1Capat info été 2015(2) (3).pub

Animation sportive départementale – Eté 2015
Sur le territoire de CAP Atlantique
Bulletin d’inscription et autorisation parentale
Nom : ………………………………………………..Prénom : ……………………………………………
Coordonnées de l’éducatrice sportive-secteur Croisic
Carine TROTTIER
[email protected]
Coordonnées de l’éducateur sportif-secteur Herbignac
Thierry PEGHAIRE
[email protected]
06.86.45.82.41.
Classe : ………………(de la scolarité 2014/ 2015)
06.86.45.82.95.
Adresse postale : ……………………………………………………………………………………………
Année de naissance: ………….F
G
Courriel :(nécessaire) ……………………@……………………… .
Le Département en collaboration l’AAS proposent à votre enfant différents stages sportifs pendant les vacances d’été.
Votre enfant peut participer à plusieurs stages dans la limite des places disponibles. Le Département n’engage sa responsabilité que lors des cours annoncés sur cette plaquette. Il en va de même pour tout transport prend en charge. Les
parents doivent donc prendre toutes les dispositions pour ne pas laisser leur enfant seul avant ou après les horaires
de cours ou de cars programmés.
Personne à prévenir aux horaires de l'activité :……………………………………………………….
fixe : ……………………………………………….
Cocher le ou les stage (s) et les règlement(s) choisis :
Stage 1: kayak, tchouckball et tennis de table
Pour les enfants du CE1 à la 3ème
Dates:
Horaires :
Lieu :
Nombre de places :
Equipements :
Tarifs :
Inscription :
portable : ………………………………………
du 6 au 10 juillet
de 10h à 16h30 (sauf le vendredi: 15h)
terrain de football d’Herbignac
48
prévoir des vêtements de rechange, un maillot de
bain ,serviette , chaussures de sports pour les salles et
pique-nique
20€ chèque à l’ordre de l’AAS (+ 10€ pour les nonadhérents à l’ASD)
Thierry
Stage 1*
Chèque (ordre de l’AAS)
Espèces
Stage 2*
journée
après-midi
Stage 3*
Chèque (ordre de l’AAS)
Stage 4*
Escalade:
journée
matin
après-midi
Chèque (ordre les Voies Salées)
Espèces
Stage 5*
Chèque (ordre de l’AAS)
Espèces
Stage 6*
journée
après-midi
Stage 7*
Chèque (ordre de l’AAS)
matin
matin
Espèces
Espèces
Pratiques sportives sous la responsabilité du Département
Stage 8*
Stage 2: rollers, tirtir-à-l’arc et multisports
► Votre enfant est dèjà adhérent ASD 2014/2015, avec quel éducateur ?
Thierry
Carine
Pour les enfants du CE1 au CM2
► Pour le stage n°3 : disposez vous d’un VTT oui
Dates :
Horaires:
Lieu:
Nombre de places :
Equipements
Tarifs :
Inscription :
du 6 au 10 juillet
10h à 16h
Espace Kerdinio à Piriac sur mer
40
tenue de sport et pique-nique
gratuit pour les adhérents (+ 10€ pour les non-adhérents
à l’ASD)
Carine
*Pour les non adhérents à l’Animation Sportive Départementale
+ 10 € en espèces ou en chèque (à l’ordre du Trésor Public)
Un certificat médical de non contre indication à la pratique d’une activité sportive ou photocopie
d’une licence sportive saison 2014/2015.
Autorisation parentale
Je soussigné (e) : ......................................................................
responsable légal de l’enfant : ...................................................
autorise l’éducateur responsable à prendre le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l’état de santé de mon enfant, ainsi que le transport de celui-ci. Je décharge l’éducateur
référent e de toute responsabilité en cas d’incident pouvant survenir en dehors des horaires des
dites activités.
autorise la prise d'images sur lesquelles pourrait figurer mon enfant lors d'une manifestation
sportive et leur utilisation pour la promotion des actions du Département.
Pour les activités nautiques, j’atteste que mon enfant sait nager 25 m.
Possibilité de s’inscrire à la journée ou à la demi-journée :
CE1-CE2
CM1-CM2
Matin
10h-12h30
Tir-à-l’arc
Multisports
Rollers
Multisports
Après-midi
13h30-16h
Rollers
Multisports
Tir-à-l’arc
Multisports
non
Fait à : ....................
.le :
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Pratiques sportives sous la responsabilité du Département
1
6
Modalités d’inscription
Stage 3: VTT, badminton et handball
►Comment ?
Pour les enfants du CE1 à la 3ème
Par courrier auprès de l’éducateur sportif référent des stages dans la limite des
places disponibles.
• Pour les stages 2, 4 ,6 ,8 , adresser la fiche d’inscription à l’éducatrice sportive :
Carine TROTTIER
Délégation de Saint Nazaire Service Développement local
Tour B 8 place Sémard CS 30423
44616 Saint Nazaire Cedex
Dates:
Horaires :
Lieu :
Nombre de places :
Equipements :
du 15 au 17 juillet
de 10h à 16h30
terrain de football d’Herbignac
48
prévoir des vêtements de rechange, un maillot de
bain ,serviette , chaussures de sports pour les salles et
pique-nique.
Pour le VTT, merci de bien vouloir indiquer dans la fiche d’inscription
la possession ou non d’un VTT ( possibilité de prêt )
12€ chèque à l’ordre de l’AAS (+ 10€ pour les nonadhérents à l’ASD)
Thierry
Tarifs :
• Pour les stages 1, 3, 5 & 7, adresser la fiche d’inscription à l’éducateur sportif :
Inscription :
Pratiques sportives sous la responsabilité du Département
Thierry PEGHAIRE
46, rue de La Martinais
44 110 La Chapelle des Marais
Stage 4: escalade, badminton et multisports
Pour les enfants du CE1 au CM2
Conditions d’inscription
Dates :
Horaires:
Lieu:
Nombre de places :
Equipements
Tarifs :
► Date limite pour les inscriptions : JEUDI 25 JUIN 2015
► L’inscription définitive sera prise en compte uniquement à la réception du
dossier complet:
Inscription :
du 15 au 17 juillet
10h à 16h
Gymnase de Saint Molf
32
tenue de sport et pique-nique
20€ pour l’activité escalade, chèque à l’ordre des voies
salées (+ 10€ pour les non-adhérents à l’ASD)
Carine
Possibilité de s’inscrire à la journée ou à la demi-journée :
- fiche d’inscription;
- réglements(s);
- certficat médical pour les nons adhérents
► Pas d’incription par mail et ni par téléphone.
CE1-CE2
CM1-CM2
Matin
10h-12h30
Escalade
Multisports
Badminton
Multisports
Après-midi
13h30-16h
Badminton
Multisports
Escalade
Multisports
► Validation de l’inscription par mail ou par SMS
►Pour la constitution des groupes, merci de bien vouloir indiquer la classe de votre
enfant (l’année solaire 2014-2015)
► Pour les stages 2, 4, 6, posssibilité de s’inscrire à la journée ou la demi-journée
Escalade sous la responsabilité des voies salées
Badminton et multisports sous la responsabilité du Département
5
2
Stage 5 : kayak, rollers et tennis
Pour les enfants du CE1 à la 3ème
Dates:
Horaires :
Lieu :
Nombre de places :
Equipements :
Tarifs :
Inscription :
du 20 au 24 juillet
de 10h à 16h30 (sauf le vendredi: 15h)
terrain de football d’Herbignac
48
prévoir des vêtements de rechange, un maillot de
bain ,serviette , chaussures de sports pour les salles et
pique-nique
20€ chèque à l’ordre de l’AAS (+ 10€ pour les nonadhérents à l’ASD)
Thierry
Stage 7: tirtir-à-l’arc, kin ball et athlétisme
Pour les enfants du CE1 à la 3ème
Dates:
Horaires :
Lieu :
Nombre de places :
Equipements :
Pratiques sportives sous la responsabilité du Département
Tarifs :
Stage 6: modernmodern-jazz, cirque, acrogym et multisports
Inscription :
Pour les enfants du CE1 au CM2
Dates :
Horaires:
Lieu:
Nombre de places :
Equipements
Tarifs :
Inscription :
Pratiques sportives sous la responsabilité du Département
du 20 au 24 juillet
10h à 16h
Espace Kerdinio à Piriac sur mer
40
tenue de sport , chaussures propres à apporter à part et
pique-nique
gratuit pour les adhérents (+ 10€ pour les non-adhérents
à l’ASD)
Carine
Possibilité de s’inscrire à la journée ou à la demi-journée :
Matin
10h-12h30
CE1-CE2
CM1-CM2
Cirque
Acrogym
Multisports
Modern-jazz
Multisports
Modern-jazz
Multisports
Cirque
Acrogym
Multisports
du 27 au 31 juillet
de 10h à 16h30 (sauf le vendredi: 15h)
terrain de football d’Herbignac
60
prévoir des vêtements de rechange, un maillot de
bain ,serviette , chaussures de sports pour les salles et
pique-nique
20€ chèque à l’ordre de l’AAS (+ 10€ pour les nonadhérents à l’ASD)
Thierry
Stage 8 : tennis de table, basket et jeux d’adresse
Pour les enfants du CE au CM
Date:
Horaires :
Lieu:
Nombre de places :
Equipement :
Pique-nique :
Tarifs :
du 27 juillet au 31 juillet
de 10h à 16h
Complexe sportif de Batz sur Mer
20
tenue de sport, chaussures propres apportées à part
eau, plat équilibré, laitage, fruit.
gratuit pour les adhérents (+ 10€ pour les non-adhérents
à l’ASD)
Inscription :
Carine
Pratiques sportives sous la responsabilité du Département
Après-midi
13h30-16h
Pratiques sportives sous la responsabilité du Département
3
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