demande de clé d`ascenseur

Collège Edouard HERRIOT
26, Place Napoléon
B.P. 807
85021 LA ROCHE SUR YON
DEMANDE DE CLÉ D'ASCENSEUR
Document à compléter et à retourner à l'Intendance :
Nom de l'élève :.................................... Prénom : ….........................Classe :..............
nécessite le prêt d'une clé d'ascenseur pour la période du …../...../201... au …../...../201...
Motif :.........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................
(Merci de joindre une copie du certificat de dispense d'E.P.S ou du certificat médical)
Je, soussigné, M/Mme/Melle......................................................., parent ou responsable de
l'élève nommé ci-dessus atteste avoir pris connaissance :
– que je m'engage à restituer la clé et son étiquette à la date de fin de prêt ou de
prévenir s'il y a besoin d'une prolongation (le coût réel de la clé étant de 30,00€, nous
vous demandons d'y faire très attention ; en cas de manquement, elle fera l'objet
d'une facturation suivant le tarif demandé par notre fournisseur)
– que l'élève ne doit jamais prendre l'ascenseur seul.
– qu'il est formellement interdit d'emprunter les ascenseurs en cas d'alarme.
A …............................................. , le …../...../201...
Signature des parents ou responsable :