................. 79
Etat nutritionnel des cas prévalents au 31/12/2009 .............................................. 81
Prise en charge de l'anémie .................................................................................. 82
Conclusion sur les indicateurs de prise en charge................................................ 83
2.3.3.3.4 Evolution des activités au cours des dernières années : ......................... 83
Evolution de l'activité par département quelle que soit la modalité :................... 83
Evolution de la répartition selon la modalité entre 2006 et 2010......................... 84
Répartition par modalité selon les départements en 2010.................................... 86
Evolution de la répartition par modalité selon les départements entre 2006 et
2010 ...................................................................................................................... 87
Détail par centre de l'évolution de l'activité de dialyse péritonéale entre 2006 et
2010 ...................................................................................................................... 87
2.3.3.3.5 Analyse des flux ..................................................................................... 88
Flux des patients en hémodialyse en centre au 31/12/2008 ................................. 88
Flux des patients en hémodialyse en UDM au 31/12/2008.................................. 89
Flux des patients en hémodialyse en HD autonome au 31/12/2008..................... 90
Flux des patients en hémodialyse en DP au 31/12/2008 ...................................... 92
2.3.3.3.6 En conclusion ......................................................................................... 92
3
Synthèse : points forts – points faibles............................................................................. 93
3 .1
DEPISTAGE PREVENTION ............................................................................... 93
3.1.1
Faiblesse ........................................................................................................... 93
3.1.2
Force................................................................................................................. 93
3 .2
PLACE DE LA REGION CENTRE EN TERME D'IRCT (INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE TERMINALE) .................................................................................................... 94
3.2.1
Incidence de l'IRCT traitée............................................................................... 94
3.2.2
Prévalence de l'IRCT traitée............................................................................. 94
3 .3
PRELEVEMENT ......................................................................................................... 95
3.3.1
Faiblesse ........................................................................................................... 95
3.3.2
Force................................................................................................................. 95
3 .4
GREFFE .................................................................................................................... 96
3.4.1
Faiblesse ........................................................................................................... 96
3.4.2
Force................................................................................................................. 96
3 .5
DIALYSE ................................................................................................................... 97
3.5.1
Caractéristiques generales : .............................................................................. 97
3.5.2
Faiblesse ........................................................................................................... 98
3.5.3
Force............................................................................................................... 100
4
Analyse des freins au développement et pistes d'action :............................................... 101
4 .1
FREINS AU DEVELOPPEMENT DE LA DP ET PISTES D'ACTION : ............................ 101
4.1.1
Préambule....................................................................................................... 101
4.1.2
Frein Financier ............................................................................................... 102
4.1.2.1 Valorisation des forfaits ............................................................................. 102
CONSTAT ................................................................................................................. 102
PROPOSITION ......................................................................................................... 103
4
4.1.2.2 Honoraires médicaux : ............................................................................... 103
4.1.2.3 Honoraires infirmiers : ............................................................................... 103
4.1.2.4 Conclusion :................................................................................................ 104
4.1.3
Information prédialyse ................................................................................... 104
4.1.3.1 Constat :...................................................................................................... 104
4.1.3.2 Proposition : ............................................................................................... 104
4.1.4
Motivation du néphrologue ............................................................................ 104
4.1.4.1 Constat :...................................................................................................... 104
4.1.4.2 Proposition : ............................................................................................... 105
4.1.5
Motivation des patients .................................................................................. 105
4.1.5.1 Constat :...................................................................................................... 105
4.1.5.2 Proposition : ............................................................................................... 105
4.1.6
Référencement tardif auprès du néphrologue................................................. 106
4.1.6.1 Constat :...................................................................................................... 106
4.1.6.2 Proposition : ............................................................................................... 106
4.1.7
Motivation des ambulanciers ......................................................................... 106
4.1.7.1 Constat :...................................................................................................... 106
4.1.7.2 Absence de proposition : ............................................................................ 106
4.1.8
Disponibilité des infirmières libérales............................................................ 106
4.1.8.1 Constat :...................................................................................................... 106
4.1.8.2 Proposition : ............................................................................................... 106
4.1.9
Motivation du médecin traitant ...................................................................... 107
4.1.9.1 Constat :...................................................................................................... 107
4.1.9.2 Proposition : ............................................................................................... 107
4.1.10
Formation des chirurgiens à la pose de cathéters péritonéaux ....................... 107
4.1.10.1 Constat :...................................................................................................... 107
4.1.10.2 Proposition : ............................................................................................... 107
4.1.11
Poursuite de la dialyse en EHPAD................................................................. 107
4.1.11.1 Constat :...................................................................................................... 107
4.1.11.2 Proposition : ............................................................................................... 108
4 .2
FREINS AU DEVELOPPEMENT DU DEPISTAGE ET PREVENTION ET PISTES D'ACTION :
108
4.2.1
Freins :............................................................................................................ 108
4.2.2
Leviers et pistes d'action ................................................................................ 108
4.2.2.1 Actions auprès des professionnels : ........................................................... 108
Diffusion des recommandations par les DAM aux MG......................................... 108
Inscription de ce thème aux journées de FMC régionale de Tours ........................ 108
Inscription de ce thème au niveau des groupes qualité .......................................... 108
Communiquer auprès des associations de formation continue .............................. 108
Créer une "hot-line néphro" dans chaque département .......................................... 108
4.2.2.2 Actions auprès des patients : ...................................................................... 109
Actions collectives ................................................................................................. 109
Actions individuelles.............................................................................................. 109
4 .3
FREINS AU DEVELOPPEMENT DE LA GREFFE RENALE ET PISTES D'ACTION : ...... 109
4.3.1
Information insuffisante des patients : ........................................................... 109
Action : améliorer l'information précoce par les néphrologues notamment : ........ 109
4.3.2
Taux de refus de prélèvements élevé: ............................................................ 109
Action : Développer l'outil cristal action dans tous les services de réanimation de la
région Centre afin de favoriser l'autoévaluation : .................................................. 109
5
Action : Affectation des moyens prévus aux équipes de coordination de prélèvement
................................................................................................................................ 109
4.3.3
Pénurie de greffons : ...................................................................................... 110
Action : réflexion sur le découpage de la région Centre ........................................ 110
4.3.4
Faible activité de greffe par donneur viant:.................................................... 110
Action : Développent des greffes par donneur vivant............................................ 110
4.3.5
Absence d'activité de greffe par donneur décédé: .......................................... 110
Action : Mise en œuvre de ce type de prélèvement au CHU de Tours .................. 110
4.3.6
Absence de formalisation du suivi des patients greffés et d'utilisation d'outils
de telemedecine: ............................................................................................................. 111
Action 1 : organiser des consultations dans chaque département en lien avec le CHU
en prévoyant des staffs réguliers et des outils de télémédecine (dossier commun
partagé et viso conférence)..................................................................................... 111
Action 2 : partager le suivi en hospitalisation des greffés entre le CHU de Tours et
le CHR d'Orléans.................................................................................................... 111
6
1 Méthode :
1.1 DESCRIPTION DE LA METHODE CHOISIE :
1.1.1 Animation des travaux
Chef de projet : un médecin du pôle d'expertise de l'ARS
1.1.2 Elaboration du constat
Constat élaboré à partir
o des divers documents disponibles sur le site de l'ABM,
o puis des données transmises par le correspondant régional REIN et les
représentants de l'ABM
o de requêtes régionales sur les bases de facturation de l'assurance maladie
Rédaction d'un document évolutif partagé avec les membres des commissions
spécialisées et du CRIRC au fil du temps
1.1.3 Création de deux groupes spécialisées
Groupe Prévention et Greffe rénale composé de
Professionnels de santé :
o Professeur Buchler : service greffes rénales au CHU de Tours
o Professeur Halimi : service de néphrologie au CHU de Tours
o Professeur Lebranchu : service greffes rénales au CHU de Tours
o Professeur Nivet : service greffes pédiatrique au CHU de Tours
o
o
Docteur Brillet, néphrologue privé à Châteauroux
Docteur Grézard, néphrologue au CHR d'Orléans
o
Docteur Bidaut, généraliste URPS
o
o
o
Docteur Guerrini, Agence de la biomédecine (SRA Ile-De-France)
Docteur Lamotte, Agence de la biomédecine (SRA Grand Ouest)
Docteur Gbadamassi, responsable régional coordination des prélèvements
Membres de l'ARS :
o Le responsable projet : médecin du pôle d'expertise de l'ARS
o Un statisticien
o Un représentant du pôle prévention et promotion de la santé
o Un représentant du service communication
Membre de l'assurance maladie
o Un directeur de CPAM de la région
7
Groupe Dialyse péritonéale composé de
Médecins néphrologues :
o Docteur Baudin, néphrologue privé de Blois
o Docteur Dumont, néphrologue public du CHR d'Orléans
o Docteur Girault-Lataste, néphrologue associatif à Tours
o Docteur Godart ou docteur Chaigne, néphrologues publics au CH de Chartres
Directeurs de structures :
o Monsieur Sommier directeur d'une structure privée
o Madame Wauquier, directrice d'une structure associative
Membres de l'ARS :
Membre de l'assurance maladie
o Un ou plusieurs directeurs de CPAM de la région selon les réunions
1.2 ARTICULATION AVEC L'ELABORATION DU SROS PRS :
Le responsable projet GDR IRC est également responsable projet sur le SROS IRC
Les membres des groupes GDR, sont pour l'essentiel également membre du CRIRC (Comité
Régional de l'Insuffisance Rénale Chronique)
Le CRIRC, dont le rôle est d'accompagner l'élaboration des SROS est composé :
- d'au moins un néphrologue de chaque établissement autorisé pour la dialyse en
région Centre
- de représentants de l'ABM (un pour chaque SRA dont dépend la région Centre)
- d'un représentant des équipes de coordination de prélèvement
- de directeurs de structures
- d'un représentant de l'URPS
- d'un représentant de la FHF, de la FHP et de la FEHAP
- d'un représentant de l'assurance maladie
- de représentant de l'ARS
o Un statisticien
o Un représentant du pôle prévention et promotion de la santé
Le CRIRC a validé la composition des groupes spécialisés.
Des rapporteurs des groupes spécialisés ont présenté au CRIRC les conclusions des
travaux des groupes
Les travaux SROS et GDR sont menés en parallèle avec le concours du CRIRC
8
1.3 MODALITES RETENUES
DEMARCHE :
POUR FAIRE PARTICIPER LES ACTEURS IMPLIQUES DANS LA
Les groupes de travail ont été
- Informés des objectifs généraux de la démarche
- Informé des étapes et du calendrier
- Alimentés en éléments statistiques bruts
- Responsabilisé par :
o des présentations sollicitées au cours des réunions
o la désignation d'un rapporteur de groupe désigné parmi les professionnels
pour la présentation en CRIRC
1.4 DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE DE LA DEMARCHE :
1.4.1
Etapes :
CRIRC du 16-01-2011
- Présentation des résultats statistiques bruts
- Validation de l'organisation des groupes de travail GDR-IRC : deux groupes
spécialisés, ciblés sur les points à améliorer en région Centre
- Validation des 3 questionnaires structures visant à compléter le bilan régional:
o Hémodialyse
o DP
o Greffes
Groupe DP du 09-03-2011
- Présentation des éléments statistiques sur la DP
- Elaboration de la liste des freins
Groupe DP du 29-03-2011
- Elaboration de pistes d'action
Groupe Prévention-Greffe du 09-03-2011
- Prévention :
o Présentation des résultats transmis par le niveau national et des résultats
régionaux sur les hypertendus
o Elaboration de pistes d'action
- Greffes :
o Bilan complété notamment sur l'organisation des équipes de coordination de
prélèvement
o Elaboration de pistes d'action
CRIRC du 16-01-2011
- Validation et corrections du bilan en points forts et faibles
- Présentation par les rapporteurs des groupes GDR de leurs conclusions et validation
des pistes d'action
Réunions programmées :
- Groupe Prévention –Greffe : 11-05-2011
Ordre du jour :
9
-
-
1.4.2
-
Présentation des résultats régionaux sur les Hypertendus à haut
risque vasculaire (consommateurs de statines ou antiagrégants
plaquettaires)
Elaboration du plan d'action
Groupe DP : 20-05-2011
Ordre du jour :
Réponse aux interrogations tarifaires par l'assurance maladie
Elaboration du cahier des charges sur l'information pré dialyse par les
IDE
Réunion du CRIRC : 08-06-2011
Présentation du projet SROS
Présentation du projet de plan d'action
Difficultés :
Calendrier
Le respect du calendrier a été rendu difficile par la mise à disposition tardive des
indicateurs.
Ceci a conduit à jongler avec divers rapports (REIN et Greffe) afin de présenter un
premier bilan en janvier au CRIRC, et à actualiser ce travail à la réception des
indicateurs. Une centralisation avec mise à disposition des indicateurs sous forme
d'une trame type nationale aurait facilité ce travail.
-
Mise à disposition partielle et tardive des indicateurs
La région REIN étant en cours de migration vers DIADEM, tous les indicateurs prévus
n'ont pu être fournis.
Les indicateurs par structures n'ont pas été fournis.
-
Nombreux éléments renvoyant à des problématiques nationales tels que :
Le frein financier sur la DP qui apparaît comme un obstacle principal à quatre niveaux
:
o structures : toutes les structures ont déclaré des déficits voisins liés aux coûts
des produits biocompatibles. Les néphrologues ont insisté pour dire que
l'utilisation de produits moins onéreux devrait relever de l'exception.
o Médecins : tarif actuel non incitatif
o IDE : absence de réponse formelle sur l'inclusion ou pas des actes de
branchement/débranchement en sus du forfait, mais pratique courante
o Absence de réponse formelle sur la prise en compte des actes IDE de
branchement/débranchement en sus du forfait
Le découpage de la région Centre sur deux services de régulation et d'appui
10
2 Etat des lieux :
Ce document récapitulatif a été élaborée a partir :
- d'informations figurant dans le rapport annuel REIN 2008 et 2009
- d'informations figurant dans le rapport de l'agence de la biomédecine sur les
coordinations hospitalières
- d'informations figurant dans la synthèse nationale de l'agence de la biomédecine
sur l'activité régionale de prélèvement et de greffe 2009
- d'informations figurant dans le rapport de l'agence de la biomédecine sur l'activité
de prélèvement et de greffe du SRA Grand Ouest et du SRA Ile-de-France
- de données transmises par les représentants de l'ABM
- de données transmises par le correspondant régional REIN
- de données PMSI sur la greffe rénale transmises par l'UREH (unité régionale
d'épidémiologie hospitalière)
- de données issues de requêtes spécifiques sur les bases de facturation de
l'assurance maladie
On notera toutefois que le registre REIN en région Centre est en cours de bascule vers
DIADEM (DIAlyse Données Epidémiologiques et Médicales), et que de ce fait touts les
indicateurs prévus dans l'instruction CPN n'ont pu être disponibles. Par ailleurs les données
de comorbidité par structures n'ont pas été disponibles.
2.1 PRATIQUES DE DEPISTAGE DE L'IRC :
2.1.1 Chez une population de diabétiques : données transmises par
l'échelon national sur l'année 2009
L’échelon national (instructions validées par le CNP du 17/12/2010) a mis à disposition deux
indicateurs qui illustrent le niveau de dépistage de l'IRC chez les patients diabétiques :
- part des patients diabétiques ayant eu un dosage de la créatininémie dans l'année
- par des patients diabétiques ayant eu une recherche d'albuminurie (protéinurie ou
microalbuminurie) dans l'année
Les patients diabétiques ont été identifiés par la prescription d'au moins un antidiabétique
avec au moins 3 délivrances dans l'année. Les dosages de créatininémie sont identifiés par
les codes biologie 407, 592 et 593. Les dosages d'albuminurie sont identifiés par les codes
biologie 1133 et 2004)
11
Tableau : % de patients ayant eu au moins un suivi biologique de la fonction rénale
(créatininémie ou albuminurie) chez une population de patients diabétiques en 2009
CPAM
CPAM Bourges
CPAM Chartres
CPAM Châteauroux
CPAM Tours
CPAM Blois
CPAM Orléans
Région Centre
Total France
% minimum en France
% minimum hors DOM
% maximum en France
% maximum hors DOM
Créatininémie
Pourcentage Rang croissant du
% sur les 107
CPAM
Effectif
9 613
10 337
7 156
13 808
9 424
18 085
68 423
81,65%
78,57%
83,10%
80,93%
83,12%
80,99%
81,19%
1 654 528
80,94%
63,88%
67,43%
87,98%
87,98%
58
23
78
43
79
46
Effectif
Albuminurie
Pourcentage Rang croissant du
% sur les 107
CPAM
2 703
3 830
2 561
5 623
3 323
8 284
26 324
22,96%
29,11%
29,74%
32,96%
29,31%
37,10%
31,24%
690 002
33,76%
16,81%
16,81%
61,30%
46,60%
1
2
107
107
11
33
40
62
36
91
1
1
107
105
On retient une pratique de dosages de la créatininémie légèrement supérieure aux données
nationales, et une pratique de dosages de l'albuminurie légèrement inférieure aux données
nationales.
2.1.2 Données issues d'une requête régionale sur l'année 2010
En région Centre une analyse a été réalisée sur le même principe sur les données 2010.
Toutefois l'analyse a également porté sur une population d'hypertendus identifiés par des
prescriptions d'antihypertenseurs avec au moins trois délivrances dans l'année.
2.1.2.1 Diabétiques et/ou hypertendus sur l'ensemble de la région Centre
(créatininémie ou albuminurie) chez une population de patients de la région Centre
diabétiques et/ou hypertendus en 2010
Type de patients
Nb Total
de
patients
1-Diabétique seul
2-Diabétique avec HTA
3-HTA seul
4-Total Diabétiques (dont hypertendus)
5-Total HTA (dont diabétiques)
6-Total Diabète et/ou HTA
19 206
73 047
285 866
92 253
358 913
378 119
Taux de
Taux de
Taux de
Taux de
Taux de Taux de
Taux de
patients
patients
patients
patients
avec au
avec
patients patients
patients
avec
avec
sans
avec
avec
moins
créatinine
créatinine albuminurie
suivi
un suivi
et
seul
seul
bio
albuminurie
74,2%
85,6%
67,5%
83,2%
71,2%
71,3%
27,4%
29,8%
4,6%
29,3%
9,7%
10,6%
43,7%
54,4%
62,6%
52,2%
60,9%
60,0%
3,1%
1,4%
0,3%
1,8%
0,6%
0,7%
25,8%
14,4%
32,5%
16,8%
28,9%
28,7%
71,1%
84,2%
67,1%
81,5%
70,6%
70,6%
12
30,5%
31,2%
4,9%
31,0%
10,3%
11,3%
2.1.2.2 Diabétiques : détail par département
Tableau : Détail par département pour les patients diabétiques (dont hypertendus) :
% de patients ayant eu au moins un suivi biologique de la fonction rénale
diabétiques (dont hypertendus), en 2010
Caisse
Département
181
281
361
371
411
451
Total
Cher
Eure-et-Loir
Indre
Indre-et-Loire
Loir-et-Cher
Loiret
Région
Nb Total de
patients
Taux de
patients
avec au
moins un
suivi bio
Taux de
patients avec
créatinine et
albuminurie
Taux de
patients
avec
créatinine
seul
Taux de
patients
avec
albuminurie
seul
Taux de
patients
sans
suivi
Taux de
patients
avec
créatinine
Taux de
patients
avec
albuminurie
12 727
14 460
9 323
18 605
12 400
24 738
92 253
82,2%
80,5%
84,1%
84,8%
85,2%
82,7%
83,2%
22,4%
27,0%
27,0%
31,5%
28,4%
33,8%
29,3%
58,8%
51,6%
55,6%
51,0%
55,6%
47,0%
52,2%
1,0%
1,9%
1,6%
2,3%
1,2%
2,0%
1,8%
17,8%
19,5%
15,9%
15,2%
14,8%
17,3%
16,8%
81,2%
78,6%
82,5%
82,5%
84,0%
80,8%
81,5%
23,5%
28,9%
28,6%
33,8%
29,6%
35,8%
31,0%
Soit pour les diabétiques (qu'ils soient ou pas hypertendus) :
- taux de patients avec au moins une créatininémie : 81,4%
- taux de patients avec au moins une albuminurie : 31,0%
On note très peu de variation par rapport aux chiffres 2009.
2.1.2.3 Hypertendus non diabétiques : détail par département
diabétiques hypertendus (diabétiques exclus) en 2010
Département
Nb Total
de patients
Cher
Eure-et-Loir
Indre
Indre-et-Loire
Loir-et-Cher
Loiret
Région
40 836
42 220
31 321
64 880
36 932
69 677
285 866
Taux de
patients
avec au
moins un
suivi bio
67,9%
65,1%
68,5%
67,6%
70,0%
66,6%
67,5%
Taux de
patients avec
créatinine et
albuminurie
Taux de
patients
avec
créatinine
seul
3,6%
6,2%
3,3%
4,8%
3,6%
5,0%
4,6%
64,1%
58,3%
65,0%
62,4%
66,3%
61,3%
62,6%
Taux de
patients avec
albuminurie
seul
0,2%
0,6%
0,2%
0,4%
0,2%
0,4%
0,3%
Taux de
patients
sans
suivi
32,1%
34,9%
31,5%
32,4%
30,0%
33,4%
32,5%
Taux de
patients
avec
créatinine
Taux de
patients avec
albuminurie
67,7%
64,5%
68,3%
67,3%
69,8%
66,3%
67,1%
2.1.2.4 Patients hypertendus à haut risque vasculaire (avec statines ou
antiagrégants plaquettaires)
Parmi les patients hypertendus on a ciblé un sous-ensemble de patients hypertendus à haut
risque vasculaire. Ces patients sont repérés par la délivrance (au moins trois délivrances)
d'antiagrégants plaquettaires et/ou de statines.
13
3,8%
6,8%
3,5%
5,2%
3,7%
5,4%
4,9%
Tableau : patients hypertendus à haut risque vasculaire :
% de patients ayant eu au moins un suivi biologique de la fonction rénale
hypertendu, en 2010
Type de patients
Nb Total
de
patients
3.1-HTA avec Statines et/ou AAP 119 595
3.2-HTA sans Statines/AAP
166 271
3-HTA seul (Total)
285 866
Taux de
patients
avec au
moins
un suivi
bio
75,3%
61,8%
67,5%
Taux de
Taux de
Taux de
Taux de Taux de
Taux de
patients
patients
patients
avec
patients patients
patients
avec
avec
sans
avec
avec
créatinine
suivi
et
seul
seul
albuminurie
4,9%
4,3%
4,6%
70,1%
57,1%
62,6%
0,2%
0,4%
0,3%
24,7%
38,2%
32,5%
75,1%
61,4%
67,1%
On observe logiquement un suivi plus rapproché chez les patients hypertendus à haut risque
vasculaire. Cependant les dosages urinaires restent rares dans cette population.
14
5,2%
4,7%
4,9%
2.1.2.5 Détail par département chez les patients hypertendus à haut risque
vasculaire
Tableau : Détail par département chez les patients hypertendus non diabétiques à haut
risque vasculaire : % de patients ayant eu au moins un suivi biologique de la fonction
rénale (créatininémie ou albuminurie) chez une population de patients de la région
Centre hypertendu, en 2010
Dépt
Cher
Cher
Cher
Eure-etLoir
Eure-etLoir
Eure-etLoir
Indre
Indre
Indre
Indre-etLoire
Indre-etLoire
Indre-etLoire
Loir-etCher
Loir-etCher
Loir-etCher
Loiret
Loiret
Loiret
Région
Région
Région
Type de patients
Nb Total
de
patients
3-Total HTA sans
Antidiabétique
40 836
3.1-HTA avec Traitement
Statines et/ou AAP
17 358
3.2-HTA sans Traitement
Statines/AAP
23 478
3-Total HTA sans
Antidiabétique
42 220
Statines et/ou AAP
16 891
Statines/AAP
25 329
3-Total HTA sans
Antidiabétique
31 321
Statines et/ou AAP
12 624
Statines/AAP
18 697
3-Total HTA sans
64 880
Antidiabétique
27 720
Statines et/ou AAP
37 160
Statines/AAP
3-Total HTA sans
36 932
Antidiabétique
16 172
Statines et/ou AAP
20 760
Statines/AAP
3-Total HTA sans
69 677
Antidiabétique
28 830
Statines et/ou AAP
40 847
Statines/AAP
3-Total HTA sans
285 866
Antidiabétique
119 595
Statines et/ou AAP
166 271
Statines/AAP
Taux de
patients
avec au
moins un
suivi bio
Taux de
patients
Taux de
Taux de
avec
patients
patients avec
créatinine
avec
albuminurie
et
créatini
seul
albuminuri ne seul
e
Taux de
patients
sans
suivi
Taux de
patients
avec
créatinine
Taux de
patients
avec
albuminurie
67,9%
3,6% 64,1%
0,2%
32,1%
67,7%
3,8%
75,3%
3,8% 71,3%
0,1%
24,7%
75,2%
3,9%
62,4%
3,5% 58,7%
0,3%
37,6%
62,1%
3,8%
65,1%
6,2% 58,3%
0,6%
34,9%
64,5%
6,8%
72,6%
6,5% 65,6%
0,5%
27,4%
72,1%
7,0%
60,2%
6,0% 53,5%
0,7%
39,8%
59,5%
6,7%
68,5%
3,3% 65,0%
0,2%
31,5%
68,3%
3,5%
76,0%
3,6% 72,2%
0,2%
24,0%
75,8%
3,8%
63,4%
3,1% 60,1%
0,2%
36,6%
63,2%
3,3%
67,6%
4,8%
62,4%
0,4%
32,4%
67,3%
5,2%
75,9%
5,3%
70,4%
0,2%
24,1%
75,7%
5,5%
61,5%
4,5%
56,5%
0,5%
38,5%
61,0%
5,0%
70,0%
3,6%
66,3%
0,2%
30,0%
69,8%
3,7%
77,1%
3,9%
73,1%
0,1%
22,9%
77,0%
4,0%
64,5%
3,3%
61,0%
0,2%
35,5%
64,3%
3,5%
66,6%
5,0%
61,3%
0,4%
33,4%
66,3%
5,4%
74,9%
5,5%
69,2%
0,2%
25,1%
74,7%
5,7%
60,8%
4,7%
55,6%
0,5%
39,2%
60,3%
5,1%
67,5%
4,6%
62,6%
0,3%
32,5%
67,1%
4,9%
75,3%
4,9%
70,1%
0,2%
24,7%
75,1%
5,2%
61,8%
4,3%
57,1%
0,4%
38,2%
61,4%
4,7%
15
Les bilans urinaires sont plus souvent pratiqués en Eure-et-Loir. Paradoxalement c'est le
département qui a le plus faible % de bilans sanguins.
Les bilans biologiques sont plus fréquents chez les patients à haut risque vasculaires dans tous
les départements, mais cette différence est plus marquée pour les dosages sanguins que pour
les dosages urinaires.
2.2 BILAN DE L'EPIDEMIOLOGIE DE L'IRCT EN REGION CENTRE
2.2.1 Incidence de l'IRCT :
Les comparaisons sont faites à partir des 20 régions inclues dans REIN.
2.2.1.1 Incidence globale de l'IRCT traitée :
16
Avec 400 nouveaux patients résidant en région Centre traités pour IRCT, le taux standardisé
de nouveaux patients traités de la région Centre est de 144 pmh. Ce taux n'est pas
significativement différent de celui des 20 régions REIN (150 pmh).
2.2.1.2 Répartition des cas incidents selon la modalité de traitement:
Tableau : incidence brute par modalité de traitement en 2009
Centre
20 régions REIN
Hémodialyse
%
Taux brut
90,0%
142
86,4%
129
Dialyse péritonéale
%
Taux brut
6,3%
10
10,4%
16
Transplantation
%
Taux brut
3,8%
6
3,2%
5
Source : rapport annuel du REIN 2009
-
-
La dialyse péritonéale est moins utilisée comme premier traitement avec une
différence de – 4,1 points par rapport aux données nationales (cette différence était
de -6,3 points en 2008).
La greffe préemptive est par contre plus représentée en région centre (4ème rang
national : +0,6 points) sans atteindre toutefois les % de la Basse-Normandie
(11,4%) ou des Pays-de-Loire (8,5%).
On n'observe aucune greffe préemptive pour des patients ne résidant pas en région Centre.
Par contre sur les 15 greffes préemptives réalisées pour des patients résidant en région
Centre, 2 ont été faites hors région : une en Ile-de-France et une en Pays-de-Loire, soit un
taux de fuite pour les greffés préemptif de 13,3%.
Figure : Dialyse péritonéale comme première modalité de dialyse (hors transplantations)
17
Cette figure confirme que la part de DP reste faible en région Centre notamment pour les 75
ans et plus. Toutefois par rapport à l'année 2008 on observe une évolution positive pour les
moins de 60 ans traduisant une augmentation des indications chez les patients en attente de
greffe.
2.2.1.3 Répartition des cas incidents selon l'âge :
Tableau : âge des patients incidents en 2009
Région
Région Centre
20 régions REIN
âge moyen
67,9
66,4
Ecart-type
16,9
16,8
Age Médian
71,7
70,2
Minimum
11,9
0,2
Maximum
95,2
100,8
La région Centre se caractérise par un âge médian des nouveaux cas légèrement supérieur
aux 20 régions REIN. Citons à titre de comparaison la région Midi-Pyrénées qui a l'âge
médian le plus élevé (74,7 ans) et la région Ile-de-France qui a l'âge médian le plus bas
(64,9 ans) si on exclut la réunion.
Tableau : Répartition par tranche d'âge des cas incidents en 2009
Age
0-19
20-44
45-64
65-74
>75
20 régions REIN
1,4%
10,5%
27,7%
22,4%
37,9%
Région Centre
2,3%
9,0%
29,4%
24,6%
34,7%
Contrairement à l'année 2008; la part des cas incidents de plus de 75 ans est inférieure à
celle rencontrée dans les 20 régions REIN.
800
700
600
500
400
300
200
100
0
0-19 ans
20-44 ans
45-64ans
Centre
65-74 ans
> 75 ans
20 régions REIN
Graphique : Taux bruts d'incidence de l'IRCT traitée par tranche d'âge
18
Alors que ces deux courbes étaient superposables en 2008, les taux de patients mph de plus
de 75 ans sont en 2009 moins importants qu'au niveau des 20 régions REIN.
2.2.1.4 Taux standardisés d'incidences par tranche d'âge selon le traitement
initial (dialyse ou greffe) :
Tableau : Incidence des patients en IRCT traitée par dialyse ou greffe, par tranche
d'âge en 2009
Age au premier traitement de suppléance (ans)
Nombre de patients résidents dans la région ayant débuté pour la
première fois une dialyse en 2009
% dialysés dans la tranche d'âge par rapport à l'ensemble des
nouveaux malades en IRCT de la tranche d'âge
Nombre de patients résidents dans la région ayant bénéficié d'une
greffe préemptive en 2009
% greffés préemptifs dans la tranche d'âge par rapport à
l'ensemble des nouveaux malades en IRCT de la tranche d'âge
Taux d'incidence brute dialyse et greffe préemptive en 2009 (pmh)
Total
00-17
18-64
65-74
75+
00-75+
3
127
86
169
385
60,0%
91,4%
98,9%
100,0%
96,3%
2
12
1
0
15
40,0%
8,6%
1,1%
0,0%
3,8%
5
139
87
169
400
9,3
90,8
401,2
680,7
157,9
Taux d'incidence standardisée dialyse et greffe préemptive en 2009
[IC95%]
9,4
[1,2- 17,5]
87,4
[72,9- 102,0] 395,8 [312,6- 478,9] 667,7 [567,0- 768,5] 144,1 [129,9- 158,3]
[IC95%], national (20 régions)
7,2
[5,7- 8,7]
93,9
[90,7- 97,1]
432,6 [413,2- 451,9] 667,1 [644,1- 690,0] 150,4 [147,3- 153,6]
On remarque :
- que le taux standardisé d'incidence de l'IRTT (Insuffisance Rénale Terminale
Traitée) est globalement inférieur au taux national, mais que cela touche
uniquement les tranches d'âge de moins de 75 ans, alors qu'on observe des taux
identiques pour les plus de 75 ans
- que la part de greffes préemptives, élevée chez les enfants, diminue avec l'âge et
est nulle pour les 75 ans et plus
19
2.2.1.5 Taux standardisés d'incidences par classe d'âge des patients
diabétiques en IRTT et répartition dialyse – greffe en 2009 :
Tableau : Incidence des patients en IRCT traitée, avec diabète associé, par tranche
d'âge en 2009
Age au premier traitement de suppléance (ans)
Nombre de patients diabétiques résidents dans la région ayant
débuté pour la première fois une dialyse en 2009
nouveaux malades diabétiques en IRCT de la tranche d'âge
Nombre de patients diabétiques résidents dans la région ayant
bénéficié d'une greffe préemptive en 2009
% greffés préemptifs diabétiques dans la tranche d'âge par rapport
à l'ensemble des nouveaux malades en IRCT de la tranche d'âge
Taux d'incidence brute dialyse et greffe préemptive en 2009 chez
les diabétiques (pmh)
Total
00-17
18-64
65-74
75+
00-75+
0
41
37
66
144
-
97,6%
100,0%
100,0%
99,3%
0
1
0
0
1
-
2,4%
0,0%
0,0%
0,7%
0
42
37
66
145
0,0
27,5
170,6
265,8
57,2
chez les diabétiques [IC95%]
0,0
[0,0- 0,0]
25,8
[18,0- 33,7]
167,7 [113,6- 221,8] 263,3 [199,7- 326,8]
51,6
[43,2- 60,0]
chez les diabétiques [IC95%], national (20 régions)
0,1
[0,0- 0,2]
29,6
[27,8- 31,4]
212,8 [199,2- 226,4] 260,0 [245,7- 274,3]
57,2
[55,2- 59,2]
On remarque :
- que le taux standardisé d'incidence de l'IRTT (Insuffisance Rénale Terminale
Traitée) avec diabète associé est globalement inférieur au taux national, mais que
cette moindre incidence ne touche que les classes d'âges de moins de 75 ans
- que la part de greffes préemptives diminue fortement en cas de diabète associé et
qu'un seul patient diabétique a bénéficié d'une greffe préemptive.
2.2.1.6 Répartition des cas incidents selon la maladie rénale initiale :
Tableau : distribution en % des cas incidents selon la maladie rénale initiale et % de
PBR (ponction biopsie rénale) selon la région de résidence
Centre
20 régions REIN
GlomN
8,3
11,6
PyéloN
2,5
3,8
Polykystose
5,5
6,2
Diabète
22,5
22,3
HTA
21,3
23,2
Vasculaire
1,0
1,2
Autre
16,5
16,4
Inconnu
22,5
15,3
PBR
13,8
18,0
La région Centre se caractérise sur trois points :
- une proportion d'étiologie inconnue supérieure de 7,2 points, à relier à une
proportion de PBR inférieure de 4,2 points.
- Une proportion de glomérulonéphrites inférieure de 3,3 points
- Une proportion de diabète, HTA et origine vasculaire très proche des valeurs
nationales
Tableau : taux standardisés de la maladie rénale initiale selon la région de résidence
Centre : taux standardisés
Centre : intervalle de confiance
GlomN
13
8-17
Polykystose
8
5-12
Diabète
32
26-39
HTA et vasc
31
25-38
20 régions REIN : taux standardisés
20 régions REIN : intervalle de confiance
17
16-18
9
8-10
33
32-35
33
35-38
On ne note aucune différence est significative :
20
2.2.1.7 Conclusion sur l'incidence
-
-
-
incidence de l'IRCT traitée identique en région Centre (taux standardisé pmh = 144
versus 150 : différence non significative)
premier traitement :
o moins de DP : 6,3% versus 10,4%, mais en augmentation entre 2008 et 2009
pour les patients les plus jeunes (attente de greffe)
o chiffres de greffe préemptive proches de ceux retrouvés au plan national :
3,8% versus 3,2%
population des cas incidents un peu plus âgée : âge médian de 71,1 ans versus
70,0 ans. Les taux d'incidence sont inférieurs chez les moins de 75 ans alors qu'ils
sont un peu supérieurs chez les 75 ans et plus
maladie rénale initiale plus souvent inconnue (22,5% versus 15,3%), avec un taux
de PBR moindre (13,8% versus 18,0%).
Absence de différences significatives dans la répartition des maladies causales.
2.2.2 Prévalence de lRCT :
Ces comparaisons issues du registre REIN, portent sur l'année 2008 ou 2009 concernent les
20 régions de France pour lesquelles la montée en charge du registre REIN était achevée en
2008. Elles ont été complétées par des données plus récentes transmises par le
correspondant régional REIN.
2.2.2.1 Prévalence globale de l'insuffisance rénale terminale traitée par
dialyse ou par greffe rénale
Tableau : Prévalence globale de l'insuffisance rénale terminale en décembre 2008
selon la région de résidence (par million d'habitants)
Taux
n
taux brut
IC 95 %
standardisé
Région Centre
2 612
1 036
971
[933- 1 008]
20 régions de France
57 875
1 057
1 060
[1 052- 1 069]
Tableau : Prévalence globale de l'insuffisance rénale terminale en décembre 2009
selon la région de résidence (par million d'habitants)
Taux
n
taux brut
IC 95 %
standardisé
Région Centre
2 689
1 059
991
[953- 1 028]
62 739
1 094
1 098
[1 090- 1 107]
21
Le taux standardisé de prévalence de l'IRCT traitée par dialyse ou greffe rénale est
significativement inférieur en Région Centre. A l'exception de la Réunion (très atypique avec
un taux standardisé de 2 709), les régions aux taux standardisés les plus élevés sont l'Ile-deFrance (1 391) et le Nord-Pas-de-Calais (1 183)
Les taux les plus bas sont rencontrés en Poitou-Charentes (809) et en Auvergne (824).
2.2.2.2 Prévalence de l'insuffisance rénale terminale traitée par dialyse ou
par greffe rénale selon le type de traitement : dialyse ou greffon
fonctionnel
Tableau : Prévalence de l'insuffisance rénale terminale traitée par dialyse en décembre
2009 selon la région de résidence (par million d'habitants)
n
taux brut
Taux standardisé
IC 95 %
Région Centre
1 474
581
527
[500- 554]
33 558
585
588
[582- 595]
22
Tableau : Répartition en % de la prévalence de l'insuffisance rénale terminale au
31/12/09 par type de traitement selon la région de résidence en Valeur
Hémodialyse
Transplantation
Région Centre
1 413
61
1 215
31 185
2 373
29 181
Tableau : Répartition en % de la prévalence de l'insuffisance rénale terminale au
31/12/09 par type de traitement selon la région de résidence en %
Hémodialyse
Transplantation
Région Centre
52,5%
2,3%
45,2%
49,7%
3,8%
46,5%
Tableau : Taux standardisés de prévalence de l'IRCT traitée au 31/12/09 par million
d'habitants selon la région de résidence
Région de résidence
Région Centre
20 régions REIN
Hémodialyse
Taux
IC 95%
standardisé
506
[479-532]
547
[541-553]
Taux
IC 95%
standardisé
22
[16-27]
42
[40-43]
Transplantation
Taux
IC 95%
standardisé
463
[437-490]
510
[504-516]
Le taux standardisé de prévalence de l'IRCT traitée par dialyse est légèrement inférieur (527
versus 588 : différence significative) en Région Centre. A l'exception de la Réunion, très
atypique avec un taux standardisé de 2 203, les régions aux taux standardisés les plus
élevés sont le Nord-Pas-de-Calais (807) et l'Alsace (668)
Les taux les plus bas sont rencontrés en Poitou-Charentes (374) et en Bretagne (400).
Sur les 2 689 IRCT traités, résidant en région Centre, 1 413 étaient en hémodialyse, 61 en
DP, et 1 215 avaient un greffon rénal fonctionnel.
Avec 2,3% la région Centre est l'une des dernières régions de France pour la part de dialyse
péritonéale. Ces chiffres sont légèrement supérieurs aux régions PACA ou Midi-Pyrénées
qui affichent un taux de 2,1%. Les régions Alsace (9,7%) et Basse-Normandie (8,9%) sont
aux deux premières places dans ce domaine.
La part de patients porteurs de greffons fonctionnels est proche de celle rencontrée en
France (45,2% versus 46,5%) mais le taux standardisé de porteurs de greffons fonctionnels
est légèrement inférieur (436 pmh versus 510 : différence significative) à celui de la France
(20 régions REIN)
23
2.2.2.3 Taux bruts de prévalence de l'IRCT traitée début 2011 par million
d'habitants et par département :
1400
1200
1000
453
625
800
466
586
512
486
479
600
400
200
732
492
545
543
Eure-et-Loir
Indre
667
605
608
0
Cher
Indre-etLoire
Loir-et-Cher
Taux brut de prévalence IRCT traités par dialyse
Loiret
Région
Centre
Taux brut de prévalence IRCT traités par Greffe
Graphique : Taux de prévalence de l'IRCT traitée par dialyse selon les départements
de résidence (patients traités par dialyse au 31/12/2010, patients porteurs d'un greffon
fonctionnel le 10 mars 2011, population de référence 2008)
Le taux brut de prévalence de l'IRCT traitée est moindre dans le Cher et l'Eure-et-Loir. Les
quatre autres départements ont des taux voisins.
La part des patients dialysés par rapport aux patients porteurs d'un greffon fonctionnel est
variable. Elle plus faible dans le Loir-et-Cher et dans le Loiret
Tableau : Traitement de l'IRCT : part des patients porteurs d'un greffon fonctionnel au
début 2011
Département
Part des patients porteurs d'un greffon fonctionnel
Cher
Eure-et-Loir
Indre
Indre-et-Loire
Loir-et-Cher
Loiret
49%
47%
54%
49%
38%
41%
Région Centre
46%
24
Le Loir-et-Cher est le département qui a la plus forte part de dialyse, mais a connu au cours
des années 2009 et 2010 une forte augmentation du nombre de greffés.
L'absence de standardisation des taux de même que des périodes de recueil distantes de 2
mois et demi pour le recueil des données sur la dialyse et sur les patients porteurs d'un
greffon fonctionnel, limite la valeur des comparaisons. Cependant les différences sont trop
importantes pour être expliquée uniquement par un facteur âge par un facteur âge ou date
de recueil.
2.2.2.4 Taux standardisés de prévalence par classe d'âge des patients en
IRTT et répartition dialyse – greffe en 2009 :
Tableau : prévalence des patients en IRCT traitée par dialyse ou greffe, par tranche
d'âge en 2009
Ageau31/12/2009(ans)
Nombrede patientsrésidentsdans larégion en dialyse au
31/12/2009
%dialysésdans latranched'âge par rapport àl'ensembledes
malades enIRCTde latranche d'âge
Nombrede patientsrésidentsdans larégion porteursd'un greffon
rénal fonctionnel au 31/12/2009
%greffés dansla tranched'âge par rapport àl'ensembledes
malades enIRCTde latranche d'âge
Taux deprévalencebrutedialyseet greffe en 2009(pmh)
00-17
18-64
65-74
75+
00-75+
3
495
302
674
1474
12,5%
34,7%
58,9%
93,1%
54,8%
21
933
211
50
1215
87,5%
65,3%
41,1%
6,9%
45,2%
24
1428
513
724
2689
44,6
931,5
2365,8
2889,7
1059,4
44,7
[26,8- 62,6]
896,5 [849,9- 943,0]
Taux deprévalencestandardiséedialyseet greffe en2009[IC95%],
47,1
national (20 régions)
[43,3- 50,8]
1008,1 [997,6- 1018,6] 2810,0 [2760,7- 2859,2]
Taux deprévalencestandardiséedialyseet greffe en2009[IC95%]
Total
2352,5 [2148,8- 2556,1]
2846,3 [2638,8- 3053,8] 990,9
2874,6 [2827,2- 2922,0] 1098,2 [1089,6- 1106,8]
On remarque :
- que le taux de prévalence standardisé de l'IRTT (Insuffisance Rénale Terminale
Traitée) est globalement inférieur au taux national, mais que cela touche
principalement les tranches d'âge de moins de 75 ans, alors qu'on observe des
taux voisins pour les plus de 75 ans
- que la part de patients porteurs d'un greffon fonctionnel diminue avec l'âge
[953,3- 1028,4]
25
2.2.2.5 Taux standardisés de prévalence par classe d'âge des patients
diabétiques en IRTT et répartition dialyse – greffe en 2009 :
Tableau : prévalence des patients en IRCT traitée avec diabète associé, par tranche
d'âge en 2009
Age au 31/12/2009 (ans)
Nombre de patients diabétiques résidents dans la région en dialyse
au 31/12/2009
malades diabétiques en IRCT de la tranche d'âge
Nombre de patients diabétiques résidents dans la région porteurs
d'un greffon rénal fonctionnel au 31/12/2009
% greffés dans la tranche d'âge par rapport à l'ensemble des
malades diabétiques en IRCT de la tranche d'âge
Taux de prévalence brute dialyse et greffe en 2009 chez les
diabétiques (pmh)
Taux de prévalence standardisée dialyse et greffe en 2009 chez les
diabétiques [IC95%]
Taux de prévalence standardisée dialyse et greffe en 2009 chez les
diabétiques [IC95%], national (20 régions)
Total
00-17
18-64
65-74
75+
00-75+
0
131
129
251
511
-
70,1%
89,0%
99,6%
87,5%
0
56
16
1
73
-
29,9%
11,0%
0,4%
12,5%
0
187
145
252
584
0,0
122,0
668,7
1005,8
230,1
0,0
[0,0- 0,0]
114,7
[98,2- 131,2]
665,1 [556,8- 773,4]
994,8 [871,9- 1117,7]
208,5 [191,5- 225,4]
0,2
[0,0- 0,4]
137,0 [133,1- 140,9]
809,2 [782,7- 835,6]
914,1 [887,4- 940,8]
226,5 [222,6- 230,4]
On remarque :
- que le taux de prévalence standardisé de l'IRTT (Insuffisance Rénale Terminale
Traitée) avec diabète associé est globalement inférieur au taux national, mais que
cette moindre prévalence ne touche que les classes d'âges de moins de 75 ans
- que la part de patients porteurs d'un greffon fonctionnel est divisée par 4 en cas de
diabète associé. Ce % inférieur de patients porteurs d'un greffon fonctionnel touche
toutes les classes d'âges, mais apparaît plus marqué quand l'âge augmente.
2.2.2.6 Conclusion de la comparaison de la région Centre aux 20 régions du
registre REIN en matière de prévalence de l'IRCT :
La région Centre se caractérise par :
- une prévalence de l'IRCT traitée légèrement inférieure en région Centre (taux
standardisé pmh = 991 versus 1 094 : différence significative). Cette prévalence
moindre se rencontre principalement chez les moins de 75 ans.
- en cas de diabète associé :
o le taux de prévalence standardisé de l'IRTT (Insuffisance Rénale Terminale
Traitée) est globalement inférieur au taux national, mais cette moindre
prévalence ne touche que les classes d'âges de moins de 75 ans.
o la part de patients porteurs d'un greffon fonctionnel est divisée par 4. Ce %
inférieur de patients porteurs d'un greffon fonctionnel touche toutes les
classes d'âges, mais apparaît plus marqué quand l'âge augmente.
- une prévalence de l'IRCT traitée par greffe : légèrement inférieure en région
Centre (taux standardisé = 463 pmh versus 510 : différence significative), mais
cette tendance pourrait s'infléchir en raison de l'augmentation de l'activité de greffe.
- une prévalence de l'IRCT traitée par hémodialyse inférieure par rapport aux 20
régions REIN (taux standardisé = 506 pmh versus 547 : différence significative)
- l'une des proportions de patients en IRCT traités par dialyse péritonéale les plus
faibles de France (2,1% des IRCT traitées versus 3,8% en France avec un
maximum de 9,7% en Alsace)
26
La comparaison des départements objective :
- des taux de prévalence de l'IRCT traitée moindres dans le Cher et l'Eure-et-Loir,
les quatre autres départements ayant des taux voisins.
- des différences importantes de la part des IRCT traités par greffons fonctionnels
(46 % pour l’ensemble de la région avec une part plus faible dans le Loiret (41%) et
le Loir-et-Cher (38%) ce dernier affichant cependant une forte progression au cours
des deux dernières années. La part de greffons fonctionnels est maximale dans
l'Indre (54%).
2.3 BILAN DE LA PRISE EN CHARGE ET DE L'OFFRE DE SOINS
2.3.1 Prélèvement
2.3.1.1 Organisation
La région Centre a pour particularité unique en France de dépendre de deux services de
régulation et d'appui (SRA) de l'agence de la biomédecine (ABM).
Rappelons que la direction opérationnelle du prélèvement et de la greffe regroupe 4 SRA
(Nord-Est, Sud-Est / La Réunion, Grand Ouest, et Ile-de-France / Centre / Antilles / Guyane)
Les SRA ont deux fonctions principales :
- Animation et appui de l'ensemble des acteurs de santé et des institutions
impliquées dans l'organisation du prélèvement et de la greffe. Il est l'interlocuteur
privilégié des coordinations hospitalières, des équipes de greffe, des banques de
tissus, des directions des établissements de santé ainsi que des ARS.
- Régulation H24 des prélèvements d'organe et expertise médicale, administrative et
juridique.
Afin de calquer le découpage territorial SIOS, ont été identifiées en France 7 zones
interrégionales de prélèvement et de répartition des greffons (ZIPR). Ces zones sont
divisées en réseaux, comprenant un binôme médecin / cadre infirmier animateur de réseau.
Les départements du Cher, de l'Indre, de l'Indre-et-Loire et du Loir-et-Cher sont rattachés au
SRA Grand Ouest qui comprend deux ZIPR (ZIPR 5 : Sud Ouest : comprenant 3 régions
administratives = Aquitaine + Limousin + Midi-Pyrénées et ZIPR 6 : Ouest : Comprenant 4
régions administratives = Bretagne + Centre + Pays de la Loire + Poitou-Charentes)
Les départements de l'Eure-et-Loir et du Loiret sont rattachés au SRA Ile-de-France / Centre
/ Antilles / Guyane qui comprend une seule ZIPR, la ZIPR 7, divisée en 3 régions
administratives = Ile-de-France + Centre + les Antilles et 7 réseaux : Nord Francilien, Sud
Francilien zone Est, Sud Francilien zone Ouest, Ouest Francilien, Est Francilien, Centre
(Orléans), Centre Ouest (Dreux et Chartres), Les Antilles.
Cette complexité liée au rattachement de la région Centre à deux services différents de
régulation et d'appui de l'agence de la biomédecine (ABM) a des conséquences en termes
de répartition des greffons :
- le CHU de Tours a greffé 80 % des patients de la région Centre ayant bénéficié
d’une greffe rénale
27
-
-
en 2010 il a reçu :
o 49% des reins greffables prélevés sur des patients du sud de la région
Centre (départements 18-36-37-45)
o 29 % des reins greffables prélevés sur l’ensemble de la région Centre
on note malgré cela un taux d’accès à la greffe élevé en région Centre (cf. plus
bas)
Pour les départements dépendant de la SRA Grand Ouest, la coordination est animée par un
praticien hospitalier en poste à Blois, responsable régional des coordinations hospitalières :
réseau Centre pour le Don d'Organes et de Tissus (CREDOT)
Les moyens humains disponibles actualisés par le responsable régional des coordinations
au 01/01/2011 sont sensiblement différents de ceux figurant sur le rapport ABM au
31/12/2009. L'effectif actuel est de :
- CH Bourges : 0.25 médecin et 0.5 paramédicaux
- CH Châteauroux : 0.5 médecin et 0.5 paramédicaux
- CHU Tours : 0.5 médecin et 2,5 paramédicaux
- CH Blois : 0.25 médecin et 3 paramédicaux (temps rémunéré)
La coordination organise :
- des formations des médecins et paramédicaux régionales : 2 par an
- des sensibilisations et informations dans les établissements de santé publics et
privés du territoire (sauf au CHU de Tours par manque de moyens humains)
- des interventions dans les IFSI
La disponibilité de chirurgiens formés au prélèvement de reins est :
- partielle à Bourges => un urologue de Tours participe à la permanence
- effective à Châteauroux du fait du recrutement de deux jeunes chirurgiens
- effective au CHU de Tours
- effective à Blois, mais avec une crainte à échéance de 5 ans du fait de départ de
chirurgiens
28
2.3.1.2 Moyens humains disponibles
Tableau : Ressources Humaines dédiées au prélèvement et au suivi des patients
greffés (postes pourvus au 31/12/2009)
Pour
comparaison
Médecin Paramed TEC
Département
Etablissement
ETP
ETP
ETP
1,50
+
astreintes
0,5
jusqu'au
18 - Cher
CH Bourges
0,50
06/09
28 - Eure-et-Loir CH Chartres
0,50
0,80
28 - Eure-et-Loir CH Dreux
1,00
1,50
0,80
+
36 - Indre
CH Châteauroux astreintes 3,50
+
37 - Indre-et-Loire CHU Tours
0,50
astreintes 1,00
37 - Indre-et-Loire Cl. Saint Gatien 41 - Loir-et-Cher CH Blois
45 - Loiret
CHRO
1,00
1,60
45 - Loiret
CH Montargis
2009
2009
nbre de
recenst prélèvement décés en
2010
SME
SME
6
12
6
1
2
4
820
872
611
4
2
929
75
31
5
45
3
2
23
0
1 555
114
679
1 325
680
Tableau issu des rapports de l'ABM
2.3.1.3 Moyens financiers disponibles
Les coordinations hospitalières sont financées depuis 2004 par le forfait spécifique CPO
(Coordination et prélèvement d'organes) qui couvre les frais médicaux, paramédicaux et
administratifs affectés aux coordinations.
Les modalités de calcul CPO ont été modifiées à l'occasion de la campagne budgétaire
2010. Le calcul de ce forfait prend désormais en compte l'activité de recensement et de
prélèvement des donneurs d'organes en état de mort encéphalique ainsi que des donneurs
prélevés de tissus.
Dans son courrier du 24 février 2011, l'ABM a attiré l'attention de l'ARS sur les points
suivants :
- ressources humaines accordées à la coordination hospitalière du CHRU de Tours
insuffisantes, malgré une dotation prévue de 771 336 €. Une augmentation
significative du temps médical et paramédical permettrait de "pérenniser l'activité
de prélèvement multiple d'organes, d'augmenter l'activité de prélèvement de tissus
en chambre mortuaire et de mettre en place le prélèvement sur donneur décédé
après arrêt cardiaque."
- Proposition de supprimer le forfait alloué à la clinique Saint-Gatien de Tours étant
donné l'absence d'activité de prélèvement de cornées.
29
Baisse du forfait du CHR d'Orléans (A² A) en raison de l'absence d'implication de
l'équipe chirurgicale d'urologie dans le prélèvement chirurgical
Baisse du forfait du CH de Chartres (B C) en raison d'un recensement
insuffisant de sujet SME (<10) et d'un prélèvement de tissus en baisse.
-
Tableau : Evolution des dotations prévues par l'ABM pour les coordinations
hospitalières
ZIPR
6
6
6
6
6
7
7
7
Dépt
18
36
37
37
41
28
28
45
Etablissement
CH Bourges
CH Châteauroux
Cl Saint Gatien
CHU Tours
CH Blois
CH Chartres
CH Dreux
CHR Orléans
Dotation 2010
137 727 €
137 727 €
23 421 €
756 687 €
115 852 €
224 604 €
195 698 €
346 764 €
Dotation 2011
137 727 €
137 727 €
0€
771 336 €
115 852 €
137 727 €
224 604 €
323 434 €
2.3.1.4 Résultats
2.3.1.4.1 Recensement des donneurs SME (Mort Encéphalique)
Tableau : Sujets recensés en état de mort encéphalique (SME)
ZIRP
6
7
Régions
Centre (18-36-37-41)
Total ZIRP 6 (Bretagne,
Centre, Pays de la loire,
Poitou-Charentes)
Centre (28-45)
Total ZIRP 7 (Centre,
Guadeloupe, Ile-deFrance, Martinique)
France entière
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
89
84
95
108
104
90
114
taux de
croissance
2009-2010
26,7%
444
476
515
554
592
578
584
1,0%
55
62
59
55
70
66
56
-15,2%
558
597
687
648
633
638
606
-5,0%
2 514 2 802 3 070 3 148 3 181 3 081 3 043
-1,2%
Source ABM
30
Activité de recensement des SME par million d'habitants
90,0
80,0
78,7
74,9
70,0
66,2
60,0
50,0
71,9
65,2
62,2
62,1
61,1
58,6
58,0
54,8
51,8
51,8
51,5
48,4
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Centre (18-36-37-41)
Total ZIRP 6 (Bretagne, Centre, Pays de la loire, Poitou-Charente)
Centre (28-45)
Total ZIRP 7 (Bretagne, Guadeloupe, Ile de France, Martinique)
France entière
Graphique : Activité de recensement des SME par million d'habitants
Le recensement des sujets en état de mort encéphalique en 2009 en région Centre (61,7
pmh) est supérieur aux données nationales (48,4 pmh). On observe toutefois une baisse en
2009 qui est voisine de celle constatée au niveau national et une augmentation en 2010 pour
les départements rattachés à la ZIRP 6, alors que la baisse se poursuit pour les
départements du nord (rattachés à la ZIRP 7)
31
Tableau : Nombre de décès en milieu hospitalier en 2010 (source PMSI)
FINESS
180000028
180000051
180000069
180000358
180004145
280000159
280000183
280000449
280000589
280500075
280504267
280504689
280505777
360000046
360000053
360000061
360000079
360000087
360000129
360002232
370000051
370000085
370000093
370000481
370000564
370000606
370000614
370001109
370004327
370007569
410000087
410000095
410000103
410000111
410000129
410000137
410000145
410000152
410000202
410004998
450000088
450000096
450000104
450000112
450000138
450000161
450000229
450000237
450000245
450000278
450000294
450000336
450010079
450018312
Raison Sociale
Nb de
décès
2010
CH JACQUES COEUR BOURGES
820
CH VIERZON
340
CH SAINT AMAND MONTROND
277
CLINIQUE LES GRAINETIERES
28
CLINIQUE GUILLAUME DE VARYE
92
CLINIQUE NOTRE DAME BON SECOURS
29
CH VICTOR JOUSSELIN DREUX
611
CLINIQUE MAISON BLANCHE
18
CH NOGENT LE ROTROU
141
CH CHATEAUDUN
211
CH LOUIS PASTEUR CHARTRES
872
CLINIQUE NEPHRO MAISON BLANCHE
1
NOUVELLE CLINIQUE SAINT FRANCOIS
80
CH LA TOUR BLANCHE ISSOUDUN
98
CH CHATEAUROUX
929
CH LA CHATRE
97
CH LE BLANC
130
CH VALENCAY
4
CLINIQUE ST FRANCOIS
20
CTRE CONVAL DIETETIQUE MANOIR EN BERRY
4
CLINIQUE JEANNE D'ARC
11
CLINIQUE SAINT GATIEN
114
CLINIQUE DE L' ALLIANCE
209
CHU TOURS
1555
CHIC AMBOISE CHATEAURENAULT
204
CH DU CHINONAIS
171
CH LOCHES
117
CH LUYNES
103
CH SAINTE MAURE DE TOURAINE
22
POLE SANTE LEONARD DE VINCI
385
CH BLOIS
679
CH VENDOME
224
CH ROMORANTIN LANTHENAY
234
CH SAINT AIGNAN
47
CH HESS MARCHENOIR
3
CH MONTOIRE SUR LE LOIR
44
CH MONTRICHARD
4
CH SELLES SUR CHER
9
POLYCLINIQUE DE BLOIS
272
CLINIQUE SAINT COEUR
40
CHR ORLEANS
1325
CH DEZARNAULTS GIEN
207
CH AGGLOMERATION MONTARGOISE (CHAM)
680
CH PITHIVIERS
97
CH BEAUGENCY
43
CH SULLY SUR LOIRE
35
CLINIQUE LA PRESENTATION
11
POLYCLINIQUE JEANNE D'ARC
32
CLINIQUE DE L'ARCHETTE
50
POLYCLINIQUE DES MURLINS
135
CLINIQUE LA REINE BLANCHE
157
HOPITAL PRIVE ST JEAN BRIARE
17
POLYCLINIQUE LES LONGUES ALLEES
15
CENTRE DE DIALYSE REINE BLANCHE
2
Total Région
12055
Nb de décès
sans passage
en
réanimation,
ni soins
intensifs ni
surveillance
continue
607
310
277
25
92
16
445
4
141
211
668
1
71
98
688
97
95
4
7
4
10
36
179
923
204
163
117
103
22
367
474
165
234
47
3
44
4
9
242
22
900
207
492
97
43
35
6
19
28
135
111
17
11
2
9332
Nb de décès
Nb de décès
Nb de décès avec passage
avec passage
avec passage
en soins
en
en
intensifs et/ou
réanimation
réanimation surveillance
pédiatrique
adulte
continue sans
(forfait REP)
réanimation
75
0
0
0
0
0
95
0
0
0
134
0
0
0
99
0
0
0
0
0
0
35
0
459
0
0
0
0
0
0
149
0
0
0
0
0
0
0
0
0
256
0
156
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1458
138
30
0
3
0
13
69
14
0
0
69
0
9
0
142
0
35
0
13
0
1
43
30
137
0
8
0
0
0
18
56
59
0
0
0
0
0
0
30
18
150
0
32
0
0
0
5
13
22
0
46
0
4
0
1207
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22
Ce tableau issu des données PMSI permet de cibler éventuellement d'autres établissements
pour organiser le prélèvement. Sont surlignés les établissements qui disposent de moyens
dédiés au prélèvement. On constate que ce sont ceux qui présentent le plus de décès en
32
Nb de
décès
avec
passage
en
néonat.
(forfait
NN 1, 2
et3)
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
36
réanimation. Toutefois on comptabilise un nombre de décès en réanimation au CH de
l'agglomération Montargoise (156) proche de celui de Blois alors que cet établissement ne
dispose pas d'équipe de coordination hospitalière de prélèvement
2.3.1.4.2 Prélèvements chez des sujets en état de mort encéphalique (SME)
Tableau : Sujets prélevés en état de mort encéphalique (SME)
ZIRP
6
7
Régions
Centre (18-36-37-41)
Total ZIRP 6 (Bretagne,
Centre, Pays de la loire,
Poitou-Charentes)
Centre (28-45)
Total ZIRP 7 (Centre
Guadeloupe, Ile-deFrance, Martinique)
France entière
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
43
41
45
43
47
36
42
taux de
croissance
2009-2010
16.7%
245
258
250
283
314
290
288
-0.7%
26
36
30
31
36
29
28
-3.4%
266
276
308
314
287
284
261
-8,1%
1 291 1 371 1 442 1 561 1 563 1 481 1476
-0.3%
Source ABM
Tableau : Détail de l'activité de recensement et de prélèvement par établissement de la
région Centre pour les sujets en état de mort encéphalique (SME)
Sitededécès des SME 2004
BLOIS - CH
BOURGES- CH Jacques Cœur
TOURS - CHRU Trousseau
TOURS - CHRU Bretonneau
TOURS - CHRU Clocheville
CHATEAUROUX - CH
DREUX - CH
CHARTRES - CH
ORLEANS - CHR
MONTARGIS - CH
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Rec Prl Rec Prl Rec Prl Rec Prl Rec Prl Rec Prl Rec Prl
0
0
0
0
2
2
3
0
0
0
0
6
5
8
2
0
1
3
2
1
3
2
0
2
10
4
6
8
8
7
9
8
6
17
15
18 11
28 12
20
13
16
64 31
68 34
63 28
63 25
65 32
60 21
69 24
2
0
4
3
1
2
1
6
1
6
5
4
2
4
0
0
1
0
1
2
5
0
0
6
2
5
4
9
17
4
33
1
8
1
17
0
11
10
41
0
5
7
24
0
13
4
38
4
6
1
23
0
12
11
32
0
3
7
21
0
14
13
39
4
6
5
25
0
6
12
45
3
4
2
23
0
Source ABM
Les deux établissements régionaux sont ceux qui ont la plus forte activité de prélèvement et
de recensement. Le CHU de Tours a représenté en 2010, 52 % des recensements et 44 %
des prélèvements. Sur la même année le CHR d'Orléans a représenté 19 % des
recensements et 23 % des prélèvements.
33
11
9
33
3
6
6
16
0
Activité de prélèvement des SME par million d'habitants
40,0
35,0
30,0
25,0
33,7
33,5
32,5
31,3
30,1
28,6
29,8
29,0
27,9
28,9
26,8
24,8
23,3
24,5
25,9
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Centre (18-36-37-41)
Total ZIRP 6 (Bretagne, Centre, Pays de la loire, Poitou-Charente)
Centre (28-45)
Total ZIRP 7 (Bretagne, Guadeloupe, Ile de France, Martinique)
France entière
Graphique : Activité de prélèvement des SME par million d'habitants
La baisse du nombre de prélèvements a été plus importante en 2009 dans les départements
de la région Centre que pour l'ensemble de la ZIPR à laquelle ils appartiennent. Notons
toutefois que ce taux de prélèvement reste supérieur au taux national, et que le taux de
prélèvement des départements de 28 et 45 reste très supérieur à celui de sa ZIPR, alors que
c'est le contraire pour les autres départements. En 2010 la baisse du taux de prélèvement se
poursuit pour les deux départements du nord de la région Centre, alors qu'on observe une
forte augmentation dans les quatre départements du sud de la région Centre qui
s'approchent de l'objectif du SIOS qui est de 30 donneurs SME pmh.
34
Graphique : Taux de donneurs prélevés par région
Le taux de donneurs prélevé de la région Centre (25,75 pmh) est très légèrement supérieur
au taux national (23,3 pmh) mais tend à s'en rapprocher du fait d'une baisse en 2009 plus
importante que la baisse rencontrée au niveau national.
2.3.1.4.3 Sujet recensés en état de mort encéphalique et non prélevés :
Tableau : % de sujets recensés en état de mort encéphalique et non prélevés
2009
20010
2009
2010
2009
Dept 18- Dept 18- Dept 28- Dept 28TOTAL
36-37-41 36-37-41
45
45
région
Centre
% de SME non prélevés
60,0%
63,2%
56,1%
50,0%
58,3%
2010
TOTAL
région
Centre
59,1%
pour opposition au
prélèvement
pour obstacle médical
40,0%
36,8%
45,5%
33,9%
42,3%
36,2%
5,6%
10,5%
1,5%
7,1%
11,5%
9,3%
pour antécédents
médicaux
Autres
13,3%
15,8%
9,1%
8,9%
3,8%
13,4%
1,1%
0,0%
0,0%
0,0%
0,6%
0,0%
Source ABM
35
Graphique : Taux d'opposition au prélèvement par région
La région centre se caractérise par un taux d'opposition au prélèvement (42,3% en 2009 et
36,2% en 2010) important très supérieur au chiffre national (32,3% en 2009). Ce taux élevé
de refus se retrouve tant pour les départements du nord de la région que du Sud avec
toutefois des variations notables d'une année à l'autre.
2.3.1.4.4 Activité de prélèvement à partir de donneurs décédés après arrêt
cardiaque:
Aucune activité de ce type en région Centre.
Pour mémoire ce type de greffe a concerné en France :
- 1 greffe en 2006
- 43 greffes en 2007
36
2.3.1.4.5 Activité de greffe à partir d'un prélèvement sur donneur vivant :
Tableau : activité de greffe rénale au CHU de Tours (Bretonneau + Clocheville) et
comparaison aux données nationales
2010
2004
2005
2006
2007
2008
2009
décédé SME
105
81
90
83
105
117
114
greffes
rénales
réalisées au
CHU de
Tours
donneur vivant
décédé après
arrêt cardiaque
% de greffe par
donneur vivant
décédé SME
greffes
rénales
réalisées en
France
donneur vivant
décédé après
arrêt cardiaque
% de greffe par
donneur vivant
3
2
2
4
2
2
5
0
0
0
0
0
0
0
3,6%
2,2%
2,4%
3,7%
1,7%
1,7%
4,5%
2 375
2 483
2 633
2 663
2 533
2 889
197
247
236
222
223
281
0
0
0
43
52
70
79
6,8%
7,7%
9,0%
8,1%
7,6%
7,9%
8,6%
2 260
164
Source : rapport d'activité du CHU de Tours pour les données de Tours et rapport ABM pour les données nationales
Les chiffres régionaux de greffe rénale par donneur vivant en 2009 (1,7 %) sont inférieurs au
chiffre national (8,6%), lui-même inférieur aux chiffres 2008 d'autres pays européens (24%
en Grande Bretagne, 38% en Suède ou Norvège). Ce chiffre a augmenté en 2010 (4,5%)
mais reste inférieur aux données nationales.
2.3.1.5 Conclusion sur l'activité de prélèvement
-
Complexité liée à un découpage différent de la région administrative. Cette a des
conséquences en termes de répartition des greffons :
- le CHU de Tours a greffé 80 % des patients de la région Centre
- en 2010 il a reçu :
o 49% des reins greffables prélevés sur des patients du sud de la
région Centre (départements 18-36-37-45)
o 29 % des reins greffables prélevés sur l’ensemble de la région
Centre
- on note malgré cela un taux d’accès à la greffe élevé en région Centre
-
ressources humaines accordées aux coordinations hospitalières insuffisantes
malgré l'octroi de moyens financiers
-
absence de coordination hospitalière de prélèvement au CH de Montargis malgré
un nombre de décès en réanimation équivalent au CH de Blois
-
Recensement des sujets en état de mort encéphalique supérieur en région Centre
(61,7 pmh versus 48,4 pmh en 2009). On observe toutefois une baisse en 2009 qui
est voisine de celle constatée au niveau national. En 2010 forte augmentation de
l'activité de recensement en région Centre Sud, tandis que la baisse se poursuit en
région Centre Nord.
37
-
Activité de prélèvement des sujets en état de mort encéphalique (SME) des
départements de la région Centre en 2009, légèrement supérieure à celle de la
France (23,3 pmh) et équivalente pour la région Centre Sud (24,8 pmh) et Centre
Nord (26,8 pmh). En 2010 le prélèvement a fortement augmenté en région Centre
Sud (28,9 pmh) tandis que la baisse se poursuit en région Centre Sud (25,9 pmh)
-
Taux de refus de prélèvement élevé des sujets en état de mort encéphalique (en
2009 42,3% versus 32,3 % au plan national). Cependant ce taux régional de refus
a baissé en 2010 (36%)
-
Dynamisme de la coordination hospitalière du sud de la région Centre avec de
nombreuses formations dispensées par le CREDOT
-
Disponibilité de chirurgiens préleveurs :
o Sur la région Centre Sud (18-3637-41) : coopérations inter hospitalières
permettant de compenser le manque de chirurgiens sur Bourges par
l’intervention d’un chirurgien de Tours, avec toutefois des perspectives
inquiétantes à 5 ans sur Blois
o Sur la région Centre Nord : à préciser
-
Absence d'activité de prélèvement sur donneur décédé en arrêt cardiaque (DDAC)
(0 versus 70 greffes en France en 2009)
-
Faiblesse de l'activité de greffe par donneur vivant. Les chiffres régionaux de greffe
rénale par donneur vivant en 2009 (1,7 %) sont inférieurs au chiffre national (8,6%),
lui-même inférieur aux chiffres 2008 d'autres pays européens (24% en Grande
Bretagne, 38% en Suède ou Norvège). Ce chiffre a augmenté en 2010 (4,5%) mais
reste inférieur aux données nationales.
2.3.2 Greffe
2.3.2.1 Organisation :
Un seul établissement est autorisé en région Centre, pour l'activité de greffe rénale : le CHU
de Tours avec une activité de greffe rénale adulte (à Bretonneau) et pédiatrique (à
Clocheville).
Centre de greffe rénale pour adultes :
Gardes et astreintes :
- Une ligne médicale greffe faite par un sénior avec parfois un interne
- Absence de ligne d'astreinte médicale greffe
- Une astreinte chirurgicale
La garde sur place se charge de l'organisation et de la prise en charge sur place des
transplantés hospitalisés et assure un conseil téléphonique aux transplantés qui ont
un souci à domicile.
Suivi post greffe en dehors des centres de greffe
Le CHRU de Tours a passé convention avec le CHRO d'Orléans
Il assure par ailleurs des consultations partagées avec les centres de néphrologie
"périphériques" : avis téléphoniques donnés aux néphrologues de ces Centres,
38
transferts de certains patients hospitalisés dans ces centres vers le CHU pour une
prise en charge sur un plateau technique très spécialisé.
Le CHRU de Tours a ainsi établi des liens non formalisés pour des consultations
post-greffes partagées avec :
- 18 CH de Bourges
- 28 CH de Chartres
- 28 Clinique Maison Blanche de Vernouillet
- 36 Centre de dialyse de Châteauroux
- 41 Clinique de Blois
- 45 CHR Orléans La Source
- 45 Clinique de l'Archette
- 45 Centre de Gien
A ce jour il n'y a pas d'utilisation d'outils de télémédecine
Centre de greffe rénale pour enfants :
Gardes et astreintes :
Permanence médicale : pas de garde spécifique, la permanence des soins repose
sur l’astreinte médicale et infirmière de néphrologie pédiatrique
Permanence chirurgicale et anesthésique : astreinte de chirurgie viscérale
pédiatrique et d’anesthésie pédiatrique
- En période de journée, le médecin responsable, le Dr Anne Letouze assure la
prise en charge, si absente ou indisponible la greffe est réalisée par un des
chirurgiens pédiatres
- Sur le temps de garde, c’est le chirurgien viscéral de garde qui greffe
Organisation : en cas d’appel de greffe, le néphrologue pédiatre d’astreinte décide de
la faisabilité de la greffe, prévient le chirurgien, organise avec lui et l’anesthésiste le
timing, l’enfant est éventuellement dialysé en pré greffe immédiate par l’infirmière
d’astreinte de néphrologie pédiatrique
Pour un enfant d’âge>13 ans et en cas d’impossibilité de l’équipe pédiatrique la
réalisation de la greffe en milieu adulte est une hypothèse prévue.
Pour certaines greffes intra familiales les interventions ont eu lieu en milieu adulte.
Suivi post greffe en dehors des centres de greffe :
Pas de convention, en dehors des accords entre les ARH de Poitou-Charentes et du
Centre qui stipulent que l’activité de néphrologie pédiatrique de la Région PoitouCharentes est assurée par le CHU de Tours
Collaborations effectives mais non formalisées : les consultations post greffe sont
partagées avec le service de néphrologie référent le plus proche (Poitiers, Bourges,
Angoulême, Niort, Orléans, etc.)
Nombre de lieux disposant de consultations (hors centre de greffe) organisées pour
le suivi partagé de greffe rénale :
- Région Poitou-Charentes : Hôpitaux de Poitiers, Angoulême, Niort
- Région Centre : Idem adultes
Organisation mise en place :
39
= consultations alternées avec un cahier de liaison, les consultations sont le plus
souvent organisées avec un néphrologue d’adultes qu'avec un pédiatre car les
néphrologues sont plus au fait des problèmes de transplantation.
Le CHRU de Tours a des liens plus étroits avec le CHU de Poitiers, puisque par
convention il réalise la néphrologie pédiatrique de la région Poitou-Charentes.
Il assure également des greffes pour des enfants du CHU de Limoges.
Systématiquement lorsque les enfants atteignent l’âge de 18 ans la surveillance post
greffe est confiée entièrement au CHU d’origine (Poitiers ou Limoges)
Outils de télémédecine utilisés :
Échange mensuel de staff par vidéoconférence entre Poitiers et Tours pour les
problèmes urologiques (dont ceux éventuels de la greffe)
2.3.2.2 Résultats :
2.3.2.2.1 Comparaison de la Région Centre aux autres régions de France, pour les
patients résidant en région Centre
NB : les données 2010 ont été transmises par les représentants de l'ABM
Nouvelles inscriptions en greffe rénale : taux par million d'habitant
En 2008 le taux de nouvelles inscriptions en région Centre était de 59,9 malades (par million
d'habitants) (=151 nouveaux inscrits) contre 56,9 malades pmh pour le taux national.
En 2009 le taux de nouvelles inscriptions en région Centre était de 55,3 malades pmh (par
million d'habitants) contre 58,4 malades pmh pour le taux national. Ce taux situe la région
Centre en 10ème position nationale loin derrière l'Ile-de-France (80,8 pmh)
Part des inscrits de plus de 60 ans en région Centre :
Tableau : Evolution de la part des inscrits dans la région Centre âgée de plus de 60
ans
Région
Centre
France
2003
14%
2004
21%
2005
11%
2006
25%
2007
25%
2008
30%
2009
28%
2010
ND
15%
15%
18%
19%
20%
21%
24%
ND
Source ABM
Le tableau ci-dessus montre un taux de nouveaux patients de plus de 60 ans, plus important en
région Centre que le taux national. Ceci permet de relativiser le moindre taux d'inscription
pmh de la région Centre, puisque malgré un taux inférieur la part des personnes de plus de 60
ans est supérieure, témoignant d'une politique active d'inscription sur liste d'attente.
On note également que la part des plus de 60 ans ne cesse d'augmenter au plan national.
Part des inscrits de moins de 70 ans en fonction de l'existence d'un diabète associé :
Indicateur non disponible en région Centre
40
Evolution de la liste d'attente de greffe rénale :
Patients résidant en région Centre
Tableau : Chiffres clefs pour les patients domiciliés en région Centre
En attente de greffe au 01/01
Nouveaux inscrits
Greffes
Décès sur liste attente
Sortie de liste
Taux d'accès à la greffe pour les
patients domiciliés en région
Centre
Taux d'accès à la greffe en France
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
150
95
92
4
8
141
139
102
1
7
170
118
110
5
3
170
127
95
6
4
192
191
138
4
3
238
151
130
4
6
249
140
129
6
5
38%
36%
38%
32%
36%
33%
33%
27%
29%
29%
30%
30%
29%
27%
Source ABM : fiche régionale 2009
Evolution de la liste d'attente, des inscriptions et des greffes
pour les patients domiciliés en région Centre
300
250
200
150
100
50
0
2003
2004
2005
2006
2007
Nouveaux inscrits
2008
2009
Greffes
Graphique : Evolution de la liste d'attente, des inscriptions et des greffes pour les
patients domiciliés en région Centre
Le constat national est également vrai pour la région Centre où malgré l'augmentation
régulière du nombre de greffes, l'importance du nombre de nouveaux inscrits conduit à
l'allongement de la liste d'attente. La progression du nombre de malades restant en attente
41
de greffe au 1er janvier de chaque année entre 2004 et 2008 a été beaucoup plus rapide en
région Centre : 35 % en région Centre versus 20 % au niveau national.
80,0
75,7
70,0
60,0
59,9
55,8
55,4
55,3
51,0
50,0
50,8
50,2
47,2
44,4
40,0
40,9
38,6
30,0
20,0
10,0
0,0
2004
2005
2006
2007
2008
Centre Nouveaux inscrits (pmh)
Centre Greffés (pmh)
France Nouveaux inscrits (pmh)
Fance Greffés (pmh)
2009
Graphique : comparaison des taux de nouveaux inscrits sur la liste d'attente de greffe
rénale (pmh) et des taux de greffe rénale (pmh) pour les habitants de la région Centre
et de France
Le taux de nouveaux inscrits est passé en 2009 au dessous des valeurs nationales après un
pic en 2007.
Le nombre de greffes pmh est supérieur aux valeurs nationales depuis 2007.
Patients inscrits auprès de Tours
Tableau : Chiffres clefs pour les patients traités à Tours
Nouveaux inscrits
Greffes
Décès sur liste attente
Sortie de liste
Taux d'accès à la greffe pour les
patients domiciliés en région
Centre
Taux d'accès à la greffe en France
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
113
78
70
2
9
110
117
81
1
7
138
85
90
0
2
131
100
83
4
4
140
157
105
0
2
190
125
117
2
9
189
120
114
6
5
37%
36%
40%
36%
35%
37%
37%
27%
29%
29%
30%
30%
29%
26%
Source ABM : synthèse régionale 2008 de l'activité régionale de prélèvement et de greffe
42
Evolution de la liste d'attente, des inscriptions et des greffes pour les patients domiciliés en
région Centre
pour les patients inscrits à Tours
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Nouveaux inscrits
2009
Greffes
Graphique : Evolution de la liste d'attente, des inscriptions et des greffes pour les
patients domiciliés en région Centre pour les patients inscrits à Tours
La progression 2004-2008 du nombre de malades restant inscrit au 1er janvier de chaque
année sur la liste d'attente du CHU de Tours a été encore plus rapide + 73 %, versus 35 %
pour l'ensemble des patients résidant en région Centre et 20 % au niveau national. On note
que la liste d'attente des patients en attente de greffe à Tours n'a pas augmenté entre 2008
et 2009.
Flux des patients pour les inscriptions sur liste d'attente
Tableau : Evolution des flux de malades nouvellement inscrits en liste d'attente de
greffe
Centre
Attraction : % des domiciliés en dehors
de la région parmi les inscrits dans la
région
Evasion ; % des inscrits en dehors de la
région parmi les domiciliés dans la région
France
% des malades domiciliés et inscrits
dans des régions différentes
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
9%
13%
9%
6%
2%
10%
7%
24%
37%
28%
23%
19%
23%
17%
19%
17%
17%
15%
14%
15%
ND
43
Source ABM : synthèse régionale 2008 de l'activité régionale de prélèvement et de greffe
Ce tableau met en évidence un recentrage régional de l'activité de greffe, avec une tendance
à la diminution des fuites depuis 2005. L'attractivité est très fluctuante (entre 2 et 13%).
Durée d'attente avant greffe rénale selon la région de domicile du patient
-
En 2008 la durée médiane d'attente d'une greffe rénale était en région Centre de 12,9
mois contre 18,4 mois au niveau national.
En 2009 la durée médiane d'attente d'une greffe rénale était en région Centre de 13,3
mois contre 18,9 mois au niveau national.
Taux d'accès à la greffe rénale
Ce taux représente le pourcentage de greffés parmi les candidats selon la région de
domiciliation.
En 2008, le taux d'accès pour les patients domiciliés en région Centre étant de 33 % contre
29 % pour le taux national. Le taux d'accès pour les patients inscrits en région Centre était
de 37 %.
En 2009, le taux d'accès pour les patients domiciliés en région Centre étant de 33,2 % contre
26,5 % pour le taux national et classe la région Centre au 3ème rang national.
Greffes rénales (cas incidents)
En 2008, le taux de greffe rénale de la région Centre était de 50,8 pmh contre 45,5 pmh pour
le taux national. La région Centre faisait partie des quatre régions ayant un taux supérieur à
50 pmh avec l'Ile-de-France, les pays-de-Loire, et le Limousin.
En 2009, le taux de greffe rénale de la région Centre était de 50,2 pmh contre 43,6 pmh pour
le taux national. La région Centre se situait au deuxième rang national derrière l'Ile-deFrance (57,9 pmh).
Evolution de l'attraction et de l'évasion des greffes
Tableau : évolution de l'attraction et de l'évasion des greffons de la région Centre
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Région Centre : % des greffons prélevés en dehors de
la région parmi ceux greffés dans la région
Région Centre : % des greffons greffés en dehors de la
région parmi ceux prélevés dans la région
36 %
34 %
51 %
65 %
62 %
69 %
58 %
58 %
70 %
72 %
69 %
69 %
France : % des greffons greffés et prélevés dans des
régions différentes
36 %
38 %
41 %
41 %
42 %
42 %
Les échanges de greffons sont très importants pour la région Centre, et se font dans les
deux sens. Ce constat est directement lié au découpage de la région Centre en deux SRA.
44
Prévalence des patients porteurs d'un greffon fonctionnel au 31/12/2008
Tableau : Prévalence au 31/12/2008 des patients porteurs d'un greffon fonctionnel
n
Centre
Total 20 régions
1 155
26 439
% donneurs
vivants
4,2
6,7
Taux
brut
458
483
Taux
standardisé
444
483
IC 95%
[419-470]
[478-789]
Source REIN : rapport annuel 2008
Le taux standardisé des patients porteurs de greffons fonctionnels est légèrement inférieur
en région Centre (444 pmh versus 483 pmh).
45
Attractivité pour le suivi des greffons :
On s'intéresse au nombre de patients résidant hors région parmi l'ensemble des patients
porteurs d'un greffon rénal fonctionnel au 31/12/2009 suivis par l'équipe de greffe de Tours
Sur les 980 patients porteurs d'un greffon fonctionnel suivis à Tours, on dénombre 92
patients (9,4%) résidant hors région parmi l'ensemble des patients porteurs d'un greffon
rénal fonctionnel au 31/12/2009 qui sont suivis par l'équipe de greffe de Tours. Ces patients
résident dans 11 régions :
Région de résidence
Ile de France
Pays de Loire
Poitou-Charentes
Hors France
Bourgogne
Basse Normandie
Alsace
Auvergne
Languedoc Roussillon
Lorraine
Picardie
Nb de patients porteurs d'un greffon fonctionnel
26
21
20
13
4
3
1
1
1
1
1
Fuites pour le suivi des greffons :
On s'intéresse au nombre de patients suivis hors région parmi l'ensemble des patients
porteurs d'un greffon rénal fonctionnel au 31/12/2009 et résidant en région Centre
On dénombre 327 (27%) patients suivis hors région parmi l'ensemble des patients porteurs
d'un greffon rénal fonctionnel au 31/12/2009 résidant en région Centre. Ces patients sont
suivis par des équipes de greffe réparties dans 14 régions différentes :
Région de l'équipe de suivi
après greffe
Ile de France
Pays de Loire
Limousin
Auvergne
Poitou-Charentes
Midi-Pyrénées
Provence-Alpes-Côte d Azur
Basse Normandie
Bourgogne
Bretagne
Haute Normandie
La Réunion
Nb de patients porteurs
d'un greffon fonctionnel
216
40
33
10
8
5
3
3
2
1
1
1
1
Au total concernant la cohorte des patients porteurs d'un greffon fonctionnel, l'attractivité (92
patients) est supérieure aux fuites (327)
46
Age des malades porteurs d'un greffon rénal au 31/12/2008
Tableau : Age des cas prévalents greffés au 31/12/2008
Centre
Total 20 régions
n
1 155
26 442
Moyenne
53,1
52,4
Ecart type
14,4
14,5
Médiane
55,6
54,1
Min
4,0
1,8
Max
86,3
88,3
L'âge de la population greffée en région Centre est plus élevé de 0,7 années pour la
moyenne et de 1,5 années pour la médiane. La région Centre se situe au 5ème rang des 20
régions REIN en termes d'âge des patients (classement décroissant).
Maladie rénale initiale des porteurs de greffon :
Tableau : pourcentage de cas prévalents greffés par maladie rénale
Centre
20 régions REIN
GlomN
26,6%
29,4%
PyéloN
7,7%
10,4%
Polykystose
10,8%
10,9%
Diabète
5,9%
5,8%
HTA
3,7%
3,0%
Vasculaire
0,6%
1,1%
Autre
22,1%
20,3%
La région Centre se caractérise par une moindre part de glomérulonéphrites et de
pyélonéphrites (moins 3% pour chacune de ces maladies rénales initiales) et part une plus
grande part de maladie rénale inconnue (+4%) ou autre (+2%)
Au total :
La greffe rénale pour les patients domiciliés en région Centre se caractérise par :
-
Une organisation centralisée :
o 2 centres de greffes, sur 2 lieux : enfants à Clocheville et adultes à
Bretonneau
o permanence des soins organisée
o suivi post greffe
non formalisé mais avec des consultations post-greffes partagées
avec des néphrologues sur 8 sites répartis dans touts les
départements de la région centre pour les adultes, et pour les enfants
avec les CHU de Poitiers et Limoges ainsi qu’avec les néphrologues
pour adultes des départements de la région Centre.
absence toutefois d’outils de télémédecine et de dossier
communiquant partagé
-
Un taux de nouvelles inscriptions en région Centre en 2009 inférieur au taux
national : (55,3 malades pmh versus 58,4). Ce constat est à nuancer en raison
o des variations annuelles importantes (en 2008 le taux de nouvelles
inscriptions de la région Centre était plus élevé que le taux national)
o d'une part d'inscrits de plus de 60 ans, plus importante en région Centre (30%
versus 21% au plan national), ce qui témoigne d'une politique d'inscription
active.
-
Une pénurie de greffons responsable d'une progression de du nombre de patients
en attente de greffe plus rapide pour les patients résidant en région Centre (sur la
période 2004-2008 : 35 % d'augmentation au lieu de 20 % au plan national)
47
Inconnu
22,6%
19,1%
-
2ème rang national en nombre de greffés pmh en 2009, après l'Ile-de-France, si on
excepte les particularités insulaires. (50,2 greffes pmh versus 43,6 au plan
national).
-
3ème rang national, pour le taux d'accès à la greffe rénale pour les patients
domiciliés en région Centre (33,2 % contre 26,5 % pour le taux national)
-
Durée médiane d'attente d'une greffe rénale plus faible en région Centre (13,3 mois
contre
18,9
mois
au
niveau
national)
-
Une prévalence des patients IRCT porteurs de greffon fonctionnel : légèrement
inférieure en région Centre (taux standardisé = 444 pmh versus 483),
-
Un âge des porteurs d'un greffon fonctionnel plus élevé (médiane à 55,6 ans
versus 54,1 au plan national)
-
Concernant la cohorte des patients porteurs d'un greffon fonctionnel, l'attractivité
(92 patients) est supérieure aux fuites (327)
2.3.2.2.2 Evolution de l'activité de greffe rénale en région Centre et comparaison
des départements de la région Centre
Nombre de greffes réalisées pour des patients résidant en région Centre
Tableau : Nombre de greffes rénales (isolées ou associées) réalisées pour des
patients résidant en région Centre
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Lieu de résidence :
10
7
7
8
16
16
8
20
Cher
12
14
19
12
18
17
25
23
Eure-et-Loir
7
10
10
15
14
8
17
14
Indre
20
18
24
27
22
21
44
33
Indre-et-Loire
5
4
11
18
19
9
11
9
Loir-et-Cher
24
14
21
22
33
29
28
27
Loiret
2009
2010
10
19
24
18
11
14
37
34
13
22
32
25
Total consommation
régionale
78
67
92
102
122
100
133
126
127
132
Dont fuites hors région
22
22
29
31
45
20
39
22
23
27
93
102
110
95
138
130
127
132
Total consommation
régionale
Selon rapport ABM : synthèse
régionale 2008 de l'activité de
prélèvement et de Greffe
Sources :
Les données surlignées en vert sont issues de données déclaratives recueillies lors de
l'élaboration du SROS 3.
Les données 2005 à 2008 sont issues des bases PMSI, exploitées par l’Unité Régionale
d’Épidémiologie Hospitalière (UREH) : elles correspondent au nombre de séjours comportant
48
l'un des actes suivant : HNEA002 (Transplantation du pancréas et du rein, par laparotomie)
ou JAEA003 (Transplantation du rein). L'année est l'année de sortie de l'établissement.
Les données 2009 et 2010 ont été transmises par l'ABM
Remarque :
On observe une variation de quelques unités entre les données régionales transmises par
l'ABM et les données issues de l'analyse faite selon la méthode indiquée ci-dessus. Ces
variations peuvent trouver leur explication dans des erreurs de codage (acte ou code postal
de résidence) et dans le fait que le PMSI décompte les séjours en fonction de la date de
sortie et non en fonction de la date de la greffe.
Tableau : Nombre moyen annuel de greffes rénales (isolées ou associées) réalisé par
million d'habitant et taux de greffe par million d'habitants sur la période 2006-2008
Nombre annuel moyen de greffes sur la
période 2006-2010
Cher
Eure-et-Loir
Indre
Indre-et-Loire
Loir-et-Cher
Loiret
Taux pmh du nombre moyen de greffe sur
les années 2006-2010
47
51
55
58
39
43
14,6
21,4
12,8
33,8
12,8
28,2
Ce tableau illustre la pratique de greffe au cours des 4 dernières années. On notera que le
taux moyen annuel de greffe pmh, est plus faible dans le Loir-et-Cher et le Loiret. Toutefois
les données 2009 et 2010 montrent une forte augmentation du nombre de greffes dans le
Loir-et-Cher.
140
120
100
80
60
40
20
0
2001
2002
Cher
2003
Eure-et-Loir
2004
2005
Indre
2006
2007
Indre-et-Loire
2008
2009
Loir-et-Cher
2010
Loiret
Graphique : Nombre de greffes rénales (isolées ou associées) réalisées pour des
patients résidant en région Centre de 2001 à 2010
49
Ces données illustrent la forte augmentation d'activité de greffe rénale réalisée pour les
patients de la région Centre entre 2001 et 2008 : + 61 % alors que sur une même période
l'augmentation au plan national était de 40%. Depuis 2007 cette activité est stable. On
constate que l'augmentation concerne tous les départements, mais avec des variations
importantes d'une année à l'autre :
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2001
2002
Cher
2003
2004
Eure-et-Loir
Indre
2005
Indre-et-Loire
2006
2007
Loir-et-Cher
2008
Loiret
Graphique : Nombre de greffés pmh en fonction du lieu de résidence des patients,
quelque soit le lieu de greffe
L'importante variation du nombre de greffés pmh, d'une année à l'autre est à relier à la
faiblesse des effectifs. Ces variations ne permettent pas de différencier les départements
entre eux.
Tableau : 2009 : Greffes rénales des patients résidant en région Centre
Cher
Bicêtre (AP-HP)
Clermont-Ferrand (A)
Henri Mondor (AP-HP)
Limoges (A)
Nantes (A+P)
Pitieé (APHP)
Saint Louis (AP-HP)
Tenon (AP-HP)
Tours Bretonneau (A)
Tours Clocheville (P)
Somme :
greffes faites hors région Centre
% de greffes faites hors région
Centre
Loir-etCher
0
0
0
0
0
0
0
0
13
0
13
Loiret
Somme
0
0
0
3
1
0
0
0
7
0
11
Indreet-Loire
0
0
0
0
0
0
0
0
35
2
37
7
0
1
0
0
2
0
1
21
0
32
11
1
1
3
3
2
1
1
102
2
127
4
36%
0
0%
0
0%
11
34%
23
18%
Indre
2
1
0
0
2
0
0
0
5
0
10
Eureet-Loir
2
0
0
0
0
0
1
0
21
0
24
5
50%
3
13%
50
Tableau : 2010 : Greffes rénales des patients résidant en région Centre
Cher
Angers (A)
Bicêtre (AP-HP)
Clermont-Ferrand (A)
Foch
Henri Mondor (AP-HP)
Limoges (A)
Nantes (A+P)
Necker Adultes (AP-HP)
Poitiers (A)
Rennes (A+P)
Saint Louis (AP-HP)
Tenon (AP-HP)
Tours Bretonneau (A)
Tours Clocheville (P)
Somme :
% de greffes faites hors région
Centre
Loir-etCher
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
20
0
22
Loiret
Somme
0
0
0
0
0
2
0
0
1
1
0
0
8
2
14
Indreet-Loire
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
33
0
34
0
5
0
0
2
0
0
1
0
0
0
0
17
0
25
1
8
2
1
3
2
2
2
2
1
2
1
103
2
132
4
29%
1
3%
2
9%
8
32%
27
20%
Indre
1
1
2
1
0
0
1
0
0
0
0
0
13
0
19
Eureet-Loir
0
2
0
0
1
0
0
1
0
0
1
1
12
0
18
6
32%
6
33%
Ces tableaux montrent une dispersion des lieux de greffe hors région à l'exception de Bicêtre
qui réalise entre 6 et 9 % des greffes des patients résidant en région Centre.
Nombre de greffes réalisées par le CHU de Tours
Tableau : Nombre de greffes rénales (isolées ou associées) réalisées par le CHU de
Tours
Lieu de résidence des
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
patients :
Cher
10
6
5
6
14
14
7
18
5
Eure-et-Loir
7
8
13
5
8
13
14
18
21
Indre
5
8
8
7
8
3
5
9
7
Indre-et-Loire
19
16
23
27
20
20
43
32
36
Loir-et-Cher
5
4
9
17
17
8
11
9
13
10
3
5
9
10
22
14
18
21
Loiret
Hors région (attractivité)
ND
ND
ND
ND
9
6
8
11
11
Total activité CHU
86
86
102
115
114
2010
13
12
10
33
20
17
5
110*
Total activité CHU
Selon extraction des données
ABM, ou rapport d'activité du CHU
de Tours
65
51
70
81
90
83
105
117
114
(*) Adultes = Bretonneau = 101 SME et 4 DV et Pédiatrie = Clocheville = 4 SME et 1 DV
Les données surlignées en vert sont issues de données déclaratives recueillies lors de
l'élaboration du SROS 3.
Les données non surlignées 2005 à 2008 sont issues des bases PMSI, exploitées par l’Unité
Régionale d’Épidémiologie Hospitalière (UREH) : elles correspondent au nombre de séjours
51
110
comportant l'un des actes suivant : HNEA002 (Transplantation du pancréas et du rein, par
laparotomie) ou JAEA003 (Transplantation du rein). L'année est l'année de sortie de
l'établissement.
Il existe une différence de 2 à 3 unités entre les données transmises par le service de greffe
rénale du CHU de Tours et les données issues du PMSI. Elles peuvent s'expliquer par un
recueil différent : année de sortie d'hospitalisation pour le PMSI, année de réalisation de
l'acte pour les données issues du service de greffe rénale du CHU de Tours. Dans la suite
de ce travail, nous avons utilisé en priorité les données issues du PMSI quand elles sont
disponibles, afin d'avoir la même base de recueil pour les activités réalisées hors région.
Les données 2009 et 2010 ont été transmises par l'ABM.
120
100
80
60
40
20
0
2001
Cher
2002
2003
Eure-et-Loir
2004
2005
Indre
2006
2007
Indre-et-Loire
2008
2009
Loir-et-Cher
2010
Loiret
Graphique : Nombre de greffes rénales (isolées ou associées) réalisées pour des
patients résidant en région Centre par le CHU de Tours
Ce graphique illustre la forte augmentation de l'activité de greffe rénale réalisée par le CHU
de Tours pour des patients de la région Centre (+ 75 % entre 2001 et 2008) en particulier sur
la période 2005 à 2008. On note une stagnation de l'activité depuis 2008.
Devenir des greffons prélevés en région Centre et origine des greffons pour les patients adultes
greffés à Tours en 2008
Donneurs prélevés en région Centre Sud :
- 42 donneurs ont été prélevés d’au moins un organe sur les 4 sites : Tours, Blois,
Châteauroux, Bourges.
- 41 ont été prélevés des reins,
- Seuls 39 ont données lieu à au moins une greffe. Les reins prélevés sur 2
donneurs n’ont pu être greffés en raison de leur qualité.
52
Les greffes ont pu concerner deux receveurs (rein droit et rein gauche) ou un seul quand il
s’agit d’une " bigreffe" Sur les 39 donneurs : 5 bigreffes ont été réalisées, Tours n’en a
réalisé qu’une, les 4 autres ont été proposées selon une répartition nationale avec des règles
définies. L'équipe du CHU de Tours fait toutefois remarquer qu'un prélèvement de Blois a été
attribué directement à Paris en bi-greffe sans être auparavant proposé au CHU de Tours.
Un donneur avait 16 ans sans receveur pédiatrique à Tours, les greffons ont été répartis
selon une règle nationale à tous les receveurs de France âgés de moins de 18 ans
Il reste donc 33 donneurs qui ont permis de greffer 36 patients de la liste de Tours adulte
En résumé sur 38 donneurs potentiels de reins âgés d’au moins 18 ans en région Centre
Sud : 37 greffes ont été réalisées à Tours soit 49% des 76 greffons disponibles.
Donneurs prélevés en région Centre Nord :
- 28 donneurs ont été prélevés d’au moins un organe sur les 3 sites : Dreux,
Chartres, Orléans
- 27 ont été prélevés des reins,
- 53 greffes rénales ont été réalisées.
Origine des greffons greffés à Tours :
101 greffes adultes ont été réalisées à partir de donneurs décédés en 2010 :
- 37 à partir de donneurs de la région Centre Sud
- 1 à partir de donneurs de la région Centre Nord
- 51 à partir des régions du SIOS Ouest (Bretagne, Poitou-Charentes, Pays-de-Loire)
- 12 d’autres régions
En conclusion 2010, le CHU de Tours a :
- réalisé 80 % des greffes rénales des patients résidant en région Centre
-
reçu 37 greffons à partir de donneurs de la région Centre Sud (49%)
reçu 38 (37+1) greffons en provenance de la région Centre sur les 129 greffons
greffés à partir de donneurs de la région Centre (29 %)
Attractivité et fuites hors région
Bilan global pour l'ensemble de la région
Tableau : Bilan des fuites hors région et de l'attractivité de la région Centre pour le
nombre de greffes rénales (isolées ou associées)
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
traitement hors région de
patients résidant en région
22
22
29
31
45
20
39
22
23
27
Centre (fuites)
traitement au CHU de
patients résidant hors région
Centre (attractivité)
ND
ND
ND
ND
9
6
8
11
11
On constate que les fuites restent supérieures à l'attractivité, même si le nombre de fuites
semble diminuer au cours de ces dernières années.
53
5
Fuites hors région selon le département de résidence en 2010
100%
3%
9%
20%
90%
80%
32%
33%
Cher
Eure-et-Loir
29%
32%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Indre
Indre-et-Loire
greffes faites à Tours
Loir-et-Cher
Loiret
TOTAL
Graphique : % de patients traités au CHU de Tours et hors région en 2010 en fonction
du département de résidence
Les fuites extrarégionales concernent principalement l'Indre et le Loiret.
Conclusions sur l'évolution de l'activité de greffe rénale en région Centre et sur les comparaisons
des départements de la région Centre
- Le recours à la greffe est très variable d'une année à l'autre, mais on n'observe pas
de tendance stable par département
- Montée en charge de l'activité de greffe plus rapide en région Centre :
augmentation sur la période 2001-2008 de
o 61% du nombre de patients résidant en région Centre ayant eu une greffe
rénale
o 75 % du nombre de greffes rénales réalisées au CHU de Tours
o alors que l'augmentation du nombre de greffes sur cette période au plan
national était de 40%
- Asymétrie entre la zone de recrutement des patients greffés à Tours et la zone de
prélèvement et d’attribution prioritaire du premier rein
o Le CHU de Tours a réalisé plus de 80% des greffes rénales des patients de la
région Centre, les autres greffes étant réalisées sur un grand nombre
d'établissements : seul Bicêtre atteint une dizaine de greffes pour des patients
résidant en région Centre.
o Le CHU de Tours a reçu pour les adultes
37 greffons à partir de donneurs de la région Centre Sud (49%)
38 (37+1) greffons en provenance de la région Centre sur les 129
greffons greffés à partir de donneurs de la région Centre (29 %)
L'essentiel des greffons qui lui sont attribués (51) vient des régions du
SIOS Ouest (Bretagne, Poitou-Charentes, Pays-de-Loire)
54
-
Les fuites restent supérieures à l'attractivité, même si elles semblent diminuer au
cours de ces dernières années. Elles concernent principalement des départements
de l'Indre et du Loiret.
2.3.3 Dialyse
2.3.3.1 Organisation ;
Installations autorisées
Nombre de structures prévues par le volet IRC du SROS
modalité
Département
Dont UDM
DP ou
Centre
UDM
AD
adossée à
HDAD
1 Centre
18
1
2
0
5
1
28
2
2
2
4
2
36
1
1
0
4
1
37
2
3
0
9
2
41
1
3
0
5
1
45
4
3
3
6
3
Total
11
14
5
33
10
Abréviations :
- IRC :
Insuffisance rénale chronique
- Centre :
Hémodialyse en centre
- UDM :
Hémodialyse en unité de dialyse médicalisée
- AD :
Hémodialyse en unité d'autodialyse
- DP ou HDAD : Dialyse à domicile par dialyse péritonéale ou hémodialyse à domicile
Total
9
10
7
16
10
16
68
L'ensemble des autorisations accordées fin 2005 correspond au nombre de structures
prévues par le SROS à l'exception
- de l'Eure-et-Loir où il restait une possibilité d'implantation
- du Loir-et-Cher, où la délibération de la COMEX de l'ARH du 24/11/2005 a autorisé
:
o le regroupement de l'autodialyse des sites de Blois rue André Boulle et Carnot
sur le site de Blois rue André Boulle
o le transfert des autodialyses de Saint-Aignan et de La Ferté Imbault sur le site
de Chémery
- du Loiret où 5 autorisations de dialyse à domicile et 4 autorisations d'UDM avaient
été accordées
A noter que l'autorisation du CHU pour l'activité de traitement de l'IRC en centre de référence
correspond en fait à deux centres distincts, l'un destiné aux adultes et l'autre aux enfants.
Depuis la vague d'autorisation de la fin 2005 on a observé les modifications suivantes :
(actualisation du 10 avril 2011)
- Constat de caducité de l'autorisation de l'UDM de Vernouillet, accordée à l'AIRBP
- Autorisation d'une UDM à Vernouillet à la SAS clinique de Vernouillet, Maison
Blanche le 14 avril 2009
55
-
Autorisation d'UDM du CHR d'Orléans prévue par la délibération 05-11-34A, du 23
mars 2006, non renouvelée par l'arrêté du 19 janvier 2011
Fermeture en septembre 2008 de l'autodialyse "les deux Lions" de Tours (37) et
notification du retrait d'autorisation par arrêté du 17/02/2011
Fermeture en juillet 2008 de l'autodialyse de La Châtre (36) et notification du retrait
d'autorisation par arrêté du 17/02/2011
Fermeture en novembre 2009 de l'autodialyse d'Amboise (37) et notification du
retrait d'autorisation par arrêté du 28/02/2011
Retrait de l'autorisation de l'UDM du CH de Chartres par arrêté du 31/03/2011
Autorisation d'autodialyse sur le site de Nogent-le-Rotrou accordée à l'AIRBP par
arrêté du 06/04/2011
Par ailleurs des modifications de lieu d'implantation ont été accordées :
- Cher : Autorisation de transfert pour l'ARAUCO de l'unité d'autodialyse de Léré
vers Belleville-sur-Loire le 23 novembre 2006
- Indre-et-Loire : Autorisation de transfert pour l'ARAUCO de l'unité d'autodialyse de
La Riche vers le Pôle de Santé Léonard de Vinci, à Chambray les Tours, le 24
septembre 2007
- Loiret : Autorisation de transfert pour l'ATIRRO de l'unité d'autodialyse d'Olivet vers
Orléans (rue de Guignegault) le 20 janvier 2009
Conclusion :
- toutes les autorisations possibles ont été accordées, à l'exception d'une possibilité
d'autorisation d'autodialyse en Eure-et-Loir.
- Parmi les 14 UDM autorisées, 5 sont prévues sur le même site qu'un centre de
dialyse
- Parmi les autorisations données, 4 ont été retirées suite à des fermetures à
l'initiative des promoteurs en autodialyse
56
Détail des installations autorisées et en fonctionnement au 01/04/2011
Dépt
18
18
18
18
18
18
28
28
28
28
28
Titulaire_autorisation
Centre Hospitalier Jacques Cœur
SAS CNM
Ville
Bourges
Bourges
Belleville-sur-Loire
Saint-Amand-Montrond
Vierzon
Aubigny-sur-Nère
Centre Hospitalier de Chartres
AIRBP
AIRBP
AIRBP
Capio Santé
Chartres
Chartres
Châteaudun
Vernouillet
Vernouillet
ARAUCO
36
36 Société du centre d'hémodialyse
36 de Châteauroux
36
36
ARAUCO
37 SA Clinique Saint Gatien
37 CHRU Tours
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
37
CHRU Tours
ARAUCO
ARAUCO
ARAUCO
ARAUCO
ARAUCO
ARAUCO
ARAUCO
ARAUCO
ARAUCO
ARAUCO
41 Polyclinique de Blois
41
CIRAD (Centre d'installation du
41
rein artificiel)
41
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
45
Tours
Tours
Tours
Tours
Tours
Tours
Amboise
Chambray Les Tours
Château-Renault
Chinon / Saint Benoit
Joué Les Tours
Loches
Notre Dame d'Oé
Blois
Blois
Chémery
Vendôme
-
Centre UDM AutoD DP HDAD
X
NO
X
X
X
X
NO
X
X
X
X
X
X
NO
X
X
R
X
X
R
X
Bretonneau
Clocheville
(enfants)
X
X
Bretonneau
les deux lions
X
X
FT
X
Clinique
Rue A Boulle
X
X
X
X
X
X
X
X*
NO
NO
NO
NO
X
X
X
R
R
X
X
X
X
X
X
X
Orléans
X
Orléans
X
Olivet
X
Pithiviers
Gien
Amilly
X
Amilly
Ingré
Olivet - Guignebault
Orléans / les Montés
Poilly les Gien
Saran
(*)SAS CNM = SAS Centre de néphrologie de Montargis, AVITUM France
NO
X
X
X
Buzançais
Châteauroux
Issoudun
La Châtre
Tours (autorisation
pour le 36)
Centre dialyse Reine Blanche
CHR d'Orléans
SARL Centre d'hémodialyse de
l'Archette
SAS Centre de néphrologie de
Montargis, AVITUM France
ATIRRO
Complément
X
X
X
X
X
X
X
NO
X
X
X
X
X
X
X
X
57
-
X** = le CHRO assure le suivi médical et l'entrainement à la DP, mais ne compte aucun
patient chronique permanent dans REIN
Légende :
X sur fond blanc = activité autorisée et en fonctionnement
NO signifie : activité autorisée non ouverte depuis son autorisation
FD signifie : activité autorisée fermée définitivement depuis son autorisation
FT signifie : activité autorisée fermée temporairement en raison du profil des patients
R = retrait d'autorisation notifié par arrêté
Remarques sur les évolutions 2009 et 2010 :
36 : Fermeture définitive de l'unité d'autodialyse de Buzançais le 14-10-2010, confirmée par
courrier de l'établissement du 28-01-2011
37 : Fermeture de l'autodialyse d'Amboise le 03/11/2009
45 : Reine Blanche : Début de l'activité de dialyse péritonéale en 2010
58
Cartographie :
Carte des structures autorisées au 31/12/2010
59
Carte des structures de la région Centre en activité au 31/12/2010
60
Carte des structures autorisée au 31/12/2010 avec les départements voisins de la région Centre
On remarque que la couverture de certains départements est assurée par des départements
limitrophes. C'est le cas du
du sud de l'Indre-et-Loire, grâce à l'implantation de Châtellerault : UDM et autodialyse
de l'est du Cher, grâce à l'implantation de Nevers : Centre + UDM + autodialyse
de l'ouest de l'Eure-et-Loir, grâce à l'implantation de Mamers : autodialyse
61
Bilan global des autorisations en activité au 31/12/2010
Tableau : nombre d'implantations avec au moins un patient déclaré dans REIN au
31/12/09
modalité
Département
Dont UDM
DP ou
Centre
UDM
AD
adossée à
HDAD
1 Centre
18
0
1
0
5
0
28
0
2
0
3
2
36
0
1
1
3
1
37
0
3
2
6
2
41
0
1
3
3
1
45
2
4
3
6
1
Total
2
12
9
26
7
Total
6
7
6
15
8
14
56
On observe que 13 unités n'avaient aucun patient au 31/12/2009. Il s'agit de 5 UDM, 5 autodialyses et
4 dialyses à domicile. Les motifs sont variés :
- non installation, en raison d'attente de constructions ou d'opérations tiroir
- fermeture temporaire afin de s'adapter au profil des patients pris en charge
- fermeture définitive afin de regrouper des structures pour répondre à des impératifs
économiques ou du fait d'un nombre de patients insuffisant.
Dans le Cher :
- les deux UDM de l'ARAUCO ne sont pas ouvertes, celle de Bourges nécessitant un
déménagement de la structure, celle de Vierzon étant prévue par le promoteur après celle
de Bourges.
- L'unité de dialyse à domicile n'enregistrait aucun patient au 31/12/2009 et seulement 1
patient l'année précédente
Dans l'Eure-et-Loir :
- L'UDM de Vernouillet autorisée récemment pour la SAS clinique de Vernouillet, Maison
Blanche n'était pas ouverte au 31/12/2010 (ouverture effectuée le 03/03/2011)
- L'autorisation de l'UDM de Chartres a été déclarée caduque le 31/03/2011
Dans l'Indre :
- Fermeture définitive en juillet 2008 de l'unité d'autodialyse de La Châtre (autorisation
détenue par la Société du centre d'hémodialyse de Châteauroux)
- Arrêt d'activité de la structure de Buzançais le 14 octobre 2010 et fermeture définitive
confirmée par un courrier adressé au secrétariat du CSOS le 28 janvier 2011
Dans l'Indre-et-Loire :
- Fermeture définitive de l'autodialyse "les deux lions" à Tours (autorisation détenue par
l'ARAUCO) en raison de l'existence d'une autre offre équivalente à Tours le 13 mai 2008.
- Fermeture de l'autodialyse d'Amboise (autorisation détenue par l'ARAUCO) en raison de
locaux non conformes et regroupement de l'activité sur le site de Château-Renault le 3
novembre 2009
- 2 fermetures temporaires par l'ARAUCO en raison du profil des patients accueillis :
• l'UDM de St Benoît la Forêt / Chinon, le profil des patients étant plus adapté à
l'autodialyse : cette unité, bien que déclarée conforme, n'a jamais ouvert
• L'autodialyse de Loches
Dans le Loir-et-Cher, les regroupements étaient prévus par l'autorisation initiale :
- Regroupement des autodialyses de Blois Boulle et Blois Carnot (autorisation détenue par le
CIRAD) le 18/09/06
62
-
Regroupement des autodialyses de la Ferté Imbault et de Saint-Aignan sur le site de
Chémery (autorisation détenue par le CIRAD) le 05/06/06
Dans le Loiret :
- La totalité de l'activité de dialyse péritonéale est assurée par l'A.T.I.R.R.O. en partenariat
étroit avec le CHRO.
- Les autorisations de DP accordées à la SAS Centre de néphrologie de Montargis, AVITUM
France, à la SARL Centre d'hémodialyse de l'Archette, au Centre de dialyse de la Reine
Blanche n'ont pas été mises en place
En conclusion, on remarque :
- Une concentration des moyens en autodialyse, afin de faciliter le respect des éléments
normatifs en la matière
- Un défaut d'ouverture de plusieurs UDM et unités de dialyse péritonéale
- Parmi les 14 UDM autorisées, 5 sont prévues sur le même site qu'un centre de dialyse, 9
sont en activité dont 2 sont sur le même site qu'un centre de dialyse
Ces éléments concourent à augmenter la part de dialyse en centre
Point sur les visites de conformité
Parmi les établissements ayant au moins un patient suivi au 31/12/2009, des problèmes de conformité
sont notés pour :
Dans le Cher :
- Centre du CH de Bourges : avis défavorable du 21/10/2009, projet architectural de
réaménagement en cours
- Autodialyse, ARAUCO, à Bourges : visite non sollicitée, en attente déménagement des
locaux
- Dialyse péritonéale, ARAUCO, Cher : visite non sollicitée, activité de 1 patient au
31/12/2008 mais de zéro patient au 31/12/2009
Dans l'Eure-et-Loir :
- Centre, du CH de Chartres : visite réalisée le 06/04/2011
- Autodialyse de CH de Chartres, AIRBP : visite non sollicitée, en attente déménagement des
locaux
- Autodialyse de Châteaudun, AIRBP : visite non sollicitée, en attente réaménagement des
locaux
- Hémodialyse à domicile, AIRBP : visite non sollicitée
Dans l'Indre-et-Loire :
- Centre de dialyse enfants, du CHRU : visite non sollicitée
En conclusion
Dans le Cher, comme en Eure-et-Loir, plusieurs conformités sont conditionnées par des travaux
importants à l'origine d'un retard tel, que les dispositions règlementaires ne sont pas respectées : la
conformité était nécessaire dans un délai de 3 ans en référence à l'article 8 du décret n° 2002-1197 d u
23 septembre 2002 relatif à l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par la pratique de
l'épuration extrarénale.
Bilan des questionnaires sur les structures de DP
Une enquête déclarative a été réalisée début 2011
Le tableau ci-dessous en résume les principales données quantitatives
63
Structure
18 ARAUCO
Source registre REIN
Patients
Patient
Indicents en
Patients
en DP
DP en 2010
entrés en DP
au
(non traités
par transfert
31-12-10
avant)
0
0
0
CH Chartres
10
4
3
36 ARAUCO
2
2
0
St Gatien
37 ARAUCO
CIRAD
CHRO-ATIRRO
Reine Blanche
8
12
4
25
1
4
2
0
5
0
0
0
1
1
0
Source questionnaire structures
médecin
référent DP
Médecin
formé DP
IDE
référente
DP
2
2
1
3
3
3
Suivi assuré par les 3
néphrologues du CNC
3
3
1
2
2
2
1
2
1
1
IDE formée DP
1
Toutes les IDE du
service de
néphrologie
2
2
1
3
2
4
2
10
8
2
25
2
On remarque que tous les départements disposent de néphrologues formés à la DP et que
l'importance de l'activité de DP n'est pas proportionnelle au nombre de médecins ou d'IDE
formées à la DP. L'élément central est ici la conviction du néphrologue/
Les organisations sont différentes :
Dans le Cher :
L'autorisation est donnée à l'ARAUCO, mais la prestation médicale est faite par des
néphrologues exerçant principalement au CH de Bourges. Ces derniers notent que le
très faible développement de la DP du Cher est à mettre en lien avec ;
- l'absence actuelle d'un 4ème néphrologue pour une activité chronophage
- l'absence de locaux disponibles pour l'éducation des patients
En Eure-et-Loir
L'autorisation de DP est assurée par le centre hospitalier de Chartres, mais la logistique
est assurée par convention par l'association AIRBP. Les praticiens de Chartres
indiquent qu'ils n'ont eu aucun adressage en DP de leurs collègues exerçant au Centre
de Dialyse de Vernouillet.
Dans l'Indre
L'autorisation est accordée à l'ARAUCO qui ne joue ici qu'un rôle de prestataire
logistique, le suivi médical et IDE étant assuré par le personnel du CNC. Cette
organisation peut concourir à la faible part de DP dans ce département, qui par ailleurs
se caractérise par son fort % de greffons fonctionnels (54% versus 46% en région
Centre)
Dans l'Indre-et-Loire
Deux autorisations sont actives : l'ARAUCO, structure associative et la Clinique Saint
Gatien.
Dans le Loir-et-Cher
L'autorisation est accordée à une structure privée qui gère les autodialyses du
département et dont les néphrologues exercent également dans une unité de dialyse en
Centre située dans une clinique privée gérée par un autre gestionnaire.
Dans le Loiret
Deux autorisations sont actives :
L'ATIRRO, structure associatives dont les médecins exercent également au CHR
d'Orléans.
La clinique de la Reine Blanche dont l'activité de DP a débuté il y a un an.
64
L'information pré dialyse sur la DP est faite dans toutes les structures au cours de
consultations néphrologiques, mais dans les départements qui ont le plus développé la DP,
elle apparaît plus formalisée et fait davantage appel aux IDE voire à une assistante sociale.
L'information IDE à la DP est d'organisation variable : systématique dans certains cas par une
IDE pratiquant l'hémodialyse et la DP, ou ciblée sur les patients intéressés par la DP dans
d'autres cas.
Les visites pré dialyses sont systématiques mais de niveau variable : simple visite d'un
technicien pour vérification de l'installation électrique dans l'Indre,
La formation des patients :
Se fait le plus souvent au cours d'une hospitalisation de 6 à 15 jours en néphrologie, plus
rarement en ambulatoire. Les patients en DPA bénéficient également d'une formation à la
DPCA
Les partenariats aves les IDE libérales sont exceptionnels et prennent alors la forme de
réunion d'information. Toutes les unités de DP proposent d'accompagner les IDE libérales lors
de leurs premières prises en charge de patients de DP, mais il s'agit essentiellement de
partenariat de grès à grès, non formalisés. Rares sont les établissements qui ont mis en place
des outils de transmission avec les IDE libérales (appels téléphoniques systématiques, feuille
de transmission …)
Il n'ya a pas de partenariat formalisé avec les EHPAD, mais certaines IDE référentes DP, se
déplacent au coup par coup des les EHPAD.
Aucun bilan des conventions passées avec des structures de dialyse ne disposant pas de DP
n'a été présenté, même s'il était prévu dans ces conventions.
Bilan des questionnaires sur les structures d'hémodialyse
Une enquête déclarative a été réalisée début 2011
65
Le tableau ci-dessous en résume les principales données quantitatives
Néphro Garde Néphro Astreinte
IDE Garde
IDE astreinte
18 CH Bourges
0
1
(c)
0
18 ARAUCO
0
(a)
0
1 (cadre inf)
18 CNM AVITUM
0
(b)
0
(b)
28 CH Chartres
0
1
(c)
0
28 Capio Santé
0
1
0
1
28 AIRBP
0
(d)
0
(d)
36 CNC
0
1
0
1
37 CHU
1 (e)
0
1(f)
(g)
37 Cl Saint Gatien
0
1
0
1
37 ARAUCO
0
1
0
1
41 Polyclinique Blois
0
1
0
1
41 CIRAD
0
(h)
0
(h)
45 CHRO
0
1
0
1
45 CNM AVITUM
0
1 (b)
0
1 (b)
45Cl. Archette
0
1
0
1
45 Cl. Reine Blanche
0
1
0
1
45 ATIRRO
0
(i)
0
(i)
(a) les WE et Nuits l'astreinte est assurée par les néphrologues du CHR d'Orléans
(b) Astreinte 24/24 assurée par le néphrologue et l'infirmière d'astreinte sur le site d'Amilly
(c) Permanence assurée par l'IDE du service de néphrologie
(d) Permanence des soins assurée par les néphrologues et IDE des centres du CH de Chartres et de la clinique
de Vernouillet
(e) Néphrologue de garde pour la néphrologie, la transplantation et la dialyse
(f) IDE présente saut dans la journée du dimanche
(g) 2 IDE d'astreinte le dimanche dans la journée
(h) l'astreinte de la polyclinique de Blois assure la couverture du CIRAD
(i) permanence des soins assurée par les équipes médicales et paramédicales du CHR d'Orléans
Ces questionnaires ont permis :
- de confirmer la conformité de l'organisation des replis (lits de repli et postes de
repli) qui avait déjà été analysée lors de la délivrance des autorisations.
- d'objectiver la forte intrication des différentes structures dans l'organisation de la
permanence des soins
66
2.3.3.2 Les effectifs de néphrologues en région Centre
2.3.3.2.1 Détail des néphrologues en activité au 01/01/2011 en région centre
Tableau : Nom des néphrologues en exercice au 01/01/2011 (source ADELI)
Département
18
28
36
37
41
45
Nom d'exercice
LE CHAPOIS
NONY
MAKSOUR
RIFARD
ALBERT
CLAIR
CHAIGNE
FRANCAIS
GODART
JOUZEL
KARECHE CHIBOUT
PRUNA
AMMAR
BRILLET
TESTOU
ABAZA
AL NAJJAR
BADIN
BARBET
BARON
BENSENOUCI
BIRMELE
BUCHLER
FRANCOIS
GATAULT
GAUTARD
GOLEA
HALIMI
LATASTE
MELANDER
NIVET
PENGLOAN
RABOT
VALENTIN
VON EY
AKPOSSO
BAUDIN
FODIL-CHERIF
RODRIGUE
AMARA
BOULMERKA
CHAGHOURI
DUMONT
DUPUIS
EL KHOURY HANNA
GANEA
GREZARD
JOURDAN
LEKHAL
PIERRE
SHAROBEEM
SKARZYNSKI
Prénom usuel
Didier
Alain
Edward
Mohamad Khair
Catherine
François
Virginie
Patrick
Catherine
Charlotte
Mimi
André
Naji
Georges
Didier
Mohamed
Azmi
Julie
Christelle
Christophe
Hadj
Beatrice
Matthias
Maud
Philippe
Ruxandra
Gabriela
Jean-Michel
Anne
Catherine
Hubert
Josette
Nolwenn
Jean-François
Friederike
Kodzo
Serge
Mahammed
Herve
Brahim
Hocine
Baher
Geneviève
Jean François
Noujoud
Alexandru
Olivier
Jean-Louis
Saliha
Dominique
Reda
Marie
Notons que le Dr Azmi Al Najjar a quitté l'Indre pour rejoindre le Loir-et-Cher depuis le
01/02/2011
67
2.3.3.2.2 Synthèse sur les effectifs de néphrologues
Tableau : néphrologues en exercice au 01/03/2011 (source ADELI complétée par les
membres du CRIRC)
Nombre de
néphrologues
Moyenne d'âge au
01/01/2011
Cher
Eure-etLoir
Indre
Indre-etLoire
Loir-etCher
Loiret
Région
Centre
4
8
3
20
4
13
52
54
49
54
45
57
50
49
Un vieillissement progressif de la population des néphrologues.
Une fragilité manifeste dans le Loir et Cher, Cher, Indre et Eure-et-Loir
Un risque majeur dans 5 ans
Tableau : Nombre de néphrologues atteignant l'âge de 65 ans d'ici 2017 (source ADELI
complétée par les membres du CRIRC)
Nombre de praticiens atteignant 65 ans dans l'année
2012 2013 2014 2015 2016 2017 Total sur
7 ans
Département
Néphrologues
en activité au
31/01/2011
2011
Cher
Eure-et-Loir
Indre
Indre-et-Loire
Loir-et-Cher
Loiret
Région
Centre
4
8
3
20
4
13
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
1
2
1
2
2
4
25%
25%
33%
10%
50%
31%
52
2
1
2
1
2
1
3
12
23%
Total sur 7
ans en % de
l'effectif 2011
Dans l'hypothèse d'un départ à la retraite à l'âge de 65 ans, ce tableau met en évidence
qu'un quart des néphrologues arrêteraient leur activité d'ici 7 ans, soit près de deux par an.
La formation de deux néphrologues par an apparaît un objectif minimum indispensable pour
renouveler les départs en retraite.
On peut noter qu'une étude réalisée par le Pr Nivet avait montré chez les néphrologues des
cessations d'activité plus précoces.
Certains départements apparaissent particulièrement fragiles, notamment le Loir-et-Cher.
68
2.3.3.2.3 Quelques éléments comparatifs issus du rapport ONDPS 2008-2009
Tableau : Démographie des néphrologues en activité et patients traités par dialyse et
greffe
Effectif en activité au
01/01/2008
Région
Centre
France
effectif ≥
55 ans
effectif ≥
60 ans
Densité
pour
100000 hab
Nombre de
patients traités
pour IRCT en
2007 par
néphrologue
46
12
1
1,8
56
1296
372
161
2,1
49
Le nombre de néphrologues a augmenté en région Centre depuis 2008.
La région Centre, bien qu'en 8ème position sur les 22 régions française en densité de
néphrologues en activité, était au début 2008 en 1ère position pour le nombre de patients
traités pour IRCT (dialyse ou greffon fonctionnel) par néphrologue, à égalité avec le Pas-deCalais.
Tableau : Comparaison sur la période 2001-2007 des flux de sortie, des diplômés et
des inscrits pour chaque région
Effectif au
01/01/2008
Région
Centre
France
Nombre de
diplômes
délivrés de 2001
à 2007
4
Solde
Installés diplômés
46
Flux estimé de
départs en
retraite sur 7
ans
8
1 296
260
206
19
4
Entre 2001 et 2007 le nombre de néphrologues est resté stable en région Centre. Cette
stabilité s'est faite grâce notamment à l'inscription de néphrologues formés à l'étranger.
Soulignons que la néphrologie constitue une spécialité où la proportion de praticiens formés
à l'étranger est relativement importante (8%).
Tableau : Capacité d'encadrement et de formation et effectifs des internes en
néphrologie selon les régions
Nombre de postes
budgétés temps plein
en CHU au
au 31-12-08
Région
Centre
France
Effectifs DES néphrologie en 3ème année
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
*
*
9
3
2
2
1
2
5*
3*
161
58
40
41
ND
ND
ND
ND
(*) Effectif probable en fonction des débuts de filiarisation
Les stages validant pour la néphrologie sont situés à :
- Chartres : 1
- Bourges :
1
- Tours :
5
- et bientôt à Orléans : 1
69
La région Centre, qui représente environ 4% de la population française à former entre 2006
et 2008, 5% des néphrologues
2.3.3.3 Résultats
2.3.3.3.1 Caractéristiques initiales de prise en charge des nouveaux malades (cas
incidents en dialyse)
2.3.3.3.1.1 Taux standardisés d'incidence des patients dialysés par département
250
196
200
144
150
100
126
123
Indre
Indre-etLoire
146
144
Loiret
Région
Centre
150
97
50
0
Cher
Eure-et-Loir
Loir-et-Cher
20 Régions
REIN
Source : correspondant régional REIN 2009
Graphique : taux standardisés sur l'âge et le sexe des nouveaux patients IRCT ayant
débuté un traitement par dialyse en 2009 selon le département de traitement
Ce graphique objective de fortes disparités départementales :
- Malgré une prévalence standardisée basse dans le Cher, l'incidence reste basse
- L'incidence reste élevée dans le Loir-et-Cher malgré un prévalence déjà élevée
70
2.3.3.3.1.2 Fuites hors région des patients nouvellement dialysés en 2009
Tableau : répartition des cas incidents par modalité de premier traitement de L'IRCT et
selon le lieu de traitement
Région de
résidence
Région Centre
20 régions REIN
Résidents dialysés dans
la région
n
%
363
94
8 300
96
Résidents dialysés hors
région
n
%
22
6
324
4
Les dialyses se font exceptionnellement hors région Centre.
Ces patients dialyses dans 7 régions. Les destinations principales sont l'Ile-de-France (7),
les Pays-de-Loire (5), la Bourgogne (4) et la région Poitou-Charentes (3)
2.3.3.3.1.3 Attractivité des établissements de la région Centre pour des patients résidant hors
région Centre et nouvellement dialysés en 2009
Sur les 374 patients incidents en région Centre en 2009, 11 (2,9%) viennent d'autres régions
:
- 4 résident en Bourgogne
- 2 résident en Basse-Normandie
- 2 résident en Ile-de-France
- 1 réside en Haute-Normandie
- 1 réside en Pays-de-Loire
- 1 réside en Picardie
2.3.3.3.1.4 Fonction rénale résiduelle à l'initiation du traitement par dialyse
Tableau : Fonction rénale à l'initiation du traitement de suppléance (DFG calculé par
l'équation du MDRD) chez les nouveaux cas 2009
Taux d'enregistrement
n
%
Centre
20 régions REIN
319
6 857
85,3
78,9
Moyenne
10,7
9,6
DFG calculé selon la formule du MRDR
Ecart Type
Médiane
Min
6,3
5,2
9,2
8,6
2,6
1,2
Max
58,6
59,3
Tableau : % de nouveaux cas par classe de niveau de la fonction rénale à l'initiation
du traitement (% en ligne)
Taux d'enregistrement
n
%
Centre
20 régions REIN
319
6 857
85,3
78,9
<5
7.8
11,6
DFG calculé selon la formule du MRDR
5à9
10 à 14
15 à 19
48,6
51,5
28,8
26,4
>20
9,4
6,5
5,3
4,0
En France métropolitaine la fonction rénale résiduelle (FFR) à l'initiation du premier
traitement variait de 6,6 ml/mn/1,73m² de surface corporelle à 11,3 ml/mn/1,73m².
12% des patients avaient une fonction rénale résiduelle inférieure à 5 ml/mn/1,73m², seuil
auquel l'ANAES recommande de débuter le traitement dans tous les cas. Ce % de FFR
71
inférieure à 5 ml/mn/1,73m² peut être sous estimé car l'équation du MDRD a tendance à
surestimer la filtration glomérulaire lorsque celle-ci est très basse.
En région Centre la FFR moyenne est légèrement supérieure à la moyenne nationale et le
pourcentage de patients mis en dialyse avec un DFG inférieur à 5 ml/mn/1,73m² est plus
faible.
2.3.3.3.1.5 Voie d'abord et contexte de prise en charge initiale
Tableau : Hémodialyse en urgence, utilisation d'un cathéter comme première voie
d'abord et création de la FAV chez les nouveaux cas 2009
Hémodialyse en urgence
Centre
20 régions REIN
Taux
d'enregistrement
%
100,0
88,1
%
44,0
33,5
Hémodialyse sur cathéter
Taux
d'enregistrement
%
100,0
91,9
%
58,6
54,2
FAV non créée ou crée depuis
moins d'un mois au moment
de la 1ère HD
Taux
%
d'enregistrement
%
52,9
35,9
63,2
37,0
La région Centre est la région de France qui débute le plus de traitement en urgence (44,0
% versus 33,5% au plan national) après La Réunion et les Pays-de-Loire. Elle se situe au
5ème rang des régions françaises pour le début de dialyse sur cathéter.
Malgré cela la région Centre se situe au 13ème rang pour l'absence de fistule artério-veineuse
(FAV) créé depuis moins d'un mois au moment de la 1ère hémodialyse avec un % de patient
dans ce cas inférieur aux données nationales.
Ces résultats pourraient être liés à la faiblesse des effectifs régionaux de médecins
généralistes et néphrologues avec un référencement tardif auprès du néphrologue.
2.3.3.3.1.6 Conclusion sur les caractéristiques initiales
-
-
-
Taux d'incidence standardisé des patients en dialyse légèrement inférieur au taux
national (144 versus 150 pmh en 2009) mais avec fortes disparités
interdépartementales des taux standardisés d'incidence qui vont du simple (Cher :
97 pmh) au double (Loir-et-Cher 196 pmh), les autres départements affichant des
taux standardisés d'incidence proches (compris entre 123 et 146)
La proportion de patients mis en dialyse avec une fonction rénale résiduelle
inférieure à 5 ml/mn/1,73m² (seuil auquel l'ANAES recommande de débuter le
traitement) est de 7,8 % versus 11,6% au plan national.
La région Centre est l'une des régions qui débute souvent la dialyse en urgence
(44,0 % versus 33,5% au plan national) après La Réunion et les Pays-de-Loire.
Elle se situe au 5ème rang des régions françaises pour le début de dialyse sur
cathéter. Malgré cela elle se situe au 13ème rang pour l'absence de fistule
artérioveineuse (FAV) créé depuis moins d'un mois au moment de la 1ère HD.
72
2.3.3.3.2 Caractéristiques des cas prévalents d'IRCT traités par dialyse
2.3.3.3.2.1 Taux standardisés de prévalence des patients dialysés par département
800
667
700
588
600
499
500
446
547
515
506
429
400
300
200
100
0
Cher
Eure-etLoir
Indre
Indre-etLoire
Loir-etCher
Loiret
Région
Centre
20
Régions
REIN
Source : correspondant régional REIN 2009
Graphique : taux standardisés sur l'âge et le sexe de patients IRCT traités par dialyse
au 31/12/2009 selon le département de traitement
Ce graphique objective de fortes disparités départementales :
- prévalence standardisée basse pour l'Indre et le Cher
- prévalence standardisée élevée pour le Loir-et-Cher et le Loiret
- prévalence standardisée intermédiaire pour l'Eure-et-Loir et l'Indre et Loire
2.3.3.3.2.2 Répartition selon la modalité de dialyse
Tableau : Répartition en % des patients IRCT traités par dialyse au 31/12/2009 selon la
modalité de dialyse et la région de traitement
Effectif
Hémodialyse
Région Centre
1 474
95,9 %
4,1 %
35 558
92,9 %
7,1 %
La région Centre présente une part de dialyse péritonéale faible bien que supérieure à 4
autres régions Française. Notons que la part de dialysés en DP est de 18,6% en BasseNormandie et de 18,4% en Alsace. Toutefois la part de la DP a légèrement augmenté en
73
région Centre en 2010 (5,5% en 2010). Cette évolution devra être comparée aux données
nationales dès qu'elles seront disponibles.
Tableau : Répartition en % des patients IRCT traités par hémodialyse au 31/12/2009
selon la modalité d'hémodialyse et la région de traitement
Centre
UDM
Autodialyse
HDAD
Entrainement
Région Centre
62,0%
12,5%
24,7%
0,1%
0,8%
63,3%
12,6%
22,1%
0,7%
1,2%
Parmi les patients traités par hémodialyse (hors greffe et hors DP), la part de l'autodialyse
est légèrement plus élevée en région Centre mais tend à diminuer.
Tableau : Répartition en % des patients IRCT traités par dialyse péritonéale au
31/12/2009 selon la modalité d'hémodialyse et la région de traitement
Effectifs
DPA
DPCA
Région Centre
60
51,7%
48,3%
2 183
40,5%
59,4%
La part de DPA est très variable d'une région à l'autre : cette part varie entre 26% et 87%.
Elle est plus importante chez les jeunes (56 % chez les moins de 65 ans, et 31% chez les
plus de 65 ans)
La région Centre se caractérise par une part de DPA supérieure de 11 points.
2.3.3.3.2.3 Analyse des fuites hors régions
Tableau : répartition des cas prévalents selon la région de résidence au 31/12/2009
Région de
résidence
Région Centre
20 régions REIN
Résidents dialysés dans
la région
n
%
1 413
95,5%
32 422
96,6%
Résidents dialysés hors
région
n
%
61
4,1%
1 136
3,4%
Total
n
1 474
31 558
La part de patients dialysant hors région, reste faible.
Ces 61 patients dialysent dans 9 régions différentes :
Région de traitement
Bourgogne
Ile de France
Pays de Loire
Auvergne
Poitou-Charentes
Provence-Alpes-Côte d Azur
Haute Normandie
Limousin
Cas prévalents dialysés
21
18
8
4
4
2
2
1
1
2.3.3.3.2.4 Attractivité des établissements de la région Centre pour des patients résidant hors
région Centre au 31/12/2009
Sur les 1 459 patients dialysés en région Centre en 2009, 46 (3,2%) viennent d'autres régions :
- 15 résident en Ile-de-France
- 8 résident en Basse-Normandie
74
-
8 résident en Haute-Normandie
6 résident en Bourgogne
3 résident en Pays-de-Loire
1 réside en Poitou-Charentes
1 réside en Picardie
1 réside dans le Limousin
1 réside en Auvergne
2.3.3.3.2.5 Répartition selon l'âge
Tableau : âge des patients prévalents au 31/12/2009
Région
Région Centre
20 régions REIN
âge moyen
69,6
67,1
Ecart-type
15,2
15,7
Age Médian
73,2
70,5
Minimum
4,4
0,6
Maximum
97,9
103,6
Les patients dialysés en région Centre sont un peu plus âgés (+2.5 ans d'écart sur la
moyenne et +2.7 ans sur la médiane)
2.3.3.3.2.6 Ancienneté du traitement de suppléance
Tableau : ancienneté du traitement de suppléance au 31/12/2009
Région
Région Centre
20 régions REIN
n
1 474
31 548
Premier
quartile
1,2
1,2
Médiane
2,8
3,0
Troisième
quartile
5,8
6,7
Maximum
36,6
43,5
La durée de traitement est le reflet des malades traités par dialyse exclusivement, mais aussi
du flux sortant de malades vers la greffe et le décès, et du flux entrant de malades de retour
de greffe. On note une durée de traitement proche des données nationales (légèrement
inférieure)
75
2.3.3.3.2.7 Répartition des cas prévalents selon la maladie rénale initiale :
Tableau : distribution en % des cas prévalents selon la maladie rénale initiale selon la
région de résidence
Centre
20 régions REIN
GlomN
12,3
15,3
PyéloN
4,6
4,8
Polykystose
6,0
6,8
Diabète
21,5
20,7
HTA
22,1
21,6
Vasculaire
1,2
1,1
Autre
13,5
15,8
Inconnu
18,8
13,9
La région Centre se caractérise sur deux points :
- une proportion d'étiologie inconnue supérieure de 5 points,
- Une proportion de glomérulonéphrites inférieure de 3 points
Tableau : taux standardisés de la maladie rénale initiale selon la région de résidence
des cas prévalents traités par dialyse
Centre : taux standardisés
Centre : intervalle de confiance
GlomN
67
57-77
Diabète
113
100-125
HTA et vasc
120
107-132
20 régions REIN : taux standardisés
20 régions REIN : intervalle de confiance
89
86-91
121
118-123
133
130-136
La différence est significative pour la moindre représentation de la glomérulonéphrite
2.3.3.3.2.8 Evolution de la prévalence de l'insuffisance rénale terminale traitée par dialyse :
Tableau : Evolution du nombre absolu de malades prévalents traités par dialyse
Région Centre
12 régions REIN
2003
1 213
ND
2004
ND
13 249
2005
1 356
17 671
2006
1 405
18 371
2007
1 385
18 818
2008
1 408
19 256
2009
1 469
19 932
2010
1 538
ND
Source :
Pour la région Centre : enquête CNAMTS pour 2003, puis exploitation régionale du registre REIN de 2005 à 2010
- Pour les 12 régions REIN : rapport annuel REIN 2009
Dans les 12 régions pour lesquelles il existe des données depuis 5 ans, le nombre de
dialysés a augmenté de 13 % entre 2005 et 2009 ce qui représente une progression
annuelle moyenne de 3,05% par an. Durant cette période la prévalence standardisée
augmentait de 7%. L'analyse par tranche d'âge montre une tendance à la hausse de la
prévalence des plus de 75 ans.
En région Centre, sur une période plus longue de 2003 à 2010 la prévalence a augmenté de
28,8% ce qui représente une progression annuelle de 3,45%.
Sur une période de 5 ans :
- entre 2005 et 2009, l'augmentation annuelle moyenne a été de 2,00%.
- entre 2006 et 2010, l'augmentation annuelle moyenne a été de 2,29%.
La progression annuelle en région Centre de l'IRCT traitée par dialyse semble donc un peu
inférieure à celle des 12 autres régions REIN. Cette comparaison est à interpréter avec
précaution car les variations d'une année à l'autre sont importantes. En région Centre après
un léger recul (-1,42%) entre 2006 et 2007, on assiste à une augmentation d'activité de
1,66% en 2008, de 4,3% en 2009 et de 4,7% en 2010.
76
2.3.3.3.2.9 Conclusion sur les caractéristiques des cas prévalents traités par dialyse :
-
-
Taux de prévalence standardisés légèrement inférieur en région Centre (506
versus 547 patients dialysés par million d'habitants)
Disparité des taux de prévalence standardisée selon les départements : basse pour
l'Indre (429) et le Cher (446), intermédiaire pour l'Eure-et-Loir (499) et l'Indre et
Loire (515) et élevée pour le Loiret (588) et le Loir-et-Cher (667)
Faible % de patients en DP parmi les dialysés (4,1% versus 7,1% au plan national
en 2009)
Part de l'autodialyse plus importante en région Centre (24,7% vs 22,1%) mais
tendance à la baisse de la part d'autodialyse au profit des UDM.
Echanges faibles avec les régions limitrophes (fuites = 61 patients, attractivité = 46
patients)
Population de dialysés plus âgée (âge médian de 73,2 ans versus 70,5 ans)
Ancienneté de suppléances très voisine de celle rencontrée au plan national (2,8
ans versus 3,0 ans)
Evolution de la prévalence de l'IRCT traitée par dialyse semblant un peu inférieure
en région Centre mais résultats à interpréter avec prudence car les variations d'une
année à l'autre sont importantes : l'augmentation annuelle moyenne était +2,00
entre 2005 et 2009 pour la région Centre, versus + 3,05% pour les 12 régions
REIN pour lesquelles l'information est disponible.
77
2.3.3.3.3 Indicateurs de prise en charge des patients en dialyse (Cas prévalents)
Dose d'hémodialyse
Nombre de séances
Tableau : Nombre moyen de séances par semaine pour les patients en hémodialyse au
31/12/2009
Effectifs
Taux
d'enregistrement
n
%
Moyenne
1 353
27 867
97
84
3,0
3,0
Centre
20 régions REIN
Nombre de séances d'HD par semaine
Ecarttype
0,2
0,3
% de
patients en
dialyse
quotidienne
(>= 5
séances
par
semaine)
% de
patients
avec
moins de
3
séances
par
semaine
médiane
Min
Max
%
%
3
3
1
1
6
7
0,1
0,6
1,8
3,6
La région Centre diffère peu des données nationales. On peut noter une moindre dispersion
autour de la valeur centrale de 3 séances hebdomadaire avec un moindre recours à la
dialyse quotidienne ou à la réduction du nombre de séances.
Durée des séances
Tableau : Durée des séances pour les patients en hémodialyse au 31/12/2009
Centre
20 régions REIN
Effectifs
Taux
d'enregistrement
Durée des séances pour les patients en
hémodialyse
n
%
Moyenne
1 355
27 860
97
84
235,3
239,1
Ecarttype
26,7
32,8
% de patients en
dialyse longue
(>= 6 heures
médiane
Min
Max
%
240
240
180
60
420
720
0,6
1,0
On observe des valeurs voisines de celle de l'ensemble des régions avec des valeurs moins
dispersées et un moindre recours aux dialyses longues.
KT/V
Tableau : KT/V des patients recevant 3 séances de traitement par semaine au
31/12/2009
Centre
20 régions REIN
Effectifs
Taux
d'enregistrement
n
%
Moyenne
662
14 476
50
47
1,5
1,4
% de patients
avec
un KT/V > 1,2
KT/V
Ecarttype
0,3
0,3
médiane
Min
Max
%
1,5
1,4
0,4
0,1
2,9
9,0
79,2
74,5
78
Le pourcentage de malades avec un KT/V supérieur à 1,2 correspondant aux objectifs de
dialyse minimale adéquate selon les recommandations est supérieur en région Centre mais
la moitié des cas ne sont pas renseignés.
Dose de dialyse en DP
Tableau : Volume d'échanges quotidiens pour les patients en DPCA au 31/12/2009
Centre
20 régions
REIN
Taux
d'enregistrement
n
%
26
90
1 087
85
Volume quotidien du dialysat péritonéal
Moyenne
7,1
6,9
Ecart Type
1,3
2,1
Médiane
6,0
8,0
Min
6,0
1,5
Max
10,0
17,0
Tableau : Volume d'échanges quotidiens pour les patients en DPA au 31/12/2009
Centre
20 régions
REIN
Taux
d'enregistrement
n
%
30
97
768
88
Volume quotidien du dialysat péritonéal
Moyenne
10,6
Ecart Type
2,3
Médiane
10,0
Min
6,0
Max
18,6
11,3
3,0
11,0
1,0
23,5
Pour la DPCA, comme pour la DPA, la moyenne du volume quotidien du dialysat péritonéal
est en région Centre voisine des données nationales (légèrement supérieure région Centre
pour la DPCA, et légèrement inférieure pour la DPA)
Sur l'ensemble des 20 régions Le KT/V hebdomadaire n'était renseigné que pour 23 % des
malades ce qui limite la porté des comparaisons. Au niveau national le pourcentage de
malades avec un KT/V supérieur ou égal à 1,7, correspondant aux objectifs de dialyse
minimale selon les recommandations était de 82%.
Transports : modalités, durées des trajets et temps d'accès
Modalités des transports
Tableau : Modalités de transport des patients en hémodialyse au 31/12/2009
Effectif
Centre
20 régions REIN
n
1 377
24 692
Taux
d'enregistrement
%
99
75
Ambulance
VSL/Taxi
Autre
%
10,5
17,2
%
84,5
74,6
%
5,0
8,2
En région Centre on constate un moindre recours à l'ambulance (- 7 points) au profit du VSL.
Les transports autres (transports en commun, véhicule personnel…) sont moins utilisés (- 3
points).
79
Durée des trajets
Tableau : Durée du trajet simple pour les patients en hémodialyse au 31/12/2009
Centre
20 régions REIN
Effectif
Taux
d'enregistrement
Durée du trajet simple en mn
n
%
Moyenne
1 369
16 417
98
50
24,5
24,0
Ecarttype
15,2
15,5
Médiane
Min
Max
% de
patients
ayant un
trajet
> 45 mn
%
20
20
5
1
120
150
7,5
7,3
La durée de trajet est similaire à celle rencontrée pour l'ensemble des 20 régions de France
malgré une dispersion de l'habitat en région Centre.
Les % de trajets > 30 ou 45 mn selon les modalités, n'ont pas pus être transmis par le
registre REIN (en cours de migration vers DIADEM)
Temps d'accès théoriques
Bilan des implantations en région Centre
80
Cartes d'accès théorique au UDM en 2009, réalisées par l'agence de la biomédecine (extrait
centré sur la région Centre)
CENTRE
UDM
AUTODIALYSE
Remarque :
- pour les centres : la zone de temps d'accès longs correspond à une zone de faible
densité de population : il n'apparaît pas souhaitable de modifier les implantations
- pour l'UDM : la zone de temps d'accès long située dans le Loiret, apparaît peu
compatible avec les implantations d'UDM de Gien et d'Orléans. Notons que ces UDM
accueillaient entre 6 et 19 patients en 2009. On retient par contre la nécessité d'une
implantation d'UDM sur le sud de l'Eure-et-Loir. Pour ce qui concerne l'Indre, malgré
des temps d'accès longs, il n'est pas envisagé de création de structure compte tenu
de la faible densité en population de cette zone
- pour l'autodialyse, les temps d'accès longs du Loiret apparaissent peu compatibles
avec l'existence de structures sur Orléans et Gien
NB : l'ABM interrogée sur ces cartes a précisé que la région Centre n'ayant pas migré vers
DIADEM (DIAlyse Données Epidémiologiques et Médicales), les données structures de la
région Centre peuvent être incomplètes, ce qui explique les résultats incohérents du Loiret.
Etat nutritionnel des cas prévalents au 31/12/2009
Tableau : Médiane et distribution de l'IMC chez les patients en dialyse au 31/12/2009
Taux
d'enregistrement
n
%
Centre
20 régions REIN
1 326
23 623
91
66
IMC (en Kg / m²)
Médiane
< 18,5
%
[18,5 - 23[
%
[23 - 25[
%
[25 - 30[
%
>=30
%
24.7
24.6
6.8
6,6
27,7
29.7
18,6
17,3
29,3
29.3
17,7
17,1
La recommandation européenne indique que les patients hémodialysés doivent conserver un
IMC supérieur à 23. En France 64 % des malades avaient un IMC supérieur à 23.
81
La répartition en région Centre diffère peu des données nationales : la part des IMC
supérieurs à 23 est légèrement supérieur (66%)
Tableau : Médiane et distribution du niveau d'albuminémie chez les patients en dialyse
au 31/12/2009
Taux
d'enregistrement
n
%
Centre
20 régions REIN
1 334
25 132
91
70
Albuminémie en g/l
Médiane
< 25
%
[25-30[
%
[30 - 35[
%
[35 - 40[
%
>=40
%
36,4
36,0
0,7
1,6
4,6
6,6
24,5
26,0
48,6
40,5
21,7
25,3
La recommandation européenne indique que l'albuminémie doit être supérieure à 40 g/l par
la méthode du vert de bromocrésol. L'absence de standardisation des dosages conduit à la
prudence dans les comparaisons. On note une proportion d'albuminémie >= 40 g/l, moins
importante en région Centre, mais également une proportion d'albuminémie < 35 g/l moins
importante. C'est donc la classe [35 - 40[ qui est surreprésentée.
Prise en charge de l'anémie
Tableau : Distribution du taux d'hémoglobine en 2008 chez les patients en dialyse au
31/12/2009
Taux
d'enregistrement
n
%
Centre
20 régions REIN
1 391
27 368
95
77
Hémoglobine en g / dl
Médiane
< 10
%
[10-11[
%
[11 - 12[
%
[12 - 13[
%
>=13
%
11,4
11,4
16,5
15,5
18,7
20,4
32,3
30,9
21,9
22,2
10,7
10,9
Tableau : pourcentage de patients en dialyse au 31/12/2009 sous et sur-traités par ASE
Centre
20 régions REIN
Effectifs
Taux
d'enregistrement
Patients
avec Hb<10
g/dl sans ASE
Patients
avec Hb<11
g/dl sans ASE
Patients
avec Hb>=13
g/dl sous ASE
n
1 391
27 368
%
95
77
%
2,7
1,1
%
4,2
2,4
%
7,2
7,5
Le rapport REIN rappelle que les seuils actuels recommandés par la recommandation
européenne de 2008 sont de 11 g/dl d'hémoglobine mais que la publication récente de
plusieurs études pourra remettre en cause les anciennes cibles.
Au regard des recommandations citées plus haut le pourcentage de patients sous-traités (est
plus important en région Centre (2ème région de France après la Lorraine pour le % de
patients avec Hb<10 g/dl sans ASE comme pour le % de Patients avec Hb<11 g/dl sans
ASE). Toutefois le % de patients avec Hb<10 g/dl sans ASE à augmenté entre 2008 et
2009 : il est passé de 3,5% à 2,7%, de même que le % de patients avec Hb<11 g/dl sans
ASE qui est passé de 5,2% à 4,2%.
On note que le pourcentage de patients sur-traités est proche.
82
Conclusion sur les indicateurs de prise en charge
Les doses d'hémodialyse sont très proches des données de l'ensemble des régions
REIN avec toutefois :
- un moindre recours aux dialyses quotidiennes ou à la réduction du nombre
de séances
- un moindre recours aux dialyses longues
- un pourcentage de malades avec un KT/V supérieur à 1,2, plus élevé en
région Centre
Les doses de dialyse péritonéale (moyenne du volume quotidien du dialysat
péritonéal) sont en région Centre très proches des valeurs nationales (légèrement
supérieure région Centre pour la DPCA, et légèrement inférieure pour la DPA)
Le recours à l'ambulance est moindre (- 7 points : 10,5% versus 17,2% au plan
national) au profit du VSL
La durée de trajet est similaire à celle rencontrée en France malgré la dispersion de
l'habitat en région Centre
Une proportion de patients atteignant les seuils recommandés en matière de nutrition
légèrement supérieure aux données nationales pour l'IMC (IMC supérieur à 23 kg/m²
dans 66 % des cas versus 64 % au plan national), mais inférieure pour l'albuminémie
(proportion d'albuminémie >= 40 g/l, inférieure en région Centre (22% versus 25%))
avec cependant des réserves liées à l'absence de standardisation de la technique de
dosage.
En matière d'anémie le pourcentage de patients sous-traités est plus important en
région Centre (2ème région de France après la Lorraine), tandis que le
pourcentage de patients sur-traités est proche.
2.3.3.3.4 Evolution des activités au cours des dernières années :
Evolution de l'activité par département quelle que soit la modalité :
Les données figurant dans ce chapitre et dans les suivants sont issues d'une exploitation
régionale des données du registre REIN.
L'évolution pour l'ensemble de la région a été décrite au chapitre "Bilan de l'épidémiologie de
l'IRCT et de ses caractéristiques régionales".
Le graphique et le tableau ci-dessous montrent une disparité entre les départements :
- forte augmentation depuis 2006 du Loir-et-Cher, de l'Eure-et-Loir,
- situation intermédiaire pour le Cher et l'Indre-et-Loire et le Loiret,
- stabilité de l'activité de l'Indre.
83
403
405
408
425
434
500
450
329
317
314
321
354
400
350
199
201
204
213
231
127
122
114
116
126
150
142
141
153
158
154
250
200
205
199
215
236
239
300
100
50
0
18
28
2006
36
2007
37
41
2008
45
2009
2010
Graphique : Evolution du nombre de patients dialysés par département de production
sur la période 2006-2009
Le tableau ci-dessous précise les évolutions d'une année à l'autre pour chaque département.
Tableau : Evolution du % de patients dialysés selon les départements de résidence
Evolutions
2006 - 2007
2007 - 2008
2008 - 2009
2009 - 2010
18
-0,7%
8,5%
3,3%
-2,5%
28
1,0%
1,5%
4,4%
8,5%
36
-3,9%
-6,6%
1,8%
8,6%
37
-3,6%
-0,9%
2,2%
10,3%
41
-2,9%
8,0%
9,8%
1,3%
45
0,5%
0,7%
4,2%
2,1%
Région
-1,4%
1,7%
4,3%
4,7%
2006 -2010
8,5%
16,1%
-0,8%
7,6%
16,6%
7,7%
9,5%
Evolution de la répartition selon la modalité entre 2006 et 2010
Tableau : Evolution du nombre de patients dialysés au cours des 5 dernières années
Année
Centre
UDM
Autodialyse DP
HDAD
TOTAL
2006
2007
2008
2009
2010
846
804
858
884
897
97
120
153
172
189
388
395
351
352
388
71
66
44
60
62
3
0
2
1
2
1 405
1 385
1 408
1 469
1 538
84
100%
DP; 5%
DP; 4%
Autodialyse; 28%
Autodialyse; 25%
UDM; 7%
UDM; 12%
DP; 10%
90%
80%
Autodialyse; 23%
70%
60%
UDM; 16%
50%
40%
30%
Centre; 60%
Centre; 58%
Centre; 51%
20%
10%
0%
2006
2010
Objectif SROS
Graphique : Evolution de la répartition des modalités de dialyse pour l'ensemble de la
région Centre entre 2006 et 2010
La part de l’hémodialyse à domicile reste négligeable.
Au cours des cinq dernières années, l’évolution a été marquée par
- une légère baisse de la part de dialyse en Centre
- l’augmentation de la part d’UDM. Celle-ci s’est faite principalement au dépend de
l’activité d'’autodialyse.
- la baisse de la part d'autodialyse et de la part de dialyse péritonéale
Par rapport aux objectifs du SROS on observe :
- une baisse de la part de dialyse en centre inférieure aux objectifs mais la part de
dialyse en centre reste inférieure aux données nationales
- une légère baisse de la part de dialyse péritonéale, qui est très inférieure aux
objectifs du SROS
- la hausse limitée de l'activité d'hémodialyse en unité de dialyse médicalisée
85
Répartition par modalité selon les départements en 2010
100%
0%
4%
90%
80%
42%
2%
13%
25%
24%
6%
4%
20%
25%
11%
12%
21%
0%
0%
50%
81%
40%
30%
6%
46%
70%
60%
1%
11%
7%
58%
49%
20%
62%
63%
58%
41
45
REGION
49%
10%
0%
18
28
Centre
36
UDM
37
Autodialyse
DP
Graphique : Répartition par modalité en 2010 selon les départements
La répartition par modalité est très variable d’un département à l’autre :
- l’UDM est inexistante dans deux départements : le Cher et l’Eure-et-Loir, sa
montée en charge étant conditionnée à des constructions nouvelles.
- la dialyse péritonéale est inexistante dans le Cher, et faiblement représentée dans
l’Indre et le Loir-et-Cher.
- l’autodialyse représente plus de 40 % des patients dialysés dans le Cher et l’Eureet-Loir, alors que la part de cette modalité n’est que de 11 % dans le Cher et de 13
% dans le Loir-et-Cher.
- la part de dialyse en centre varie presque du simple au double (81% dans l’Indre,
contre 49% en Eure-et-Loir et dans l’Indre)
86
Evolution de la répartition par modalité selon les départements entre 2006 et 2010
100%
1%
0%
5%
0%
4%
1%
10%
1%
6%
2%
6%
6%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
18182006 2010
Centre
28282006 2010
36362006 2010
UDM
37372006 2010
41412006 2010
Autodialyse
DP
45452006 2010
HDAD
Graphique V : Répartition par modalité en 2006 et 2009 selon les départements
La principale évolution constatée est l’apparition ou l’augmentation de la modalité "UDM ".
Celle-ci s'est faite au détriment de l'autodialyse dans l'Indre ou dans l'Indre-et-Loire, et au
détriment de la dialyse en centre dans le Loiret. Dans le Loir-et-Cher, le développement de
l'UDM s'est fait au détriment de la dialyse en Centre et de l'autodialyse de manière presque
équivalente.
Détail par centre de l'évolution de l'activité de dialyse péritonéale entre 2006 et 2010
Dépt
18
28
36
37
37
41
45
45
45
45
45
Etablissement autorisé DP
ARAUCO
Centre Hospitalier de Chartres
ARAUCO
SA Clinique Saint Gatien
ARAUCO
CIRAD (Centre d'installation du rein artificiel)
SAS Centre de néphrologie de Montargis, AVITUM France
CHR d'Orléans
ATIRRO
SARL Centre d'hémodialyse de l'Archette
Centre de dialyse de la Reine Blanche
TOTAL
2006 2007 2008 2009 2010
2
1
1
0
0
9
10
5
9
10
0
0
0
1
2*
4
4
3
6
8
29
23
16
11
12
3
5
6
6
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
24
23
13
27
24
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
71
66
44
60
63
(*) 2 patients au lieu d'un, car un deuxième patient ignoré initialement a été déclaré dans REIN mi-avril
On note que 3 établissements n'ont pas mis en œuvre leur activité de DP.
Le cas du CHR d'Orléans est particulier, car l'activité de DP se fait en étroite collaboration
avec l'ATIRRO.
87
2.3.3.3.5 Analyse des flux
Ce chapitre décrit les mouvements de patients selon la modalité de traitement (cf méthode
page 172 du rapport annuel 2009 du registre REIN.
On s'intéresse à la population de patients en dialyse au 31/12/2008 et on étudie :
- leur provenance (durant l'année 2008)
- leur devenir (durant l'année 2009)
La modalité HD autonome regroupe les patients en autodialyse simple ou assisté, ou en
hémodialyse à domicile
Flux des patients en hémodialyse en centre au 31/12/2008
Provenance : parmi les 831 patients présents en hémodialyse en centre au 31/12/2008, 67%
(versus 70 % sur les données nationales) des patients étaient déjà dans cette modalité l‘année
précédente. Parmi les 33 % restant, 27 % (versus 24 % sur les données nationales) étaient des patients
incidents ayant démarré un premier traitement de suppléance en 2008 et 3 % (versus 3 % sur les
données nationales) étaient traités dans une modalité plus autonome (HD autonome ou UDM), 1%
(versus 1 % sur les données nationales) étaient en DP et 1% (versus 2 % sur les données nationales) étaient
porteurs d‘un greffon rénal fonctionnel au 31/12/2007.
Devenir : au 31/12/2009, 69 % (versus 72 % sur les données nationales) étaient encore en HD en
centre, 5 % (versus 4 % sur les données nationales) étaient greffés et 19 % (versus 17 % sur les données
nationales) étaient décédés. Le transfert vers des structures de dialyse plus autonomes a
concerné 54 patients (6%) (versus 6 % sur les données nationales).
La modalité de sortie principale qu‘est le décès, est cohérente avec l‘état de santé de ces
patients qui nécessitent une présence médicale permanente pendant leurs séances d‘HD.
Les données en % de la région Centre pour les patients dialysés en centre au 31/12/2008
sont presque superposables aux données nationales et la forme du graphique ne présente
par de particularité. On notera une part un peu plus importante de sortie par décès cohérente
avec l'âge plus élevé en région Centre.
88
ND
tre
s
Au
DP
Tot
al m
ou
no
uto
HD
a
UD
M
Dé
cè
s
Gre
ffe
Inc
ide
nts
me
ve m
en
ts
Provenance et devenir des patients
en hémodialyse en centre au 31/12/2008 (n = 831)
269
300
224
Nombre de malades
200
100
0
11
0
6
21
7
0
2
-1
0
0
-17
-39
-6
-37
-100
-200
-155
-254
-300
Provenance
Devenir
Flux des patients en hémodialyse en UDM au 31/12/2008
Provenance : parmi les 148 patients présents en Unité de Dialyse Médicalisée au
31/12/2008, 69 % (versus 56 % sur les données nationales) des patients étaient déjà dans cette
modalité l‘année précédente. Parmi les 31 % restant, 15 % (versus 15 % sur les données nationales)
étaient des patients incidents ayant démarré un premier traitement de suppléance en 2008,
9 % (versus 14 % sur les données nationales) étaient traités en centre au 31/12/2007 et 4 % (versus 11 %
sur les données nationales) étaient des replis de patients de l‘autodialyse ou du domicile.
Devenir; au 31/12/2009, 74 %
(versus 72 % sur les données nationales) étaient encore en UDM, 6 %
étaient greffés et 8 % (versus 9 % sur les données nationales) étaient
décédés Le repli vers des structures de dialyse en centre a concerné 10 patients (7% (versus
8 % sur les données nationales)). Le transfert vers l‘autodialyse ou l‘HD à domicile a concerné 5 %
(versus 11 % sur les données nationales) des patients.
(versus 7 % sur les données nationales)
Les données en % de la région Centre pour les patients dialysés en UDM au 31/12/2008
diffèrent des données nationales avec :
- en provenance :
plus grande stabilité des patients en UDM
moins d'entrées en provenance d'HD en centre ou d'HD autonome
- en devenir :
plus grande stabilité des patients en UDM
chiffres de sorties par décès, greffe ou repli vers des structures d'HD
en Centre très proches
moins de sortie vers l'autodialyse
Au total ces chiffres traduisent des échanges moindres avec l'autodialyse ou la dialyse en
Centre liés à moins d'ouverture d'UDM sur ces années en région Centre. Les chiffres
indépendants d'un effet ouverture de structures sont par contres superposables aux chiffres
nationaux.
89
ND
To
ta
re
s
Au
t
DP
lm
no
m
e
HD
au
to
ce
nt
re
HD
Dé
cè
s
Gr
ef
fe
s
id
en
t
In
c
ou
ve
m
en
t
s
en unité médicalisée au 31/12/2008 (n=148)
60
46
50
40
Nombre de malades
30
22
20
14
10
0
3
6
0
0
1
0
0
0
-1
-10
-9
-12
-10
-7
-20
-30
-40
-38
-50
Provenance
Devenir
Flux des patients en hémodialyse en HD autonome au 31/12/2008
Provenance : parmi les 362 patients présents en hémodialyse autonome (autodialyse ou
domicile) au 31/12/2008, 75 % (versus 76 % sur les données nationales) des patients étaient déjà dans
cette modalité l‘année précédente. Parmi les 25 % restant, 12 % (versus 13 % sur les données
nationales) étaient des patients incidents ayant démarré un premier traitement de suppléance
en 2008, 10,5 % (versus 9 % sur les données nationales) étaient traités dans une modalité moins
autonome (centre ou UDM) et 1 % (versus 2 % sur les données nationales) étaient porteurs d‘un greffon
fonctionnel au 31/12/2007.
Devenir : au 31/12/2009, 70 % (versus 73 % sur les données nationales) étaient encore en HD
autonome, 12 % (versus 11 % sur les données nationales) étaient greffés et 9 % (versus 6 % sur les données
nationales) étaient décédés Le transfert vers des structures de dialyse moins autonomes (centre
ou UDM) a concerné 31 patients (9% (versus 9 % sur les données nationales)).
Malgré un part de sortie par greffe légèrement supérieure en région Centre, la remarque faite
au niveau national peut être appliquée de manière encore plus nette à la région Centre :
l‘ensemble des sorties indiquant un état grave ou aggravé est supérieur au nombre de
sorties pour greffe pouvant indiquer un certain degré d‘inadéquation persistante entre l‘état
du patient et son lieu de traitement.
90
Nombre de malades
ND
al m
90
100
50
Tot
DP
Au
tre
s
c en
t re
UD
M
Dé
c ès
ff e
G re
HD
ts
den
In c
i
ou
ve
me
n
ts
en hémodialyse autonome au 31/12/2008
44
33
0
4
5
0
2
-1
2
1
-1
0
-2
-15
-16
-31
-50
-42
-100
-107
-150
Provenance
Devenir
91
Flux des patients en hémodialyse en DP au 31/12/2008
Le très petit effectif (52) rend les comparaisons difficiles.
Provenance : parmi les 52 patients présents en dialyse péritonéale au 31/12/2008, 65 %
(versus 60 % sur les données nationales) des patients étaient déjà dans cette modalité l‘année
précédente. Parmi les 35 % restant, 33 % (versus 35 % sur les données nationales) étaient des patients
incidents ayant démarré un premier traitement de suppléance en 2008.
Devenir : au 31/12/2009, 62 % (versus 59 % sur les données nationales) étaient encore en DP, 15 %
étaient greffés et 15 % (versus 18 % sur les données nationales) étaient
décédés. Le transfert vers l‘hémodialyse a concerné 4 patients (8 %(versus 11 % sur les données
nationales)).
(versus 9 % sur les données nationales)
En région Centre le % de sortie de la DP vers la greffe est plus élevé, tandis que le % de
sortie par décès est inférieur. La DP en région Centre semble donc un peu plus utilisée
comme technique d'attente de greffe.
ND
al
m
ou
v
s
20
To
t
HD
tr e
M
UD
Au
re
ce
nt
HD
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Gr
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cè
s
ts
en
In
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au
to
no
m
e
em
en
ts
Provanance et devenir des patients
en dialyse péritonéale au 31/12/2008 (n=52)
18
15
Nombre de malades
10
17
5
1
0
0
0
0
0
-1
-1
0
0
0
-2
-5
-8
-10
-8
-15
-20
-20
-25
Provenance
Devenir
2.3.3.3.6 En conclusion
Le constat fait au plan national peut s'appliquer à la région centre :
- développement de la dialyse en unité de dialyse médicalisée (UDM) plus lent que
prévu et se faisant principalement au détriment de la dialyse hors centre
- diminution de la part de l'autodialyse et de la DP
- progression continue du nombre de patients dialysés
Toutefois, comme indiqué dans le rapport national, "ces constatations sont à nuancer. En
effet, une proportion importante de patients dialysés autonomes pour leurs soins accède à la
greffe. Par ailleurs, les modalités de dialyse peuvent varier au cours du temps pour un même
92
malade, soit pour des raisons médicales (exemple : repli d’un patient en DP qui s’aggrave
vers l’hémodialyse en centre), soit du fait du choix du malade et/ou de son entourage.
L’observation du nombre de patients par modalités (prévalence par modalités) ne permet
pas de rendre compte des passages d’un traitement de suppléance vers un autre. Les flux
(entrants/sortants) de patients par modalité (incidence par modalités) sont des données
essentielles à prendre en compte dans l’analyse de la prise en charge et de l’offre."
3 Synthèse : points forts – points faibles
3.1 DEPISTAGE PREVENTION
L’évaluation a été faite en calculant le % de patients ayant eu un dosage de créatinémie ou
d’albuminurie chez une population de patients :
- diabétiques (en comparant la région Centre aux données nationales)
- hypertendus avec un focus sur les hypertendus traités par statines ou
antiagrégants plaquettaires. Ce dernier cas a été traité régionalement ce qui ne
permet pas de comparaisons avec d'autres régions.
3.1.1 Faiblesse
-
Diabétiques : dosages d’albuminurie moins fréquents en région Centre (31.24%
versus 33.76% au plan national) avec un % bas dans le Cher (22.96%), alors que
l’Indre-et-Loire et le Loiret affichent un % supérieur aux données nationales.
3.1.2 Force
-
-
-
Diabétiques : dosages de créatinémie (81,19% en région Centre) légèrement
supérieurs à ceux rencontrés en France (80.94%) mais moins fréquents en Eureet-Loir (78.57%)
Mise à disposition de données régionales sur les hypertendus non diabétiques (ne
permettant pas de comparaisons avec les données nationales) mais objectivant :
o Une plus grande fréquence des dosages de la créatinémie chez les
hypertendus à haut risque vasculaire (75.1%) que chez les autres
hypertendus (61.4%). L’Eure-et-Loir est le département qui a le plus faible %
chez l’ensemble hypertendu (64.5%) comme chez les hypertendus à haut
risque vasculaire (72.1%)
o Une plus grande fréquence des dosages de l'albuminurie chez les
hypertendus à haut risque vasculaire (5.2%) que chez les autres hypertendus
(4.7%). Contrairement aux dosages sanguins, l’Eure-et-Loir est le
département qui a le plus fort % de dosages urinaires tant pour l’ensemble
des hypertendus (6.8%) que chez les hypertendus à haut risque vasculaire
(7.0%)
NB : On notera pour les hypertendus l’absence de recommandation concernant la
fréquence de la surveillance de la fonction rénale
Ces thèmes sont traités aux journées de FMC de Tours environ une fois tous les
deux ans
93
3.2 PLACE DE LA REGION CENTRE EN TERME D'IRCT (INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
TERMINALE)
Ce chapitre n'est pas traité en points forts et points faibles. Il résume la position générale de
la région Centre de manière globale.
3.2.1 Incidence de l'IRCT traitée
- incidence de l'IRCT traitée identique en région Centre (taux standardisé pmh = 144
versus 150 : différence non significative)
- premier traitement :
o moins de DP : 6,3% versus 10,4%, mais en augmentation entre 2008 et 2009
pour les patients les plus jeunes (attente de greffe)
o chiffres de greffe préemptive proches de ceux retrouvés au plan national :
3,8% versus 3,2%
- population des cas incidents un peu plus âgée : âge médian de 71,1 ans versus
70,0 ans. Les taux d'incidence sont inférieurs chez les moins de 75 ans, alors qu'ils
sont un peu supérieurs chez les 75 ans et plus
- maladie rénale initiale plus souvent inconnue (22,5% versus 15,3%), avec un taux
de PBR moindre (13,8% versus 18,0%).
- Absence de différences significatives dans la répartition des maladies causales.
3.2.2 Prévalence de l'IRCT traitée
- une prévalence de l'IRCT traitée légèrement inférieure en région Centre (taux
standardisé pmh = 991 versus 1 094 : différence significative). Cette prévalence
moindre se rencontre principalement chez les moins de 75 ans.
- en cas de diabète associé :
o le taux de prévalence standardisé de l'IRTT (Insuffisance Rénale Terminale
Traitée) est globalement inférieur au taux national, mais cette moindre
prévalence ne touche que les classes d'âges de moins de 75 ans.
o la part de patients porteurs d'un greffon fonctionnel est divisée par 4. Ce %
inférieur de patients porteurs d'un greffon fonctionnel touche toutes les
classes d'âges, mais apparaît plus marqué quand l'âge augmente.
- une prévalence de l'IRCT traitée par greffe : légèrement inférieure en région Centre
(taux standardisé = 463 pmh versus 510 : différence significative), mais cette
tendance pourrait s'infléchir en raison de l'augmentation de l'activité de greffe.
- une prévalence de l'IRCT traitée par hémodialyse inférieure par rapport aux 20
régions REIN (taux standardisé = 506 pmh versus 547 : différence significative)
- l'une des proportions de patients en IRCT traités par dialyse péritonéale les plus
faibles de France (2,1% des IRCT traitées versus 3,8% en France avec un
maximum de 9,7% en Alsace)
La comparaison des départements objective :
- des taux de prévalence de l'IRCT traitée moindres dans le Cher et l'Eure-et-Loir,
les quatre autres départements ayant des taux voisins.
- des différences importantes de la part des IRCT traités par greffons fonctionnels
(début 2011 :46 % pour l’ensemble de la région avec une part plus faible dans le
Loiret (41%) et le Loir-et-Cher (38%) ce dernier affichant cependant une forte
progression au cours des deux dernières années. La part de greffons fonctionnels
est maximale dans l'Indre (54%).
94
3.3 PRELEVEMENT
3.3.1 Faiblesse
-
Complexité liée à un découpage différent de la région administrative. Ce
découpage a des conséquences en termes de répartition des greffons du fait de
l'absence de superposition entre la zone de recrutement des patients greffés à
Tours, et de la zone de prélèvement et d’attribution prioritaire du premier rein. En
2010 le CHRU de Tours :
- a greffé 80 % des patients de la région Centre
- a reçu :
o 49% des reins greffables prélevés sur des patients du sud de la région
Centre (départements 18-36-37-45)
o 29 % des reins greffables prélevés sur l’ensemble de la région Centre
On note malgré cela un taux d’accès à la greffe élevé en région Centre
-
Ressources humaines accordées aux coordinations hospitalières insuffisantes
malgré un financement disponible
-
Absence de coordination hospitalière de prélèvement au CH de Montargis malgré
un nombre de décès en réanimation équivalent au CH de Blois. Ce constat mérite
des explorations complémentaires pour mieux évaluer le potentiel de donneurs.
-
Taux de refus de prélèvements élevé pour des sujets en état de mort encéphalique
(42,3% en 2009 versus 32,3 % au plan national)
-
Absence d'activité de prélèvement sur donneur décédé en arrêt cardiaque (DDAC)
(0 versus 70 greffes en France en 2009 et 79 en 2010)
-
Faiblesse de l'activité de greffe par donneur vivant. Le chiffre régional de greffe
rénale par donneur vivant en 2009 (1,7 %) est inférieur au chiffre national (8,6%),
lui-même inférieur aux chiffres 2008 d'autres pays européens (24% en Grande
Bretagne, 38% en Suède ou Norvège). Ce chiffre a augmenté en 2010 (4,5%) mais
reste inférieur aux données nationales. Les comparaisons internationales sont à
nuancer, car des taux élevés peuvent être liés à des taux de prélèvement sur des
donneurs en état de mort encéphalique.
3.3.2 Force
-
Recensement des sujets en état de mort encéphalique supérieur en région Centre
(61,7 pmh versus 48,4 pmh en 2009). On observe toutefois une baisse en 2009 qui
est voisine de celle constatée au niveau national. En 2010 forte augmentation de
l'activité de recensement en région Centre Sud, tandis que la baisse se poursuit en
région Centre Nord.
-
Activité de prélèvement des sujets en état de mort encéphalique (SME) des
départements de la région Centre en 2009, légèrement supérieure à celle de la
France (23,3 pmh) et équivalente pour la région Centre Sud (24,8 pmh) et Centre
Nord (26,8 pmh). En 2010, le prélèvement a fortement augmenté en région Centre
Sud (28,9 pmh) tandis que la baisse se poursuit en région Centre Sud (25,9 pmh)
-
Dynamisme de la coordination hospitalière région Centre Sud avec de nombreuses
formations dispensées par le CREDOT
-
Disponibilité de chirurgiens préleveurs :
95
o
o
Sur la région Centre Sud (18-3637-41) : coopérations inter hospitalières
permettant de compenser le manque de chirurgiens sur Bourges par
l’intervention d’un chirurgien de Tours, avec toutefois des perspectives
inquiétantes à 5 ans sur Blois
Sur la région Centre Nord, ce point reste à préciser
3.4 GREFFE
3.4.1 Faiblesse
-
Organisation du suivi post greffe non formalisée et absence d’utilisation d’outils de
télémédecine. Toutefois, ce constat est à nuancer car, d'une part la médiane
élevée de la durée de survie témoigne de la qualité du suivi, et d'autre part, un
projet de travail de suivi des greffons en hospitalisation, partagé entre le CHU de
Tours et le CHRO d’Orléans est en train de se mettre en place.
-
Un taux de nouvelles inscriptions en région Centre en 2008 inférieur au taux
national : (55,3 malades pmh versus 58,4). Ce constat est à nuancer en raison
o des variations annuelles importantes (en 2008 le taux de nouvelles
inscriptions de la région Centre était plus élevé que le taux national)
o d'une part d'inscrits de plus de 60 ans plus importante en région Centre (30%
versus 21% au plan national), ce qui témoigne d'une politique d'inscription
active.
-
Une pénurie de greffons responsable d'une progression du nombre de patients en
attente de greffe plus rapide pour les patients résidant en région Centre (sur la
période 2004-2008 : 35 % d'augmentation au lieu de 20 % au plan national)
-
Une prévalence des patients IRCT porteurs de greffons fonctionnels : légèrement
inférieure en région Centre (taux standardisé = 444 pmh versus 483). La
prévalence plus faible malgré un nombre de greffe élevé, peut être expliquée par le
fait que la monté en charge s'est faite au cours des 10 dernières années avant
d'atteindre une phase de plateau au cours des 3 dernières années
3.4.2 Force
-
Organisation :
o moyens non dispersés : 2 centres de greffes au CHRU de Tours : enfants à
Clocheville et adultes à Bretonneau, avec permanence des soins organisée
en lien avec d’autres activités chirurgicales ou de greffe, et de pédiatrie pour
le centre pour enfants
o suivi post greffe avec des consultations post-greffes partagées avec des
néphrologues sur 8 sites répartis dans chaque département de la région
Centre pour les adultes, et pour les enfants coopérations avec les CHU de
Poitiers et Limoges ainsi qu’avec les néphrologues pour adultes des
départements de la région Centre. Toutefois ce suivi n'est pas formalisé et ne
fait pas appel à des outils de télémédecine (cf. faiblesses).
-
2ème rang national en nombre de greffés pmh en 2009, après l'Ile-de-France, si on
excepte les particularités insulaires. (50,2 greffes pmh versus 43,6 au plan
national).
96
-
3ème rang national, pour le taux d'accès à la greffe rénale pour les patients
domiciliés en région Centre (33,2 % contre 26,5 % pour le taux national)
-
Durée médiane d'attente d'une greffe rénale plus faible en région Centre (13,3 mois
contre 18,9 mois au niveau national)
-
Montée en charge de l'activité de greffe plus rapide en région Centre :
o augmentation sur la période 2001-2008 de 61% du nombre de patients
résidant en région Centre ayant eu une greffe rénale,
o augmentation sur la période 2001-2008 de 75 % du nombre de greffes
rénales réalisées au CHU de Tours,
o alors que l'augmentation du nombre de greffes rénales sur cette période au
plan national était de 40%.
-
Durée de survie des greffons supérieure aux moyennes nationales : la médiane de
survie des greffons est de 182 mois (15 ans) pour les greffes rénales faites à Tours
depuis le début.
-
Equipe soudée et fortement impliquée dans la recherche fondamentale et clinique,
comme l'objectivent l'importance de ses présentations à la société américaine de
transplantation (dans les 3 premières équipes de France).
-
Tendance au recentrage régional de l'activité de greffe avec toutefois des fuites
supérieures à l'attractivité. Ces fuites sont plus importante pour le Cher, l'Eure-etLoir, et le Loiret où elles représentent environ un tiers des patients greffés en 2010.
3.5 DIALYSE
Les données comparatives sont issues du registre REIN 2008 en l'attente des données 2009
non parues.
3.5.1 Caractéristiques generales :
-
Echanges faibles avec les régions limitrophes (fuites = 61 patients, attractivité = 46)
-
Taux standardisés d'incidence et de prévalence en dialyse légèrement inférieurs (cf
supra)
-
Population plus âgée : âge médian de 72,5 ans versus 70,0 ans
-
Maladie rénale initiale des cas prévalents :
o part inférieure de 5 points des maladies rénales initiales inconnues et
supérieures de 3 points des glomérulonéphrites.
o diabète, HTA et maladies vasculaires sans particularité régionale = (44%)
-
Etat nutritionnel : diffère peu des données nationales avec toutefois une proportion
de patients obèses (IMC > 30) plus importante.
-
Ancienneté du traitement par dialyse légèrement inférieure (médiane = 2,9ans
versus 3,0 ans)
97
3.5.2 Faiblesse
Autorisation et mise en œuvre des autorisations :
-
Concentration des moyens en autodialyse, avec diminution du nombre de
structures ouvertes (4 retraits d'autorisation), afin de faciliter le respect des
éléments normatifs en la matière,
-
Défaut d'ouverture de plusieurs unités de dialyse péritonéale et d'UDM favorisant le
recours à la dialyse en centre :
o Parmi les 14 UDM autorisées, 5 sont prévues sur le même site qu'un centre
de dialyse, 9 sont en activité (10 avec l'ouverture début 2011 de Vernouillet).
o Parmi les 11 structures de DP autorisées, 9 sont en activité et 2 ne sont pas
ouvertes (dans le Loiret).
-
Défaut de conformité de plusieurs structures
Démographie des professionnels de santé :
-
Nombreux départs à la retraite prévus pour les néphrologues sur les 5 prochaines
années, mais augmentation du nombre de néphrologues formés en région Centre,
-
Difficultés pour mobiliser des IDE libérales pour le suivi de patients en DP,
Part greffe / dialyse :
Part de patients prévalant IRCT traités par greffe légèrement inférieure aux
données nationales (45,2% des IRCT contre 46,5% au plan national : données
REIN 2009) mais évolution en cours favorable
Disparité de la prévalence selon les départements :
Disparité des taux de prévalence standardisée selon les départements :
basse pour l'Indre (429) et le Cher (446),
intermédiaire pour l'Eure-et-Loir (499) et l'Indre et Loire (515)
et élevée pour le Loiret (588) et le Loir-et-Cher (667)
et évolutions récentes ne permettant pas toujours de compenser ces disparités :
L'augmentation au cours des 5 dernières années a été :
forte dans le Loir-et-Cher, et l'Eure-et-Loir,
intermédiaire pour le Cher et l'Indre-et-Loire et le Loiret,
stabilité de l'activité dans l'Indre.
Modalité de dialyse :
-
Part de dialyse en centre très variable selon les départements (81% dans l’Indre,
63 % dans le Loiret et 62 % dans le Loir-et-Cher, contre 49% en Eure-et-Loir et
dans l’Indre-et-Loire). Pour l'Indre ce constat est à nuancer car l'Indre se
caractérise par une part de greffons fonctionnels plus importante (54 % contre 46
% pour la région Centre début 2011)
98
Au cours des cinq dernières années, l’évolution a été marquée par
- une légère baisse de la part de dialyse en Centre
- l’augmentation de la part d’UDM. Celle-ci s’est faite principalement au
dépend de l’activité d'’autodialyse.
- la baisse de la part d'autodialyse et de la part de dialyse péritonéale
Par rapport aux objectifs du SROS on observe :
- une baisse de la part de dialyse en centre inférieure aux objectifs mais la
part de dialyse en centre reste inférieure aux données nationales
- une légère baisse de la part de dialyse péritonéale. La part de DP est très
inférieure aux objectifs du SROS
-
-
Faiblesse de la DP :
- part de la dialyse péritonéale très faible 2,1% des IRCT traités versus 4,1%
au plan national
-
faible activité de DP dans le Cher et dans une moindre mesure dans l'Indre
o par manque de temps médecin dans le Cher et de locaux
o par manque de temps médecin dans l'Indre.
-
organisation de l'information pré dialyse hétérogène selon les départements
: l'information sur la DP n'est pas toujours réalisée par des professionnels
pratiquant la DP
-
partenariats aves des IDE libérales non formalisés, et rareté des outils de
transmission avec les IDE libérales
montée en charge des UDM plus lente que prévue tant en terme d'installation des
autorisations que du nombre de patients avec toutefois un % de patients en UDM
supérieur aux données nationales (11,2% des hémodialysés versus 9,6% au plan
national en 2009). La montée de l'UDM s'est faite principalement au dépend de la
dialyse en autodialyse avec un maintien à l'identique de la part de dialyse en
centre.
Prise en charge
-
L'une des régions qui débute souvent la dialyse en urgence (44,0 % versus 33,5%
au plan national en 2009) après La Réunion et les Pays-de-Loire. Elle se situe au
5ème rang des régions françaises pour le début de dialyse sur cathéter. Malgré cela
elle se situe au 13ème rang pour l'absence de fistule artérioveineuse (FAV) créé
depuis moins d'un mois au moment de la 1ère HD.
-
prise en charge de l'anémie :
o Fort % de patients sous traités (2ème région de France après la Lorraine)
o tandis que le pourcentage de patients sur-traités est proche.
99
3.5.3 Force
Progression de l'IRCT traitée par dialyse :
Progression de l'IRCT traitée par dialyse légèrement inférieure en région Centre,
mais résultats à interpréter avec prudence car calculés sur des périodes et des
modalités différentes :
o + 2,00 % de progression annuelle en région Centre sur la période 2005-2009
o + 3,05 % de progression annuelle sur 12 régions REIN sur la période 20052009
Autorisations et mise en œuvre des autorisations :
-
Malgré le regroupement de certaines unités, rendu nécessaire pour permettre le
respect des normes de sécurité, pour répondre aux difficultés de recrutement et
aux impératifs économiques, les temps d'accès à la dialyse ne diffèrent pas des
données nationales
-
Plusieurs initiatives émergentes en matière de télémédecine
Modalité de dialyse :
-
Une part de dialyse en centre légèrement inférieure aux données nationales (62,0
% versus 63,3 % en 2009)
-
Part d'autodialyse plus élevée (24,7 % des dialysés versus 22,1% au plan national
en 2009) mais risque de voir cette part diminuer avec la montée d'UDM mieux
adaptées à l'état du patient.
Prise en charge
-
Proportion moindre de patients mis en dialyse avec une fonction rénale résiduelle
inférieure à 5 ml/mn/1,73m² (seuil auquel l'ANAES recommande de débuter le
traitement) de 7,8% versus 11,6 % au plan national en 2009
-
Doses d'hémodialyse sont très proches des données de l'ensemble des régions
REIN avec:
- un pourcentage supérieur de malades avec un KT/V supérieur à 1,2, en
région Centre
- Toutefois :
o moindre recours aux dialyses quotidiennes ou à la réduction du
nombre de séances
o moindre recours aux dialyses longues
-
Doses de dialyse péritonéale (moyenne du volume quotidien du dialysat péritonéal)
sont très proches des valeurs nationales (légèrement supérieure région Centre
pour la DPCA, et légèrement inférieure pour la DPA)
-
Nutrition : proportion de patients atteignant les seuils recommandés en matière de
nutrition
o légèrement supérieure aux données nationales pour l'IMC (IMC supérieur à
23 kg/m² dans 66 % des cas versus 64 % au plan national),
100
o
mais inférieure pour l'albuminémie (proportion d'albuminémie >= 40 g/l,
inférieure en région Centre (22% versus 25%)) avec cependant des réserves
liées à l'absence de standardisation de la technique de dosage.
-
Accessibilité des structures
Temps moyen d'accès aux structures très proches des données nationales malgré
un habitat dispersé
-
Mode de transport
Moindre recours à l'ambulance (- 7 points : 10,5% versus 17,2% au plan national)
au profit du VSL
4 Analyse des freins au développement et pistes d'action :
4.1 FREINS AU DEVELOPPEMENT DE LA DP ET PISTES D'ACTION :
4.1.1 Préambule
Il existe deux forfaits de DP :
- DPA : dialyse péritonéale automatisée utilisant un cycleur permettant des échanges
nocturnes.
- DPCA : dialyse péritonéale continue ambulatoire, utilisant des poches, et se divisant
en deux modes de mise en œuvre :
Simple poche (UV Flash), moins cher, mais à réserver à des patients pour
lesquels la préservation de l'autonomie n'est plus primordiale
Double poche : garantissant une meilleure autonomie, mais plus onéreux
Les coûts des consommables ont augmenté du fait de l'utilisation de liquides
biocompatibles : ces liquides biocompatibles contiennent outre l'eau, des éléments minéraux,
un tampon, du glucose à des concentrations variables en fonction de l'objectif osmotique.
- le tampon permet d'obtenir un PH proche du PH physiologique alors que les
anciennes poches étaient acides (PH à 5), ce qui était source d'inconfort ou de
douleur et ne permettait pas de préserver le péritoine,
- les sucres donnent des produits de dégradation fonction des plastiques ou des
protocoles de fabrication qui agressent le péritoine. Les liquides biocompatibles
limitent ces phénomènes.
La quantité d'échanges quotidiens varie entre 10 et 15 l
L'ensemble du groupe note que le choix d'une DP de qualité s'impose (sauf fin de vie) et que
dans le cas contraire le choix se porterait sur l'hémodialyse.
Le groupe constate la difficulté d'obtenir un coût moyen des consommables en raison de la
variabilité des techniques et des solutés disponibles. D'autre part les organisations ont une
influence directe sur les coûts de fonctionnement (certaines structures imputant les frais de
personnel à l'hémodialyse). Le groupe attend les résultats de l'évaluation HAS pour
permettre la levée du frein financier.
101
Le groupe note un effet seuil : une activité importante est nécessaire pour limiter les coûts de
structure et d'astreinte paramédicale et médicale. Ainsi dans certaines régions le dispositif
est historiquement centralisé, mais l'évolution se fait plutôt vers la proximité dans ces
régions.
Toutefois le groupe ne souhaite pas une concentration des structures pour les motifs
suivants :
- la formation doit se faire au plus près des patients qui doivent pouvoir identifier leurs
référents,
- la relation de confiance est indispensable dans le cadre de la DP et ne peut s'établir à
distance,
- le suivi (médecin une fois par mois, et IDE une fois tous les 15 jours en dehors de
toute complication) impose la proximité.
Le groupe a dressé la liste des principaux freins au développement de la DP, et a fait des
propositions qui restent à préciser au cours des prochaines réunions.
4.1.2 Frein Financier
4.1.2.1 Valorisation des forfaits
CONSTAT
Présentation du document l'ARAUCO. Ce document met en évidence que l'activité de DP est
déficitaire sur l'ARAUCO.:
- 263,46 € pour la DPA, pour un forfait hebdomadaire de 664,75 €
- 196,62 € pour la DPCA pour un forfait hebdomadaire de 513,62 €
(A noter une augmentation récente de 30 € par forfait de la DP, qui reste insuffisante pour
atteindre un équilibre économique)
Le document ARAUCO présente pour chaque technique (DPA et DPCA) une fourchette
haute et basse de matériel consommable. Le groupe estime que l'évolution de la DP
(indication chez des patients plus jeunes, exigences de qualité) conduit à privilégier les
consommables des plus onéreux au détriment des autres consommables plutôt utilisés chez
des patients âgés. Il serait possible d'atteindre l'équilibre financier en DPCA pour des
patients ayant une fonction rénale résiduelle ne nécessitant que trois poches mais dans des
indications limitées (cf. supra).
Ce document apparaît comme une base intéressante. Le coût de "main d'œuvre" soignant
est calculé sur une base de 1109h consacrées à cette technique, et un coût médical
estimé sur 270h/an.
Le directeur du CIRAD indique qu'il arrive à des chiffres voisins.
Les résultats transmis par l'ATTIRO arrivent à des chiffres totaux voisins mais les types de
consommables utilisés restent à affiner.
Les résultats transmis par la clinique Saint Gatien arrivent en terme de consommables à des
chiffres inférieurs de 50€ environ, à ceux de l'ARAUCO, mais ces derniers sont tirés vers le
haut par un patient qui nécessite une quantité d'échanges très importante.
Le contenu du forfait doit être précisé : dans certaines régions le coût de la prise en charge
médicale serait pris en charge par l'hôpital. Toutefois la main d'œuvre médicale représente
pour l'ARAUCO moins de 60 € et l'activité resterait déficitaire pour la DPA même si on
102
excluait toute la "main d'œuvre" médicale et non médicale. L'explication ne doit donc pas se
limiter à la variable "coûts de main d'œuvre".
Le groupe n'explique pas comment des régions Françaises parviennent à des taux de DP
beaucoup plus élevés avec un équilibre économique à priori atteint. La définition précise du
contenu du forfait semble un préalable incontournable.
PROPOSITION
1. Centraliser les achats à un niveau régional ? : cette hypothèse ne fait pas l'unanimité au
motif que les prix négociés individuellement sont parfois inférieurs aux prix obtenus par
une centrale d'achat.
4.1.2.2 Honoraires médicaux :
Il existe une différence majeure de rémunération des praticiens libéraux pour la DP ou pour
l'HD :
- une Cs par mois pour la DP (28€)
- Séance d'épuration extrarénale par hémodialyse pour insuffisance rénale
chronique (JVJF004) = 38,35€ par séance d'hémodialyse en centre*13, soit
498,55 € par mois
Les néphrologues soulignent que la DP nécessite un temps médecin important, notamment
de conseil téléphonique et d'information-éducation. Ce temps est évalué à une demi-heure
par mois + la gestion des alarmes nocturnes.
Le néphrologue de Bois informe que des négociations sont en cours avec la CNAMTS pour
prévoir un forfait mensuel de surveillance de la dialyse.
Le représentant de l'assurance maladie fait état de négociations nationales qui iraient vers la
création d'une rémunération forfaitaire globale pour la DP.
4.1.2.3 Honoraires infirmiers :
Il n'existe pas de cotation IDE spécifiques à l'accompagnement de la DP. En région Centre il
apparaît que les IDE libérales qui interviennent à domicile facturent directement à
l'assurance maladie. (Séance d'entretien de cathéter(s) en dehors des perfusions, y compris le pansement :
cathéter péritonéal : soins au sérum physiologique et pansement : AMI. 4)
A l'occasion d'une réunion organisée le 13/06/2008 par la DHOS, la FEHAP avait présenté le
résultat d'une enquête montrant que les actes techniques de soins infirmiers n'étaient pas
compris dans le forfait. La CNAMTS avait évoqué à cette occasion la création d'un forfait
technique de DP assistée.
Actuellement la DSS ne s'opposerait pas à la facturation par les IDE libérales des soins au
domicile des patients, mais des négociations sont en cours pour clarifier le contenu du forfait
et envisager une cotation spécifique à la surveillance IDE de la DP (DPA et DPCA), mais
cette information devra être confirmée ou infirmée par les représentants de l'assurance
maladie lors de la prochaine séance.
Par ailleurs ils pourront préciser si elle est compatible ou pas avec le supplément «
indemnité compensatrice à tierce personne »
L'arrêté du 1er mars 2011 fixant pour l’année 2011 les éléments tarifaires mentionnés aux I et IV de
l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale et aux IV et V de l’article 33 modifié de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2004, prévoit un supplément « indemnité compensatrice à tierce
personne » :
103
"Le tarif du supplément « indemnité compensatrice à tierce personne » est fixé comme suit :
Lorsque l’établissement prend en charge un patient bénéficiant de l’assistance d’un proche dans le
cadre de son traitement de l’insuffisance rénale chronique, un supplément dénommé « indemnité
compensatrice à tierce personne » (DTP) peut être facturé par l’établissement dans les conditions
suivantes :
– un supplément pour chaque séance de traitement pour l’hémodialyse à domicile en sus du forfait
d’hémodialyse à domicile ; – trois suppléments pour chaque semaine de traitement pour la dialyse
péritonéale en sus du forfait de dialyse péritonéale automatisée et du forfait de dialyse péritonéale
continue ambulatoire.
Le tarif de ce supplément (DTP) est fixé à 23,73 €."
4.1.2.4 Conclusion :
Un travail est en cours au niveau de la HAS et devrait permettre une levée du frein financier.
Il n'est pas envisagé d'action régionale sur ce point en dehors de la transmission des
constats locaux car cela relève du niveau national.
Toutefois une réévaluation du forfait à hauteur de ce qui est attendu par les structures de la
région Centre risquerait de remettre en cause l'intérêt économique de la DP en comparaison
à l'hémodialyse.
4.1.3 Information prédialyse
4.1.3.1 Constat :
C'est un point central, l'information initiale est médicale mais le relais peut être pris par les
IDE.
4.1.3.2 Proposition :
-
-
-
Afin de garantir à tous les patients l'accès à une information objective et complète
le dispositif proposé comporte deux niveaux :
o Information initiale par le néphrologue traitant qui pourra recourir
éventuellement à un confrère pratiquant la DP
o Information complétée par un entretien avec une IDE pratiquant la DP,
appartenant à la structure ou à une autre structure. Ce dispositif doit alors
figurer dans la convention entre l'établissement non autorisé pour la DP et
l'établissement autorisé pour la DP. La charge financière de ce travail
d'information incombe à la structure ne disposant pas de DP.
L'information par les IDE devra répondre à un cahier des charges élaboré par le
groupe GDR-DP et validé par le CRIRC. Cette information devra être assez
précoce (entre 20 et 15 ml/mn de clairance de la créatinine) et pourrait être
renouvelée si nécessaire avant la décision de mise en dialyse
L'objectif est d'assurer à échéance du SROS qu'au moins 50% des patients
bénéficient de ce type d'information. Cet objectif pourrait figurer dans les
indicateurs de suivi des CPOM.
4.1.4 Motivation du néphrologue
4.1.4.1 Constat :
La motivation du néphrologue est un élément majeur.
104
Il semble que cette motivation soit plus forte chez les jeunes néphrologues
L'organisation de formations ne semble pas devoir être priorisée : "on est convaincu ou pas
au cours de ses études" indiquent les néphrologues.
Dans chaque département les équipes de néphrologues devront comporter au moins un
référent DP.
La formation à la DP devra être incluse dans le cursus de formation des internes, alors qu'à
l'heure actuelle les internes et les chefs de clinique ne participent à la prise en charge en DP
que par le biais de consultations.
Les représentants de l'assurance maladie indiquent que dans le cas de la chirurgie
ambulatoire, les freins culturels ont été dépassés grâce au dispositif de mise sous entente
préalable. Toutefois ils indiquent qu'il faut se demander comment faire pour ne pas en arriver
là. Pour la chirurgie ambulatoire l'incitation financière avec alignement des tarifs en
ambulatoire et en hospitalisation complète a été un préalable à la mise sous accord
préalable. Pour la DP il convient dans un premier temps de valoriser une option
économiquement viable permettant de mettre le patient en état de choisir sa technique
d'épuration extra-rénale.
Le CPOM et la contractualisation interne au sein des établissements peut être un outil
d'orientation des établissements en limitant la progression de la part d'hémodialyse afin de
favoriser la dialyse péritonéale.
4.1.5 Motivation des patients
4.1.5.1 Constat :
Seuls 20 à 25 % des patients correctement informés et sans contre-indication choisissent la
dialyse péritonéale.
Les motifs de non choix sont multiples :
- Volonté d'être assisté
- Crainte de "ramener la maladie à la maison"
- Crainte de ne pas maîtriser la technique
- Peur de se retrouver isolé face à des complications
Renforcer l'information – formation (cf. information pré dialyse) associant idéalement IDE,
diététicienne, psychologue, assistante sociale.
Rassurer le patient en lui indiquant le recours possible :
- à la permanence téléphonique organisée par la structure de DP
- à un cabinet d'IDE libérales
L'hypothèse d'une plaquette d'information régionale sur la DP n'a pas été retenue. Les
plaquettes d'information faites par les laboratoires semblent suffisantes.
105
4.1.6 Référencement tardif auprès du néphrologue
4.1.6.1 Constat :
La Région centre est caractérisée par un taux important d'accès à la dialyse en urgence. La
DP ne peut être proposée à ces patients.
Ne pas s'interdire de proposer la DP à des patients hémodialysés sur cathéter dans un
premier temps, voire à des patients hémodialysés sur fistule
4.1.7 Motivation des ambulanciers
4.1.7.1 Constat :
Conflit d'intérêt pour les ambulanciers qui, pour certains, déconseillent la DP.
4.1.7.2 Absence de proposition :
4.1.8 Disponibilité des infirmières libérales
4.1.8.1 Constat :
Les IDE ayant un exercice en groupe sont plus à même d'organiser la permanence des
soins.
La situation est contrastée selon les départements :
- pas de difficulté dans le 37, 45
- difficultés dans le 28, 41
- situation non précisée dans le 18 et le 36
La formation dans les IFSI est diversement appréciée par les membres du groupe (données
trop théoriques pour certains avec des notions d'anatomie et de physiopathologie trop
importantes).
Au regard du nombre de patients par département il n'apparaît pas nécessaire de renforcer
la formation générale des IDE mais de proposer des formations au coup par coup.
1. Proposer systématiquement des formations au coup par coup aux IDE susceptible de
suivre un patient dans chaque département.
2. Etablir des liens avec des associations fournissant du matériel pour patients chroniques
afin de proposer la formation des IDE travaillant dans ces structures. Ces dernières
pourraient en effet être sensibilisées à la prise en charge de patients chroniques et être
sollicitées plus facilement
3. Elaborer des procédures de communication avec les IDE libérales :
- Contact téléphonique préalable
- Proposition de formation
- Livret avec liste des contacts
- Feuille de transmission
106
4.1.9 Motivation du médecin traitant
4.1.9.1 Constat :
Le médecin traitant est parfois désemparé devant les complications de la DP
Informer systématiquement le médecin traitant dès la mise en DP
Proposer au médecin traitant un RDV téléphonique avec une IDE de DP, afin d'expliquer :
- l'organisation du parcours de soins (comme cela se fait déjà en cancérologie)
- l'existence d'une permanence des soins organisée et les personnes à contacter
en cas de difficultés.
- Communiquer sur la DP avec l'aide de l'URPS
- Proposer des formations à la DP : cela ce heurte toutefois à la faible probabilité
pour un médecin traitant d'avoir à suivre un patient en DP, ce qui risque de rendre
ces formations peu attractives : hypothèse non retenue.
4.1.10
Formation des chirurgiens à la pose de cathéters péritonéaux
4.1.10.1
Constat :
L'expérience du chirurgien est un élément important pour la qualité de la pose du cathéter.
4.1.10.2
Proposition :
Formations croisées par les chirurgiens qui ont le plus l'expérience de la pose de cathéter au
bénéfice des chirurgiens des départements qui ont peu d'expérience dans ce domaine.
4.1.11
Poursuite de la dialyse en EHPAD
4.1.11.1
Constat :
De nombreux EHPAD refusent de prendre en charge les patients en DP pour des problèmes
de prise en charge.
La question de l'absence de cotation spécifique de l'acte de surveillance de la DP par une
IDE, et du contenu du forfait ont été vus plus haut.
La DSS tolère dans l'attente des clarifications nécessaires la facturation par des IDE
libérales de l'accompagnement de la DP au regard de l'argumentation suivante :
Les infirmières intervenant dans les EHPAD ne sont pas formées à la dialyse. Hors,
les patients concernés par une telle prise en charge sont en nombre limité dans ces
structures et une formation du personnel n'est pas envisageable.
Le forfait soins des EHPAD recouvre les prestations médicales et paramédicales
nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques
correspondant aux soins et à l'état de dépendance des personnes accueillies.
107
L'article R314-168 du CSP, relatif aux modalités de tarification et
EHPAD, mentionne les prestations ne pouvant pas être prises en
calcul des tarifs journaliers de soins parmi lesquelles figurent
interventions de services de suppléance aux insuffisants rénaux
chroniques"
de financement
compte dans le
"les séjours et
et respiratoires
L'intervention des infirmières libérales pourrait donc se faire dans ce cadre.
4.1.11.2
Proposition :
Dans l'attente de la clarification des règles au niveau national, informer les EHPAD de la
tolérance pour une tarification hors forfait des soins liés à la DP réalisées par une IDE
formée à la DP : ce point reste à valider par le représentant de l'assurance maladie.
4.2 FREINS AU DEVELOPPEMENT DU DEPISTAGE ET PREVENTION ET PISTES D'ACTION :
4.2.1 Freins :
-
Faiblesse de la démographie médicale de généralistes en région Centre
Absence de recommandations opposable sur la fréquence des suivis biologiques
des hypertendus
Absence d'identification des patients hypertendus à haut risque vasculaire dans les
requêtes nationales
Référencement tardif auprès du néphrologue notamment en lien avec une densité
de néphrologues faibles en région Centre
4.2.2 Leviers et pistes d'action
4.2.2.1 Actions auprès des professionnels :
Diffusion des recommandations par les DAM aux MG
Inscription de ce thème aux journées de FMC régionale de Tours
Inscription de ce thème au niveau des groupes qualité
Action menée grâce à l'implication du représentant de l'URPS
Communiquer auprès des associations de formation continue
L'objectif est ici de favoriser l'inscription de ce thème dans les formations.
Action menée grâce à l'implication du représentant de l'URPS
Créer une "hot-line néphro" dans chaque département
108
Objectif de la "hot line" = assurer un conseil téléphonique aux médecins qui le
souhaitent devant une anomalie de la fonction rénale.
Le contact téléphonique est à privilégier sur le mel car il est rapide et permet un
échange direct.
Le dispositif s'appuierait sur les néphrologues des centres privés et publics.
La difficulté tient à l'absence de financement dédié et à la faiblesse des effectifs de
néphrologues.
4.2.2.2 Actions auprès des patients :
Actions collectives
= participation des institutionnels (ARS, AM) aux manifestions nationales (semaine
du REIN).
Actions individuelles
Le modèle SOPHIA suscite un grand intérêt.
L'action se limitera à informer le niveau national de l'intérêt d'inclure la problématique
de l'insuffisance rénale dans le champ de Sophia.
Le groupe remarque toutefois que seuls les patients les plus motivés seront
volontaires pour participer à ce suivi, et que cela ne répond pas aux patients
nomades ou peu motivés qui sont redécouverts au stade de la dialyse.
4.3 FREINS AU DEVELOPPEMENT DE LA GREFFE RENALE ET PISTES D'ACTION :
4.3.1 Information insuffisante des patients :
Action : améliorer l'information précoce par les néphrologues notamment :
-
sur la greffe en général
-
sur la possibilité de greffes par donneurs vivant
Point débattu en CRIRC
4.3.2 Taux de refus de prélèvements élevé:
Action : Développer l'outil cristal action dans tous les services de réanimation de la
région Centre afin de favoriser l'autoévaluation :
- présentation au groupe SROS réanimation
- l'utilisation de cet outil pourrait figurer dans le cadre des CPOM.
Action : Affectation des moyens prévus aux équipes de coordination de prélèvement
Par les audits de l'ABM relayés par l'ARS dans le cadre des CPOM
109
4.3.3 Pénurie de greffons :
Action : réflexion sur le découpage de la région Centre
La région Centre en deux SRA est unique en France. Deux logiques s'opposent :
- Une logique régionale :
Seule une logique régionale d'intéressement peut inciter les régions à
prélever.
Le CHU de Tours assurant entre 80 et 85% des greffes des patients de la
région Centre, il est nécessaire que les greffons prélevés en région Centre
soient affectés en priorité (1er greffon) à la région Centre
- Une logique nationale d'équité de la répartition des greffons sur le territoire
national
4.3.4 Faible activité de greffe par donneur viant:
Action : Développent des greffes par donneur vivant
Objectif : l'objectif du CHU est de passer à 1/ mois
Difficulté :
- nécessité d'une information précoce
- activité chronophage :
3 Cs d'une heure environ et démarches administratives
1 dossier sur 3 seulement aboutit et il n'ya pas de rémunération pour
les informations qui n'aboutissent pas
- Les dons à des enfants jeunes sont aisés, mais difficiles pour les enfants plus
âgés avec des parents de 65 ans
4.3.5 Absence d'activité de greffe par donneur décédé:
Action : Mise en œuvre de ce type de prélèvement au CHU de Tours
La difficulté est :
-
une course contre la montre,
-
la mobilisation de nombreux acteurs : équipe SAMU, réanimateur, bloc et
chirurgiens disponibles (A Tours le prélèvement et les deux greffes reposent sur
un seul opérateur : le temps de présence au bloc serait donc trop long et une
garde bis d'urologie doit être mise en place pour permettre d'utiliser cette
technique)
-
un impact psychologique sur les équipes important et un accompagnement
nécessaire
-
Des coûts de consommables et de machine de perfusion rénale
-
L'arrivée des SAMU à Trousseau alors que les équipes de greffe sont à
Bretonneau
Un dossier a été initié par le CHU et devrait aboutir d'ici la fin de l'année.
110
4.3.6 Absence de formalisation du suivi des patients greffés et
d'utilisation d'outils de telemedecine:
Action 1 : organiser des consultations dans chaque département en lien avec le
CHU en prévoyant des staffs réguliers et des outils de télémédecine (dossier commun
partagé et viso conférence)
Action 2 : partager le suivi en hospitalisation des greffés entre le CHU de Tours et le
CHR d'Orléans
111

110415 Bilan Etat des lieux détaillé

Transcription

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