Maffeis et Tato

Arch Pediatr 1998; 5: 1191-6
© Elsevier, Paris
Editorial
Quel role jouent I'actlvite physique et la sedentarite
dans Ie developpement et Ie maintien
de I'exces de poids chez I'enfant?
C Maffeis, L Tato
Clinica Pediatrica, Unlversita di Verona, Verona, Italie
(Recu le 15 octobre 1997; accepte Ie 13 mars 1998)
obesiteI activltephysique I depense energetique
obesityI exercise I energymetabolism I child I adolescent nutrition I adolescence
Dans les pays industrialises, I'obesite de l'enfant et de
l' adolescent tend a augmenter lentement mais d'une
maniere progressive dans le temps [1, 2]. Etre obese
dans 1'enfance expose a un risque d'obesite a rage
adulte de l'ordre de 30 a 60 % [3]. Les risques sont
d'autant plus grands que l'enfant est plus age et son
adiposite importante [4]. De nombreux facteurs genetiques et lies a l' environnement jouent un role dans la
pathogenic de I'exces ponderal [5, 6]. Ces facteurs
agissent sur la balance energetique de l'individu. La
reserve d' energie constituee dans le tissu adipeux est
liee ala positivite de la balance energetique entre l' absorption et l' oxydation d' energie de 24 heures, en
vertu de l'equation qui veut que l'energie emmagasinee soit la difference entre les apports energetiques et
la depense energetique.
La validite de cette equation ne suffit pas a eclairer
la Ianteme du cIinicien. De nombreuses etudes, effectuees dans le but de verifier la condition de «paresseux gourmand» de l' enfant obese, aboutissent a des
resultats contradictoires. Les apports energetiques
moyens des enfants presentant un exces de poids ne
sont pas apparus de beaucoup superieurs a ceux des
enfants du meme age sans problemes de poids [7, 8J.
C'est ainsi qu'avait ete emise l'hypothese d'un defaut
dans la depense energetique de ces enfants. Le calcul
simultane de la depense energetique et des apports alimentaires n' a pas confirme cette hypothese mais a mis
en evidence combien avait ete sous-estimee Ia quantite
de nourriture ingeree par les obeses [9, 10]. Enfin,
l' etude de la consommation energetique de l' enfant
obese montre que celui-ci depense plus d' energie aussi
bien au repos que durant l'exercice physique [9-13].
ACTIVITE PHYSIQUE
SPONTANEE DE L'ENFANT
Le degre moyen d'activite physique est extremement
variable d'un enfant aun autre; il est fonction de facteurs genetiques, du sexe, de l' age, des conditions elimatiques, de la situation sociale, culturelle et economique de la famille, des caracteristiques de l'habitat...
La vie en commun au sein d'une meme famille est
marquee par l'influence exercee par les habitudes des
parents et des freres et sceurs, et l'appartenance a une
meme famille explique pour environ 50 % la variance
de l'activite physique spontanee mesuree en chambre
calorimetrique [14]. Le comportement dans l'activite
physique des parents influence celui de leurs enfants.
Les enfants dont les parents pratiquent regulierement
une activite physique, en particulier en leur compagnie, sont en moyenne plus actifs que les enfants
ayant des parents sedentaires [15].
Chez le nourrisson, il est possible de relever des differences interindividuelles du degre d'activite physique en fonction du poids de la mere et predictives
C Maffeis, L Tata
1192
d'une augmentation de l'adiposite dans les mois suecessifs [16]. A l'age de 3 mois, l'enfant dont la mere
est obese est mains actif que celui de mere non obese.
Au-dela de ces considerations, on constate un etat
de fait: les enfants sont, de nos jours, plus sedentaires
dans des conditions de vie normale. Le degre d'activite physique moyenne spontanee des enfants, quantifie par l' enregistrement de la frequence cardiaque tout
au long d'une journee, est bas [17, 18] et la duree
d'activite physique intense (frequence cardiaque superieure a 140) ne depasse pas globalement 30 minutes
par jour [17-20]. Les garcons sont plus actifs que les
filles. Dans les deux sexes, la pratique des sports
diminue avec l' age.
Dans les pays industrialises, l' augmentation de la
sedentarite est une caracteristique de notre siecle, Sur
une periode de 15 ans, les enfants americains d'age
moyen de 10 ans ont, dans l'ensemble, augmente leur
poids, bien qu' ils aient eu tendance a diminuer leur
consommation alimentaire [21]. La television, les jeux
video et les ordinateurs ont une lourde responsabilite It
cet egard [22,23].
ACTIVITE PHYSIQUE
ET DEPENSE ENERGETIQUE
L'activite physique comporte une augmentation de la
depense energetique pendant et apres la fin de I' exercice. L'intensite et la duree de l' exercice, le poids
et l' age du sujet, les conditions environnantes dans
lesquelles i1 est pratique et le degre d' entrainement
influencent la depense energetique liee a I' exercice
lui-meme [24]. Pour la plupart des sports, le cofit
energetique moyen de reference pour le preadolescent
n' est pas connu, Pour les enfants plus ages, on utilise
les memes parametres que pour l'adulte. Une heure de
marche sur Ie plat a 1a vitesse de 5 krn/h equivaut It
1 heure de bicyclette sur le plat a une vitesse inferieure a 15 km/h ou a 30 minutes de natation. La
depense energetique globale pendant la pratique de
ces activites correspond a environ six fois le metabolisme basal. La depense energetique de I heure passee
devant la television (l,2 METs) est cinq fois inferieure a celle de 1 heure de marche (6 METs) [25].
La depense energetique liee aI' execution de l' exercice tend a continuer au-dela de la fin de l' exercice
(defaut d'oxygene). La duree de ce phenomene est
variable et proportionnelle ala duree et aI'intensite de
l' exercice. Une intensite de travail superieure a 50 %
de la capacite aerobie maximale (V0 2 max) semble
done necessaire pour produire un effet reconnaissable
[26]. De nombreux facteurs metaboliques concourent
a expliquer ce coflt [27]: reconstitution des reserves
de glycogene, augmentation du turnover proteique,
metabolisation du lactate, augmentation du cycle de
captation/oxydation des acides gras et d'autres facteurs qui leur sont lies (comme l'augmentation de la
temperature corporelle, de la frequence cardiaque et
respiratoire, et la plus grande stimulation adrenergique). Le montant de la depense energetique que 1'0n
peut attribuer au defaut d'oxygene est minime (inferieur a 100 kJ) etant donne la brievete du phenomene
(inferieure it 60 minutes) pour Ies activites physiques
habituellement pratiquees pendant le temps libre [28].
ACTIVITE PHYSIQUE
ET DEPENSE ENERGETIQUE
DE L'ENFANT OBESE
L'enfant obese passe en moyenne plus de temps que
l' enfant non obese dans des activites de type sedentaire
[29,30]. L'enfant obese prefere les activites sedentaires
aux activites non sedentaires lorsque le choix lui en est
offert [31]. Plus l'enfant est gros, moins i1 est enclin au
mouvement [29, 32]. Le temps passe dans des activites
sedentaires est apparu en effet directement proportionnel au pourcentage de la masse grasse de l'individu
[33]. Un exces de masse adipeuse entraine une plus
grande fatigue dans l'execution du mouvement et un
plus grand cofit energetique par unite de mouvement au
cours d'exercices qui requierent le deplacement antigravitaire du corps [13]; ces deux facteurs peuvent
aggraver la reduction de la mobilite de l' enfant obese.
A une plus grande sedentarite ne correspond pas
une moindre depense energetique. Chez l' enfant
obese, i1 a ete en effet possible de quantifier 1a
depense energetique de 24 heures, dans des conditions
de vie normales. Cette depense energetique liee al'activite physique chez l' enfant obese, mesuree par la
methode de la dilution de l' eau doublement marquee
[34] ou Ie controle continu de la frequence cardiaque
[35], est en moyenne superieure ou egale it celle de
l'enfant non obese [11, 12]. La depense energetique
liee it l' activite physique est apparue comparable dans
les deux groupes en termes de proportion par rapport it
la depense energetique totale journaliere [11, 12].
Dans leur ensemble, ces resultats sont apparemment
contradictoires. Etre plus sedentaire et depenser plus
d' energie pour l' activite physique semble paradoxal.
Toutefois, le fait de passer moins de temps en activite,
etant donne qu'il doit deplacer un corps plus lourd
[13], comporte pour I'obese une depense energetique
plus elevee par unite d' exercice et de temps, en
mesure de reequilibrer le rapport entre depense pour
l' activite physique et depense totale journaliere chez
l'enfant obese, le rendant comparable a celui de l' enfant non obese [13].
Bien que l'on ait remarque une relation entre sedentarite et augmentation de poids, il n' existe pas encore
ace jour d'etude Iongitudinale comportant des calculs
Activite physique et obesite
repetes dans le temps de la depense energetique qui
puisse permettre d' affirmer un lien de causalite entre
sedentarite et obesite chez I' enfant.
ACTIVITE PHYSIQUE ET PERFORMANCE
La performance physique de I'enfant obese (vitesse
maximale dans Ia course, hauteur maximale dans le
saut) est inferieure a celle de I' enfant non obese. En ce
qui conceme Ia \,02 max, Ia performance atteinte par
I' obese par unite de masse maigre ou de masse metaboliquement active apparait equivalente acelle du non
obese [36, 37]. Le niveau d'oxydation aerobic maximal de Ia masse maigre de l'enfant obese est ainsi
comparable a celui de l' enfant non obese, pour une
charge de travail moins intense.
II en decoule des aspects pratiques tres importants.
Soumettre a un effort inadequat l' enfant obese peut
entrainer aussi bien la mise en fonction du metaboIisme anaerobic, moins utile pour l' oxydation lip idique, qu'une plus grande fatigue et, de ce fait, une
augmentation du risque de drop out. La puissance de
I' exercice devrait done etre determinee en tenant
compte des caracteristiques cardiorespiratoires et
d'oxydation de l'enfant (VOzmax).
ACTIVITE PHYSIQUE
ET APPORTS ALIMENTAIRES
Les habitudes alimentaires de l' enfant sont associees a
sa composition corporelle. En general, l' enfant obese
mange plus que I' enfant de poids normal a cause de sa
plus grande depense energetique journaliere [11, 12].
Son alimentation est en outre plus riche en graisses
[38-40). L' obese tend a selectionner les aliments en
accordant plus d'attention a leur caractere agreable au
palais que le non obese, ce qui favorise Ia consommation d'aliments a fort contenu en lipides et entraine
une plus grande absorption denergie [41]. Les
graisses sont en outre emmagasinees plus efficacement que les hydrates de carbone et les proteines [42).
L'execution d'un exercice entraine une augmentation de l' oxydation des substrats, en particulier des
hydrates de carbone et des lipides. Celle-ci peut varier
en fonction des caracteristiques de l' exercice (type,
intensite, duree), des conditions climatiques (altitude,
temperature, humidite), des conditions physiques (etat
de sante, capacites metaboliques et d'oxydation,
niveau d' entrainement) dans lesquelles il est pratique
et en fonction de l'alimentation du sujet. L'importante
oxydation des glucides comporte une reduction des
reserves de glycogene pouvant entrainer, chez
l' adulte, une augmentation compensatoire des apports
alimentaires, aussi bien it court terme qu' a long terme
[43]. L'existence d'un tel phenomene compensatoire
1193
n' a pas encore ete demontree chez l' enfant. Par analogie avec ce qui a ete releve chez l' adulte, it est vraisemblable que la consommation d'aliments tres caloriques (riches en lipides) apres l' effort puisse
comporter une surcompensation de l' energie depensee
dans l'exercice [44].
Ainsi, la quantite d'aliments consommes apres la
pratique de l' exercice et leur composition peuvent
influencer les variations de la masse adipeuse induites
par l' exercice physique.
ACTIVITE PHYSIQUE ET RECUPERATION
APRES L'EXERCICE
Une etude realisee sur un groupe d'enfants obeses
ages en moyenne de lOans et soumis a un exercice
physique standardise de pedalage pendant 45 minutes,
5 jours par semaine, sur un cycloergometre, a une
intensite correspondant it 60 % de la VOzmax, a permis d'observer une augmentation moyenne de la
depense energetique journaliere de 12 % [45]. La moitie de la depense etait liee a l' exercice Iui-meme,
l' autre moitie a une plus grande depense energetique
lors de I'activite physique du reste de la journee. La
pratique d'un exercice quotidien d'mtensite moderee a
done permis I'acquisition d'un style de vie plus aetif,
responsable de l' augmentation de la depense energetique totale. Une etude analogue, conduite sur de
jeunes femmes, a fourni des resultats opposes [46]. La
pratique de l' exercice physique programme a ete suivie d'une reduction spontanee du niveau moyen d'activite au cours de la journee, compensant (ou surcompensant) la depense denergie liee it l'exercice. De
nouvelles etudes sont necessaires pour determiner la
meilleure strategie pour «contenir » ces phases de
compensation ou de surcompensation.
ACTIVITE PHYSIQUE
DANS LE TRAITEMENT DE L'OBESITE
Une activite musculaire suffisante est essentielle pour
augmenter Ia depense energetique glob ale et 1a quantite de graisses oxydees. L'exercice physique repete a
horaire programme (heure de gymnastique, de natation) s'est revele utile car il entraine une baisse de
poids et renforce les effets du traitement dietetique
[47-52]. Son efficacite est limitee par la faible adhesion a un tel programme, proportionnelle au degre
d' exces ponderal et it 1a duree du programme meme
[53]. Un programme d'exereice ideal prevoit une activite de groupe, si possible avec d'autres enfants ayant
des problemes de poids, guidee par un moniteur qui
encourage l' enfant avec patience et constance, et qui
donne une appreciation positive au moindre resultat
obtenu [54]. L'activite physique doit etre proportion-
C Maffeis, L Tato
1194
nelle aux possibilites reelles de l' enfant et a sa capacite aerobic maximale (V0 2max). La frequence la
plus realiste est de deux a trois seances par semaine,
d'une duree de 50 a 60 minutes chacune [55], et il est
toujours conseille d'encourager la pratique de l'exercice avec les parents. Des types d'exercices differents
donnent des reponses differentes, L'exercice prolonge
en aerobic produit une plus grande oxydation des
lip ides et constitue un type d' exercice a conseiller.
D'autres exercices de type aerobie sont a conseiller,
en particulier Ie velo et Ia natation, surtout en cas
d'obesite majeure, en ne meconnaissant pas le risque
inherent de traumatismes articulaires.
II parait important de ne pas se limiter aune activite
physique programmee si l'on veut assurer Ie maintien
a long terme des resultats obtenus. Des modifications
du style de vie induisant une augmentation de l' activite physique spontanee ant ete pronees par Epstein et
al [52]. Par exemple, si l' enfant remplace 60 minutes
de position assise par 60 minutes de marche a la
vitesse de 3 kmJh, il peut augmenter sa depense energetique totale d'environ 3 %. On aide l'enfant obese et
ses parents a reconnaitre des occasions de pouvoir etre
plus actifs, sans sacrifices particuliers (par exemple ne
pas utiliser I' ascenseur, aller a l' ecole apied ou 11 bieyclette, jouer Ie plus possible dehors, faire des promenades en plein air avec la famille au des arnis le
dimanche, frequenter des associations qui organisent
des activites recreatives et y participer) plutot que de
se consacrer a des seances d 'exercice programme
(heure de gymnastique, natation). Deux ans apres le
debut du traitement, des modifications constantes du
style de vie de 1'enfant sont plus efficaces que des programmes d'actlvite specifiques [52]. Un element
essentiel est, dans tous les cas, de reduire le temps
consacre a la television, aux jeux video et a I'ordinateur. La relation, chez l' enfant, entre exces ponderal et
temps passe devant I'ecran a ete mise en evidence
dans plusieurs etudes [22, 23]. Le temps que Ies
enfants passent devant la television entre 6 et 11 ans
est Ie facteur predictif Ie plus important de l' apparition
de l'obesite a I'age de 12-17 ans [56]. La television
encourage Ia sedentarite et favorise l'absorption d'aliments. Le temps passe devant la television est directement associe ala demande, I' achat et Ia consommation
d'aliments dont on voit Ia publicite [57,58] .
EFFETS BENEFIQUES
ET RISQUES DE L'EXERCICE
60). La pratique de I' exerciee reduit les facteurs de
risque (insulinemie, cholesterol total et tension arterielle) , alors qu'elle augmente les facteurs de protection (rapport HDLlLDL) [61-64]. Les effets benefiques de l' exercice ne se limitent pas a la composante
rnetabolique : faire de l' exercice entraine une plus
grande estime de soi et une sensation de bien-etre,
ameliore les symptomes lies it I' anxiete et it Ia depression legere [65, 66]. En outre, pendant qu'il fait de
I'exercice, I'enfant ne mange pas et ne regarde pas la
television, alors qu 'il renforce ses liens sociaux avec
ses camarades et modifie son style de vie.
Les risques lies a l' exercice sont, dans l' ensemble,
les memes chez les enfants obeses que chez les non
obeses. Le risque de traumatismes, surtout au niveau
des articulations, n'est pas negligeable: l' examen
physique et Ie choix d'un exercice approprie aux
capacites de I' enfant peuvent dizninuer ce risque chez
I' enfant obese.
EN CONCLUSION
Des facteurs sociaux et lies a I' environnement, ainsi
que des facteurs genetiques, favorisent la sedentarite
de I' enfant. Une activite physique reduite est liee it
I'adiposite, L'enfant est d 'autant plus sedentaire qu'il
est gros. L' obese ne parvient pas a egaler Ies niveaux
de performance physique du non obese paree qu'il
atteint les limites de sa propre capacite cardiorespiratoire a des degres moindres d'intensite d'exercice. II
est indispensable d'augmenter Ies niveaux moyens
d' activite physique de I' enfant obese. Prescrire des
programmes d' exercices a l' enfant obese, en plus des
restrictions alimentaires, s' est en effet revele utile en
vue de I'amaigrissement. L'adhesion au programme
d' exercice constitue toutefois un probleme, surtout it
moyen et long terrnes. La disponibilite et la composition de Ia nourriture apres l' exercice physique peuvent
retentir sur l' efficacite therapeutique. La surcompensation calorique apres I'exercice peut reequilibrer la
balance energetique mornentanement atteinte. La
reduction de la sedentarite, par des modifications plus
generales du style de vie de l'enfant, s'est revelee
utile a la diminution ponderale et surtout a son maintien dans le temps. Les effets benefiques considerables, aussi bien metaboliques que sociaux, de I' exercice physique constituent, independamrnent de l' effet
sur la masse adipeuse, un resultat suffisamment
important pour promouvoir amplernent une activite
physique dans Ie traitement de l' obesite de l' enfant.
11 existe de nombreuses raisons de promouvoir l' exercice physique. La pratique constante de I' exercice
physique est associee it une plus faible morbidite
quant a Ia maladie coronarienne, au diabete sucre non
insulinodependant, et a une plus faible mortalite [59,
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