ARH Nord-Pas-de-Calais CAHIER DES CHARGES Soins de Suite
Transcription
ARH Nord-Pas-de-Calais CAHIER DES CHARGES Soins de Suite
ARH Nord-Pas-de-Calais CAHIER DES CHARGES Soins de Suite ou de Réadaptation Sommaire 1 2 3 4 5 INTRODUCTION .......................................................................................................................... 4 1.1 RAPPEL DE LA DEFINITION DES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE OU DE READAPTATION ......... 4 1.1.1 La Médecine Physique et Réadaptation (ou Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle) ................ 4 1.1.2 Les Soins de Suite...................................................................................................................................... 4 1.2 NOUVELLE REGLEMENTATION.................................................................................................................. 5 1.3 ASSAINISSEMENT DE LA CARTE SANITAIRE SUITE A L’ORDONNANCE. ........................................ 6 TEXTES REGLEMENTAIRES .................................................................................... 7 BESOINS NON SATISFAITS ........................................................................................ 8 3.1 EN NEUROLOGIE ............................................................................................................................................ 8 3.2 EN REANIMATION :........................................................................................................................................ 9 3.3 EN MATIERE DE TRAUMATISMES CRANIENS SEVERES....................................................................... 9 3.4 LA PRISE EN CHARGE DES NOURRISSONS ET DES ENFANTS : ......................................................... 10 3.4.1 Les centres de Médecine Physique et Réadaptation (0 à 18 ans) ........................................................ 10 3.4.2 Les services de Soins de Suite................................................................................................................. 10 3.5 SOINS PALLIATIFS ....................................................................................................................................... 12 3.6 DEMENCES ET EVC (VOIR DOCUMENT D’APPLICATION DU S.R.O.S II).......................................... 12 3.7 LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES.................................................................................... 12 3.8 LA MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION ( OU RRF) .................................................................. 13 3.8.1 Centre de réadaptation et rééducation cardiovasculaire..................................................................... 13 3.8.2 Centre de réadaptation et rééducation respiratoire............................................................................. 14 UNITES DE SOINS DE SUITE "LOURDS" ............................................. 16 4.1 TYPOLOGIE DES PATIENTS........................................................................................................................ 16 4.1.1 Lésions cérébrales et/ou encéphalopathies sévères, acquises, sans évolution immédiatement prévisible, péjorées par l'âge et/ou des états prémorbides liés au terrain cardio-vasculaire, respiratoire, les conduites addictives.................................................................................................................................................. 16 4.1.2 Maladies dégénératives évoluant vers une dépendance totale, lorsque le maintien à domicile n'est pas ou plus possible: ............................................................................................................................................... 16 4.1.3 Insuffisances respiratoires devenues dépendantes d'une assistance: ................................................. 16 4.2 CRITERES D'ADMISSION............................................................................................................................. 16 4.3 CRITERES DE SORTIE. ................................................................................................................................. 17 4.4 SITUATION ET ORGANISATION DES SOINS .......................................................................................... 17 OBLIGATIONS DU PROMOTEUR .................................................................... 18 5.1 REPONDRE EN PRIORITE AUX BESOINS NON SATISFAITS ET DEFINIR LE TYPE D’ACTIVITE, ET DE PATHOLOGIES QUI SERONT PRISES EN CHARGE................................................................................. 18 5.2 ORGANISER L’ENSEMBLE DE LA FILIERE DE SOINS AVEC LES DIFFERENTS PARTENAIRES, . 18 5.3 ORGANISER LA FILIERE D’AVAL, POUR LA REINSERTION DU PATIENT, SON RETOUR A DOMICILE OU EN STRUCTURE D’HEBERGEMENT TEMPORAIROU D’ACCUEIL DE JOUR OU VERS LES STRUCTURES MEDICO-SOCIALES ADAPTEES A SON ETAT (MAS, EHPAD,EN LIAISON AVEC LES CLIC POUR LES PERSONNES AGEES ETC.), .................................................................................................................. 18 5.4 ASSURER L’EDUCATION DU PATIENT EN FONCTION DE LA PATHOLOGIE TRAITEE (DIETETIQUE, HYGIENE DE VIE ETC…) .............................................................................................................. 18 ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 2 6 FICHES D’ADMISSION .................................................................................................... 19 6.1 6.2 6.3 7 8 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION............................... 19 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS ................................................. 22 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN SOINS DE SUITE POLYVALENTS ET GERIATRIQUES........ 26 COMPOSITION DU DOSSIER DE DEMANDE ................................. 29 7.1 DOSSIER ADMINISTRATIF.......................................................................................................................... 29 7.1.1 Auteur de la demande............................................................................................................................. 29 7.1.2 Présentation de l'opération envisagée et de ses motivations................................................................ 29 7.1.3 Engagements du demandeur.................................................................................................................. 29 7.2 DOSSIER DES PERSONNELS ....................................................................................................................... 30 7.2.1 Personnel de Direction............................................................................................................................ 30 7.2.2 Personnel médical ................................................................................................................................... 30 7.2.3 Autres catégories de personnel .............................................................................................................. 30 7.3 DOSSIER TECHNIQUE ET FINANCIER...................................................................................................... 30 7.3.1 Dossier technique .................................................................................................................................... 30 7.3.2 Présentation du projet envisagé............................................................................................................. 30 7.3.3 Description des conditions techniques du projet.................................................................................. 30 7.3.4 Etudes préliminaires............................................................................................................................... 30 7.4 DOSSIER FINANCIER ................................................................................................................................... 30 7.4.1 Devis estimatif du coût de l'opération ................................................................................................... 30 7.4.2 Modalités de financement de l'opération .............................................................................................. 30 7.4.3 Estimation de l'activité prévisionnelle................................................................................................... 30 7.4.4 Compte de résultat prévisionnel ............................................................................................................ 30 7.4.5 Délai prévu de mise en œuvre pour répondre aux besoins .................................................................. 30 7.5 DOSSIER RELATIF A L’EVALUATION...................................................................................................... 30 7.5.1 Objectifs proposés par le promoteur : .................................................................................................. 30 7.5.2 Critères d’évaluation mis en place ........................................................................................................ 31 7.5.3 Evaluation des difficultés rencontrées................................................................................................... 31 7.6 DOCUMENTS A FOURNIR ........................................................................................................................... 31 BILAN DES CAPACITES AUTORISEES ET INSTALLEES 32 ARTOIS............................................................................................................................................................................ 32 HAINAUT ........................................................................................................................................................................ 33 LITTORAL....................................................................................................................................................................... 33 METROPOLE .................................................................................................................................................................. 34 ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 3 1 INTRODUCTION 1.1 RAPPEL DE LA DEFINITION DES ACTIVITES DE SOINS DE SUITE OU DE READAPTATION Concernant les activités de Soins de Suite ou de Réadaptation et selon l’article L 6111-2 du Code de la Santé Publique : « les établissements de santé, publics ou privés ont pour objet de dispenser, avec ou sans hébergement des Soins de Suite ou de Réadaptation, dans le cadre d’un traitement ou d’une surveillance médicale des malades requerrant des soins continus, dans un but de réinsertion ». Les Soins de Suite ou de Réadaptation (Article R 712-2 du Code de la Santé Publique) comportent deux grands volets d’activité : 1.1.1 La Médecine Fonctionnelle) Physique et Réadaptation (ou Rééducation et Réadaptation La réadaptation est la mise en œuvre de tous les moyens permettant de lutter contre un déficit et de limiter au maximum les séquelles. Elle repose aussi, au stade des séquelles, sur un apprentissage d'une nouvelle gestualité et d’une réadaptation avec ou sans recours à un appareillage ou à d'autres aides techniques. La réadaptation ou réhabilitation, selon la traduction anglo-saxonne, est une discipline qui a pour but de coordonner des moyens interdisciplinaires médicaux, paramédicaux, techniques et sociaux. Le programme de prise en charge doit être personnalisé et élaboré à partir d'une pathologie, d’un handicap précis. Les objectifs à atteindre sont de stabiliser ou d’améliorer la capacité fonctionnelle et ainsi de permettre la réinsertion du patient par la mise en œuvre d'un traitement, d'un soutien psychologique et d'une éducation appropriés. Cette prise en charge pluridisciplinaire nécessite un plateau technique et une équipe spécialisée répondant aux critères de qualité définis. Les pathologies relevant d'une réadaptation sont nombreuses : les pathologies traumatoorthopédiques (les plus fréquentes), les pathologies rhumatologiques, vasculaires périphériques (amputation), neurologiques et neurovasculaires ou encore les grands brûlés. Les affections cardiovasculaires et les insuffisances respiratoires chroniques font également l'objet de programmes de réadaptation et de ré-entrainement à l’effort. 1.1.2 Les Soins de Suite Les structures de Soins de Suite accueillent des patients nécessitant, au décours d’une affection aiguë médicale ou chirurgicale la poursuite des soins, du traitement que justifie leur état de santé dans un but de réinsertion sociale, familiale et professionnelle. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 4 Les services de Soins de Suite sont diversifiés, ils regroupent plusieurs types d’activités plus ou moins spécialisées et nécessitant un degré de médicalisation adapté à la pathologie ou aux pathologies des patients accueillis. On distingue : Les Soins de Suite polyvalents (dont les Soins de Suite polyvalents à orientation gériatrique), Les Soins de Suites spécialisés: soins palliatifs, maladies d’Alzheimer, EVC, activités de postcure principalement axées sur l’alcoologie, Les Soins de Suite pédiatrie Les Soins de Suite lourds 1.2 NOUVELLE REGLEMENTATION L'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, est parue au journal officiel du 06/09/2003. Cette ordonnance renforce la place du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire dans la planification. Elle prévoit que le SROS III 2005 comportera une annexe précisant les objectifs quantifiés de l'offre de soins par territoire de santé et par activité de soins. Cette annexe précisera également les créations et suppressions d'activités de soins et d'équipements. A titre transitoire, le SROS II est prorogé jusqu'en septembre 2005. En ce qui concerne la planification, la carte sanitaire et les indices de besoins sont maintenus jusqu’en 2005, à l'exception des alternatives à l’hospitalisation (structures d'hospitalisation à temps partiel et structures d'hospitalisation à domicile). Ces dernières sont sorties de l’inventaire de la carte sanitaire, hormis les structures de chirurgie et/ou d’anesthésie ambulatoire. Concernant les Soins de Suite ou de Réadaptation (article R712-2 du Code de la Santé Publique), les alternatives à l’hospitalisation ont été autorisées en tenant compte de l’indice partiel de RRF ou MPR de 31,4% de l’indice global SSR. Ce retrait se traduit donc dans notre région par des possibilités de nouvelles autorisations, à hauteur de 403 lits d’hospitalisation complète en Soins de Suite ou de Réadaptation (indice global), dont 329 lits d’hospitalisation complète en Médecine Physique et de Réadaptation (indice partiel). Ces modifications justifient l’élaboration du présent cahier des charges qui vise à définir les besoins à satisfaire prioritairement dans les différents bassins de vie, en hospitalisation complète et en hospitalisation de jour. Ce document permettra aux promoteurs de s'inscrire dans la démarche régionale d'adaptation de l'offre de Soins de Suite ou de Réadaptation aux besoins actuellement non satisfaits, tout en respectant les modalités de l’article R 712-40 du Code de Santé publique. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 5 1.3 ASSAINISSEMENT DE LA CARTE SANITAIRE SUITE A L’ORDONNANCE. Afin de répondre à des besoins de soins en Médecine Physique et Réadaptation, et compte tenu de la saturation, à l’époque, de l’indice partiel de Réadaptation Fonctionnelle, des autorisations ont été accordées sur l’indice global de la carte sanitaire des Soins de Suite ou de Réadaptation. Le déficit important créé dans l’indice partiel par l’ordonnance du 4 septembre 2003 doit être mis à profit pour régulariser ces situations, ce qui aura pour conséquence de créer de nouvelles possibilités d’autorisations en Soins de Suite. Compte tenu de ce qui précède, il appartient aux établissements de santé titulaires de ces autorisations d’en solliciter la conversion dans l’indice partiel de MPR, conformément à leur activité, dès la prochaine fenêtre de dépôt. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 6 2 RAPPEL DES TEXTES APPLICABLES - Schéma Régional d'Organisation Sanitaire 1994-1999, D.R.A.S.S. Nord-Pas-de-Calais, avril 1994 (page 100 du SROS II : « au plan organisationnel, les préconisations du schéma 1994-1999 sont connues et maintenues »). - Schéma Régional d'Organisation Sanitaire 1999-2004, A.R.H. Nord-Pas-de-Calais, juillet 1999 - Document d'application du volet SSR du Schéma Régional d'Organisation Sanitaire 1999-2004, A.R.H. Nord-Pas-de-Calais, avril 2000. - Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation ( Journal officiel du 6 septembre 2003 ). - Circulaire DHOS n° 2003-485 du 13 octobre 2003 relative à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation (Texte non paru au journal officiel). - Circulaire DH/EO4/97 n°841 du 31 décembre 1997 relative aux orientations en matière d’organisation des Soins de Suite ou de Réadaptation - Circulaire DGAS/PHAN/3A/2002/522 du 11 octobre 2002 complétée par la circulaire DGAS/PHAN/3A/2003/156 du 31 mars 2003 - Article R. 712 - 40 du Code de la Santé Publique - Manuel d’accréditation des établissements de santé 2ième version /novembre 2003 (pour les SSR de la page 101 à 130) - Circulaire DHOS/DGS/DGAS/n°517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux - Circulaire DHOS/02/DGS/SD5D 2002/157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins en faveur des patients gériatriques. - Circulaire DGAS/AVIE/2C/2001/224 du 18 mai 2001 relative aux centres locaux d’information et de coordination (CLIC) - Circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D/DHGAS/SD2C/DSS/1A/n°2002-222 du 16 Avril 2002 relative à la mise en œuvre du programme d’actions pour les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de maladie apparentées. - Circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D/2002-98 du 19 février 2002 relative à l’organisation des soins palliatifs et de l’accompagnement, en application de la loi 99-477 du 9 juin 1999, visant à garantir le droit d’accès aux soins palliatifs. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 7 3 BESOINS NON SATISFAITS 5 508 lits d’hospitalisation complète autorisés figurent actuellement à la carte sanitaire de Soins de Suite ou de Réadaptation. Le 2 juillet 2000 ont été mis en place 24 COTER dont les missions étaient le suivi de la mise en œuvre du Schéma Régional de l'Organisation sanitaire II et cibler les besoins non satisfaits. Dans de nombreuses disciplines ont été mis en évidence les problèmes chroniques d’aval des court séjours jamais résolus pour la majorité d’entre eux. Il s’agit essentiellement de la prise en charge de malades présentant des pathologies lourdes. A noter que les structures de Soins de Suite ont les mêmes problèmes d’aval pour toutes les personnes dont le retour à domicile est impossible. Les problèmes d’aval, de besoins non satisfaits, mis en évidence par les différents COTER sont en priorité dans les disciplines, pour certaines pathologies ou prise en charge suivantes : - En neurologie - En réanimation. - Les traumatismes crâniens sévères - La prise en charge spécifique des nouveaux-nés (post néonat) et pédiatrie en général toutes pathologies confondues - Les Soins Palliatifs - Les démences et maladies apparentées dont la maladie d’Alzheimer - Les EVC - La prise en charge spécifique des personnes âgées toutes pathologies confondues - En cardio-vasculaire et en pneumologie la réadaptation fonctionnelle et le ré entraînement à l'effort Les dossiers des promoteurs prenant en compte ces types de prise en charge seront prioritaires. 3.1 EN NEUROLOGIE Les patients présentant une pathologie neurologique lourde en termes de soins infirmiers et de dépendance, sont souvent difficilement acceptés dans les services de soins de suite ou de réadaptation. Il s'agit essentiellement de patients victimes d'un accident vasculaire cérébral ou présentant une affection neurologique inflammatoire ou dégénérative du système nerveux central. Cela entraîne des durées de séjour anormalement allongées dans les services de neurologie, empêchant le service d’accueillir d’autres patients en phase aiguë. Pour les membres du COTER de neurologie, les besoins sont prédominants pour des services de Soins de Suite Polyvalents et/ou Gériatriques, l’accueil dans les services de Médecine Physique et de Réadaptation ne semble pas poser de problèmes majeurs. En ce qui concerne les accidents vasculaires cérébraux, le groupe régional "AVC" a chiffré le besoin à 3,8 lits de SSR dédiés à la pathologie neurovasculaire pour un lit d'Unité Neuro Vasculaire (U.N.V). ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 8 Le Schéma Régional de l'Organisation Sanitaire 1999-2004 avait prévu 2 UNV par bassin de vie (dispositif opérationnel/organisation territoriale des soins/page 42). Une partie des besoins en structures d’aval des courts séjours est déjà couverte, la situation variant selon les bassins de vie ou territoires de santé et les secteurs. Pour répondre aux besoins non satisfaits, tout en assurant la continuité des soins et prise en charge il convient d’organiser l’ensemble de la filière de soins en: - Veillant à obtenir un accueil de ces malades harmonieusement réparti sur le territoire régional en favorisant le retour du malade dans la structure la plus proche de son domicile; - veillant à ce que des conventions existent entre services de neurologie et services de SSR, afin d'assurer une bonne articulation entre les deux secteurs (passages des neurologues dans le secteur de SSR et de médecins des services de SSR dans le service de neurologie adresseur, procédures de transfert directement vers le court séjour en cas d’urgence, avec retour ensuite vers les secteurs de Soins de Suite), En cas de création de nouvelles structures celles-ci doivent être situées à proximité des services de neurologie pour favoriser ces échanges. 3.2 EN REANIMATION : • Patients concernés : les polytraumatisés - les traumatisés crâniens voir ci-dessous point 3.3), la neurologie vasculaire (voir ci-dessus point 3.1), les maladies neurodégénératives (voir page 11) et les insuffisants respiratoires chroniques (voir page 13). • La filière de soins à la sortie de la réanimation : Dans un premier temps, dans un service de court séjour en surveillance continue ou soins intensifs (voir cahier des charges médecine) avec une durée de séjour limitée puis transfert : - soit dans un service de Médecine Physique et Réadaptation - soit en Soins de Suite lourds (voir fiche page 13) - soit en H.A.D (voir cahier des charges HAD) ou retour à domicile - soit en long séjour - soit en maisons d'accueil spécialisées ou autres… • La prise en charge des trachéotomisés (formation du personnel SSR avec accompagnement des services de court séjour) • Anoxie cérébrale (voir volet EVC du SROS II) 3.3 EN MATIERE DE TRAUMATISMES CRANIENS SEVERES Dans ce domaine, les travaux du réseau régional des traumatisés crâniens du Nord-Pas-deCalais et du COTER SSR ont notamment insisté sur les besoins de structures médicalisées de prise en charge pour les patients très lourds, après un séjour en Médecine Physique et Réadaptation (rééducation et réadaptation) ou dès la sortie des services de neurochirurgie et de réanimation. Pour les patients présentant un Etat Végétatif Chronique (EVC), c'est à dire une absence de communication durable six mois après le traumatisme crânien, mais aussi pour d’autres pathologies (anoxie cérébrale), la situation s'est notablement améliorée grâce à la création de 141 lits de Soins Spécialisés pour EVC dans la région ces dernières années (plus de 100 prévus dans le SROS II). ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 9 Cependant, il reste d'importants problèmes pour l'accueil des patients qui n'ont pas atteint le délai des six premiers mois. Il a été estimé que 6 à 8 patients occupent en permanence des lits de réanimation neurochirurgicale (CHRU de Lille), faute de possibilité rapide de passage en structure de soins de suite la prise en charge nécessitant des soins lourds. Des conventions doivent être signées entre les services de court séjour et les soins de suite pour régler ce problème. 3.4 LA PRISE EN CHARGE DES NOURRISSONS ET DES ENFANTS : 3.4.1 Les centres de Médecine Physique et Réadaptation (0 à 18 ans) - Métropole : centre Marc Sautelet (52 lits, 22 places) Hainaut : centre LADAPT de Cambrai (25 lits, 14 places) Littoral : hôpital maritime de Zuydcoote (10 lits et 15 places) Institut Calot à Berck (20 lits et 5 places) Artois : aucun centre de MPR - Les lits de MPR pédiatriques en hospitalisation complète sont estimés, par les membres du COTER SSR, comme globalement suffisants dans la région malgré l'absence totale de l'offre de soins en MPR pédiatrique dans le bassin de vie de l'Artois. Cette absence est compensée par la prise en charge des patients par les centres de MPR existants. La création, en Médecine Physique et Réadaptation, de places d’hospitalisation de jour dans le bassin de l’Artois permettrait à l’enfant d’être suivi à proximité de son milieu familial. Pour répondre à ce besoin de soins il est proposé d’étudier la possibilité d’une prise en charge en hôpital de jour à partir de structures existantes (adultes) afin d’optimiser les plateaux techniques lourds et coûteux. Sachant en outre qu’il existe des problèmes de démographie médicale (MPR), et non médicale principalement les kinésithérapeutes. 3.4.2 Les services de Soins de Suite • Métropole - pouponnière Boucicaut de Roubaix (12 lits ), 0 à 3 ans - pouponnière de Lille, en cours de restructuration vers le médico-social, n'accepte plus de nouveaux enfants en sanitaire • Littoral : pouponnière la forestière de Baincthun (28 lits ), 0 à 6 ans • Artois : le centre de soins "Saint-Exupéry "de Vendin le vieil (96 lits + 12 lits d'EVC ), 0 à 20 ans (ce centre accueille des malades polyhandicapés chroniques pour lesquels il n’existe pas d’autre structure adaptée) • Hainaut : aucun service de Soins de Suite L'évolution récente des progrès techniques médicaux a permis l’amélioration globale des pronostics de bon nombre de maladies chroniques (neurologiques, digestives, hémato-oncologiques, néonatales, pulmonaires..). ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 10 Cette amélioration du pronostic a entraîné l’apparition de séquelles ou de prise en charge médicalisée prolongée ( ventilation assistée, nutrition entérale ou parentérale, dialyse péritonéale, antibiothérapie prolongée.). D’où la nécessité d’une part de structures de Soins de Suite qui pourraient accueillir ces patients peu nombreux. Il faut insister aussi, compte tenu de l’état de la population de la région, sur le problème particulier des enfants dont la situation sociale et familiale ne permet pas le retour à domicile dans des conditions de sécurité et de qualité des soins optimum. Et d’autre part d’organiser le retour à domicile quand cela est possible par le biais de: - L’HAD compte tenu des soins médicaux et/ou infirmiers lourds (poly pathologies, association de plusieurs techniques à domicile..) pourrait être une réponse - Les Services d’Education Spécialisée et de Soins à Domicile pour enfants, structures relevant du champ médico-social quand cela est possible Dans les bassins ou territoire de santé de la Métropole et du littoral, les seuls services de Soins de Suite sont les pouponnières qui accueillent les enfants de 0 à 6 ans soient 38 lits, pour la région. On ne tient pas compte du centre de Vendin le Vieil, dans l'Artois qui accueille des enfants polyhandicapés souvent chroniques et les EVC jusqu'à 18 ans. Les durées de séjour sont longues et les projets de sorties souvent limités. Les besoins d’offre de soins concernent : Les cas lourds de tous âges (hormis les polyhandicapés et les EVC) Les cas plus légers après 6 ans Un groupe de praticiens, issu du COTER pédiatrie, a défini les catégories de prise en charge nécessaires pour répondre aux besoins: 3.4.2.1 Enfants nécessitant des soins de haute technologie Il s’agit d’enfants ne justifiant plus d'une hospitalisation en réanimation (la seule structure autorisée pour les enfants est celle du CHRU), ni dans les services de néonatalogie et de pédiatrie spécialisés. Cela concerne les enfants : - porteurs de cathéter central - ventilés instables - monitorés nécessitant des soins lourds et coûteux - bénéficiant d'une nutrition parentérale stable mais issus de milieu social défavorisé ne permettant pas le retour à domicile Leur prise en charge serait justifiée dans un service de Soins de Suite Lourds qui doit se situer à proximité du service de réanimation ou spécialisé 3.4.2.2 Enfants nécessitant des soins de technologie moyenne Il s’agit le plus souvent d’enfants issus de milieu social défavorisé ou de parent incapable de prendre en charge ce type de soins. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 11 Ce sont les enfants nécessitant : - une dialyse péritonéale - une nutrition entérale avec gastrostomie ou des enfants ventilés stables ou présentant des pathologies nécessitant une antibiothérapie lourde. Leur prise en charge serait justifiée dans un service de Soins de Suite Spécialisé (secteur, bassin et/ou territoire de santé) à proximité d'un service de pédiatrie d'un CHG avec qui il aurait passé une convention. 3.4.2.3 Enfants devant bénéficier de soins réguliers Soins de kinésithérapie, d’antibiothérapie particulière pour des enfants issus de milieu social défavorisé ne permettant pas la réalisation correcte et en toute sécurité de ces soins à domicile. Ces prises en charge ne justifient que d’un service de « Soins de Suite Polyvalent de proximité léger » le temps du traitement puis le retour à domicile ou en structure Médico-Sociale selon les cas. Dans la région, le nombre de lits de Soins de Suite pédiatriques est nettement insuffisant. L’offre de soins doit être fonction des problématiques des secteurs (puis des territoires de santé). Toutefois, il faut privilégier les projets qui répondent simultanément aux différents besoins (cf. ci-dessus), au minimum une structure référente par bassin de vie. Les dossiers doivent être élaborés impérativement en collaboration avec les services de pédiatrie et les services de Soins de Suite ou de Réadaptation existants. 3.5 SOINS PALLIATIFS Les Unités et/ou lits dédiés entrent dans le champ de la carte sanitaire des Soins de Suite et non sur celle de Médecine (voir document d’application du S.R.O.S II). Les pathologies concernées sont : - les pathologies cancéreuses - les autres pathologies graves, évolutives mettant en jeu le pronostic vital en phase avancée ou terminale quelque soit l’âge (enfants, adultes et personnes âgées) - La prise en charge spécifique des nouveaux-nés (post néonat) et pédiatrie en général toutes pathologies confondues 3.6 DEMENCES ET EVC (VOIR DOCUMENT D’APPLICATION DU S.R.O.S II) 3.7 LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES • • En Médecine Réadaptation quand son état le permet et en fonction de la pathologie En soins de Suite pour le cas particulier des démences et maladies apparentées (voir le document d’application du S.R.O.S II). Concerne pour la région Nord Pas de Calais environ 18 000 patients qui doivent être accueillis dans des unités sécurisées. • Les polypathologies entraînant des soins lourds et une dépendance importante rendant difficile voir impossible le retour à domicile. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 12 3.8 LA MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION ( OU RRF) Concernant l’activité de MPR, la priorité doit être mise sur la rééducation cardiaque et respiratoire, ainsi que pour les amputés d’origine vasculaire (se référer au document d’application du Schéma Régional de l'Organisation Sanitaire II). 3.8.1 Centre de réadaptation et rééducation cardiovasculaire 3.8.1.1 Typologie des patients Définition Les objectifs retenus par l’Organisation Mondiale de la Santé sont classiquement définis : « La réadaptation cardiovasculaire est l’ensemble des activités nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible, afin qu’ils puissent par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de la communauté. » Réadaptation Cardiaque "Post Chirurgicale" 2200 intervention de CCV dans le Nord Pas-de-Calais en 2002 - Suites de pontages aorto-coronaires, - Suites de Chirurgie Valvulaire, - Suites de Chirurgie Aortique, - Suites de Chirurgie artérielle périphérique, - Suites de Chirurgie des malformations cardiaques, - Suites de greffe cardiaque, - Suites de Cardiomyoplastie. Réadaptation Cardiaque « Médicale » - Après Syndrome Coronarien aigu stabilisé - Après Insuffisance cardiaque stabilisée 3.8.1.2 Critères d’admission en hospitalisation complète Tous les patients d'âge légal supérieur ou égal à 16 ans, et correspondant à la typologie décrite dans le paragraphe précédent, sont admissibles en Centre de Réadaptation Cardiaque. NB : Un âge avancé ne saurait être, en soi un critère d'exclusion. Un handicap physique majeur, associé à la cardiopathie ne saurait être un critère discriminant automatique d'exclusion. Par contre, de rares cas de psychopathie aiguë compromettant la sociabilité d'un patient peuvent représenter une contre-indication à l'admission en RRCV. La DMS est de 9 à 20 jours en fonction de l’état du patient. 3.8.1.3 Critères de sortie Evolution vers la stabilisation clinique permettant : - Soit, le retour en sécurité au domicile pour les patients les plus âgés, après restauration de l'autonomie nécessaire. - Soit, le Transfert en Hospitalisation de Jour, proche du domicile du patient, pour poursuite et développement du ré-entrainement en endurance, débuté au Centre. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 13 3.8.1.4 Organisation Filières d’amont Concernant la prise en charge post opératoire des malades, suite à un séjour en Chirurgie CardioVasculaire(CCV), le centre de réadaptation et de ré-entrainement à l’effort, doit être situé à proximité d’une structure comportant un service de CCV. Une procédure doit être élaborée pour les transferts immédiats en chirurgie cardiaque en cas de complication aiguë post-opératoire (tamponnade, …), via le SAMU. Concernant la prise en charge des pathologies « médicales », il y a nécessité de signer des conventions avec les services de réanimation, de cardiologie et les POSU de cardiologie les plus proches pour permettre de faire face rapidement à toutes complications pouvant intervenir en cours de rééducation et ceci afin d’assurer des soins de qualité en toute sécurité. Filières d'aval - Organisation du transfert vers le Service d'H.D.J. proche du domicile du patient. - Mise en place des filières permettant le maintien à domicile (Assistante Sociale, Aide …). - Organisation du suivi du patient (consultations de suivi, anti-tabac, diabète, etc.). - Relations avec les services de la Médecine du Travail… Programme d’activités personnalisé pour une prise en charge globale • A l'entrée, un projet de prise en charge individualisé est défini par l'ensemble de l'équipe. • Pendant le séjour, l'équipe redéfinit et affine ce programme, en fonction de l'état du patient, de sa pathologie, de ses attentes, et des constations des intervenants, transmises lors des staffs inter disciplinaires, et consignées dans le dossier médical du patient Le programme associe : - des séances de groupes, de 8 à 10 patients - des séances individuelles La programmation d'une Rééducation individualisée, associant un volet de Réadaptation physique varié, et un volet d’éducation, tenant compte des attentes et des possibilités du patient, de l'environnement socioprofessionnel et familial, doit garantir un bénéfice à long terme de la Réadaptation initiée au Centre. Afin de répondre à un projet sanitaire commun de Santé Publique, les filières d’amont et d’aval sont nécessaires avec les Centres de Chirurgie Cardiaque, les Centres périphériques de Réadaptation en Ambulatoire en Hospitalisation de Jour, les Unités de Soins Intensifs, et la Médecine de ville. 3.8.2 Centre de réadaptation et rééducation respiratoire Voir document d’application du volet Soins de suite ou de réadaptation du SROS II d’avril 2000. 3.8.2.1 Typologie des patients - Cancers broncho-pulmonaires et pré et post-opératoire Broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) Insuffisances respiratoires chroniques (IRC) Autres pathologies pulmonaires en fonction de leur degré de gravité ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 14 3.8.2.2 Critères d’admission en hospitalisation complète Tous les patients d'âge légal supérieur ou égal à 16 ans, et correspondant à la typologie décrite dans le paragraphe précédent, sont admissibles en Centre de Réadaptation Respiratoire. 3.8.2.3 Critères de sortie Evolution vers la stabilisation clinique permettant : - Soit, le retour en sécurité au domicile pour les patients les plus âgés, après restauration de l'autonomie nécessaire. - Soit, le Transfert en Hospitalisation de Jour, proche du domicile du patient, pour poursuite et développement du ré-entrainement en endurance débuté au Centre. 3.8.2.4 Organisation Filières d’amont Il y a nécessité absolue d’organiser par convention des relations étroites entre les différents services. Une procédure concernant le retour du malade dans les services de court séjour (pneumologie, réanimation…) doit être élaborée. Filières d'aval - Organisation du transfert vers le Service d'H.D.J. proche du domicile du patient. - Mise en place des filières permettant le maintien à domicile (Assistante Sociale, Aide …). - Organisation du suivi du patient (consultations de suivi, anti-tabac, etc.). - Relations avec les services de la Médecine du Travail… Programme d’activités personnalisé pour une prise en charge globale - A l'entrée, un projet de prise en charge individualisé est défini par l'ensemble de l'équipe. - Pendant le séjour, l'équipe redéfinit et affine ce programme, en fonction de l'état du patient, de sa pathologie, de ses attentes, et des constations des intervenants, transmises lors des staffs inter disciplinaires, et consignées dans le dossier médical du patient ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 15 4 UNITES DE SOINS DE SUITE "LOURDS" Dans ces unités pour répondre aux problèmes d’aval des court séjour, le degré de médicalisation doit être déterminé en fonction de la pathologie prise en charge et de son projet de soins. 4.1 TYPOLOGIE DES PATIENTS. 4.1.1 Lésions cérébrales et/ou encéphalopathies sévères, acquises, sans évolution immédiatement prévisible, péjorées par l'âge et/ou des états prémorbides liés au terrain cardiovasculaire, respiratoire, les conduites addictives... - AVC les plus graves et/ou d'évolution tardive, - traumatismes crâniens après tentatives d'éveil et restant très dépendants, - Encéphalopathies anoxiques après tentatives d'éveil. 4.1.2 Maladies dégénératives évoluant vers une dépendance totale, lorsque le maintien à domicile n'est pas ou plus possible: - Scléroses en plaques, - Scléroses latérales amyotrophiques, - Syndromes extra-pyramidaux dégénératifs,… 4.1.3 Insuffisances respiratoires devenues dépendantes d'une assistance: - assistance mécanique permanente ou à temps limité, - co-morbidité nécessitant une assistance humaine rapprochée ou ne permettant pas à - court terme un retour à domicile ou un placement. 4.2 CRITERES D'ADMISSION. • Typologie correspondant au paragraphe précédent ou toute situation similaire. • Age: supérieur ou égal à 16 ans pour les services de soins de suite lourds indifférenciés. Nécessité d'une concertation avec le service de court séjour adresseur et les structures de soins de suite gériatriques au-delà, pour les personnes âgées de plus de 60 ans. • Dépendance cotée, selon la grille d'autonomie du PMSI SSR, supérieure ou égale à 12/24. • Déficiences et incapacités documentées et stabilisées. • Patients pour lesquels un projet de rééducation ou de réadaptation n'est pas envisageable d'emblée. • Charge en soins infirmiers importante (soins lourds à très lourds avec, par exemple, présence de coefficients SIIPS de 10 ou 20). ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 16 4.3 CRITERES DE SORTIE. 1) évolution spontanée permettant : - le retour à domicile - le transfert dans une autre unité SSR (en particulier MPR) 2) absence d'évolution dans un délai de 30 jours : orientation vers placement (MAS, Foyer à double tarification, long séjour, service EVC, autres....) 4.4 SITUATION ET ORGANISATION DES SOINS 1) Le service est situé au sein ou à proximité d'une structure médicale de court séjour. Si cela n'est pas le cas, il y a nécessité absolue d'organiser par convention des relations très étroites avec les services de court séjour, notamment par des échanges de praticiens, avec vacations croisées, mais aussi des procédures de transfert vers le court séjour en cas de décompensation d'une fonction vitale. 2) Les locaux sont adaptés et équipés, notamment en fluides médicaux (O2 et Vide), en supports anti-escarres, salle de soins infirmiers, salle de détente pour les patients ou leur famille, douche accessible aux chariots mobiles,... 3) Stratégie d'isolement prévue pour prendre en compte le problème des patients porteurs de bactéries multi-résistantes (BMR). Cela concerne essentiellement les malades venant des services de traumato-orthopédie, de réanimation et du service des brûlés. 4) L'organisation médicale permet une présence médicale constante. 5) L' équipe de soins (Infirmières, Aides Soignantes, ASH) doit être adaptée à la forte dépendance des patients, à la nécessité de soins lourds (isolement des patients porteurs de BMR, escarres, ventilation assistée, troubles nutritionnels, dépendance totale,...) 6) Une intervention médicale et paramédicale de rééducation fonctionnelle est possible: médecin de médecine physique et de réadaptation, kinésithérapie (travail de prévention orthopédique et de réveil moteur), ergothérapie (installations au lit, au fauteuil, aides techniques de vie et de communication, préparation pratique du retour à domicile, intervention orthophonique et neuropsychologique à la demande, intervention d'un psychologue pour le soutien des familles et de l'équipe, vacations de diététicienne, à la demande. 7) Une équipe sociale dont le rôle sera d'étudier avec l'équipe soignante, de proposer et d'organiser pour chaque patient, soit une réinsertion socio-familiale, soit un projet d'aval au service de SSR. Importance des prises de contact directes, nécessitant des déplacements, en vue de présenter les dossiers et d'assurer la jonction avec les structures d'aval, et de placement. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 17 5 OBLIGATIONS DU PROMOTEUR 5.1 REPONDRE EN PRIORITE AUX BESOINS NON SATISFAITS ET DEFINIR LE TYPE D’ACTIVITE, ET DE PATHOLOGIES QUI SERONT PRISES EN CHARGE. Rappelant que les Soins de Suite ou de Réadaptation ont pour but d’assurer des soins dans un but de réinsertion sociale, familiale et professionnelle. 5.2 ORGANISER L’ENSEMBLE DE LA FILIERE DE SOINS AVEC LES DIFFERENTS PARTENAIRES, En mettant en place une articulation entre les services de court séjour et le service de Soins de Suite ou de Réadaptation. Cette organisation étant indispensable pour assurer la continuité des soins et la prise en charge globale du patient 5.3 ORGANISER LA FILIERE D’AVAL, POUR LA REINSERTION DU PATIENT, SON RETOUR A DOMICILE OU EN STRUCTURE D’HEBERGEMENT TEMPORAIROU D’ACCUEIL DE JOUR OU VERS LES STRUCTURES MEDICO-SOCIALES ADAPTEES A SON ETAT (MAS, EHPAD,EN LIAISON AVEC LES CLIC POUR LES PERSONNES AGEES ETC.), 5.4 ASSURER L’EDUCATION DU PATIENT EN FONCTION DE LA PATHOLOGIE TRAITEE (DIETETIQUE, HYGIENE DE VIE ETC…) POUR ATTEINDRE CES OBJECTIFS, il est impératif : - de développer les collaborations étroites entre les différentes structures (HAD, SSIAD, aide à domicile, réseau de soins etc.), signer des conventions avec les structures d’amont et d’aval - d’intégrer la prise en charge des patients dans une filière spécialisée existante ou à créer (AVC, Maladie d’Alzheimer, Traumatisés crâniens etc..). ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 18 6 FICHES D’ADMISSION 6.1 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION - VOLET SOCIAL Date de la demande ------------------ Date d’entrée souhaitée -------------------- Date d’hospitalisation initiale ……….. DEMANDEUR Centre Hospitalier ----------------------- Service -------------------------------------------- Médecin demandeur ----------------------- N°-------------------------- ¬ N°------------------------ETIQUETTE SIGMA COORDONNEES PATIENT / ENTOURAGE Patient Nom marital -------------------------------------- née ---------------------------------------- Prénom -----------------------------Sexe ο M Né(e) le --------------------------------------------- Age -------------------- ans ο F Adresse ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ville / Code Postal ---------------------------------------------------------------------N° --------------------------------------------Lien de parenté Référent familial N° Médecin Traitant Nom ---------------------------------------------------- Commune ---------------------------------- N°------------------------------- DONNEES SOCIO-ADMINISTRATIVES Mode de vie ο Vit seul(e) ο Avec conjoint Mesures judiciaires de sauvegarde ο oui Assuré : Nom------------------------------------------Numéro de Sécurité Sociale : / / / ο En milieu familial ο non / ο en cours Prénom------------------------------------------/ / ο CMU de base Caisse (adresse) :----------------------------------------------------------------Ouverture des droits : ----------------------------------------------------------Mutuelle : ------------------------------------------------------------------------Aide Médicale Etat : ------------------------------------------------------------Devenir envisagé : ο En structure collective ο Complémentaire CMU Retour à domicile souhaité ο Si oui, l’entourage familial / amical peut-il assurer ce projet ? Oui ο Non ο Démarches sociales en cours----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de l’Assistant Social Date Signature N°--------------------- ¬ N°------------------ETABLISSEMENTS SOLLICITES : ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 19 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION VOLET MEDICAL Etiquette SIGMA Motif d’admission dans le service et diagnostic associes Si intervention(s) chirurgicale(s), date et nature du geste ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ANTECEDENTS : Médicaux : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Allergie : (à préciser) : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Chirurgicaux :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SUITES POST-OPERATOIRES PREVISIBLES : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TRAITEMENT MEDICAL : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bilan infectieux : Si le patient est infecté, origine de l’infection : Si identification de bactéries multi-résistantes : Germe : Mesure d’isolement : urinaire urinaire respiratoire respiratoire oui autre autre non En cas d’identification de bactéries multi-résistantes, un prélèvement bactériologique est nécessaire avant tout transfert. Dans ce cas, joindre à ce dossier le résultat bactériologique et l’antibiogramme ou le faire parvenir lors de l’admission. Nom du Médecin : ------------------------------------------------------------------------ Date --------------------- Signature ¬ ------------------------- ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 20 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION - VOLET PARA-MEDICAL Etiquette SIGMA Poids ................kgs Soins médicaux et paramédicaux sondes - gastrique - urinaire Soins Paramédicaux perfusion pansements ___________________ ___________________ ___________________ PAC trachéotomie aspiration 02_-------------------/mn stomies _______________ _______________ _______________ escarres ___________________ voie profonde __________________ matelas anti-escarres type __________________ seringue autopulsée Autonomie Troubles de la vigilance Comportement Continence - urinaire - anale Toilette Alimentation Déplacement transfert agressif opposant 4 non non 4 aide complète 4 aide complète 4 - aide complète 4 coma stade II- III 3 coma vigil 2 DTS 3 troubles mineurs ou normal inconstants 2 1 non oui 3 aide partielle 3 aide partielle 3 aide humaine 3 oui non 2 installation 2 installation 2 aide matérielle 2 Souhait de chambre particulière vigilance normale 1 oui oui 1 seule 1 seule 1 seule 1 Total = Hôpital de Jour Observations sur la prise en charge .......................................………………………………………………………………………………………… …………………............................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Nom de l’Infirmier ou Cadre Infirmier Date Signature Il est indispensable que lors de son admission le patient arrive avec un maximum d’informations médicales (dossier médicale, examens complémentaires, radiographies, scanner….) et des transmissions infirmières de jour afin d’assurer une continuité des soins. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 21 6.2 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS - VOLET SOCIAL Date de la demande ------------------ Date d’entrée souhaitée -------------------- Date d’hospitalisation initiale ……….. DEMANDEUR Centre Hospitalier ----------------------- Service -------------------------------------------- Médecin demandeur ----------------------- N°-------------------------- ¬ N°------------------------ETIQUETTE SIGMA COORDONNEES PATIENT / ENTOURAGE Patient Nom marital -------------------------------------- née ---------------------------------------- Prénom -----------------------------Sexe ο M Né(e) le --------------------------------------------- Age -------------------- ans ο F Adresse ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ville / Code Postal ---------------------------------------------------------------------- N° --------------------------------------------- Lien de parenté Référent familial N° Médecin Traitant Nom ---------------------------------------------------- Commune ---------------------------------- N°------------------------------- DONNEES SOCIO-ADMINISTRATIVES Mode de vie ο Vit seul(e) ο Avec conjoint Mesures judiciaires de sauvegarde ο oui Assuré : Nom------------------------------------------Numéro de Sécurité Sociale : / / / ο En milieu familial ο non / ο En structure collective ο en cours Prénom------------------------------------------/ Caisse (adresse) :----------------------------------------------------------------Ouverture des droits : ----------------------------------------------------------Mutuelle : ------------------------------------------------------------------------Aide Médicale Etat : ------------------------------------------------------------- / ο CMU de base ο Complémentaire CMU Retour à domicile souhaité ο Si oui, l’entourage familial / amical peut-il assurer ce projet ? Oui ο Non ο Démarches sociales en cours-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Devenir envisagé : Nom de l’Assistant Social Date Signature N°--------------------- ¬ N°------------------ETABLISSEMENTS SOLLICITES : ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 22 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS DOSSIER MEDICAL - Etiquette SIGMA Diagnostic principal : Diagnostics associés : Histoire de la maladie (date de début, principaux événements, traitements reçus, etc.) : Symptômes physiques : Douleur Dyspnée Nausées Vomissements F F F F Constipation Diarrhées Occlusion Fièvre F F F F Convulsions F Prurit F Troubles hémorragiques F F F F Agitation Désorientation Troubles mnésiques Prostration Symptômes organo-psychiques : Anxiété Insomnie Dépression F F F Idées suicidaires Confusion Délire F F F F Etat clinique du patient : Poids : BILAN INFECTIEUX Si le patient est infecté, origine de l’infection : F urinaire F respiratoire F autre Si identification de bactéries multirésistantes F urinaire F respiratoire F autre Germe : Mesure d’isolement : F oui F non En cas d’identification de bactéries multirésistantes, un prélèvement bactériologique est nécessaire avant tout transfert. Dans ce cas, joindre à ce dossier le résultat bactériologique et l’antibiogramme ou le faire parvenir lors de l’admission. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 23 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS Etiquette SIGMA ASPECTS SUBJECTIFS Que sait le malade sur sa maladie et/ou son pronostic ? Que sait la famille sur sa maladie et/ou son pronostic ? Existence d’un entourage familial ou amical Problématiques de la famille et de son entourage ? F enfant en bas âge F autres (merci de préciser) : Le conjoint dépendant F malade a-t-il été F oui F non vu par l’équipe F mobile éventuelle conflit au sein de la famille de votre hôpital ? Pourquoi demandez-vous une hospitalisation en unité de soins palliatifs ? Quelles sont les informations données au patient pour expliquer son transfert en soins palliatifs ? PROJET SOCIAL Un retour au domicile est-il souhaité ? Si retour au domicile, l’entourage familial ou amical peut-il assumer ce projet ? Nom du Médecin : --------------------------------------- Date --------------------- Signature ---------------------------------- ¬ ------------------------- ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 24 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS - VOLET PARA-MEDICAL Etiquette SIGMA Poids ................kgs Soins médicaux et paramédicaux sondes - gastrique - urinaire Soins Paramédicaux perfusion pansements ___________________ ___________________ ___________________ PAC trachéotomie aspiration 02_-------------------/mn stomies _______________ _______________ _______________ escarres ___________________ voie profonde ___________________ ___________________ seringue autopulsée matelas anti-escarres type __________________ Autonomie Troubles de la vigilance Comportement Continence - urinaire - anale Toilette Alimentation Déplacement transfert agressif opposant 4 non non 4 aide complète 4 aide complète 4 - aide complète 4 coma stade II- III 3 coma vigil 2 DTS 3 troubles mineurs ou normal inconstants 2 1 non oui 3 aide partielle 3 aide partielle 3 aide humaine 3 oui non 2 installation 2 installation 2 aide matérielle 2 Souhait de chambre particulière vigilance normale 1 oui oui 1 seule 1 seule 1 seule 1 Total = Hôpital de Jour Traitement .......................................………………………………………………………………………………………… …………………............................................................................................................................ Nom de l’Infirmier ou Cadre Infirmier Date Signature Il est indispensable que lors de son admission le patient arrive avec un maximum d’informations médicales (dossier médicale, examens complémentaires, radiographies, scanner….) et des transmissions infirmières de jour afin d’assurer une continuité des soins. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 25 6.3 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN SOINS DE SUITE POLYVALENTS ET GERIATRIQUES DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN SOINS DE SUITE POLYVALENTS ET GERIATRIQUES - VOLET SOCIAL Date de la demande ------------------ Date d’entrée souhaitée -------------------- Date d’hospitalisation initiale ……….. DEMANDEUR Centre Hospitalier ----------------------- Service -------------------------------------------- Médecin demandeur ----------------------- N°-------------------------- ¬ N°------------------------ETIQUETTE SIGMA COORDONNEES PATIENT / ENTOURAGE Patient Nom marital -------------------------------------- née ---------------------------------------- Prénom -----------------------------Sexe ο M Né(e) le --------------------------------------------- Age -------------------- ans ο F Adresse ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ville / Code Postal ---------------------------------------------------------------------- N° --------------------------------------------- Lien de parenté Référent familial N° Médecin Traitant Nom ---------------------------------------------------- Commune ---------------------------------- N°------------------------------- DONNEES SOCIO-ADMINISTRATIVES Mode de vie ο Vit seul(e) ο Avec conjoint Mesures judiciaires de sauvegarde ο oui Assuré : Nom------------------------------------------Numéro de Sécurité Sociale : / / / ο En milieu familial ο non / ο en cours Prénom------------------------------------------/ / ο CMU de base Caisse (adresse) :----------------------------------------------------------------Ouverture des droits : ----------------------------------------------------------Mutuelle : ------------------------------------------------------------------------Aide Médicale Etat : ------------------------------------------------------------Devenir envisagé : ο En structure collective ο Complémentaire CMU Retour à domicile souhaité ο Si oui, l’entourage familial / amical peut-il assurer ce projet ? Oui ο Non ο Démarches sociales en cours-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nom de l’Assistant Social Date Signature N°--------------------- ¬ N°------------------ETABLISSEMENTS SOLLICITES : ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 26 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN SOINS DE SUITE POLYVALENT ET GERIATRIQUE VOLET MEDICAL ALD : Oui ο Non ο Valeur K Opératoire Etiquette SIGMA Histoire de la maladie et diagnostic motivant la demande ............................................................................................................................................................................... .........................................……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………..............................................................................................…………. Antécédents principaux et / ou pouvant interférer sur la prise en charge ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ..................................…...........................……………………………………..………………………………… ……………………………………...........................................................................................…....................… ……………………………………………………………… Objectifs du séjour Médicaux. ............................................................................................................................................................................... ..…...................................…....………………………………………………………………………………… ………………………........................................................................................................................................... .............................................................................................................. Réadaptation–Rééducation ...............................................................……........................................................................................................ .................................................................…........……………………………………………………………… ……………………………………………........................................................................................................... ............................................................................................................... Soins Palliatifs ................……………………………………………………………………..………………………………… ………................................................................................................................................................................... ..........................................................…........…………………………………………… Traitement ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Bilan infectieux Patient est infecté, origine de l’infection : urinaire respiratoire autre Si bactérie multi-résistante Site ………………… Germe ………………………..……… Mesure d’isolement oui non Etat médical : Nom du Médecin Référent Stable Instable Date Signature Un courrier médical et les derniers résultats biologiques dont les prélèvements bactériologiques avec antibiogramme sont indispensables lors de l’admission du patient. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 27 DOSSIER UNIQUE D’ADMISSION EN SOINS DE SUITE POLYVALENT ET GERIATRIQUE – - VOLET PARA-MEDICAL Etiquette SIGMA Poids ................kgs Soins médicaux et paramédicaux sondes - gastrique - urinaire Soins Paramédicaux trachéotomie aspiration 02_-------------------/mn stomies _______________ _______________ _______________ perfusion pansements ___________________ ___________________ ___________________ PAC escarres ___________________ voie profonde ___________________ ___________________ seringue autopulsée matelas anti-escarres type __________________ Autonomie Troubles de la vigilance Comportement Continence - urinaire - anale Toilette Alimentation Déplacement transfert agressif opposant 4 non non 4 aide complète 4 aide complète 4 - aide complète 4 coma stade II- III 3 coma vigil 2 vigilance normale 1 DTS 3 troubles mineurs ou normal inconstants 2 1 non oui 3 aide partielle 3 aide partielle 3 aide humaine 3 oui non 2 installation 2 installation 2 aide matérielle 2 oui oui 1 seule 1 seule 1 seule 1 Total = Observations sur la prise en charge .......................................………………………………………………………………………………………… …………………............................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Nom de l’Infirmier ou Cadre Infirmier Date Signature Une fiche de transmission infirmière est indispensable lors de l’admission. ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 28 7 COMPOSITION DU DOSSIER DE DEMANDE 7.1 DOSSIER ADMINISTRATIF 7.1.1 Auteur de la demande 7.1.1.1 Désignation de la structure - Adresse Implantation Environnement 7.1.1.2 Statut juridique de la structure 7.1.1.3 Forme de gestion prévue 7.1.1.4 Présentation de l'Etablissement 7.1.2 Généralités : capacités, activités (données PMSI), équipements, plateaux techniques Environnement et/ou existant : secteur, territoire de santé Présentation de l'opération envisagée et de ses motivations 7.1.2.1 Nature et motivations - Création, extension, conversion L’existant dans le secteur, le territoire de santé Coopérations avec les structures d’amont (court séjour) et d’aval (établissements MédicoSociaux, réseaux, médecine de ville…) - Le type de prise en charge Catégorie (Soins de Suite et/ou Médecine Physique et réadaptation) et nombre de lits 7.1.2.2 Référence à la carte sanitaire et au Schéma d'Organisation Sanitaire 7.1.2.3 Réponse aux besoins non satisfaits et lesquels 7.1.2.4 Délai de réalisation 7.1.2.5 Relations établies ou envisagées avec d'autres établissements de santé publics ou privés, ou encore d'autres partenaires 7.1.3 Engagements du demandeur ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 29 7.2 DOSSIER DES PERSONNELS 7.2.1 Personnel de Direction 7.2.2 Personnel médical 7.2.3 Autres catégories de personnel 7.3 DOSSIER TECHNIQUE ET FINANCIER 7.3.1 Dossier technique 7.3.2 Présentation du projet envisagé 7.3.3 Description des conditions techniques du projet 7.3.4 Etudes préliminaires 7.4 DOSSIER FINANCIER 7.4.1 Devis estimatif du coût de l'opération 7.4.2 Modalités de financement de l'opération 7.4.3 Estimation de l'activité prévisionnelle 7.4.4 Compte de résultat prévisionnel 7.4.5 Délai prévu de mise en œuvre pour répondre aux besoins 7.5 DOSSIER RELATIF A L’EVALUATION 7.5.1 - Objectifs proposés par le promoteur : Les pathologies prises en charges (protocoles de soins infirmiers et/ou de rééducation, DMS) Les réseaux et filières en amont et en aval assurant la continuité des soins et la prise en charge globale du malade ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 30 7.5.2 Critères d’évaluation mis en place 7.5.2.1 Recueil et traitement des données médicales et administratives : - les caractéristiques et l’origine géographique de la clientèle accueillie Questionnaire de satisfaction du malade Prise en charge de la douleur Les données nécessaires à la surveillance des risques iatrogènes et nosocomiaux (par exemple, BMR) 7.5.2.2 Description du dispositif d’information et de participation des personnels médicaux et non médicaux impliqués dans la procédure d’évaluation. 7.5.3 Evaluation des difficultés rencontrées 7.6 DOCUMENTS A FOURNIR - organisation du service projet de soins infirmiers projet de service procédure de pré-admission procédure d’accueil et d’admission du patient convention et/ou coopérations avec les courts séjours (amont) convention et/ou coopérations avec les réseaux de santé, établissements médico-sociaux (aval)et pour le cas des personnes âgées les CLIC ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 12/03/2004 31 8 BILAN DES CAPACITES AUTORISEES ET INSTALLEES Source DRASS du Nord-Pas-de-Calais Capacités autorisées au 01/01/2003 Capacités installées selon la SAE 2002 LA HC ARTOIS CH Arras CH Arras (alc) CH Bapaume CH Béthune CH Béthune (SP) CH Lens CH Carvin CH Carvin (alc) CH Hénin CH Somain HL St Pol s/Ternoise "Hélène Borel" Raimbecourt "Hélène Borel" EVC "La roseraie" Bruay "le surgeon" Bully CPIJ de Vendin CPIJ de Vendin (EVC) CRF Oignies (AHNAC) Etablissements Lallaing Poly Riaumont Liévin Ste Barbe Fouquières (Hopale) La Manaie Auchel Unité de Soins de suite Marchiennes Bon Secours à ARRAS CPC Auberchicourt (alc) Poly de l'Artois Poly du Ternois TOTAL ARTOIS SOINS DE SUITE LA LI Li HJ HC HJ 81 21 30 40 9 55 30 20 30 58 20 5 60 60 84 10 0 60 30 35 45 60 30 44 24 24 965 ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 6 6 52 21 30 40 9 48 30 0 0 58 20 0 60 60 94 0 0 60 13 15 45 60 30 44 0 24 796 RRF LA HC LA HJ LI HC Li HJ 44 8 48 4 105 35 84 25 62 64 18 26 39 64 18 26 275 87 235 73 6 6 12/03/2004 32 LA HC HAINAUT CH Avesnes (dont 10 SP) CH Avesnes (alc) CH Cambrai CH Denain CH Fourmies CH Le Cateau CH Le Cateau (alc) CH Le Quesnoy CH Le Quesnoy (EVC) CH St Amand CH St Amand (EVC) CH Valenciennes Hôp. Felleries-Liessies Hôp. Hautmont Hôp. Jeumont "les abeilles" à Briastre C.A.E.I Cambrai CRF de Valenciennes ULS Escaudain ULS Fresnes s/Escaut Cl. St Roch Cambrai Cl. St Roch Cambrai (SP) Cl. St Roch Cambrai (EVC) CRF "la rougeville" TOTAL HAINAUT LITTORAL CH Boulogne CH Boulogne (SP) CH Calais CH Calais (alc) CH Dunkerque (alc) CH Montreuil CH ST Omer CH ST Omer (EVC) HL Hesdin HM Zuydcoote "la presqu'île" Longuenesse (alc) "les bruyères" Longuenesse (alc) Groupe Hopale pouponnière Baincthun Clinique des Flandres Clinique des Accacias Clinique des Accacias (SP) Clinique les Drags Hôpital Maritime Berck TOTAL LITTORAL 37 20 20 63 20 45 15 100 5 62 6 90 198 41 25 70 SOINS DE SUITE LA LI Li HJ HC HJ 9 20 5 5 60 40 28 12 10 967 86 4 49 8 15 40 60 12 20 70 28 8 185 28 30 8 7 65 34 757 ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR 37 20 20 63 20 30 15 95 5 30 0 87 167 21 25 70 5 5 855 90 0 35 0 15 40 46 0 20 55 28 0 185 28 20 8 0 65 34 669 LA HJ LI HC Li HJ 42 70 4 10 30 70 0 0 25 0 14 15 25 0 14 15 30 6 30 6 30 197 17 66 30 185 17 52 0 0 0 0 60 40 28 12 10 39 RRF LA HC 0 4 4 12/03/2004 12 12 15 0 36 36 110 40 110 40 390 15 390 15 166 729 55 166 714 55 33 LA HC METROPOLE CH Armentières CH Bailleul EPSM Bailleul (alzheimer) CH la Bassée CH la Bassée (HAD) CH Comines CH Haubourdin CH Haubourdin (SP) CH Hazebrouck CH Hazebrouck (alcool) hôpital charité (CHRU) alc hôpital Swynghedaw (CHRU) CSPA Batelier (CHRU) CH Loos CH Roubaix Pouponnière Roubaix Pouponnière de LILLE CH Seclin CH Tourcoing CH Wasquehal CH Wattrelos clair séjour BAILLEUL Clinique Pont Bertin CRF M.Sautelet GHICL "L'espoir" Hellemmes Cl . De Villeneuve d'ascq Cl Val de Lys Cl. De la Mitterie Lomme Cl. Du Croisé-Laroche Marcq Cl. Le Sablier Lille (alcool) Cl. St Jean Roubaix voir clinique du parc de Croix Cl. St Roch à Roncq Polyclinique de la Louvière TOTAL METROPOLE SOINS DE SUITE LA LI Li HJ HC HJ 60 30 15 65 60 30 15 65 26 20 30 10 20 7 14 83 90 40 132 12 43 70 138 60 12 16 30 10 15 7 14 64 80 40 104 12 35 70 116 60 32 20 61 61 75 20 60 33 19 45 20 60 33 19 0 0 1 282 ARH Nord Pas-de-Calais/Cahier des charges SSR LI HC Li HJ 20 5 20 5 24 15 24 15 0 13 23 7 45 LA HJ 26 32 20 23 RRF LA HC 1 156 7 33 12/03/2004 13 23 26 14 12 23 26 14 12 52 22 52 22 90 40 40 16 90 40 40 6 15 5 15 5 16 2 16 2 319 131 319 121 34