Histoire naturelle de la tuberculose intrathoracique de l`enfant : une

INT J TUBERC LUNG DIS 8(4): 392-402
© 2004 IUATLD
Histoire naturelle de la tuberculose intrathoracique de l'enfant :
une revue critique de la littérature de l'ère préchimiothérapique
B. J. Marais,* R. P. Gie,* H. S. Schaaf,* A. C. Hesseling,* C. C. Obihara,* J. J. Starke,†
D. A. Enarson,‡ P. R. Donald,* N. Beyers*
* Centre for TB Research and Education, Stellenbosch University, Cape Town, Western Cape, South Africa ;
†
Department of Paediatrics, Infectious Diseases Section, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA ;
‡
Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, Paris, France
_______________________________________________________________________________RESUME
La littérature sur la tuberculose de l'enfant avant l'introduction de la chimiothérapie spécifique permet de documenter l'histoire naturelle de la tuberculose dans l'enfance. Ces descriptions de la maladie restent d'une
grande valeur pour guider la politique de santé publique et la recherche, puisque l'introduction d'une chimiothérapie effective a modifié radicalement l'histoire de la maladie. Des groupes spécifiques ont été identifiés chez qui
existait un risque élevé de décès pour l'individu et/ou un risque élevé de transmission dans la collectivité. La
primo-infection avant l'âge de 2 ans progresse fréquemment vers une maladie grave sans symptômes prémonitoires significatifs. La primo-infection entre les âges de 2 et de 10 ans ne progresse que rarement vers une maladie sévère, et cette progression est associée à des symptômes cliniques significatifs. La présence de ces symptômes
a représenté une opportunité pour porter un diagnostic clinique avant la progression vers une maladie plus
grave. L'infection primaire après l'âge de 10 ans progresse fréquemment vers une maladie du type adulte. Une
intervention efficiente dans ce groupe réduira le fardeau des maladies cavitaires ainsi que la transmission de la
maladie qui y est associée au sein de cette collectivité. Bien que la littérature avant la chimiothérapie excluait
l'influence de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), des descriptions récentes de la maladie chez des enfants infectés par le VIH indique que les enfants en état de dépression immunitaire se comportent d'une manière similaire aux enfants négatifs pour le VIH âgés de moins de 2 ans dont l'immunité n'est pas
arrivée à maturité. Le principal concept déduit de l'histoire naturelle de la tuberculose dans l'enfance est qu'il
s'agit d'une maladie significative. Décider quels enfants doivent être traités peut être extrêmement difficile dans
des contextes à haute prévalence et à faibles ressources. Le concept d'une maladie significative fournit des informations permettant de guider des interventions plus efficientes.
MOTS CLE : revue ; préchimiothérapie ; histoire naturelle ; tuberculose pulmonaire de l'enfant
LE VINGTIEME SIECLE a connu des progrès
importants dans le diagnostic et le traitement de la
tuberculose. La détection de l'infection a été rendue
possible par le test cutané tuberculinique (TCT), et
le diagnostic de la maladie a été favorisé par l'utilisation du cliché thoracique. Lorsque la radiographie du thorax est devenue disponible après la
Première Guerre Mondiale, elle a accru la capacité
de détection de la tuberculose pulmonaire et permis l'évaluation de la maladie pulmonaire, mais
elle n'a pas été particulièrement spécifique pour la
détermination de l'activité de la maladie. Le progrès le plus important pour le diagnostic de la tuberculose a été la possibilité de détecter l'organisme causal lors de la bacilloscopie des échantillons cliniques et d'isoler Mycobacterium tuberculosis dans les cultures de ces échantillons. Ce
progrès toutefois n'a eu qu'un impact minimal sur
l'amélioration de la prise en charge de la tuberculose chez les enfants puisque par comparaison avec
les adultes, l'organisme causal n'est présent dans
les échantillons cliniques que chez peu d'enfants.
Les premiers médicaments antituberculeux ont
été introduits après la Deuxième Guerre Mondiale,
des médicaments plus actifs ayant suivi au début des
années 1950. Cela a permis de guérir de leur maladie la plupart des cas de tuberculose. La période
entre 1920 et 1950 représente le moment où la radiographie du thorax est devenue plus disponible
pour un diagnostic et une description précise de la
maladie sans qu'un traitement efficace puisse influencer l'histoire naturelle de la maladie. Au cours
de cette période, d'excellentes études d'ob-servation
ont été menées, caractérisées par un suivi méticuleux à long terme des patients. Cette source d'information inestimable a fourni des descriptions détaillées des signes de la maladie et de sa progression en
l'absence de toute influence de la chimiothérapie ou
de l'infection par le virus de l'immunodéficience
humaine (VIH). Une revue de la littérature d'avant
Auteur pour correspondance: Dr B J Marais, Centre for TB Research and Education, Stellenbosch University,
PO Box 19063, Cape Town, Western Cape 7505, South Africa. Tel: (+27) 21 9389155. Fax: (+27) 219389155.
e-mail: [email protected]
[Traduction de l'article "The natural history of childhood pulmonary tuberculosis: a critical review of literature from the
pre-chemotherapy era" Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(4): 392-402.]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
la chimiothérapie et les connaissances acquises à ce
moment est importante pour les raisons suivantes :
1) aider à l'établissement d'une définition optimale
des cas à utiliser comme mesure de résultats en vue
de recherches lorsque l'on évalue de nouveaux traitements médicamenteux, de nouvelles modalités
diagnostiques ou de nouveaux vaccins ; et 2) aider à
l'établissement d'une définition pratique des cas
pour faciliter les interventions de santé publique en
déterminant quels cas infectés (à germes sensibles
ou résistants) nécessitent un traitement.
L'objectif de cette revue a été de documenter de
manière critique les observations présentes dans la
littérature précédant la chimiothérapie et de décrire
l'histoire naturelle de la tuberculose intra-thoracique chez les enfants. La signification de ces
observations est interprétée en vue des défis auxquels la santé publique doit faire face aujourd'hui.
METHODES ET MATERIELS
Les études originales sur la tuberculose pulmonaire
de l'enfant menées entre 1920 et 1950 et publiées
dans la littérature anglaise ont été identifiées à
partir de références dans les livres et de références
croisées importantes. On a retenu les études
concernant plus de 1.000 enfants et dont la durée
était d'au moins 10 ans.1-9 La base de données colligée a ensuite été comparée aux archives de
l'Union internationale Contre la Tuberculose et les
Maladies Respiratoires (UICTMR) afin de s'assurer qu'aucune étude importante n'ait été exclue. On
a fait trois exceptions : 1) les observations de
Avrid Wallgren basées sur une vie entière d'expériences personnelles et sur des observations soigneuses. Bien qu'il n'ait suivi que 100 enfants exposés qui sont devenus infectés au cours de l'observation, il a décrit la dans le temps de la tuberculose primaire ;1-3 2) Tobias Gedde-Dahl a inclus
3.138 enfants, mais son étude a été interrompue
après 8 ans par suite de la Deuxième Guerre Mondiale. La contribution de cette étude est importante
car elle fournit la seule description précise d'une
surveillance active de la collectivité ; 3) Edith Lincoln a fait état de 964 enfants suivis jusqu'à 25 ans
et a donné des descriptions uniques des signes
cliniques et des symptômes qui se développent au
cours de la progression de la maladie.8 La combinaison d'études basées sur la collectivité et sur
l'hôpital assure que l'ensemble du spectre de la
maladie soit représenté. Les études sont rapportées
par ordre chronologique afin d'illustrer la progression des connaissances.
Une brève description des études individuelles
et du schéma utilisé dans chaque étude apparaît au
Tableau 1. Celle-ci est suivie d'un résumé des découvertes-clé et des limitations principales de cha-
que étude individuelle (Tableau 2). Les résultats
combinés de l'étude fournissent un résumé des
principales observations.
Un cadre uniforme de classification de la maladie a été développé et appliqué à toutes les études
inclues dans cette revue afin de faciliter la comparaison et la combinaison des résultats. Ce cadre est
basé sur les descriptions de la maladie et les
concepts pathologiques provenant de la littérature
précédant la chimiothérapie (Tableau 3). Il est
important de noter qu’au décours de la maladie,
plus d'une entité pathologique peut coexister ou se
développer simultanément.
Les enfants ont été définis comme ayant moins
de 15 ans. Seuls Bentley et coll. incluent les enfants
de 15 ans dans leur définition.6 Les adolescents sont
définis comme des enfants âgés de plus de 10 ans.
On définit la primo-infection comme la première
infection tuberculeuse que traduit le virage du TCT.
RĖSULTATS COMBINĖS DES ETUDES
Wallgren a résumé dans les plus grands détails la
séquence des signes anatomo-pathologiques faisant
suite à la primo-infection de l'enfant.1 Son résumé
anatomo-pathologique est en bonne corrélation
avec les observations cliniques qu'il a documentées
sur l'évolution de la tuberculose dans le temps.
Ceci a été confirmé plus tard et complété par d'autres chercheurs.
Séquence des manifestations pathologiques
après infection pulmonaire chez l'enfant
• L'infection pulmonaire survient lorsqu'un petit
nombre de bacilles tuberculeux atteint avec
succès, après inhalation, une voie respiratoire
terminale. Il en résulte un processus inflammatoire parenchymateux localisé, appelé le chancre d’inoculation un foyer initial. A partir de ce
chancre, les bacilles sont drainés par les vaisseaux lymphatiques vers les ganglions lymphatiques régionaux. Le complexe primaire correspond au chancre d’inoculation, associé à la
lymphangite tuberculeuse locale et à l'implication des ganglions lymphatiques régionaux. A
partir des ganglions lymphatiques régionaux,
les bacilles pénètrent dans la circulation systémique directement ou par le canal thoracique.
Cette dissémination hématogène latente survient au cours de la période d'incubation avant
qu'une réponse immunitaire adéquate ne puisse
maîtriser la maladie. Après leur dissémination,
les bacilles peuvent survivre dans les organescible pendant des périodes prolongées.1 Le décours ultérieur de la maladie dépend de l'équilibre dynamique entre l'immunité de l'hôte et
l'agent pathogène.1,3,6,8,9
Histoire naturelle de la TB intrathoracique de l’enfant
3
Tableau 1 Description des études originales et des schémas individuels d'étude documentant l'histoire naturelle de la tuberculose
intrathoracique de l'enfant
Référence de l'étude individuelle
1 Wallgren A—1935, 1938, 1948
Children's Hospital, Gothenburg et
Karolinska Medical Institute,
Stockholm, Suède
Tuberculose pulmonaire primaire
1
dans l'enfance
Relation entre l'infection dans
l'enfance et la maladie chez l'adul2
tes
3
Le calendrier de la tuberculose
2 Brailey M—1940
Johns Hopkins (Harriet Lane
Clinic), Baltimore Maryland, USA
Pronostic chez les enfants
tuberculeux blancs et autres que
blancs selon les observations
4
du cliché thoracique initial
3 Gedde-Dahl T—1951
District de Kinn, Bergen, Norvège
Infection tuberculeuse à la lumière
de
5
l'état ou du virage tuberculinique
Période
Type d'étude
Population
étudiée
Méthodes de recueil des
données
1930-1950
Période de
suivi non
spécifié
Prospective,
descriptive,
basée sur l'hôpital
Expérience
personnelle
100 enfants récemment
infectés
Tous les enfants atteints de TB vus
comme référents
Enfants observés après
une exposition à domicile
Documentation méticuleuse
des signes et symptômes
suivant l'infection
De plus, Wallgren a fait
appel à sa vaste
expérience personnelle
1928-1937
Période de
suivi de 1
à 10 ans
Rétrospective,
descriptive, basée
sur des patients
ambulatoires
285 familles avec 1.383
enfants <15 ans
40% blancs
60% noirs
Tous les enfants provenant
de familles avec
tuberculose TCT (vieille
tuberculine à 0,1 ou 1 mg)
RXT annuelle en cas de
positivité du TCT
1937-1944
Enquête prospective
Période de
des TCT basée sur
suivi de 1 à
la collectivité
8 ans
6.739 personnes
3.138 enfants
<15 ans
4 Bentley F J, Grzbowski, Benjamin
B—
1954
High Wood Hospital for Children,
Essex, G-B
Tuberculose dans l'enfance et
6
l'adolescence
1942-1952
Période de
suivi de 5
à 10 ans
Rétrospective,
descriptive,
basée sur l'hôpital
Revue de la
littérature
5 Davies P D B—1961
Brompton Hospital, London, G-B
L'histoire naturelle de la
7
tuberculose chez les enfants
1930-1954
Période de
suivi de 2
à 25 ans
Rétrospective,
descriptive,
basée sur les
patients
ambulatoires
1) Patients en sanatorium
1.049 enfants <16
ans
2) Investigation du
décès
100 décès consécutifs par TB chez les
enfants
2.377 enfants
<15 ans
Enquête annuelle de TCT
basée sur la collectivité
(Von Pirquet)
Virage TCT documenté
RXT annuelle en cas de
positivité
Références successives
admises au cours d'une
période de 10 ans
Observation et RXT à
l'hôpital
Revue des RXT 5 à 10
ans après la sortie de
l'hôpital
6 Lincoln E M, Sewell E M—1963
Bellevue Hospital, New York City,
New York, USA
8
La tuberculose chez les enfants
1930-1960
Période de
suivi de 10
à 25 ans
Prospective,
descriptive,
basée sur
l'hôpital
Patients de sanatorium
954 <15 ans
50% blancs
25% noirs
25% Portoricains
Rétrospective,
descriptive,
basée sur les
patients
ambulatoires
Revue de la
littérature
1) Enfants <7 ans
de 1.000 familles
avec un casindex adulte
2) 1.500 enfants
<5 ans dans des
familles en
contact avec un
cas-index adulte
1) 1941-1951
7 Miller F J W, Seal R M E, Taylor M
2) 1951-1961
D—1963
Période
Royal Victoria Infirmary
de suivi
Newcastle upon Tyne et
de 1 à 10
Sanatorium des enfants à
ans
Stannington, Northumberland, G-B
9
La tuberculose chez les enfants
Tous les contacts
asymptomatiques du
ménage
Comparaison de différents
TCT
RXT annuelle
70% de suivi réalisé
Enfants référés avec des
preuves de TB récente
(non calcifiée)
Observation et RXT à
l'hôpital
Hospitalisation pour des
périodes prolongées
avec documentation
soignée sur la
progression de la maladie
RXT annuelle après sortie
90% de suivi terminé
1) Etude des contacts
familiaux dans 1.000
familles <7 ans
RXT annuelle + TCT
(jusqu'à positivité)
99 cas de virage du TCT
2) Etude de contacts
familiaux dans le ménage
<5 ans RXT annuelle +
TCT (jusqu'à positivité)
72 cas de virage du TCT
TCT = test tuberculinique cutané ; RXT = radiographie thoracique ; TB = tuberculose.
Evolution dans le temps de la maladie clinique
après l'infection pulmonaire chez l'enfant
• La phase 1 survient de 3 à 8 semaines après l'in-
fection primaire.1,3 La fin de la période d'incuba-
tion initiale asymptomatique est annoncée cliniquement par les réactions d'hypersensibilité
comme une fièvre initiale, un érythème noueux,
une réponse positive au test cutané tuberculini-
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 2 Résumé des observations-clé et des limitations principales des études originales qui ont documenté l'histoire naturelle de
la tuberculose intrathoracique chez l'enfant
Auteurs
Wallgren
Groupes d'âge
1-3
4
Brailey
Gedde-Dahl
5
Bentley et al.
Davies
6
7
Lincoln et al.
Miller et al.
9
8
Caractéristique unique
2 groupes
<3, 3-14 ans
Observation
méticuleuse
Description détaillée
des symptômes et
des signes objectifs
à la suite de la
primo-infection
5 groupes
<1, 1-2, 2-4,
5-9, 10-14 ans
Groupes d'âge
impliqués
Différences raciales
3 groupes
<5, 5-9,
10-14 ans
Virage du TCT
dans la collectivité
4 groupes
<1, 1-4, 5-9,
10-15 ans
Première étude en
G-B dédiée à la TB
de l'enfant
4 groupes
<1, 1-4, 5-9,
10-14 ans
Etude G-B avec le
suivi le plus long
4 groupes
<1, 1-4, 5-9,
10-14 ans
Description détaillée
de l'évolution de la
maladie
5 groupes
<1, 1-2, 2-4,
5-9, 10-14 ans
Groupes d'âge
significatif
Revue complète de
la littérature
Observations-clé
Limitations principales
Age au moment de la primoinfection et durée depuis la
primo-infection où les
déterminants principaux de risque
de développement de la maladie
faisant suite à l'infection.
Il influence également le type de
manifestation de la maladie
L'immunité de l'hôte est influencée
par l'âge et considérée comme
d'importance cruciale
Documentation du calendrier de la
maladie
Chez tous les enfants <2 ans
et chez les enfants noirs <5 ans,
les lésions pulmonaires
segmentaires sont prédominantes
Les enfants noirs ont une morbidité
et une mortalité accrues
L'augmentation de volume des
ganglions est visible à la RXT
chez la grande majorité des
enfants récemment infectés
Toutes les modifications
radiologiques, sauf l'excavation et
la calcification sont observées au
ère
cours de la 1 année après
l'infection
Décrit la lenteur de régression
radiologique des adénopathies
Suggère de se focaliser sur les
groupes à haut risque :
(<2 ans et >10 ans)
La progression de la maladie a
été documentée même après
apparition des calcifications
Le risque d'excavation est fortement
dépendant de l'âge lors de la
primo-infection (>10 ans)
Evolution de la maladie
méticuleusement documentée avec
les signes, symptômes et résultats
en association avec chaque entité
spécifique de la maladie
Illustrations instructives du drainage
lymphatique et de la pathologie
pulmonaire TB
Ré-insiste sur les groupes à haut
risque après la primo-infection
(<2 ans et >10 ans)
L'excavation peut suivre la
primo-infection, la réinfection
ou la réactivation
La méthodologie de l'étude n'est pas
spécifiée
Les observations sont illustrées par
des études de cas
Les directives fournies ont un
caractère dogmatique
L'admission via santé publique a
sélectionné les pauvres
Le type de lésion segmentaire n'est
pas spécifié
Les différences socio-économiques
n'ont pas été évaluées
Les enfants d'âge préscolaire ont été
mal représentés et de façon
sélective
Collectivité isolée
Il y a eu présélection excessive par
suite du système de référence et
des longues périodes d'attente.
La progression de la maladie n'a pas
été bien documentée
Sélection des seuls enfants
asymptomatiques au début de
l'étude afin d'assurer une unité
clinique
La majorité des enfants étaient déjà
infectés au début de l'étude
L'inclusion dans l'étude a été
sélective (enfants symptomatiques
avec signes radiologiques
d'infection récente)
Sub-analyse raciale limitée
Les excavations avec calcifications
visibles sont acceptées comme
preuve de réactivation
La validité des études citées n'a pas
été évaluée
TCT = test tuberculinique cutané ; RXT = radiographie thoracique ; G-B = Grande-Bretagne ; TB = tuberculose.
que et la formation d'un complexe primaire visible au cliché thoracique.1,3
• La phase 2 survient de 1 à 3 mois après l'infection primaire.3 Cette période fait suite à la dissémination hématogène occulte qui survient au
cours de l'incubation et représente la période de
risque principal pour le développement d'une
méningite tuberculeuse ou d'une tuberculose
miliaire chez les jeunes enfants.1,3 Toutefois, la
méningite tuberculeuse et la maladie miliaire
peuvent survenir après n'importe quel intervalle
de temps après la progression de la maladie et
sa dissémination hématogène.5,6,8,9
• La phase 3 survient de 3 à 7 mois après l'infection primaire.3 C'est la période des épanchements pleuraux chez les enfants âgés de plus de
5 ans,3 et des maladies bronchiques chez les enfants de moins de 5 ans.5,6,8,9
• La phase 4 dure jusqu'à la calcification du complexe primaire, 1 à 3 ans après l'infection primaire.3 C'est la période de tuberculose ostéoarticulaire chez les enfants âgés de moins de 5
Histoire naturelle de la TB intrathoracique de l’enfant
ans3,9 et de maladie du type adulte chez les adolescents.2-9 En général, le risque de progression
de la maladie après l'infection primaire a disparu
au moment où les calcifications surviennent.4-9
Toutefois, des maladies de type adulte, à début
clinique retardé après la primo-infection, peuvent
survenir après l'apparition des calcifications.7,9
• La phase 5 survient après l'achèvement de la
calcification soit plus de 3 ans après la primoinfection. Elle représente la période à laquelle
les manifestations tardives de la tuberculose, y
compris la maladie de réactivation pulmonaire,
peuvent survenir.6,9
Cette évolution classique dans le temps, illustrée
schématiquement comme la ligne de temps de la
tuberculose (Figure 1), a décrit des types cliniques
habituels de la maladie et ne représente pas une
règle dogmatique concernant le décours de la tuberculose chez les enfants. La grande majorité des manifestations de la maladie survient dans les 6 à 12
premiers mois faisant suite à la primo-infection.5,7,9
RĖSULTATS COMBINĖS DES ĖTUDES
TENANT COMPTE DU CADRE UTILISĖ POUR
LA CLASSIFICATION DE LA MALADIE
La classification de la maladie basée sur l'anatomie
pathologique décrite au Tableau 3 distingue plusieurs entités de la maladie. Cela a été utilisé comme
cadre pour comparer et combiner les résultats. Les
résultats combinés illustrent les aspects cliniques et
radiologiques ainsi que les facteurs de risque et le
pronostic de chaque entité distincte de la maladie.
Infection pulmonaire
L'infection pulmonaire est identifiée après dépistage actif des contacts ou sur présentation des enfants par les parents anxieux.6,8,9 L'infection pulmonaire est associée à un virage des tests tuberculiniques cutanés et à des symptômes respiratoires
non spécifiques d'allure virale et disparaissant
d'eux-mêmes.1-3,6,9 Une augmentation de volume
des ganglions lymphatiques régionaux au cliché
thoracique est la marque de l'infection pulmonaire,
que le chancre d’inoculation soit visible ou non.5-9
Après la primo-infection, 50% à 70% des enfants
présentent ces signes radiologiques, quels que soient
les symptômes subjectifs.5,7,9 Des clichés radiographiques antéro-postérieures et de profil de bonne
qualité sont nécessaires pour une visualisation
optimale des ganglions lymphatiques régionaux
augmentés de volume.6,8,9 Le chancre d’inoculation
n'a pas de prédilection pour une partie spécifique
du poumon :5,7,8 s’il est situé au sommet du poumon, il entraîne une atteinte des ganglions paratrachéaux homolatéraux ;6,8 situé dans les autres parties du poumon droit, il provoque une adénopathie
5
hilaire droite ; et un foyer initial dans les parties
inférieures du poumon gauche provoque des adénopathies hilaires bilatérales.6,8 Les ganglions paratrachéaux sont le reflet d'un chancre situé au sommet, d'une dispersion à partir des ganglions hilaires
ou d'une dissémination hématogène.6 Ils se rencontrent plus fréquemment chez les enfants de
moins de 2 ans et correspondent à une tendance
régulière à l'accentuation des disséminations hématogènes même après correction pour l'âge.6 Au
cours des 3 à 4 premiers mois, les ganglions lymphatiques sont dans une phase « d'activité complète » : à limite vaguement définie, nuageuse et
homogène.6 Au cours des mois suivants, les signes
radiologiques « d'activité » régressent, l'image
devient plus dense, mieux définie et plus hétérogène.6 Sur les clichés radiologiques successifs,
40% des lésions se nettoient dans les 6 mois, 30%
de plus au cours de la première année et le reste
persiste jusqu'à 4 ans.6,9 La calcification se développe chez 20 à 50% des enfants chez qui l'atteinte
ganglionnaire lymphatique est visible.6,7,9 La calcification survient habituellement entre 12 et 24
mois après la primo-infection, mais rarement elle
peut être retardée jusqu'à 4 ans.6,9 La calcification
tend à être plus étendue chez les jeunes enfants
chez qui elle se développe plus tôt (dans les 6 à 12
mois) que chez les enfants plus âgés.6,7 En général,
la calcification est une indication de quiescence
clinique mais pas une garantie de celle-ci.7-9 La
disparition des calcifications est rare et attribuée
soit à la résorption, soit à la migration bronchique
d'un broncholithe.9 Le pronostic de l'infection pulmonaire est favorable, le risque y associé dépendant principalement de l'âge au moment de la primo-infection (Tableau 4).1-9 Ni la présence d'une
lésion parenchymateuse visible, ni la dimension
des ganglions lymphatiques hilaires ou régionaux
n'influe le pronostic, si ce n'est pour un accroissement des lésions segmentaires.6
Maladie pulmonaire
On considère que l'immunité de l'hôte est le déterminant majeur du risque de développement de la
maladie après l'infection.1 Les nouveau-nés dont
les systèmes immunitaires sont immatures, encourent le risque le plus élevé.1-9 La maladie pulmonaire s'y développe dans 30 à 40% des cas et la
méningite tuberculeuse ou la maladie miliaire dans
10 à 20%.4,6,8,9 Le risque diminue considérablement
au cours de la deuxième année de vie mais reste
significatif avec le développement d'une maladie
pulmonaire chez 10 à 20% des enfants infectés et,
en outre 2 à 5% de méningite tuberculeuse ou de
maladie miliaire.8,9 Ce risque diminue vers des
niveaux moins importants dans le groupe d'âge de
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 3 Classification de la maladie tuberculeuse pulmonaire de l'enfant utilisée comme cadre
Infection pulmonaire
Maladie pulmonaire
Infection tuberculeuse non compliquée par des symptômes cliniques (autres qu'une maladie de
type viral auto-limitée) ou par des anomalies radiologiques (autres que le complexe primaire).
Le complexe primaire inclut le foyer initial avec la lymphangite tuberculeuse associée et l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux. L'infection pulmonaire sans progression vers la
maladie implique une maîtrise réussie de l'agent causal.
Infection tuberculeuse compliquée par des signes cliniques marqués ou des anomalies radiologiques complémentaires au complexe primaire. La maladie pulmonaire inclut un spectre varié
de lésions, décrites comme des entités séparées de la maladie.
Entités séparées de la maladie
Foyer initial avec/sans excavation Caséification parenchymateuse progressive entourant le chancre d’inoculation : représente une
médiocre maîtrise de l'agent causal. La zone de caséification peut perforer dans une bronche,
ce qui entraîne la formation d'une cavité avec possibilité de dissémination endobronchique.
Maladie ganglionnaire
L'augmentation de volume des ganglions lymphatiques régionaux fait partie du complexe primaire, mais la présence de symptômes cliniques marqués différencie la maladie ganglionnaire
de l'infection pulmonaire.
Maladie bronchique
En cas d'infection pulmonaire, les ganglions lymphatiques régionaux atteints se fixent à la bronche mais ne progressent que rarement vers une maladie clinique ou radiologique. Si la progression de la maladie suit cette atteinte lympho-bronchique, la bronche affectée peut devenir
partiellement ou totalement obstruée par suite de la compression ganglionnaire, de l'œdème
inflammatoire, de polypes, de tissu granulomateux ou de produits caséeux provenant de ganglions lymphatiques ulcérés. Une maladie parenchymateuse distale peut provenir de l'aspiration de ces produits caséeux. Des variations de degré de l'obstruction bronchique, de la quantité et de la virulence des produits aspirés et du statut immunitaire de l'hôte déterminent la
gravité de la pathologie.
Avec obstruction des voies
Une obstruction des voies aériennes survient par suite de l'élargissement des ganglions intriaériennes
qués, encerclant et comprimant une voie aérienne en même temps que l'inflammation associée ou les processus additionnels décrits plus haut.
Avec collapsus ou
Une obstruction complète de la voie aérienne entraîne la résorption de l'air distal et le collapsus
hyperinflation
alors qu'une obstruction partielle de la voie aérienne peut entraîner un effet de valve avec hyperinflation du segment ou du lobe concerné.
Avec densification allergique
La perforation ganglionnaire dans une voie aérienne accompagnée de l'aspiration endobronchique
de produits allergiques provoque une réponse aiguë d'hypersensibilité (épituberculose) avec
une densification marquée.
La perforation ganglionnaire dans une voie aérienne avec l'aspiration endobronchique de bacilAvec densification
les vivants, provoque une zone locale de caséification autour des voies aériennes, ce qui enbronchopneumonique
traîne des infiltrats.
La perforation ganglionnaire dans une voie aérienne suivie d'aspiration endobronchique de
Avec une densification
bacilles vivants, provoque une caséification étendue du parenchyme qui entraîne une densificaséifiante
cation expansive très marquée du segment ou du lobe concerné.
L'atteinte pleurale survient après une dissémination directe de matériel caséeux provenant d'un
Maladie pleurale
foyer parenchymateux sous-pleural ou ganglionnaire, ou par dissémination hématogène. Les
variations de la quantité et de la virulence des bacilles qui pénètrent l'espace pleural de même
que le stade immunitaire de l'hôte déterminent la gravité de la pathologie.
La présence de matériel caséeux dans l'espace pleural stimule une réponse inflammatoire
Avec épanchement
d'hypersensibilité avec accumulation de liquide séreux jaune-paille contenant de rares bacilles
tuberculeux.
Une caséification active dans l'espace pleural provoque un pus épais enkysté contenant de
Avec empyème
nombreux bacilles tuberculeux.
Une maîtrise locale excessive peut provoquer une destruction parenchymateuse et la formation
Avec la maladie de type adulte
de caverne qui en résulte. Les bacilles tuberculeux se multiplient dans ces cavités d'où ils disséminent vers d'autres parties du poumon par dissémination endobronchique. La dissémination endobronchique se produit directement à partir de ces cavités infectées et ne dépend pas
d'une perforation ganglio-bronchique comme dans le cas de la maladie bronchique.
Dissémination hématogène
Avec maladie miliaire
Les bacilles tuberculeux peuvent pénétrer dans le courant sanguin par le drainage lymphatique
pulmonaire à partir des ganglions lymphatiques régionaux ou directement à partir du foyer
parenchymateux. La dissémination hématogène a des conséquences très diverses dépendant
de la fréquence, de la quantité et de la virulence des bacilles libérés tout autant que de l'immunité de l'hôte. Au cours de la dissémination latente, les bacilles se disséminent dans les
organes sensibles, alors que l'enfant reste asymptomatique.
Par suite de l'invasion du courant sanguin, les bacilles tuberculeux se fixent dans les petits
capillaires où ils peuvent se développer et former des tubercules visibles au cliché thoracique
sous forme de lésions miliaires typiques de taille égale (<2 mm) ou de lésions atypiques de
taille diverse.
2 à 5 ans avant d'atteindre son niveau le plus faible
dans le groupe de 5 à 10 ans (Tableau 4).4,6,8,9 Les
maladies bronchiques sont prédominantes chez les
enfants âgés de moins de 5 ans.6-9 Les épanchements pleuraux augmentent d'incidence à partir de
l'âge de 5 ans.6-9 La maladie est rare chez les enfants âgés de 5 à 10 ans, sa manifestation la plus
courante étant l'épanchement pleural. Au sein de ce
groupe d'âge, la maladie bronchique est plus courante chez les enfants plus jeunes, le type adulte de
Histoire naturelle de la TB intrathoracique de l’enfant
7
Tableau 4 Risque moyen spécifique par âge pour le développement d'une maladie dans les suites d'une primo-infection
Age lors
de la
primoinfection
<1
an
Figure 1 Calendrier schématique d'une tuberculose primaire
pulmonaire. Phase de la maladie (adapté d'après le calendrier
3
de la tuberculose décrit par Wallgren)
0
I
II
Phase d'incubation
Phase d'hypersensibilité
Phase de tuberculose miliaire et de méningite tuberculeuse
III Phase de lésions segmentaires chez les enfants âgés
de moins de 5 ans et d'épanchement pleural chez ceux
âgés de plus de 10 ans
IV Phase de tuberculose ostéo-articulaire chez les enfants
âgés de moins de 5 ans et de maladie du type-adulte
chez ceux âgés de plus de 10 ans
V Phase des manifestations tardives incluant la réactivation de la maladie pulmonaire.
Toutes ces manifestations de la maladie (phases) ne sont pas
également fréquentes ; alors que l'hypersensibilité est un phénomène quasi universel à la suite de la primo-infection, les manifestations tardives sont extrêmement rares. Le Tableau 4 fournit une
indication de la fréquence des plus importantes manifestations de la
maladie dans les différents groupes d'âge.
maladie chez les enfants plus âgés.6-9 Le risque de
développer une maladie bronchique est accru chez
les enfants noirs dans tous les groupes d'âge.4 L'infection primaire au cours de l'adolescence s'accompagne d'un risque élevé (10 à 20%) de développement d'une maladie du type adulte.1-9 Le risque et le type de maladie qui font suite à l'infection
primaire sont résumés au Tableau 4 pour les groupes d'âge concernés.
Le chancre d’inoculation (foyer initial) avec ou
sans cavité
Les foyers initiaux excavés sont rares. Ils surviennent principalement chez les enfants noirs âgés de
moins de 2 ans.4,6,8,9 Les symptômes cliniques du
creusement d'un chancre d’inoculation comportent
une perte de poids, de la fatigue, de la fièvre et une
toux chronique.8,9 En présence d'excavations, dans
la majorité des cas, la maladie progresse vers le décès au cours de la première année.8,9 La guérison
est rare et même ceux qui survivent à la maladie
initiale finissent par mourir de tuberculose ou de
complications associées.8 La cavitation faisant suite
à une infection primaire survient fréquemment au
cours de l'adolescence,2,5-9 mais dans ce groupe
d'âge, la nécrose parenchymateuse reflète probablement un endiguement excessif plutôt que déficient de la maladie. Ce fait est discuté dans le paragraphe consacré à la maladie de type-adulte.2,9
Atteinte des ganglions lymphatiques
L'augmentation de volume des ganglions lymphatiques régionaux sur les clichés thoraciques provo-
1-2
ans
2-5
ans
5-10
ans
>10
ans
Enfants
immuno-compétents*
Pas de maladie
Maladie pulmonaire (foyer
initial, ganglion lymphatique ou
atteinte bronchique)
Méningite tuberculeuse ou
maladie miliaire
Pas de maladie
Maladie pulmonaire (foyer
initial, ganglion lymphatique ou
atteinte bronchique)
Méningite tuberculeuse ou
maladie miliaire
Pas de maladie
Maladie pulmonaire (ganglion
lymphatique ou atteinte bronchique)
Méningite tuberculeuse ou
maladie miliaire
Pas de maladie
Maladie pulmonaire (ganglion
lymphatique, atteinte bronchique, épanchement, lésion de
type adulte)
Méningite tuberculeuse ou
maladie miliaire
Pas de maladie
Maladie pulmonaire (épanchement ou maladie de type
adulte)
Méningite tuberculeuse ou
maladie miliaire
Risque de maladie
après primoinfection
%
50
30-40
10-20
70-80
10-20
2-5
95
5
0,5
98
2
<0,5
80-90
10-20
<0,5
* L'entité pathologique dominante est indiquée entre parenthèse.
que rarement des symptômes sauf lorsqu'ils sont
associés à une maladie bronchique, ou lorsqu'une
caséification ganglionnaire excessive provoque une
fièvre persistante et une perte de poids. 9 Les ganglions sous-carinaires sont le plus souvent atteints
et on ne voit que rarement le développement d'un
épanchement péricardique à la suite d'une perforation ganglionnaire avec écoulement de caséum dans
l'espace péricardique.9
La maladie bronchique
Différents degrés d'obstruction des voies aériennes
et/ou d'atteinte parenchymateuse reflètent tout un
spectre de maladies bronchiques. La maladie bronchique survient principalement chez les enfants
âgés de moins de 5 ans. Elle se développe plus
fréquemment chez les enfants plus jeunes, chez les
garçons,6-9 et chez les enfants noirs.4 Les lobes le
plus fréquemment atteints sont le lobe supérieur
droit (segment antérieur), le lobe moyen droit et le
lobe supérieur gauche.6-9 La combinaison la plus
fréquente d'atteinte de lobes est celle du lobe
moyen droit et des lobes inférieurs, suggérant une
atteinte de la bronche intermédiaire.6-9 Un rebond
d'élargissement des atteintes segmentaires attribué
à un rebond immunitaire est décrit après l'arrêt d'un
8
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
traitement aux stéroïdes à fortes doses.9 Les résultats bronchoscopiques révèlent tout le spectre anatomo-pathologique des atteintes bronchiques :
aucune atteinte visible, l'obstruction due à une
compression ganglionnaire externe, la perforation
des ganglions dans la bronche avec écoulement de
caséum, du tissu de granulation avec des polypes et
la formation de fistules.6,8 Une séquelle très rare est
l'expectoration d'un broncholithe après perforation
dans les voies aériennes d'un ganglion lymphatique
calcifié.8,9 Le pronostic de la maladie bronchique et
des atteintes parenchymateuses distales associées
dépendent du type et de la durée de l'atteinte.6,8,9
Atteinte bronchique
AVEC OBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES. Les
symptômes varient en fonction du degré d'irritation
et d'obstruction de la voie aérienne. Les nouveaunés développent fréquemment une toux persistante,
ressemblant parfois à la coqueluche.8,9 Au fur et à
mesure de la progression de la maladie, la toux devient plus importante, souvent claironnante ou bitonale, accompagnée d'un sifflement ou d'un stridor
des grandes voies aériennes.1,8,9 On considère l'imminence d'une obstruction totale de la voie aérienne
comme une indication chirurgicale.9
AVEC COLLAPSUS OU HYPER-INFLATION. Le
collapsus ou l'hyper inflation sont le plus souvent
des diagnostics radiologiques s'accompagnant de
symptômes cliniques minimaux, sauf lorsque l'hyperinflation ou le collapsus de grands segments
pulmonaires provoquent des symptômes liés à la
compression des structures voisines.6,8
AVEC DENSIFICATION ALLERGIQUE (EPI-TUBERCULOSE). Le début des symptômes peut être dramatique avec une fièvre élevée, des symptômes
respiratoires aigus et des signes de densification.8
Le cliché thoracique révèle un segment ou un lobe
densifié de manière intense avec une diminution
minime de volume.8,9 La densification se résorbe
complètement en quelques mois, sans séquelles
permanentes.8
AVEC DENSIFICATION BRONCHO-PNEUMONIQUE. La densification caséifiante broncho- pneumonique est rare. Les symptômes ne sont pas bien
décrits mais dépendent de l'étendue de l'atteinte.
Sur les clichés thoraciques, les infiltrations tachetées atteignent habituellement plus d'un lobe ou un
seul poumon.6 L'infiltration tachetée bilatérale est
due le plus souvent à une maladie miliaire (atypique)
prolongée.6
AVEC DENSIFICATION CASEEUSE. Les enfants
atteints de densification alvéolaire caséeuse se
sentent fort malades avec une forte fièvre ondulante, une toux chronique et même des hémoptysies.8 Sur les clichés thoraciques, une densification
lobaire augmentée de volume est visible avec ou
sans zone de nécrose et les cultures mycobactériennes sont positives dans plus de 80% des cas.6,8,9
Des infections bactériennes secondaires compliquent souvent le tableau.6,9 La bronchoscopie montre une obstruction totale de la voie aérienne et un
soulagement symptomatique formidable fait suite
au rétablissement chirurgical de la liberté de la
voie aérienne associé à l'administration de pénicilline.8,9 Après la résolution de la densification, des
bulles non-parenchymateuses surviennent avec des
cicatrices fibreuses étendues dans le tissu pulmonaire voisin.6,8 Sans intervention le pronostic est
mauvais, une dissémination hématogène fréquente
se terminant en méningite tuberculeuse.6,8
Une zone fibrotique rétractée constitue le résultat final des densifications bronchopneumoniques
ou caséeuses.6-9 Les segments rétractés sont souvent impossibles à visualiser sur les clichés thoraciques successifs.6,8 Une lésion bronchique est une
séquelle courante sous forme de sténose bronchique ou de bronchectasies pouvant être du type
sacculaire, débutant ou sévère.6-9 La plupart des
enfants atteints de bronchectasies restent asymptomatiques au cours d'un suivi au long terme.6-9
Les lésions apicales ne provoquent pratiquement
jamais de complications, mais les lésions basales
importantes prédisposent à une maladie suppurative ultérieure.6-9 Un petit nombre de descriptions
de cas du syndrome du lobe moyen sont cités
(pneumonie bactérienne récidivante chez des adultes chez qui existait antérieurement une atteinte
tuberculeuse du lobe moyen).9 La chirurgie n'est
indiquée que lorsqu'un lobe bronchectasique provoque une maladie symptomatique.6,8,9 Très rarement, la fibrose massive rétractile d'un poumon
complet (poumon fibreux chronique) provoque un
déplacement médiastinal et une scoliose.6,8
Maladie pleurale
AVEC EPANCHEMENT. Une pleurésie localisée
recouvrant un foyer initial périphérique est courante.8 Des adhérences limitées se développent
entre les feuillets viscéral et pariétal de la plèvre,
mais ceci ne provoque pas de symptômes ni
d'anomalies fonctionnelles pulmonaires.8 Les
épanchements sont rares chez les enfants de moins
de 5 ans et plus courants chez les garçons à l'adolescence.6,7,9 On observe une variation saisonnière
dont l'incidence la plus faible survient à la fin de
l'été et à l'automne, ce qui s'explique par une diminution de l'infection tuberculeuse dans les mois
d'été précédents.6 L'épanchement pleural a un décours clinique caractéristique, commençant par une
douleur pleurétique thoracique aiguë, accompagnée par une fièvre élevée en l'absence de maladie
aiguë ainsi qu'une perte d'énergie mal définie et
une toux sèche.6,8,9 Les tests tuberculiniques sont
Histoire naturelle de la TB intrathoracique de l’enfant
fortement positifs.6,8 Sur les clichés thoraciques, la
dimension de l'épanchement pleural varie depuis
une atteinte limitée (avec simple oblitération de
l'angle costo-phrénique) jusqu'à un épanchement
massif (provoquant une opacification de tout un
poumon avec déplacement médiastinal du côté
opposé).6,8 Dans la plupart des cas, un tiers à la
moitié du poumon est caché avec un signe net du
ménisque (ligne de Damoiseau).6 En cas d'épanchement dans l'espace pleural, il est presque impossible d'exclure des lésions du poumon sousjacent.6,8 Les épanchements localisés interlobaires
doivent être différenciés des lésions segmentaires.9
Un épanchement unilatéral homolatéral par rapport
au chancre d’inoculation indique une dissémination directe vers l'espace pleural à partir du foyer
sous-pleural. Des épanchements bilatéraux indiquent une dissémination hématogène ou la présence de foyers initiaux bilatéraux.6-9 L'épanchement pleural a une couleur jaune-paille ; il s'agit
d'un exsudat à contenu protéique élevé et à prédominance lymphocytaire,8,9 encore que la quantité
de cellules polymorphonucléaires dépende du caractère plus ou moins aigu du début.9 L'examen
microscopique direct est négatif, mais on a trouvé
des cultures positives jusqu'à 70% des cas en cas
de mise en culture immédiate.8
Chez les enfants, le pronostic de l'épanchement
pleural est généralement bon. Après une fièvre
élevée, une défervescence graduelle survient en 3 à
4 semaines,6,8 alors que l'épanchement pleural se
résorbe lentement en 3 à 6 mois.6,9 Un certain degré d'oblitération de l'angle costophrénique et un
léger épaississement de la plèvre persistent définitivement.6,8,9 La complication principale décrite est
une maladie ultérieure de type adulte qui n'est pas
une complication de l'épanchement lui-même mais
reflète le risque associé à une primo-infection à un
âge plus avancé.6-9 Rarement, une fibrose pleurale
étendue provoque une rétraction de l'hémithorax
atteint avec une scoliose. Des épanchements bilatéraux sont associés à un doublement du risque de
dissémination hématogène et de maladies ultérieures de type-adulte.6-9
AVEC EMPYEME. La présence d'un empyème
caséeux se signale par une fièvre oscillante, élevée
et persistante ainsi que par un épanchement pleural
pluri-loculaire sur les clichés thoraciques.9 La
ponction est difficile en raison de la viscosité du
pus et il y a des bacilles tuberculeux à l'examen
microscopique.9 L'empyème caséeux est rare et son
pronostic variable avec une progression lente de la
maladie vers la mort ou une résolution lente avec
calcification et fibrose pleurales.9
AVEC MALADIE DU TYPE ADULTE. La maladie
de type-adulte résulte d'une primo-infection, d'une
9
réactivation endogène ou d'une réinfection exogène.9 La maladie de type adulte la plus fréquente
après une primo-infection récente chez les enfants
âgés de moins de 10 ans.2,4-9 L'intervalle entre la
primo-infection et la maladie de type adulte est
largement variable (de 3 mois à 20 ans) et dépend
le plus souvent de l'âge de la primo-infection.6-8
Les intervalles de temps les plus courts et les risques les plus élevés surviennent après une primoinfection pendant l'adolescence particulièrement
chez les filles autour de la ménarche.5-9 La maladie
commence par des symptômes minimes comme la
toux ou la perte d'appétit et la fatigue.8 En cas de
progression de la maladie, les symptômes typiques
de tuberculose (toux chronique, douleurs thoraciques, léthargie, anorexie et perte de poids) deviennent évidents.5,6,8,9 Les enfants atteints de maladie
avancée deviennent anémiques, développent une
fièvre oscillante et des hémoptysies.8 Des sueurs
nocturnes sont fréquentes même en l'absence de
fièvre.8 Au cliché thoracique, on note typiquement
une opacité initiale homogène arrondie de 2 à 3 cm
de diamètre située dans les environs de la clavicule
et ultérieurement, une nécrose parenchymateuse et
la formation de caverne.8,9 Les cavernes ne
contiennent pas de niveau liquide et sont typiquement entourées par des lésions inflammatoires.9
Les maladies bilatérales sont courantes, atteignant
principalement les segments apicaux des lobes
supérieurs, l'atteinte du lobe inférieur étant moins
fréquente.9 Les aspects sur les clichés radiographiques antérieurs sont sans valeur prédictive et hautement variables, allant de l'absence d'anomalie à
la présence d'un complexe primaire avec calcification dense.6 Le pronostic de la maladie de type
adulte est médiocre, la mortalité atteignant de 50 à
60% des cas dans les 5 à 10 années suivantes.5,6-9
Ces enfants ont des expectorations à bacilloscopie
positive et peuvent transmettre l'infection.
Dissémination hématogène
Au cours de l'incubation et de la dissémination
latente, les bacilles atteignent les organes sensibles,
particulièrement la rate, les os, le rein et le cortex
cérébral, et peut-être les sommets du poumon
(foyers de Simon).1,8,9 L'âge au moment de l'infection et la durée depuis l'infection sont les agents
déterminants principaux du risque de développement d'une maladie métastatique. Une infection
avant l'âge de 2 ans comporte un risque significatif
de maladie grave, même si les clichés thoraciques
sont considérés comme normaux.6,9 La méningite
tuberculeuse (TBM) est présente chez plus de 30%
des enfants qui se présentent avec une tuberculose
avant l'âge de 2 ans.6,9 Le risque de méningite tuberculeuse après l'âge de 3 ans est extrêmement
10
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
faible et ceux qui la développent ont des symptômes prémonitoires significatifs.8,9
AVEC MALADIE MILIAIRE. Les nouveau-nés
sont les plus vulnérables à la maladie miliaire.1,8,9
Les symptômes comportent une pyrexie prolongée,
de la lassitude, de l'anorexie et une perte de
poids.6,8,9 Les enfants paraissent très abattus avec
des signes objectifs minimes sauf parfois une tachypnée et une hépatosplénomégalie.6,8 Le développement des images miliaires radiologiques survient de 7 à 21 jours après le début fébrile, se présentant initialement comme des nodules à peine
visibles qui s'étendent progressivement sous forme
de foyers plus grands et mal définis.8 Les lésions
miliaires initiales sont souvent difficiles à visualiser, puisque dans 30 à 40% des lésions miliaires
trouvées à l'autopsie, on n'a décelé aucune anomalie sur les clichés thoraciques précédant le décès.6
La biopsie de la moelle osseuse et l'examen ophtalmologique constituent des aides utiles au diagnostic.6 On signale la présence de tubercules choroïdiens à des fréquences largement variables, de
10% à 70%.6,8,9 La majorité des enfants ont un test
cutané tuberculinique (TCT) positif et chez les enfants dont le TCT initial est négatif, le virage survient entre 1 et 4 mois à partir du moment où un
traitement efficace est devenu disponible.8 Le pronostic de la maladie miliaire est médiocre. L'extension clinique avec persistance de la fièvre, accroissement de l'irritabilité et perte de poids finit fréquemment en méningite tuberculeuse.6,8,9 La majorité des patients sont décédés dans les 6 mois, mais
des formes chroniques sont signalées occasionnellement où les enfants décèdent parfois de toxémie,
de malnutrition ou d'amyloïdose.8 La présence de
nodules miliaires de taille typiquement égale indique une dissémination aiguë dans la circulation sanguine. La libération prolongée de bacilles survient
également à partir d'un foyer chronique, par exemple une masse de ganglions lymphatiques intriqués
ou rarement une lésion squelettique.8 Les symptômes de dissémination prolongée sont similaires à
ceux de l'invasion aiguë mais sont initialement
intermittents, correspondant probablement aux
périodes de libération des bacilles ou des produits
toxiques.8 Ces disséminations répétitives se manifestent quelquefois par des poussées successives de
tuberculides papulo-nécrotiques.8 Les clichés thoraciques révèlent de grandes masses de ganglions
lymphatiques hilaires accompagnées d'infiltrats de
taille variée.8,9 Dans certains cas, on note une extension avec une aggravation aiguë ou chronique.8
DISCUSSION
On considère fréquemment la tuberculose pulmonaire de l'enfant comme une infection bénigne,
comportant peu de risques pour l'enfant et ne
contribuant pas à la transmission de la maladie au
sein de la collectivité. Bien que ce soit vrai pour la
majorité des enfants infectés, des groupes spécifiques à haut risque existent où la maladie comporte
un risque élevé de décès pour l'individu et un risque élevé de transmission pour la collectivité.
Une primo-infection récente constitue le risque
le plus élevé de progression de la maladie chez les
enfants. La période en dessous de l'âge de 2 ans
représente la première période à haut risque puisque chez les enfants infectés, on voit fréquemment
une progression vers la miliaire ou la méningite
tuberculeuse sans symptômes significatifs préalables. Les enfants infectés entre 2 et 10 ans d'âge ne
développent que rarement une maladie grave. Toutefois, la majorité des enfants provenant de collectivités à haute prévalence sont infectés au cours de
cette période, et pour cette raison, des risques relativement faibles se traduisent néanmoins par un
grand nombre de cas et par un fardeau significatif
de la maladie. Chez ces enfants à faible risque, les
symptômes persistants et sans rémission précédent
la progression vers une maladie sévère. Cela crée
une « fenêtre d'opportunité » pour le diagnostic
clinique. L'adolescence représente la deuxième
période à haut risque car une primo-infection après
l'âge de 10 ans est fréquemment suivie d'une progression vers une maladie du type adulte. Une
intervention précoce dans ce groupe peut réduire le
fardeau des maladies excavées et la transmission
associée de la maladie dans la collectivité.
Un concept important déduit de l'histoire naturelle de la tuberculose chez l'enfant est celui de
maladie significative. Une maladie significative
reflète le niveau de risque que comporte l'affection
avec le ratio risque-bénéfice calculé du traitement
vs. absence de traitement dans un contexte déterminé. Donc, dans des contextes à ressources importantes et à faible prévalence de la tuberculose,
le risque minime posé pour l'individu et la collectivité après l'infection peut être inacceptable et le
traitement indiqué. Toutefois, dans des contextes à
faibles ressources et à haute prévalence de tuberculose, on a besoin d'une définition différente de la
maladie significative puisque la majorité de la
population peut être infectée au cours de l'enfance.
La grande majorité de ces enfants parviendront à
maîtriser la maladie avec succès sans chimiothérapie. La priorité en cas de ressources limitées est de
cibler les enfants qui sont les plus susceptibles
d'évoluer vers une maladie grave ou qui constituent
une menace pour la collectivité. Dans les contextes
à haute prévalence, les ressources devraient être
affectées en priorité en fonction de l'histoire naturelle clinique de l'infection ou de l'entité spécifique
Histoire naturelle de la TB intrathoracique de l’enfant
de la maladie. La considération du risque posé
pour l'individu ou pour la collectivité utilise le
même raisonnement que celui employé dans la
tuberculose de l'adulte, qui se focalise sur les cas à
bacilloscopie positive des expectorations.
Les directives antérieures n'ont pas soumis de définitions claires d'une maladie significative dans un
contexte particulier. Cela a conduit à une multitude
confuse de systèmes de scores avec des adaptations
suggérées pour les contextes à haute prévalence et
à faibles ressources. Une analyse critique récente
de ces systèmes de scores a démontré l'ab-sence de
définition uniforme des symptômes et de- validation scientifique.10 La confusion entourant la tuberculose de l'enfant est en relation avec notre incapacité à diagnostiquer la maladie avec certi-tude.11 Ce
dilemme de diagnostic, éclairé par de nombreux
articles de revues récentes12-16 gène la re-cherche
scientifique et ce qui est plus important, la fourniture de services dans les zones où ils sont le plus
nécessaires. L'histoire naturelle de la maladie indique que la maladie de l'enfance ne peut pas être
considérée comme une seule entité. Les types clai
11
rement liés à l'âge décrits au Tableau 4 indiquent
qu'une maladie significative exige une définition
différente dans chaque groupe d'âge (Tableau 5).
Malheureusement, la plupart des contextes à faibles ressources supportent un double fardeau de
VIH et de TB17 et cela doit être pris en compte
lorsque l'on y définit une maladie significative. A
l'opposé des adultes, la majorité des enfants atteints de TB, même provenant de collectivités infectées par le VIH, ne sont pas infectés par le
VIH.18,19 Les descriptions d'histoire naturelle de la
maladie fournies ne comportent pas l'influence du
VIH. Toutefois, les descriptions récentes de la
maladie chez les enfants infectés par le VIH
confirment que ceux dont l'immunité est significativement compromise maîtrisent mal la maladie,
comme c'est le cas chez les enfants de moins de 2
ans d'âge dont l'immunité est immature.20-24 La
définition d'une maladie significative chez les enfants immunodéprimés est pour cette raison similaire à celle des enfants de moins de 2 ans d'âge et
inclut toute infection récente ou passée, primaire
ou réinfection (Tableau 5).
Tableau 5 Définition suggérée des tuberculoses* significatives de l'enfance dans les pays à haute prévalence selon la catégorie
d'âge et d'immunité de l'enfant
Maladie significative
Catégorie d'âge (années)
<2 ans
Un test de Mantoux positif important
Cas-index dans le ménage important
Symptômes importants
Besoin de diagnostic
Marqueur sensible et spécifique de l'infection (toute
infection est récente et primaire)
2-5 ans
Test de Mantoux positif moins important
Cas-index dans le ménage moins important
Symptômes importants
Besoin de diagnostic :
Algorithme validé, basé sur les symptômes
Marqueur sensible et spécifique de la maladie
symptomatique
5-10 ans
Test de Mantoux positif moins important
Cas-index dans le ménage moins important
Symptômes importants
Besoin de diagnostic :
Algorithme validé, basé sur les symptômes
Marqueur sensible et spécifique de la maladie
symptomatique
>10 ans
Test de Mantoux positif moins important
Test de Mantoux négatif important
Virage du test de Mantoux important
Cas-index dans le ménage moins important
Symptômes importants
Besoin de diagnostic :
Algorithme validé basé sur les symptômes
Marqueur sensible et spécifique d'une infection
primaire récente ou d'une maladie symptomatique
Immuno-compétent
Immuno-déprimé
Primo-infection récente
ou
maladie symptomatique
Maladie symptomatique
Toute infection
ou
maladie symptomatique
Maladie symptomatique
Test de Mantoux positif important
Cas-index dans le ménage important
Symptômes importants
Besoin de diagnostic : Marqueur sensible et
spécifique de toute infection (primaire ou
réinfection ; récente ou ancienne)
Infection primaire récente
ou
maladie symptomatique
* Ceci reflète le niveau de risque accepté de développement de la maladie, à la suite d'une infection tuberculeuse dans un contexte spécifique
tout à la fois avec le ratio risque/bénéfice pour l'individu et la collectivité d'un traitement vs. l'absence de traitement dans ce contexte particulier.
12
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
4
5
6
7
Figure 2 Définition de la limite de la signification clinique
dans la tuberculose intrathoracique de l'enfant chez des enfants
immuno-compétents âgés de plus de 3 ans
Deux défis majeurs émergent en ce qui
concerne le diagnostic de la tuberculose chez l'enfant. Le premier défi est d'identifier toute infection
non traitée (récente ou ancienne, primaire ou réinfection) avec un haut degré de sensibilité et de
spécificité chez les enfants en immunodépression.
Chez les enfants immunocompétents, un TCT positif en dessous de l'âge de 2 ans ou le virage des
tests tuberculiniques après 10 ans indiquent un
risque élevé de progression vers la maladie et la
nécessité d'une intervention. Le second défi est
d'identifier la maladie symptomatique dès que possible, particulièrement chez les enfants immunocompétents ayant plus de 3 ans d'âge. Dans ce
groupe, le début des symptômes cliniques permet
de différencier une infection auto-maîtrisée d'une
maladie significative. Cela a été défini comme la
limite de la signification clinique (Figure 2). Un
algorithme de diagnostic clinique validé sera de
grande valeur pour identifier ce point-limite.
La tuberculose est une maladie guérissable et il
est possible de prévenir la morbidité et la mortalité
causées par la tuberculose chez l'enfant. Toutefois,
l'accès à un diagnostic et un traitement précis est
indispensable.25 Le concept de maladie significative permet une approche rationnelle et ciblée de la
tuberculose de l'enfant dans les contextes à haute
prévalence. Son application améliorera la fourniture
de soins à ceux des enfants qui en ont le plus besoin.
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Remerciements
Les auteurs voudraient remercier l'USAID pour le financement
de la recherche.
Cette étude constitue une partie d'une thèse de PhD.
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