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FORMULAIRE DE RÉCOLTE FAMILLES/MÉNAGES POTENTIELS KIJATÉ DATE: _________________________________ DEMANDEUR(EUSE): TÉLÉPHONE: ____________________________ _________________________ ______________________________________/ ________ Prénom Nom F M Âge CO-DEMANDEURS(EUSES): _________________________ ______________________________________/ ________ Prénom Nom _________________________ ______________________________________/ ________ Prénom Nom Nom F M LIEN : _______ F M LIEN : _______ F M LIEN : _______ Âge _________________________ ______________________________________/ ________ Prénom LIEN : _______ Âge _________________________ ______________________________________/ ________ Prénom F M Âge Nom Âge ADRESSE ACTUELLE DU DEMANDEUR(EUSE): ___________________________________________________________________________________________________ No. Civique Rue Ville SITUATION : Célibataire Couple (C.P.) Ménage non familial Province Code postal Intergénérationnelle ENFANT(S) 0-17 ANS (du plus jeune au plus âgé): Enfant 1 : Enfant 2 : Enfant 3 : Enfant 4 : Enfant 5 : Enfant 6 : Enfant 7 : Enfant 8 : F F F F F F F F M M M M M M M M Âge : ______ Âge : ______ Âge : ______ Âge : ______ Âge : ______ Âge : ______ Âge : ______ Âge : ______ Enfant handicapé : Enfant handicapé : Enfant handicapé : Enfant handicapé : Enfant handicapé : Enfant handicapé : Enfant handicapé : Enfant handicapé : Enfant en garde partagée Enfant en garde partagée Enfant en garde partagée Enfant en garde partagée Enfant en garde partagée Enfant en garde partagée Enfant en garde partagée Enfant en garde partagée % Garde % Garde % Garde % Garde % Garde % Garde % Garde % Garde ESTIMATION DU REVENU ANNUEL DU MÉNAGE POTENTIEL : MOINS DE 22 500$ 22 501$ À 30 000$ 30 001$ À 35 000$ PLUS DE 35 001$ REMARQUES : CONTRAINTES PARTICULIÈRES (RAPPORT MÉDICAL, MOBILITÉ RÉDUITE, ETC) : (Ne pas compléter cette section) NOMBRE DE CHAMBRES À COUCHER DEMANDÉES (Voir règlement sur l’attribution des logements) 1 C.C. 2 C.C. 3 C.C. 4 C.C. 5 C.C. Extrait chapitre S-8, r. 1 Règlement sur l'attribution des logements Un logement à loyer modique ne peut être attribué, selon la sous-catégorie à laquelle il appartient, qu'en considérant les règles suivantes: 1° un studio est attribué à une personne seule; 2° une première chambre à coucher est attribuée au chef de ménage et, le cas échéant, à son conjoint; 3° une chambre à coucher supplémentaire est attribuée à toute personne additionnelle que comprend le ménage; cependant, 2 personnes de moins de 7 ans occupent la même chambre; 4° une chambre à coucher supplémentaire est attribuée à une personne handicapée dont la déficience ou le moyen utilisé pour pallier son handicap l'empêche de partager une chambre; 5° une chambre à coucher peut être occupée par 2 personnes de même sexe de 7 ans ou plus; 6° en cas de garde partagée d'un enfant, une chambre à coucher supplémentaire est attribuée uniquement si l'enfant demeure avec le ménage visé pendant au moins 40% du temps. Le locateur peut, par règlement, établir des conditions ou critères d'attribution différents de ceux prévus au présent article afin de tenir compte des spécificités d'un jugement de garde partagée, de la dimension du logement ou de cas exceptionnels. SIGNATURE DU DEMANDEUR(EUSE) : _______________________________________ INITIALES: _______ INQUIRY FORM FAMILIES/OTHER POTENTIAL TENANTS KIJATE DATE: _________________________________ APPLICANT: PHONE: _______________________________ _________________________ ______________________________________/ ________ First name Last name F M Age CO-APPLICANT(S): _________________________ _________________________________/ ________ First name Last name _________________________ _________________________________/ ________ First name Last name Last name F M AFFILIATION: _______ F M AFFILIATION: _______ F M AFFILIATION: _______ Age _________________________ _________________________________/ ________ First name AFFILIATION: _______ Age _________________________ _________________________________/ ________ First name F M Age Last name Age ACTUAL ADRESS OF APPLICANT: ___________________________________________________________________________________________________ Number Street City SITUATION: Single (L.B.) With spouse With roommate Province Postal code Intergenerational CHILDREN 0-17 ANS (from younger to older): Child 1 : Child 2 : Child 3 : Child 4 : Child 5 : Child 6 : Child 7 : Child 8 : F F F F F F F F M M M M M M M M Age : ______ Age : ______ Age : ______ Age : ______ Age : ______ Age : ______ Age : ______ Age : ______ With special needs : With special needs : With special needs : With special needs : With special needs : With special needs : With special needs : With special needs : Under shared custody Under shared custody Under shared custody Under shared custody Under shared custody Under shared custody Under shared custody Under shared custody % Time______ % Time______ % Time______ % Time______ % Time______ % Time______ % Time______ % Time______ ESTIMATED ANNUAL REVENU OF POTENTIAL HOUSEHOLD: LESS THAN 22 500$ 22 501$ À 30 000$ 30 001$ À 35 000$ MORE THAN 35 001$ COMMENTS : SPECIFIC CONSTRAINTS OR NEEDS (PHYSICAL/PSYCOLOGICAL/MEDICAL, ETC) : (Do not complete this section) NUMBER OF BEDROOMS NEEDED (Report yourself to the rule for the attribution of dwellings) 1 BR 2 BR 3 BR 4 BR 5 BR Extracted from S-8, r. 1 By-law respecting the allocation of dwellings A dwelling in low rental housing may be allocated, depending on the subcategory to which it belongs, only in accordance with the following rules: (1) a studio apartment shall be allocated to a single person; (2) the first bedroom shall be allocated to the head of the household and his spouse, if any; (3) an additional bedroom shall be allocated to any additional person included in the household; 2 persons less than 7 years of age shall share a bedroom; (4) an additional bedroom is allocated to a handicapped person whose disability or means used to compensate for the handicap prevents the person from sharing a bedroom; (5) a bedroom may be occupied by 2 persons of the same sex of 7 years of age or older; (6) if custody of a child is shared, an additional bedroom is allocated only if the child lives with the household in question at least 40% of the time. The lessor may, by by-law, establish allocation conditions or criteria different from those provided for in this section in order to take into account the specifics of a shared custody order, the size of the dwelling or exceptional cases. SIGNATURE OF APPLICANT : _______________________________________ INITIALS: _______