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Le vagin
Gynecologie
14 décembre 28
organe de copulation dans lequel seront déposé les spermatozoïdes au cours du rapport sexuel,
extensibilité ++
Fonction ovarienne, la folliculogénèse
La croissance est la maturation du follicule et de l’ovocyte et se termine par l’ovulation ou
la dégénerescence (atrésie).
La folliculogénèse est un phénomène continu qui débute à la 20e semaine du développement
embryonnaire des foetus féminins (7MM), etse poursuit jusqu’à la ménopause (0), n’étant interrompu ni par l’ovulation, ni par la grossesse, ni par d’éventuelles périodes d’anovulation.
(2MM à la naissance, 300000 à la puberté..)
La phase folliculaire
Première partie
Anat-physio
C’est la phase de folliculogénèse du 1er jour du cycle jusqu’à l’ovulation qui a généralement
lieu le 14ème jour du cycle.
Sous l’influence de la FSH hypophysaire, les follicules préantraux vont entamer leur croissance
et leur développement et commencent à sécréter des oestrogènes (E), dont le taux va commencer
à augmenter dès le 5e jour du cycle. L’augmentation des E exerce un rétrocontrôle négatif sur
la FSH entrainant l’atrésie de la plupart des follicules et la sélection du follicule dominant de
de Graaf.
L’endomètre lui se regénère en parallèle sous l’influence des E
Anatomie
Les ovaires :
organe paires, gonades feminines
L’ovulation
2 fonctions :
1. formations des Ç reproductrice de le Femme, ovogénèse (formation ovules)
2. synthèse hormone sexuelle féminine (oestrogène, progesterone et androgène)
De la puberté à la ménopause, le cycle ovarien permet : libération ovocyte prèt à etre fécondé
et préparation endomètre à nidation
Dès que le taux d’œstrogène atteint un seuil (variable d’une femme à l’autre, mais généralement entre 300 et 350 pg/ml), il stimule la sécrétion de LH par l’hypophyse. Le taux de cette
hormone augmente alors rapidement (c’est le pic de LH), et déclenche l’ovulation proprement
dite, qui survient en moyenne 36 à 48h après le début de ce pic.
La phase lutéale
Les trompes de fallopes
conduit de 12 cm relie ovaire - uterus
– captation ovocyte au moment fécondation
– conduit les spermatozoïdes de l’utérus vers l’ovocyte
– siège de la fécondation
Cette phase s’étend de l’ovulation à l’arrivée des règles.
Sa durée est relativement constante et peu variable, de 12 à 16 jours.
Deux phénomènes :
La formation et ensuite la dégénérescence du corps jaune :
L’utérus
le follicule de de Graaf qui a libéré l’ovocyte mature voit ses cellules se modifier. Il va dès
lors sécréter principalement de la progestérone
– situé au milieu de la cavité pelvienne
Le corps : dans lequel débouchent les trompes au niveua de l’isthme tubulaire. Siege de la
nidation, de la croissance du foetus et moteur de son expulsion
Le col : assure la communication entre le vagin et le corps. Permet protection du sac gestationnel, sa dilatation au cours du travail permet le passage du foetus
Le développement de l’endomètre qui se prépare à une éventuelle nidation :
sous l’action de la progestérone, la paroi de l’endomètre s’épaissit et se vascularise (phase
sécrétoire).
L’absence de fécondation entraine une chute du taux d’E et P sécrété par
1
2
le corps jaune et ainsi la désquamation de l’endomètre et la reprise de la
sécrétion de FSH débutant, alors, un nouveau cycle.
L’ovaire assure la sécrétion de 3 types d’hormones sexuelles :
les oestrogènes :
–
–
–
–
–
–
Assurent et maintiennent le développement des caractères sexuels secondaires féminin
Stimulent la sécrétion de la glaire cervicale
Assurent le développement de l’endomètre
Déclenchent le pic de LH
Améliore la qualité du corps jaune.
Assurent le développement des canaux galactophores
La progestérone
–
–
–
–
préparer l’utérus à l’implantation de l’oeuf fécondé
développement des glandes mammaires
augmente la température corporelle centrale
effet sédatif léger
Les androgènes
L’ovaire sécrète égalment des androgènes, dont le principal est l’androstènedione dont la
fonction essentielle est de participer à la synthèse des oestrogènes.
3
4
Deuxième partie
La consultation de gynecologie
1 Définition des termes
Gynécologie : Spécialité médicale consacrée à l’étude de l’organisme féminin et de son appareil
génital , tant du pt de vue physiologique que pathologique
Obstétrique : Discipline médicale qui traite de la grossesse et de l’accouchement
2 Les membres de l’équipe en gynécologie et obstétrique
–
–
–
–
–
Médecins gynécologues, obstétriciens, accoucheurs
Sages femmes : W de collaboration avec le médecin
Les IDE
Les AS
Les auxiliaires de puéricultrices
3 Le pt de départ
1 Ce qui conduit la femme à consulter
– La recherche d’informations
– Les troubles menstruels : Durée, abondance, rythme, aménorrhée primaire(après 16 ans),
secondaire
– Les douleurs : fréquentes en gynécologie et obstétrique
– Les dysménorrhées : règles difficiles et douloureuses
– Les dyspareunis : douleurs au cours des rapports sexuels
– Les douleurs : pelviennes abdominales ou subite et violente, paroxystique sont des
signes d’appel, notamment en obstétrique
– Les écoulements vaginaux plus ou moins associées à des brulures, un prurit, des
troubles de la miction
– Leucorrhées
– Hydrorrhées
– Pertes purulentes
– La grossesse
– Les signes de perturbation de la grossesse
– La demande d’IVG
– Les difficulté sà concevoir 1 enfant
– Les troubles de la sexualité :
– Troubles de l’orgasme : frigidité
– Les troubles de la pénétration : dyspareunie, vaginisme (contraction)
– Les troubles de la libido : absence de d désir, nymphomanie
– La contraception
– Le suivi gynécologique
– Frottis vaginaux : 1 frottis par an dès activité de vie génitale
– examen mammaire : 1 échographie et mammographie / an à partir de 50 ans
5
– Ménorragie : Règles longues et abondantes
– Métrorragie : Saignements apparaissant entre les règles
4.3 l’examen clinique 4.3.1 L’examen général
– poids, taille, pilosité, TA, pulsations
4.3.2 Examen des seins
– palpe de la glande mammaire, recherche d'écoulement mammaire
– Palper des aires ganglionnaires axillaires, sus et sous claviculaires
4.3.3 Examen gynécologique :
– Matériel :
– Table gynécologiques
– Bon éclairage
– Doigtiers
– Spéculum
– Pinces longuettes
– Pinces porte coton
– Coton, compresses
– Nécessaires au frottis(spatules, lames, flacons et liquide fixateur)
– Nécessaire à biopsie si besoin (solution de Lugol, colposcope, pince à biopsie, liquide
fixateur
– Nécessaire à prélèvement pour examens bactériologique (écouvillon, bon de labo)
4 En quoi consiste cette onsultation
– collecte d’informations et examen clinique
– plus ou moins demande d’examen complémentaire
– plus ou moins orientation vers autres partenaires de soins
4.1 Collecte d’information
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Identité de la personne
Situation sociale et familiale
ATCD familiaux généraux et cancérologique
ATCD gynécologiques
Statut génital
Type de contraception
ATCD d’infection génitales
ATCD obstétricaux
Gestité : nbre total de grossesse menées à terme ou pas
Parité : nbre de grossesse menée à terme avec naissance d'un ou plusieurs enfants
Déroulement des grossesses
Types d’accouchement
Poids des enfants à la naissance
Type d’allaitement
4.2 Étude de la menstruation :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Age des 1eres règles
Durée des cycles (28 jrs ou – 4 jrs)
Durée des règles (4jrs + ou – 2 jrs)
Abondance des règles (nbre de changes maxi 6 / jrs)
Aspect (physiologique : sang rouge incoagulable ; ; pathologique : caillots, existence d’1
dysménorrhée
Siège de la douleur
Moment d’apparition de la douleur/ rapport au cycle
Signes associés digestifs (diarrhées, constipation, ténesme, épreintes)
Signes associés urinaires (pollakiurie, dysurie, migraine, cataméniale)
Présence d’1 syndrome prémenstruel (prise poids, œdèmes, dleur mammaire, nervosité)
Date des dernières règles
Recherche de modification pathologiques de la menstruation
Durée de cycles :
– Pollakyménorrhée : cycles bref < 25 jrs
– Spanioménorrhée : cycle long > 30 – 40 jrs
Durée des règles
– Hyperménorrhées : règle prolongées
– Hypoménorhée : règles trop courtes
– Abondance des Règles
– Polyménorrhées : Règles trop abondantes
– Oligoménorrhées : Règles pauvre en quantité
Absence des règles
– Aménorrhées primaire : Absence d'apparition de règle chez une jeune fille à partir de 16
ans
– Aménorrhées secondaire : Absence de règles chez une femme antérieurement réglée
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5 Rôle IDE pour la première consultation en gynécologie
– Prendre rdv en dehors des règles, conseiller d'indiquer s'il s'agit uniquement d'un entretien
et de signaler s'il s'agit d'une première consultation
– Conseiller de noter par écrit ce que l'on souhaite demander au médecin
– Rassurer les jeunes filles sur le type de question que posera le médecin, la question relative
à l'existence de rapports sexuels nécessaire pour le choix des instruments
– Conseiller aux jeunes filles de se renseigner auprès de leurs parents sur leurs éventuels
ATCD généraux personnels familiaux et si leurs mère ont pris des médicaments quand
elles étaient enceintes d'elles
– En cas de gène, rassurer également sur le statut soignant du médecin
– Rassurer les jeunes filles vierge, l'hymen ne sera pas endommagé au court de l'examen
– En matière d'hygiène intime, indiquer qu'une toilette trop approfondie est inutile,
conseiller de se laver comme d'habitude sans produit parfumé qui peuvent irriter la
peau et provoquer des allergies
– Conseiller de préparer « un calendrier » de ses menstruations
– Au moment de la cs, faire déshabiller la personne dans une cabine ou derrière un
paravent et préserver la pudeur en attendant le médecin (recouvrir la personne)
– informer sur le respect du secret professionnel et sur la possibilité de contacter le
médecin par téléphone en cas de confirmation de traitement ou de posologie et si
oubli de traitement, de pilule.
4.3.4 Modalité de l’examen
–
–
–
–
–
Installation de la personne (pudeur)
Palper abdominal
Inspection de la vulve
TV + palper abdominal
TR associé en fonction des masses perçue et de la statique des organes génitaux internes
(existance d'un prolapsus)
– Examen au spéculum délicat permet l'observation des parois du vagins et du col de l'uterus
es examens complémentaires peuvent être prescris
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Troisième partie
a grossesse
Définition
La grossesse est l'étape de la vie génitale de la femme faisant suite à la fécondation (rencontre
des gamètes) correspondant :
– Au développement de lembryon, du fœtus et des annexes ( le cordon ombilical qui
assure le lien avec l'organisme maternel, les membranes contenant le liquide amniotique
qui assure un rôle de protection mécanique et le placenta, organe materno-fœtal)
– A ladaptation de lorganisme maternel grâce au placenta qui :
Permet les échanges respiratoires et nutritifs,
Assure une fonction de protection et de réserve,
Secrète des œstrogènes et de la progestérones nécessaires au développement de la grossesse
– Au développement de la glande mammaire nécessaire à la lactation
Cette étape dure 226 à 270 jours ou 9 mois lunaires pleins ou 41 SA à partir du
1er jour des règles
Les ç de l'ovocyte secrète Beta HCG qui ressemble à LH ? => corps jaune => progestérone
=> 14 jrs si pas fécondation sinon pdt 3 mois puis utérus prend relais ? ? ?
Quatrième partie
Accouchement
Définition
3 éléments importants :
Le_statique : le bassin, la filière pelvigénitale
Le mobile : foetus
Le dynamique : muscles utérins
Son déroulement normal nécessité :
1. compatibilité foeto-pelviene au niveau(dimension et rapport foettus/filiere pelvigénitale)
2. Contractions utérines efficaces
3. Participation active de la future maman, principalement au moment de l’expulsion.
Rappel
Filière pelvigénitale : bassin osseus, parties molles et appareil génital féminin
Utérus gravide : contient le foetus qui baigne ds le liquide amniotique, relié au placen,ta/ le
cordon ombiilical.Comprend 3 parties :
1. Le corps utérin : filtres muscumaires à l’origine des contractions
2. Le segment inferieur : entre le col et le corps
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3. Le col utérin :fibres musculaires lisses et tissus conjonctif, se ramollit à l’approche du
terme
Avortement : expulsion avant 3 mois de grossesse
Fausse couche : expulsion avant 6 mois de grossesse
Accouchement prématuré : avant 37 SA
Acc à terme : 38 à 42 SA
Au delà 42 SA : terme dépassé
Acc spontané : déclenché de lui même
Acc provoqué : déclenché généralement pour des raisons médicales
Acc programmé : provoqué sans indications pathologiques
Acc naturel : sous influence de la seule physiologie, sinon il est dirigé.
Acc artificiel : lorsqu’il y a intervention manuelle ou instrumentales / voie basse ou abdominale
(czesarienne)
Acc eutocyque : suivant un déroulement physiologique normal, contraire dystocique
Déroulement :3 périodes
1. Effacementy et dilatations du col
2. Expulsion du foetus ou naissance
3. Expulsion des annexes (placentas et membranes) ou délivrance
Cours de Mme Sande :
Le 03.12.2008
Accouchement VB possible seulement avec moteur = contract° =>muscle uterin
– contraction = le ventre devient dur et se relache, attention de ne pas associer la notion de
douleur et les contracions => criteres = regularite, frequence, intensié(repetition tte les
4-5 mn depuis au - 2h => phase de travail)
– La perte des eaux : rupture des membranes => risque de passage des germes saprophyte
ou pathologique de la flore vaginal vers le milieu du bébé => accouchemen ds 24h à 48h
sinon declenchement
– Perte du bouchon muqueux=> peux annoncer début W(jusqu’à 3sem)
– saignement = couleurs = signe de gravité ou non => col qui W, decollement du placenta,
=> controle maternite
– terme = 37 -41 SA => + 42SA il faut se presenter à la mater
– Qd W debute => effet du col => dilatation (1cm/h) du à contraction efficace sinon
sytho®(favorise contract°)
– Deuxieme periode , grace à force contract°, le bébé va progresser jusqu’au plancher pelvien
– Phase de poussee(expulsion) => on peut aider le W en jouant sur les positions
– Monitoring
– Monitoring interne(que apres rupture des membranes car directement scalp bebe)
– stetoscope de pina(pays en voie de dvpt ressemble trompette)
–
– W ou délivrance
cesarienne
– = V causes cf polycope
– procidence du cordon
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Role infirmier dans les suites de couches
outil
– spatules
– forceps devient rare car cesarienne
– ventouse(mieux faire flechir tete bebe)
Conclusion
Les mamans ne ont pas malade et ont besoin de conseils +++ au niveau de l’accompagnement
et non pas de reccettes
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Cinquième partie
Grossesse Extra Utérine
Dr Delotte
Le 02.12.2008
Définition
Implantation et dvt d’une grossesse en dehors de la cavité utérine (interstitielle, ovarienne,
isthmique, ampullaire, abdominale)
Toute femme en âge de procréer ayant des métrorragie et/ou des douleurs pelviennes a une
GEU jusqu’à preuve du contraire.
1 à 3% d’incidence.
Physiopathologie :
la nidation se fait 7 jours après la fécondation, quel que soit l’endroit ou se trouve l’oeuf.
(retard captation par le pavillon, arrêt ou ralentissement de la migration dans la trompe)
FDR :
–
–
–
–
–
–
–
–
ttes patho pouvant altérer la qualité des trompes
atcd geu
atcd chir
compression extrinsèques
tabagisme
stérilet (en fait absence de protection car ovulation)
PMA, pillule micro progestative (ovulation possible)
utérus distilbène.
Diagnostic 'difficile)
Clinique
(aménorrhée, douleur, métrorragie) préciser Grp Rhésus. Rch FDR.
Examen :
–
–
–
–
–
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prise de cst (état de choc ?)
palpation (irritation péritonéale ?)
spéculum (origine endo-utérine des saignements)
TV (douloureux, masse ?)
Dosage quantitatif de ßHCG (si nég, pas de grossesses dc pas de GEU), cinétique du
taux de ßHCG à 48h perturbée, permet d’apprécier l’importance d’une vacuité utérine
échographique.
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Sixième partie
Placenta prévia
Écho pelviennes :
signes direct
– image annexielle, hématosalpinx.
DR delotte
Le 02.12.2008
Signes indirects :
– vacuité utérine
– épanchement dans le cul de sac de Douglas.
Définition
Implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus. Le placenta peut être latéral,
marginal, voire recouvrant l’orifice du col. Cette insertion anormalement basse expose au rq
d’hémorragie par décollement placentaire.
Traitement
Médical :
méthotrexate (arrêt des grossesses), 1mg/kg, bilan pré-thérapeutique, sv des ßHCG jusqu’à
négativation. Taux d’échec global de 20%.
Chirurgical :
trt conservateur :
– salpingotomie (conserve la trompe, sv des ßHCG)
trt radical :
– salpingectomie
– Coelio +++/laparo.
– Dans le suivi, rq de GEU (10 à 20%)
présentation clinique
– Souvent asymptomatique au départ
– Découverte échographique
Tableau typique :
– Métrorragie de sang rouge d’apparition brutale, indolores.
– Spéculum confirmant l’origine endo-utérine
– TV contre indiqué avant l’echo
Écho
– voie haute puis basse
– confirme le diagnostic
Monitoring foetale
Complications
Maternelle
–
–
–
–
–
Hémorragie cataclysmique
Hémorragie récidivante
Alloimmunisation
Placenta Accret
Anémie
Foetales
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Mort foetales
RPM
RCIU
Prématurité
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Septième partie
Avortement spontané précoce #fausse
couche spontanée)
– Présentation dystocique
Diag différentiels
Hématome décidual marginal
– Repos et surveillance
Définition
Hémorragie de Benckiser
– Dilacération d’un vaisseau praevia
– Sauvetage foetal par extraction immédiate
Rupture utérine
– Sauvetage foetal par extraction immédiate
– Expulsion d’un foetus avant qu’il ne soit viable
– On distingue
– Les fausses couches précoces du 1er trimestre
– les fusses ” ” ” tardives du 2nd trim
– Étiologie principal : anomalie k 80%
Clinique
– Métrorragie de sang rouge, abondance variable (pls, TA..)
– Dleur pelvienne(crampes)
– TV indolore, col ouvert
Ttt du placenta praevia
En l’absence de signe de gravité
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Hospi
Bilan bio, culots en réserve, rhésus
Tocolyse à discuter (CU ?)
Corticothérapie
Prg de césarienne
Paraclinique
–
–
–
–
En présence de signe de gravité
– Extraction foetale par césarienne
Grp, rhésus
bilan pré op SB
+/- cinétique des ßHCG suit doute
Écho pelvienne (-sac intra utérin aplati - sac en voie d’expulsion)
Ttt
abstention thérapeutique –
–
–
–
Expulsion spontanée et complète du sac
En l’abs de signe de gravité
surv possible
Moyen de transport disponible
TTT médical :
– prostaglandine
– Induction de l’expulsion oeuf
– surv possible
Ttt chirurgical :
– Aspi endo-utérine
– Curetage doux
– Examen anatamopathologique systématique des débris ovulaires
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20
Huitième partie
Hématome rétro placentaire
Dr Delotte
Le 02.12.2008
Monitoring
– Recherche d’anomalie du rythme cardiaque foetale
– Hypertonie utérine
Ttt
Définition
syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail, caractérise anatomiquement / un hématome situé entre le placenta et la paroi utérine
Urgence obstétricale+++
–
–
–
–
foetus vivant : césarienne en urgence +++
Foetus mort : VB le plus souvent
Mesures associées : réanimation+++(attention à la CVID)
Mort foetale ds 30 à 50% des cas
Diverses appellations
Fréquence
– entre 0,2 et 0,”% des grossesses
– Prophylaxie difficile...
Anatomie pathologique
– Decollement du placenta
– infiltration sanguine du myomere
– Les annexes peuvent participer au processus apoplectique
Facteur de risque
– HTA gravidique ou pré-éclampsie
– Traumatisme abdo
– Autre : multiparité, âge maternel avance, toxiques
Clinique
–
–
–
–
–
–
Début brutal “coup de poignard”
Métrorragies de sang noir
+/- état de choc
Palpation utérus “dur”, dit “de bois”
Hauteur utérine aug
Parfois tableau incomplet...souffrance foetale isolée
Écho
– Ne doit pas retarder la prise en charge
– Recherche d’une activité foetale
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Neuvième partie
Infertilité et procréation assisté
Cours du Dr Delotte
02.12.2008
Causes masculines
–
–
–
–
–
Facteurs spermatiques(90%)
Âge paternel
Tabagisme
Alcoolisme
Chaleur (profession ?)...
Causes mixtes
Définitions
– La fertilité est une potentialité
– La fécondité est un fait (avoir un enfant)
L’infécondité (ou infertilité) est la difficulté pr un couple d’avoir un enfant
Ex un couple désirant un enfant et l’obtenant au bout de 6 mois a été infécond pdt 6 mois)
On distingue :
– l’infécondité primaire (couple sans gros esse)
– L’infécondité secondaire (après accouchement, IVG,GEU...)
La stérilité est l’impossibilité pr un couple d’obtenir un enfant.
En théorie ne peut être affirmé qu’au terme de la vie reproductive du copule
Infertilité ou stérilité... On prend en charge un couple
Épidémiologie
– Prévalence de l’infécondité est d’env 15%
– “ “ “ “ “ “ de couples stérile est de 4%
1 couple sur 7 consultera pour des difficultés à concevoir
– un couple fécond, avec des rapports réguliers, à 25% de chances d’avoir un enfant à chaque
cycle
– Le délai moyen pour concevoir est de 4 mois
Cause et facteurs de risques d’infertilité
Le temps
– La fécondité n’est pas de 100% ds l’espèce humaine
– Angoisse , Cs et bilans injustifiés..
– 40% des cas
Origine idiopathique
– 10% des cas
Couple infertile
La première consultation
Interrogatoire Femme
– Vie génitale(physiologique : puberté, cycle, règles pathologique : infect°)
– Histoire obstétrical (toutes les grossesses, leur devenir, en combien de cycles et avec qui la
conception s’est faite)
– ATCD chir
– ATCD médicaux
– Mode de vie
– Contraception
Interrogatoire homme
– Vie génitale (pathologique : infections)
– Histoire obstétricale(ttes grossesses, leur devenir, en combien de cycle et avec qui la conception s’est faite)
– ATCD chirurgicaux
– ATCD médicaux
– Mode de vie
interrogatoire couple
Fréquence des rapports
– Le taux de fécondabilité augmente avec la fréquence des rapports (jusqu’à un certain pt)
– Importance du moment du rapport sexuel (1 à 2j AVANT l’ovulation)
Causes féminines
– Depuis combien sont ensemble
– Depuis quand désir de grossesse et rapport sans précaution
– Fréquence et périodes des rapports
Questions clefs
– Âge maternel(diminue de la fertilité dès 25 ans...)
– Causes endocriniennes (dysovulation...)
– Causes mécaniques(obstruction tubaires, MST, endométriose, tabac...)
23
–
–
–
–
Primaire / secondaire
Âge
Durée infécondité
Valeur pronostic +++
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Examen clinique
–
–
–
–
Femme /gynécologue)
–
–
–
–
–
–
Hirsutisme
Poids
Tour de taille/hanche
Malformation génitales
Seins +++
FCV...
Bilan de la cavité utérine
Homme /gynécologue ou andrologue)
– Essentiellement si anomalies du spermogramme
– Volume testiculaire
– Palpation des déférents...
Bilan paraclinique
–
–
–
–
Sera guidé par le contexte clinique
Concerne la femme ET l’homme
Importance médico-légale de certains examens
Facteurs pronostics
Bilan pré­thérapeutique avt tte AMP
– Bilan masculin : bilan spermiologique
– Bilan du couple : bilan sérologique du couple(HIV, hep )
– Bilan féminin
– Bilan de la cavité utérine
– Bilan de réserve ovarienne
– Évaluation spermiologique :
– spermogramme de moins de 6 mois
– Spermoculture+++
– Test de migration survie++ si besoin
Test de migration suivie
Verif de l’indication de la technique d’AMP choisie
En fonction de la fraction de spermatozoïde mobiles sélectionnée
> 1 Million/ml => tte tech d’AMP
< 1M /ml => FIV
< 500 000 => FIV ICSI
Bilan séro du couple
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Recherche d’une obstruction, d’une malformation, d’un éventuel obstacle à la nidation
un test de transfert pourra se discuter en fct° de la technique d’AMP choisie.
* Bilan de réserve ovarienne
Évaluions de la capacité es ovaires à répondre en stimulation
Définir le protocole de Ttt
Donner un pronostic de réponse
4 éléments paracliniques
– compte des follicules antraux
– le dosage de la FSH couplé à l’oestradiol à J”
– L’AMH(hormone anti-mullerienne)
– L’inhibine B
– +/- test de réserve ovarienne
Le compte des follicule antraux
–
–
–
–
–
écho ovarienne
par voie endovaginale
En début de cycle J3
Déterminer le nbre de follicules sélectionnables (entre 2 et 9 mm)
Déterminer si foll > 10 mm à J3 => déficience ovarienne
compte des follicule antraux et réserve ovarienne
Bilan hormonal
–
–
–
–
–
–
Bilan masculin
–
–
–
–
–
hépatite B(Ag Hbs)
“” ” ” ” ”C
Syphillis
HIV 1,2
A J2 ou J3 du cycle
sans Ttt hormonal préalable(sauf progestatif type duphaston®)
FSH
LH
Estradiol
inhibine B
– sécrétée par les follicules en croissance
– Dépendant de la FSH
– AMH : hormone anti-mullerienne
– marqueur de réserve ovarienne
– marqueur indépendant du cycle
En résumé
Bilan paraclinique de première intention
sérologies qui datent de moins d’un an
Aspect médico­légal
Agrément spécifique de certains laboratoire pr prise en ch de couples séro-discordants
Statut sérologique :
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Féminin
Bilan hormonal
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Dixième partie
L’IVG
Sérologies
Écho pelvienne
Hysterosalpingographie
PV+/-TPC
Le 02.12.2008
Masculin
– Spermogramme
– Sérologies
6 Définition
Expulsion prématurée volontairement provoquée du produit de conception
Technique d’AMP
7 Réglementation
réalisée ds des centres agréé, couple en âge de procréer, ensemble depuis 2 ans après bilan
infertilité
Insémination intra-utérine
IAConjoint / IADonneur
FIV
fécondation réalisée en laboratoire
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–
–
–
–
–
Femme enceinte qui estime être en situation de détresse
Seul la femme peut en faire la demande
L’IVG sans consentement est puni d’emprisonnement
tte les femmes dispose en France du m droit d’accès à l’IVG
Art 14 = IVG pratiqué ds établissement autorisé
Art 8 = un médecin peut refuser un IVG mais doit informer et donner adresse à patiente
Art 2 = jusqu’à 14 sem
Art 7 = une F mineur peut refuser que ses parents soient informer, mais elle doit être
accompagné d’un majeur
8 Deux méthodes
8.1 démarches
–
–
–
–
–
Cs médical
Délai de réflexion 1 semaine avt acte => peut être réduit à 48h en urgence
Entretien est proposé pr patiente majeur (obligatoire pour mineur) art 5
Cs anesthésie 48h avt interv
Exam paraclinique :
– Bilan sg NF, plaq, coag, détermination groupe sanguin
– écho datation grossesse
– Cs de contrôle 15 jrs après IVG
8.2 instrumentales
8.2.1 Techniques
– 2 cp de citotec (la veille de l’inter per os et le matin de l’inter ds vagin) => ouvrir le col
– processus d’aspiration
8.2.2 Durée
– Courte 7h
– AG => doit être raccompagnée
27
28
8.3 V médicamenteuse
8.5.2 Recommandations
– Pas de CS anesthésie
– Possible que si < ou = 6 semaines
8.5.3 Ttt après L’IVG
antalgique et pilule oestro-progestatif ( pr préserver endomètre) le lendemain
8.3.1 Techniques
– 5 jrs après Cs vient ds locaux pr prendre mifegyne
– bloque action de la progestérone => arrêt grossesse
– 2 jrs + tard prise de cytotec® = provoque ouverture du col et aug contraception utérine
– Cs contrôle 15 jrs après obligation
8.3.2 CI
– Allergie à la mifegyne
– Asthme sévère non équilibrée
– insuf surrénale chronique
Peut être réalisé à l’hôpital ou à domicile(ttes conditions nécessaires, être majeur, domicile <
1 h de transport, accompagné d’une personne le jour de la prise du cytotec)
hospi :
8.3.3 CI :
– ATCD cardiaque
– tabagisme + + et + de 35 ans
8.4 Le coût
8.4.1 patiente majeure :
Mutuelle, CMU
8.4.2 Patiente mineure :
si seul :
gratuité des soins
sinon couvertures parents
Patiente étrangère sans couverture social :
Aide Médical d’état (art 20)
8.5 Risque de l’IVG
cf petit fascicule
8.5.1 Précautions à prendre
Éviter rapport pdt les 15 jrs post-op
Surveillance T°
risque infectieux
29
Onzième partie
Synthèse et régulation
Cours de Mme Nizzio
Le 10.12.2008
Ne pas apprendre le sein
30
Tumeurs de l’ovaires
–
–
–
–
Synthese sur le cours sur les tumeurs
– ectropion = hernie de la muqueuse de l’endocol = bénin = saignement => cauterisation
= courant après accouchement
– Polype = excrissance de l’endocol => anapat necessaire pour eliminer K
– frottis ramene des Ç de la zone de jonction => on peut voir anomalie Ç ,=> peut reveler
dystrophie => métaplasie(= réparations fonctions du milieu) mais dysplasie severe peut
évoluer en K en 1O à 13 ans... Agent responsable = HPV
– dysplasie sévère, moyenne, légère => conisation sur moyenne et severe
– => surveillance risque hemorragique => protection evaluer / rapport au regles habituelle
– risque important jusqu’au 8eme jours donc info + rdv 15 jrs après
– => surveillance risque infectieux => T°, toilette = douche de haut en bas, pas le pomeau
de la douche vers vagin. Pas de relation sexuelle pdt 1 mois (utilisation preservatif)
– arret de W 15 jrs => repos
– stop cigarette
– signe K du col = saignement
– Ttt du K du col possible par curietherapie
Fibrome
– Retrait sous hysterscopie mais peut aller jusqu’à hysterectomie, fibrome se constitue s le
muscle uterin
–
–
–
–
–
essentiellement
tou kyste sera considéré comme une tumeur maligne
Tumeurs maligne
K de l’ovaire
– epanchement
– Volume > 8cm
– cotour irreg
– végétation > 3mm
– epaisseur
Fact de Risque :
– ATCD famille
– obésité hyperoestrogeniealimentat°
Ttt :
chimio
chimio intraperitoneale
chir
Ttt en gyneco
–
–
–
–
antalgique
antispasmodique
antibiotique
Ttt hormonaux
GEU
– amenhorrhe
– Retour de regles noiratre = en realite metrorragie
– douleur abdo pouvant aller jusqu’à etat de choc
Salpingite
K de l’endometre
–
–
–
–
hyperoestrogenie, obesite...
saignement uterin (metrorragie)
Sel de platine +/hysterectomie (totale ou sub totale(conservation du col)) peut etre accompagnée d’une
anexectomie (trompes et ovaires)
– role IDE : renseignement, risque douleur, risque hemorragique, risque anesthesie, reprise
gaz, diureses(liaison vesicale) et aspect urines, risque thromboliques, surv perf, administrer
Ttt sous PM
– a la sortie : appel si saignement T°, attention douche si par voie basse, arrets activité sex
1 mois il peut y avoir dyspareunie, repos
– ATB pdt 21 jrs, traite le partenaire
FIV
cf cours
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Une femme de rhesus negatif, qui a developer une grossesse ou menace avortement ou IVG
doit beneficier immunoglobuline anti D ds les 72h => ouverture
voir calendrier femme grossesse
Voir qd consulter en urgence :
hyperthermie declenche contractions uerines
listeriose = etat grippale
perte de sang rosée (hemorragique)
Douzième partie
Pharmacie
MAP
Tocolyique => lutte contre contraction uterine
salbutamol(ECG, risque tachycardie et complicat° cardiaque et desequilibre diabete préexistant) ou tractocil, Ttt associé =corticoide pour assurer maturation pulmonaire foetus
Accouchement :
Ocytociques : hate l’accouchement (syntocinon) => nausee, vomissement
pour faciliter hemostase
monitorage nécessaire
allaitement
Anti prolactine s’opposant à la production de lait qd allaitement impossible ou non souhaité ou
fausse couche,=> nausée vomissement céphalée, hypotension orthostatique, s’administre
à dose progressive et fractionnée durée Ttt env 21 jours plutot au coucher
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1. Risque hemorragique
globe de securite (hemostase)
lochis
2. Risque thrombo embolique
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