Le-spermogramme-nov

Exploration biologique de
l’ infertilité masculine
J.F. GUERIN
La participation de l’homme au
processus de fécondation se réduit à
l’apport de ses gamètes.
L’évaluation de la fertilité masculine
implique donc, nécessairement,
l’examen du sperme comme première
investigation
LES EXAMENS DE BASE
A. LE SPERMOGRAMME :
1er examen à pratiquer dans un bilan
d ’infertilité de couple :
- permet d ’orienter vers, ou
d ’exclure (dans un 1er temps), une
cause masculine. Cependant : son
interprétation est difficile.
Il existe des variations : intraindividuelles et inter-individuelles
J Auger
Le spermogramme représente l’examen clé pour apprécier la fertilité d’un homme
Variations intraindividuelles
Influencées par :
- les conditions de recueil
- le délai d ’abstinence
- toute pathologie étant survenue dans les
3 mois précédant l ’examen (ex: grippe )
- L’état général
- l ’existence de « cycles saisonniers » (?)
Variation intra-individuelle
Variation intra-individuelle
Variations interindividuelles
- Impressionnantes, même au sein d’un
groupe d’hommes ayant fourni les preuves
de leur fécondité (ex. : donneurs de
sperme)
- Pour chacun des paramètres du spermogramme : chevauchement important des
histogrammes entre groupes d’hommes
féconds et inféconds
Message n°1…
1. Il est souhaitable de disposer de deux
résultats de spermogramme réalisés dans
un (ou des) laboratoire(s) compétents à au
moins 3 mois d'intervalle pour avoir une
évaluation plus juste de la qualité du
sperme voire de sa variabilité.
8
L ’interprétation du
spermogramme est délicate
•  Des normes ont été définies par
l ’OMS pour chacun des principaux
paramètres du spermogramme.
•  Elles ne permettent évidemment pas
d ’effectuer une discrimination entre
« fertiles » et « stériles ».
•  Ces normes évoluent régulièrement
(toujours dans le sens d’une moindre
exigence)
• 
Standards du spermogramme en 2011
Pr Jean-François GUERIN , Dr Jacqueline LORNAGE,
Dr Martine ALBERT
10
Le SPERME
•  Liquide séminal: mélange de sécrétions provenant des glandes
génitales masculines (vésicules séminales, épididyme, prostate,
glandes de COWPER)
•  Spermatozoïdes
•  Cellules germinales
•  Autres cellules rondes
11
Définir un sperme normal en 2011
Ø Les normes OMS 5ème édition 2009
Ø Les conditions de réalisation des examens
GIERAF 2011 Cotonou
12
EVOLUTION DES NORMES
OMS (WHO)
Norme OMS 1999
Norme OMS 2010
volume
>= 2,0 ml
> 1,5 ml
pH
7,2 - 8
7,2 - 8
NOMBRE
>= 20 millions par ml
>=40 millions par ejaculat
15 millions/ml
> 39 millions
Mobilité
>= 50% de mobilité
progressive
>40 % de mob totale (a+b+c)
> 32 % de mob progressive
(a+b)
morphologie
(14% selon Krüger)
>4% selon Krüger
vitalité
>= 60% de formes vivantes > 58 %
leucocytes
< 1 million par ml
< 1 million / ml
Conditions de prélèvement strictes
Le recueil de sperme se fait par masturbation, de
préférence au laboratoire dans un récipient
stérile.
Le sperme est recueilli après deux à quatre jours
d'abstinence sexuelle, après avoir fait une
désinfection soigneuse du gland, et en dehors
d'une période de fièvre.
Examen macroscopique initial
•  Liquéfaction
•  Volume
•  Viscosité
•  pH
15
Volume de l’éjaculat
N: 1,5 à 6 ml
•  ASPERMIE (0 ml) :
-  Éliminer un échec de recueil
-  Anéjaculation
-  Éjaculation rétrograde totale : recherche de spermatozoïdes dans les urines
•  HYPOSPERMIE (<1,5 ml) :
- 
- 
- 
- 
- 
- 
Problème lors du prélèvement (perte de recueil : début, fin ? « blocage »)
Délai d’abstinence sexuelle trop court
Trouble de l’éjaculation
Éjaculation rétrograde partielle
spz dans les urines
Déficit de sécrétion des glandes
biochimie séminale, imagerie +/- CFTR
Inflammation-Infection des glandes annexes
spermoculture
•  HYPERSPERMIE (> 6ml ) : n’est pas pathologique mais peut entrainer une
« pseudo » oligozoospermie
16
Le Ph
N: 7,2 à 8
•  Ph acide :
-  Défaut du fonctionnement des vésicules séminales
(présence exclusive de sécrétions prostatiques acides) : cas des
agénésies vésiculo-déférentielles
•  Ph alcalin :
-  Insuffisance prostatique
-  Infection
17
L’hyperviscosité
Rend l’analyse très difficile… problèmes de:
•  Comptage è Erreurs dans la Numération
•  Centrifugation
•  Frottis
•  Etc…
Possibilité de « casser » l’hyperviscosité en aspirant/
refoulant plusieurs fois le sperme dans une seringue dotée d’une
aiguille
18
Examen microscopique initial :
au faible grossissement (objectif : x10)
•  Concentration: cellule de Thoma, de
Malassez, ou autre (millions/ml)
•  Mobilité
•  Présence d’agglutinats spontanés et
de cellules autres que spermatozoïdes
•  Vitalité
19
Numération spermatique
N: ≥ 15 M / ml
•  POLYZOOSPERMIE : > 200M/ml
- pathologique? Situation normale si hypospermie
•  OLIGOZOOSPERMIE < 15M/ml et/ ou < 39M/éjaculat
•  CRYPTOZOOSPERMIE « caché » : pas de spz à l’examen
direct
•  AZOOSPERMIE absence de spz, vérifiée après centrifugation
A contrôler (au moins 2 recueils)
Bilan clinique et paraclinique complet
Microdélétions chromosome Y et bilan pré-ICSI
20
Numération des cellules rondes
•  LEUCOSPERMIE > 1M de leukocytes (PN/ ml)
•  Présence de cellules germinales immatures :
ALTERATION de la SPERMATOGENESE
Cellule peroxydase +
Cellule peroxydase -
21
Analyse de la mobilité
• 
• 
• 
• 
Volume précis entre lame et lamelle
Microscope à contraste de phase
G : 10 X 10 è homogénéité? agglutinats?
G : 40 X 10 è > 5 champs et > 200 spz des
Ø a: progressifs rapides (> 25µm/sec)
Ø b: progressifs lents
Ø c: mobilité sur place (< 5µm/sec)
Ø d: immobiles
En pratique: a+b+c : % total des mobiles
a+b : % mobiles progressifs
22
Mobilité spermatique
N≥ 40% a+b+c et ≥ 32 % a+b
•  ASTHÉNOSPERMIE : Anomalie quantitative et qualitative
- 
- 
- 
- 
- 
- 
Infection
Associée à des agglutinats
MAR TEST
Associée à une Nécrospermie
Dyskinésie flagellaire
Mauvaise maturation épididymaire
Cause inconnue
ASTHÉNOSPERMIE secondaire
•  AKINÉTOSPERMIE
23
Évaluation de la mobilité à 37°C
Vitalité spermatique
N: ≥ 58 %
Technique éosine – nigrosine
n  NÉCROSPERMIE : causes possibles
- Délai d’abstinence trop long
-  Rechercher des signes d’infection
-  Immunisation (Ac anti spz cytotoxiques)
24
Relations « nécrospermieabstinence sexuelle »
Morphologie spermatique :
Le spermocytogramme
•  Coloration (SCHORR; PAPANICOLAOU) d’un frottis de sperme
entier ou sur culot après centrifugation
•  Utilisation de la classification de DAVID modifiée ou Kruger
•  Evaluer le type d’anomalies retrouvées :
§  Anomalies de la tête (7)
§  Anomalies de la pièce intermédiaire (3)
§  Anomalies du flagelle (5)
•  Evaluer le % de spermatozoïdes normaux (N > 30%)
•  Calculer l’index d’anomalies multiples avec la classification
de DAVID (Index d’Anomalies multiples : IAM) : N<1,6
26
Recommandations de l’OMS (WHO 1999)
Analyse de la morphologie:
les classifications
•  Krüger : critères stricts et %
de typiques : >14%è >4%
•  David modifié (J Auger et al.
Andrologie 2000) :normes : 30%
Incidence sur la valeur seuil
de normalité
Le % d’anomalies morphologiques est très
dépendant de l’observateur : variations
possibles entre laboratoires, et même entre
techniciens du même laboratoire
28
La morphologie ou spermocytogramme +++: ≥ 15 % de formes typiques si classification de David modifiée et Indice s’Anomalies multiples < 1,6 ≥ 4 % de formes typiques si classification de Kruger Qu’est-ce qu’un sperme « normal
»?
NORMES OMS /WHO 1999
NORMES OMS /WHO 2009
Volume: 2 ml
Concentration : 20 millions/ml
Nombre total : 40 millions
Vitalité : 60%
Mobilité a+b : 50%
F. typiques : 30%
Critères stricts : 15% typiques
Volume: 1,5 ml
Concentration : 15 millions/ml
Nombre total : 39 millions
Vitalité : 58%
Mobilité a+b : 32%
F. typiques : 4%
(Critères stricts)
Commentaire : les nouvelles normes concernant le %
de formes typiques (> 4%) posent problème : le critère
devient peu discriminant
30
Message n°2…
. L’interprétation d’un spermogramme nécessite la
prise en compte de
–  renseignements cliniques (antécédents, mode de vie,
traitements, etc…)
–  connaissance des facteurs de variation habituels des
paramètres spermatiques : ne pas tirer de conclusion
définitive sur un seul examen (ex: découverte d’une
azoospermie : dans environ 10 à 15 % des cas des
spz sont présents au second examen).
Elle repose sur les valeurs de référence éditées par
l’OMS, sous réserve que le laboratoire se conforme
aux recommandations de ce manuel quant aux
procédures standardisées de réalisation des examens
31
Le spermogramme est
d interprétation délicate, et
il ne faut jamais tirer des
conclusions définitives à
partir d ’un seul examen
•  Il demeure néanmoins l ’élément clé
du diagnostic car à partir de ses
résultats, on s ’orientera
schématiquement dans 3 directions
afin d ’approfondir le diagnostic
étiologique et de préciser le degré
d ’hypofertilité.
Le spermogramme va révéler
schématiquement 3 situations
SPERMOGRAMME
Azoospermie
Perturbé
(O.A.T.S.)
« Normal »
LES EXAMENS DE BASE
B - LE TEST POST COITAL (Test de HUHNER
- Explore l ’interaction « mucus
cervical - spermatozoïdes »
:
- Affine le diagnostic en cas
d ’anomalies discrètes du
spermogramme (OATS peu sévère)
- Représente un test physiologique
d ’ exploration fonctionnelle des
spermatozoïdes
LE MUCUS CERVICAL
Introduction
•  Gel hydraté (teneur en eau > 90%) dont
la composition varie au cours du cycle,
sous dépendance hormonale
•  Constitue un réseau de glycoprotéines
fibrillaires, dont les propriétés varient en
fonction de l’imprégnation hormonale :
–  Larges mailles en phase pré-ovulatoire (taux
élevés d’oestradiol), autorisanr la remontée
des spz
–  Mailles reserrées dès le début de la phase
lutéale, rendant le mucus imperméable
Mucus Cervical
Aspects du mucus en
période ovulatoire
Aspects du mucus en
phase lutéale
Chretien et al, 1973
36
Des conséquences évidentes sur le
plan clinique
•  La qualité du mucus cervical sera un bon
reflet du statut hormonal
•  Le traitement par l’oestradiol permettra en
principe d’améliorer la qualité d’un mucus
sub-optimal
•  Certaines molécules qui ont des propriétés
anti-oestrogènes (ex : citrate de
clomiphène) pourront avoir des effets
délétères sur la qualité du mucus
TEST DE
HUHNER
INDICATIONS
Fait partie des tests de 1ère intention à prescrire chez tout
couple consultant pour infertilité
Permet de vérifier dans des conditions naturelles,
l’aptitude des spermatozoïdes à migrer du vagin vers les
voies génitales supérieures
TEST DE
HUHNER
PROGRAMMATION
•  Convocation en période préovulatoire : Nécessité
d ’établir au moins 2 courbes thermiques au préalable
qui
doivent faire partie de tout bilan de fertilité
•  Courbe thermique du cycle où sera réalisé le test pour
en
faciliter l ’interprétation
•  Sans traitement systématique d ’optimalisation du
mucus
cervical
•  Délai de 8 à 12 heures entre rapport sexuel et examen
TEST DE
HUHNER
REALISATION DU TEST
Débute par l ’établissement d ’une fiche de compte
rendu notifiant :
•  Heure du rapport
•  Le jour du cycle en le situant par rapport à la
courbe
thermique
•  Traitement préalable éventuel
TEST POST COITAL
Le prélèvement
•  Avec un aspiglaire
Abondance clarté,
ph
TEST DE
HUHNER
EVALUATION DES CARACTERISTIQUES
Du col :
•  Inflammation éventuelle
•  Degré d ’ouverture de l ’endocol :
•  Ouvert
•  Fermé
•  Punctiforme
TEST DE
HUHNER
EVALUATION DES CARACTERISTIQUES
Du mucus endocervical :
•  Ph
•  Score de Moghissi Insler : - Abondance
- Viscosité
- Filance
- Degré de
cristallisation
- Clarté ou
cellularité
Cotées de 0 à 3
Score maximum à 15
•  Réalisation du test de Huhner:
–  Procédure
•  Aspiglaire en polyéthylène
•  3 prélèvements : endocol, exocol et cul de sac vaginal postérieur
–  Evaluation du mucus cervical : Score d’Insler
–  Observation au microscope.
• 
• 
• 
• 
Microscope photonique à contraste de phase X 400
Une goutte de mucus entre une lame et une lamelle
Nombre de spz sur au moins 5 champs
Mobilité des spz selon les critères OMS
Mesure de la filance
Cristallisation
On laisse la glaire sécher sur une lame
Cristallisation en feuille de fougère
Interac(on mucus-­‐ spz Glaire favorable pour un score ≥ 10. nul : entre 0 et 3
insuffisant : entre 4 et 7
bon : entre 8 et 10
excellent : entre 11 et 12
OMS 2010 Albert M. et al. 2005 1
2
3
punctiforme
perméable
béant
Abondance
minime
en goutte
en cascade
Filance
< 4 cm
4 à 8 cm
> 8 cm
Cristallisation
linéaire
partielle
arborescente
nombreuses
rares
absentes
Canal cervical
Cellules
•  Interprétation du test de Huhner:
•  Seuil variable selon les laboratoires
•  Test positif : mucus favorable et ≥ 5 spz mobiles/champ au
niveau endocol
•  Test négatif : < 5 spz mobiles/champ
– si absence de spz sur les 3 prélèvements : test
ininterprétable
– si mucus défavorable : monitorer l’ovulation et/ou
améliorer la glaire
OMS 2010
TEST DE HUHNER
INTERPRETATION FINALE
NIVEAU ENDOCOL
Test négatif
•  Soit aucun spermatozoïde n ’est retrouvé dans l ’endocol
Vérifier alors les prélèvements du vagin et de l ’exocol
•  Soit présence de spermatozoïdes immobiles ou oscillants
donc non progressifs
FACTEURS POUVANT ETRE A L ’ORIGINE D ’UN TEST
DE HUHNER NEGATIF
•  Troubles de l ’ovulation : Hypooestrogénie
•  Anomalies cervicales
•  Anatomiques
•  Exposition au DES
•  Conisation
•  Infections – Inflammations
• Présence d’anticorps anti-spz
•  Troubles de la fonction coïtale
•  Hypospadias
•  éjaculation rétrograde
• Absence de rapport sexuel
•  Anomalies spermatiques
INTERPRETATION DU TPC
Si TPC normal :
STOP
Si TPC négatif : Test de pénétration
croisé in vitro
(nécessite de disposer de spermes et de
glaires
témoins)
TEST DE PENETRATION CROISE
INDICATION
En présence d ’un test de Hühner négatif ou faible
Permet de juger de la responsabilité de
l’insuffisance fonctionnelle du mucus cervical ou du
sperme, voire de l’association des deux
TEST DE PENETRATION CROISE
PRINCIPE
Consiste à mettre en contact « in vitro » :
•  Le sperme testé et le mucus endocervical testé
•  Le sperme testé et un mucus témoin
•  Un sperme témoin et le mucus testé
TEST DE PENETRATION CROISE
PROGRAMMATION
Identique à celle du test de Hühner mais sans rapport
préalable
•  Période préovulatoire
•  Etablissement de la courbe thermique
•  Avec ou sans traitement oestrogénique ?
•  Nécessité pour l’homme d’effectuer un recueil de
sperme
avec une abstinence sexuelle de 3 à 5 jours
TEST DE PENETRATION CROISE
REALISATION DU TEST
•  Recueil du sperme et analyse après liquéfaction
•  Mise en contact Sperme - Glaire de façon croisée
Tube à hémolyse avec 200 µl de sperme
* Favoriser au maximum l’interface Sperme - Glaire
•  Placer enfin le test en étuve à 37 °C
TEST DE PENETRATION CROISE
LECTURE DU TEST
•  Lecture directement sur les pipettes de verre au G 10 ×
10
•  1 ère lecture - 1h après le contact :
•  Niveau de progression des spermatozoïdes
•  Intensité de pénétration
•  Type de mobilité ( Progressif, Sur place, Immobile )
•  2 ème lecture - 4h après le contact, analyse de la
survie :
Maintien de la mobilité dans le temps au niveau des 2/3
TEST DE PENETRATION CROISE
INTERPRETATION
Test positif ou favorable
•  Pénétration spermatique sur les 2/3 de la colonne de
glaire avec plus de 50 spermatozoïdes / champs mobiles
progressifs
•  Survie correcte à 4 h avec maintien d ’une mobilité
progressive
TEST DE PENETRATION CROISE
INTERPRETATION
Test négatif
•  Si absence totale de pénétration
•  Ou pénétration spermatique initiale avec rapide
immobilisation dans le temps
PARAMETRE DU MOUVEMENT ET PENETRATION
DANS LE MUCUS CERVICAL
•  Aitken et al. (J Androl, 1986) : 46 cas de stérilité
inexpliquée
- Le mouvement des spermatozoïdes dans le liquide
séminal explique 85% de la variabilité (R2) dans la
pénétration du mucus
•  Feneux et al. (Fertil Steril, 1985) : Spermatozoïdes
glissants et infertilité
- Stérilités occasionnées par l’impossibilité de pénétration
Mouvement dans le mucus cervical
Contrainte du mouvement par la
structure fibrillaire du mucus
Mouvement orienté et uniforme
Courbure flagellaire de faible
amplitude
Amplitude de la
Anomalies périaxonémales: spermatozoides glissants
Témo
in
Patient
TABLEAU
Dyskinésies
Caractéristiques
Anomalies
de
de
colonnes
d'origine
II
périaxonémales
(1 er
type)
ultrastructurales*
la
longueur
des
fibres
denses
et
de
la
position
et/ou
du
nombre
longitudinales.
Caractéristiques
dynamiques
**
=
Spermatozoïde
VSL
(µm/s)
Patients
22,7
±
2,7
1,6
±
0,2
4,8
±
1,7
13,5
±
2,9
Témoins
29,0
±
4,2
5,2
±
0,4
7,1
±
1,8
8,5
±
2,4
P
<
NS
Caractéristiques
FIV
(David
(
W olf
Fr(Hz)
0,05
Fb(
0,01
Hz)
0,01
0/48
ovocytes
fécondés
(9
patients)
test:
et
et
(µm/s)
fonctionnelles***
classique
Hamster
ALH
glissant
al
al
SUZI
93)
95)
37,9
5
%
27,7
±
25,3%
85,6
±,
25,3
±
9,3
77,7
±
20,2
9,5%
fécondation
couples,
8
(
%
ovocytes
(
patient
ovocytes
pénétrés
(
témoins)
ovocytes
penetrés(4
patients)
%
58
pénétrés
ovocytes
ovocytes
pénétrés
(7
)
témoins)
microinjectés)
1
grossesse,
tentatives
_____________________________________________________________
*
D'après
**
d'
***
Serres
après
d'après
et
Feneux
David
Kremlin-Bicêtre
al,
et
et
1986.
al,
al
1985
93
(années
W olf
1991
et
al
1995
à1994).
et
l'activité
du
laboratoire
de
FIV
du
Message n°3…
•  Dans un bilan d'infertilité, la réalisation d’un
spermogramme et d’un test post coital permet
de :
–  apprécier la part de responsabilité masculine,
–  le plus souvent, amener à pratiquer des examens
complémentaires pertinents chez l'homme ou chez la
femme,
–  et dans certains cas, orienter vers la bonne prise en
charge en AMP, celle qui sera le plus à même
d'apporter une solution la plus adaptée et la moins
invasive pour le couple
GIERAF 2011 Cotonou
63
BILAN DE 2ème INTENTION
2 situations bien distinctes :
- oligo-asthéno-tératozoospermies (O.A.T.S.) peu
sévères (Numération > 10 Millions/ml), ou >20
Millions/éjaculat
- azoospermies, ou oligozoospermies sévères (<
1OM/ml); cryptozoospermies
O.A.T.S. peu sévères
Peu d ’examens à titre systématique ;
plutôt sur signes d ’appel
Un certain nombre
d ’examens visent à
explorer les interactions
contractées par les
spermatozoïdes avec le
tractus génital mâle
Recherche d ’anticorps antispermatozoïdes (MAR-test, test
aux immunobilles)
Signe d ’appel : agglutinats
spontanés
-en 1ère intention: MAR test
-si test +: test aux immunobilles
(précise la nature des Ac : IgA, IgG)
•  R e c h e r c h e d e g e r m e s d a n s
l ’éjaculat : - spermoculture
•  Signes d ’appel :
•  - Antécédents infectieux génitourinaires, leucospermie
•  Difficulté :
•  - distinguer les germes endogènes de
ceux introduits au cours du
prélèvement.
Recherche d ’éjaculation
rétrograde
Recherche de spermatozoïdes dans les
urines après éjaculation
Signes d ’appel :
hypospermie souvent importante,
parfois aspermie (sensation
d’éjaculation)
- antécédents : -neuropathie diabétique
BIOCHIMIE SEMINALE
BILAN ENDOCRINIEN
peu informatifs dans ce
contexte d ’OATS peu sévère
AZOOSPERMIES , OATS
SEVERES
CRYPTOZOOSPERMIES
OBJECTIFS DU BILAN :
Préciser l ’origine du trouble :
- altération de la spermatogenèse
- obstruction des voies génitales
• congénitale
• acquise (infection)
Evaluer les possibilités thérapeutiques :
- chirurgie
-AMP (ICSI sur spz éjaculés, ou TESE)
72
BILAN ENDOCRINIEN
FSH
Inhibine B
Testostérone(totale, biodisponible )
(LH,prolactine,estradiol,…rarement informatifs )
BIOCHIMIE SEMINALE
Il s ’agit d’un diagnostic d’exclusion des
différentes sécrétions (épididyme,
glandes annexes)
Marqueurs épididymaires α glucosidase,
L carnitine) : diagnostic étiologique de
l ’azoospermie ou oligospermie sévère
• abaissés : pathologie obstructive
• normaux : pathologie non obstructive
MARQUEURS
DES GLANDES ANNEXES
• Prostate (phosphatases acides, citrate,
zinc)
• vésicules séminales (fructose)
Signes d ’appel : hypovolémie
Ex. : fructose indosable :
-agénésies vésiculo-déférenteille
- oblitération des canaux éjaculateurs
CARYOTYPE
Données épidémiologiques, concernant la
fréquence des caryotypes anormaux en
fonction de la numération spermatique :
>10 millions/ml : <1%
non azoo mais < 5 millions/ml : 5 à 6% (1
Azoospermie sécrétoire : 20% (2)
(1) translocations, Klinefelter mosaïques
(2) Klinefelter non mosaïques
Recherche des micro-délétions du chromosome Y
10% à 15% des hommes présentant
une azoospermie ou oligozoospermie
extrême de nature non obstructive
sont porteurs d’une délétion moléculaire
dans les intervalles 5 ou 6
Perte de gènes constituant le facteur AZF
Caractère non chevauchant
de ces microdélétions
1
2
3
4
5
6
3 loci AZF
7
AZFa
intervalle 5
SCO
AZFb
intervalles 5-6
Arrêt en méïose
AZFc
intervalle 6
phénotype variable
BIOPSIE TESTICULAIRE
INTERET DOUBLE
Diagnostique (si marqueurs précédents :
FSH, α glucosidase) non suffisamment
informatifs
Pronostique : l’ICSI avec spermatozoïdes
prélevés dans le testicule est-elle
réalisable ?
Therapeutique : congélation des spz
extraits
•  AZOOSPERMIE
• 
FSH
• 
• 
Elevée
normale
•  bilan génétique biochimie séminale
• 
de
• 
normale anormale
l ’hypogonadisme
• 
•  origine sécrétoire
origine excrétoire
•  don ou adoption
• 
biopsie testiculaire
+ ou - ICSI
basse
diagnostic
étiologique
BILAN de « 3ème intention »
Réservé :
- à des situations
particulières
- à des équipes spécialisées
Intérêt : -infertilités inexpliquées
- doutes sur la capacité
fécondante des spermatozoïdes en cas de
spermogramme « presque » normal
- aide au choix thérapeutique
entre les différentes formes d ’AMP (IAC,
Autres tests d ’évaluation de la
capacité fécondante des
spermatozoïdes
- Analyse du mouvement par microvidéo-graphie
assistée par ordinateur (CASA)
Objectif : permet dévaluer objectivement les
caractéristiques et anomalies du mouvement des
spermatozoïdes(vitesses, amplitude du
déplacement de la tête, hyperactivation, etc)
Elle est associée à un test de migration-survie.
Elle aidera à la prise de décision thérapeutique
entre Insémination et Fécondation in vitro.
Attention :le calibrage de l ’appareil doit être bien défini.
Autres tests d ’évaluation de la
capacité fécondante des
spermatozoïdes
- Test de fixation à la zone pellucide.
- Etude de la fonction « acrosome »
- Test de la fonction fusiogène.
Ces tests servent à la prise de
décision entre la FIV conventionnelle et la
FIV-ICSI dans le cas de spermes altérés
ou de sperme « presque » normaux.
Remarque: les 2 derniers tests tendent à tomber
en désuètude
Analyse de la qualité de l’ADN
spermatique
•  Tests de fragmentation de l’ADN
(TUNEL ,SCSA,etc)
•  DFI corrélé avec le taux d’implantation
embryonnaire
•  Test intéressant à pratiquer:
si existence de facteurs de risque
(varicocèle, exposition à la chaleur,à
des toxiques, etc)
si échecs répétés d’implantation
Définition
•  Fragmentation de l’ADN spermatique =
cassure des doubles brins de l ’ADN due
à une « agression ».
ADN
Cassures
Physiopathologie
•  Apoptose : Mort cellulaire programmée
•  Origine:
-Activation programme de mort cellulaire
(spermatogénèse)
-Radicaux libres : (environnement)
Origines de la fragmentation
• 
• 
• 
• 
• 
Troubles de la spermatogenèse
Cryptorchidie(?)
Varicocèle
Inflammation/ infection du tractus génital
Agents toxiques environnementaux
Radio et chimiothérapie
•  Idiopathique
Technique TUNEL
(Terminal deoxyUridine Nick End Labeling)
•  PRINCIPE :
Mesure après incorporation de dUTP
marqué.
•  REACTIF :
Terminal Deoxy Transferase & dUTP
•  MESURE :
Comptage : DFI (Indice de Fragmentation
de l ’ADN).
Principe de la technique TUNEL
dUTP marqué
Caractéristiques minimum du sperme :
- Volume : 2 ml
- Numération : 1,0 million/mL
- Mobilité : 15%
Réalisation :
- Sélection des spZ (gradient).
- Etalement des spermatozoïdes sur une
lame.
- Coloration à l’aide d’un Kit TUNEL.
- Comptage des spermatozoïdes
marqués.
AMP : relations entre DFI et taux de
grossesse
Le DFI est toujours plus élevé dans le groupe avec
grossesse que dans le groupe sans grossesse,
différence plus importante quand une ICSI était
pratiquée. (Benchaib et al., 2003)
Relations entre DFI et taux de faussescouches
Des études récentes montrent une élévation
des taux de FCS lorsque le DFI est élevé
Hypothèses : L’altération de l’ADN n’est pas
suffisante pour bloquer le début du
développement embryonnaire, mais ne permet
pas un développement harmonieux à terme
Subgroup analyses among studies of sperm
DNA integrity and pregnancy (18 studies)
Number of Number of
studies
cycles
Diagnostic
Odds ratio
p value
Treatment
IVF
6
1107
1.53
ICSI
IVF, ICSI
7
5
549
505
1.12
1.91
0.41
11
7
1441
720
1.31
1.67
0.48
Assay type
SCSA
TUNEL
Conclusions de la meta-analyse de
Collins et al,(2008) reprise dans les
recommandations de l’ASRM)
•  L’association entre les tests d’intégrité de
l’ADN et les taux de grossesses en FIV ou
ICSI, est significative mais trop faible pour
constituer une indication en routine.
•  La sensibilité et la spécificité ne sont pas
suffisamment discriminantes pour prédire
une grossesse
Les tests de qualité nucléaire ne doivent pas
se
substituer
à l’analyse classique des
caractéristiques du sperme, ni aux tests
classiques de fécondance
Ils ne doivent pas être proposés à titre
systématique, mais réservés à certains
situations :
• Situations cliniques ou environnementales
propices à générer des altérations de l’ADN
par stress oxydatif (varicocèle, exposition à la
chaleur, aux toxiques, etc…)
Stérilités inexpliquées, absence d’évolutivité
des œufs fécondés en blastocystes, échecs
répétés d’implantation, etc…
IMPORTANCE DE LA HIÉRARCHISATION
DES EXAMENS, QUI DOIT ÊTRE ADAPTÉE
AU CONTEXTE
- OATS peu sévère : investigations de 1ère
intention
- OATS sévère, azoospermie : nécessité de
préciser l ’origine du trouble ainsi que les
chances d ’obtenir une grossesse par
technique d ’ICSI