ADHESION HIERO 2016

ADHESION 2016
à la FEDERATION HIERO MULHOUSE
valable dès paiement de la cotisation et jusqu’au 31/12/2016
NOM : …………………………………PRENOM : ……………………………………
ADRESSE : ………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ……………VILLE : …………………………………………………
TEL : ………………………… E-MAIL : ………………………………………………
ACTIVITE PROF. : ………………………………… ANNEE NAISSANCE : …….…
STYLES MUSICAUX PREFERES :
m Blues
m Métal
m Chanson m Electro m Groove m Hip hop m Jazz et Impro
m Pop Rock Folk m Reggae Ska m World
Date :
Signature :
A retourner à la Fédération Hiéro Mulhouse :
57 rue de la Mertzau BP 3135
68063 Mulhouse cedex – Tel : 03 89 32 94 10
accompagné d’une photo et d’un chèque de 20 €
(ou 15 € sur présentation d’un justificatif)
à l’ordre de la Fédération Hiéro Mulhouse
Partie réservée à la Fédération Hiero
Enregistré par ……………………………………..… Le ……../……../……..
m
m Réadhésion
Première adhésion
Montant encaissé …
m TARIF PLEIN (20 €) m TARIF REDUIT (15 €)
m espèces
Mode de Paiement
m chèque
m carte bancaire
Carte donnée (uniquement si la totalité de la cotisation est versée)
Spectateur
m
OU
Locaux de répétition :
m Musicien
m oui
m non
m Ecole de Musique
Nom du groupe :
…………………………………...
Remarques (voir au dos)
m
Saisie informatique le ……../……../…….. par ………………….