DOSSIER INSCRIPTION CLSH 2009 2010

DOSSIER D’INSCRIPTION
AU SERVICE ENFANCE-JEUNESSE
Afin de procéder à l’inscription de votre enfant au plus vite, et afin de vous faciliter
la tâche, nous attirons votre attention sur l’importance des indications données sur ce
document.
L’inscription de votre enfant au centre de loisirs ne sera acceptée que si le dossier est dûment complété
et signé.
CONSTITUTION DU DOSSIER
Le dossier comprend les pièces suivantes :
•
•
•
•
•
Une fiche de renseignements + numéro CAF (si affilié)
Une fiche sanitaire
Deux fiches d’autorisation parentale
o Pour les photos ou film
o Pour les sorties
Une attestation de responsabilité civile
L’avis d’imposition 2007 (sauf si déjà donné)
TARIFS
Forfait mensuel
Basé sur le barème de la CAF
Accueil de loisirs
Revenu net
mensuel
du foyer
Participation par
jour pour un
enfant
Participation
par jour à
partir du 2ème
enfant
Participation
à la semaine
pour un
enfant
Accueils Périscolaire
Participation à la Participation
semaine à partir par semaine
du 2ème enfant
Participation à
la semaine à
partir du 2ème
enfant
0 à 1 067 €
5.49 €
5.03 €
27.45 €
25.15 €
6.86 €
1 068 à 1 372 €
7.32 €
6.71 €
36.60 €
33.55 €
9.15 €
8.38 €
1 373 à 1 694 €
8.38 €
7.62 €
41.90 €
38.10 €
11.43 €
10.37 €
1 695 à 1 982 €
9.15 €
8.38 €
45.75 €
41.90 €
12.96 €
11.74 €
1 983 à 2 286 €
9.91 €
8.99 €
49.55 €
44.95 €
15.25 €
14.03 €
2 287 à 2 592 €
11.43 €
10.37 €
59.15 €
51.85 €
16.01 €
14.79 €
2 593 € et audelà
12.96 €
11.74 €
64.80 €
58.70 €
16.77 €
15.70 €
6.25 €
Siège Social : Mairie de Maintenon (Eure et Loir)
Secrétariat : 55 rue Maréchal Maunoury – 28130 – MAINTENON
Tél : 02-37-27-50-34 - Fax : 02 37 23 12 47 – e-mail : [email protected]
Accueil public lundi de 14h00 à 16h00 – Mercredi et Vendredi de 10h00 à 12h00 - Permanence téléphonique : du lundi au vendredi de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 17h00
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
NOM de l’enfant :
Né (e) le :
Prénom :
à:
Classe :
Adresse :
Téléphone du domicile :
N° CAF :
Personne à prévenir d’urgence en l’absence des parents :
Nom : …………………………………………………………………………………….. – N° de téléphone : ………………………………………………………………
Nom du médecin traitant : ………….…………………………………………………….. – N° de téléphone : …………………………………………….
N.B. : en cas d’absence le médecin le plus proche sera appelé.
En cas d’urgence, l’enfant sera conduit vers l’hôpital le plus proche.
Nom du père : …………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………….
Lieu de travail : ………………………………………………….
Nom de la mère : ………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………..
Lieu de travail : ………………………………………………………..
Profession : ………………………………………………………….
N° de téléphone au travail : ……………………………..
N° de téléphone portable : ……………………………….
Profession : ……………………………………………………………….
N° de téléphone au travail : …………………………………..
N° de téléphone portable : ……………………………………
Personnes (de plus de 16 ans) autorisées à prendre l’enfant au centre en cas d’empêchement des parents :
Nom – Prénom :
Qualité :
Tél :
Nom – Prénom :
Qualité :
Tél :
La personne désignée doit se présenter munie d’une pièce d’identité.
Dossier d’inscription CCTVM – CLSH – accueils périscolaire
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FICHE SANITAIRE
1-L’ENFANT
Nom : ___________________________
Prénom : _________________________
Date de Naissance : _____ / _____ / ______
Sexe :
2-RESPONSABLE LÉGAL DE L’ENFANT
Nom : ___________________________
Prénom : _________________________
Adresse :
F G ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Tél :
Domicile :
_____ / _____ / _____ / _____ / _____
Portable :
_____ / _____ / _____ / _____ / _____
Bureau :
_____ / _____ / _____ / _____ / _____
N° Sécurité Sociale (du responsable légal)
/ __ / ____ / ____ / ____ / ______ / ______ /
/ __ /
3-PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE (si différente du responsable légal)
Nom : ___________________________
Adresse :
Prénom : _________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Tél :
Domicile :
_____ / _____ / _____ / _____ / _____
Portable :
_____ / _____ / _____ / _____ / _____
Bureau :
_____ / _____ / _____ / _____ / _____
4-VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou
Vaccins
Date des derniers
OUI NON
obligatoires
rappels
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT Polio
Ou Tétracoq
au certificat de vaccination de l’enfant)
Vaccins recommandés
Dates
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
BCG
Autres (préciser)
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.
Attention : le vaccin Anti-Tétanique ne présente aucune contre-indication.
Dossier d’inscription CCTVM – CLSH – accueils périscolaire
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5-RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
• L’enfant suit-il un traitement médical ?
OUI NON Si OUI, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans
leur emballage d’origine, marquées au nom de l’enfant, avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance jointe.
•
L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? (barrer la mention inutile)
Rubéole
Oui
Non
Varicelle
Oui
Coqueluche
Oui
Non
Non
Otite
Oui
Angine
Oui
Non
Rougeole
Non
Oui
Non
Rhumatisme
Articulaire aigu
Oui
Non
Scarlatine
Oui
Non
Oreillons
Oui
Non
• L’enfant fait-il l’objet d’une allergie :
OUI NON Si OUI :
*Quelle allergie :
__________________________________________
*Cause de l’allergie :
__________________________________________
*Conduite à tenir :
__________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
•
Veuillez nous indiquer :
*Les difficultés de santé et les précautions à prendre
*Les recommandations utiles (lunettes, lentilles de contact, prothèse auditive…)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
• Veuillez nous indiquer si l’enfant est soumis à un protocole d’accueil individualisé (P.A.I.) :
(Le cas échéant, fournir l’ordonnance du médecin, les médicaments et la procédure à suivre)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Je, soussigné ______________________________________, responsable légal de l’enfant
__________________________________, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et
autorise le responsable des activités à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical,
hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date :
Dossier d’inscription CCTVM – CLSH – accueils périscolaire
Signature :
4/6
AUTORISATION PARENTALE
2009 / 2010
Je soussigné -------------------------------------------------------------------------demeurant -------------------------------------------------------------------------------------code postal :---------------Ville-------------------------------------;
autorise mon enfant ------------------------------------------------------------------------;
à participer aux sorties du centre de loisirs durant les mercredis et vacances scolaires pour l’année scolaire 2009 /
2010.
A
Le
Signature du responsable légal
Dossier d’inscription CCTVM – CLSH – accueils périscolaire
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AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, -------------------------------------------------------------------------------Responsable légal de l’Enfant -------------------------------------------------------------Domicilié, -----------------------------------------------------------------------------------Téléphone _____/_____/_____/_____/_____
Autorise que mon enfant soit pris en photo et filmé, dans le cadre des activités pratiquées
au centre de loisirs et accueils périscolaires pour une utilisation interne à la Communauté
de Communes des Terrasses et Vallées de Maintenon (exposition et site internet de la
communauté).
oui
Date
Dossier d’inscription CCTVM – CLSH – accueils périscolaire
non
Signature
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