Santé de lènfant et de làdolescent - Conseil National de lÒrdre des

Transcription

Rapport adopté lors de la session du Conseil national
de l’Ordre des médecins du 20 octobre 2011
Dr Isabelle BOHL
SANTE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
PRISES EN CHARGE
Avec la Participation des Docteurs : Jean Marc Brasseur, René Luigi, Jean François Rault et François Wilmet
1
Table des matières
I – Etat des lieux
A/ De la bonne santé au Capital Santé
1/ La santé est un sujet d’actualité tant sur le plan national que sur le plan européen
2/ La santé définie par l’OMS
3/ Les droits de l’enfant en matière de santé
4/ Les rapports les plus récents
5- Le bilan INNOCENTI 2010 : des chiffres alarmants
II – Une politique de santé pour l’enfant plus forte avec une nouvelle
législation et une politique de prévention renforcée
A/ Une législation française déjà ancienne pour la petite enfance
B/ Une législation plus récente pour répondre aux nouveaux besoins de santé
publique
1/ La vaccination
2/ La loi du 5 mars 2007 la protection de l’enfance
3/ La loi HPST du 21 juillet 2009
C/ La loi de Santé Publique 2004-2011 : des plans liés aux principaux déterminants de
la santé : des objectifs chiffrés ambitieux
1/ La loi de santé publique 2004
2/ La loi de santé publique 2004-2011
a/ la périnatalité
b/ l’enfant et l’adolescent
3/ Le Plan santé jeunes 2008-2010
4/ Les addictions : plans addictions
5/ Surpoids : le plan obésité
6/ Les maladies infectieuses
7/ Les vaccins
III – Inflation des besoins de santé
A/ Des tendances addictives de plus en plus précoces
1/ le cannabis
2/ l’alcool
3/ les jeux en ligne
B/ Des enjeux de santé publique variables
1/ l’obésité
2/ vaccination en baisse
3/ IVG
4/ les suicides
C/ Les facteurs environnementaux
1/ familiaux
2/ scolaires
D/ Facteurs sociaux économiques
1/ précarité
2/ inégalités sociales de santé
2
IV – Les acteurs de santé et le cloisonnement décisionnel
A/ Les structures administratives
1/ l’aide sociale à l’enfance
2/ la PMI
3/ le CAMP
B/ Les Institutions
1/ la PMI
2/ les acteurs de l’enfance et de l’adolescent
3/ les actions des différentes institutions se chevauchent pour les mêmes activités
4/ les filières de dépistage-diagnostic-soins constituent un domaine complexe
5/ réseau de santé
6/ les professionnels de santé non médecins
V – Les dossiers médicaux
A/ Le carnet de santé
B/ Les autres dossiers médicaux
C/ Le dossier médical scolaire
D/ Création d’un outil de coordination partagé : « DMP » de l’enfant et de l’adolescent
1/ le syndrome de la ceinture de sécurité ou l’éducation par l’exemple de l’enfant
2/ un « DMP portable » détenu par le patient lui-même
VI – La démographie médicale
A/ les pédiatres en activité régulière
B/ les médecins généralistes en activité régulière
C/ les médecins de PMI en activité régulière
D/ Les médecins scolaires en activité régulière
E/ Les médecins spécialistes en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent en activité
régulière
VII – Conclusions et propositions de la section Santé Publique et
Démographie Médicale
A/ Conclusions
1/ la bonne santé de l’enfant, préalable au capital santé de l’adulte
2/ les constats
B/ Propositions de la section Santé Publique et Démographie Médicale
1/ prévention
2/ coordination
3/ information
Bibliographie
Annexe 1 : Fiches ARS
3
I - Etat des lieux
La santé de l’enfant, problème majeur de Santé Publique, est sûrement un des enjeux des plus importants
des années à venir.
Les enfants représentent 23% de la population française et la préservation de leur capital santé conditionne
la situation sanitaire, économique et sociale de demain.
Première de la classe européenne pour sa natalité, avec 800 000 naissances, la France reste à la traîne sur
le plan de la santé de l'enfant, 15ème sur les 26 pays les plus riches de l'OCDE.
Durant la dernière décennie, plusieurs états des lieux ont attiré l'attention des Pouvoirs Publics sur la santé
des enfants et des adolescents .Cet exposé n'a pas vocation à reprendre l'ensemble des rapports
précédents mais d'étudier la situation que ce soit sur le plan législatif, démographique ou de l'évolution des
déterminants de santé depuis le dernier grand rapport de Mme le Professeur Sommelet en 2007.
L'OMS définie la santé comme un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consistant pas
seulement à une absence de maladie ou d’invalidité.
La médecine de l'enfant est donc abordée sur les plans somatique et psychosocial, individuel et collectif.
Celle-ci nécessite donc :
•
Une prise en charge globale sur trois niveaux: préventif, curatif et médico-social.
•
Cette approche transversale est à envisager pour tous ses champs d'activité, ses acteurs et les lieux
d'exercice pour une bonne appréhension de la santé de l'enfant.
Le système socio-sanitaire français en matière de santé des enfants repose sur quatre piliers :
• la Protection Maternelle et Infantile,
• la Santé scolaire,
• les médecins hospitaliers et libéraux.
Le manque d'attractivité des deux premiers et les problèmes démographiques déséquilibrent la prise en
charge des enfants et en particulier des adolescents.
Cette prise en charge reste aujourd’hui principalement orientée vers les périodes dites de vulnérabilité :
grossesse, naissance et petite enfance et, dans une moindre mesure, l’adolescence, à travers le prisme
déformant des comportements à risques.
La mise en place des ARS par la loi HPST du 21 juillet 2009 devrait être une réponse positive à cette
indispensable approche transversale.
Les déterminants de santé ont largement évolué en appréhendant, non plus la morbidité et la mortalité
comme uniques indicateurs de santé, mais en prenant en compte tous les facteurs socio-économiques. Les
besoins de santé sont donc multiples et divers, dépendants de l'environnement familial, économique et
social.
Ceci engage l'action de nombreux acteurs d'où le rôle incontournable et central des médecins dans la mise
en place d’une politique de santé globale de l’enfant.
L'investissement prénatal et périnatal doit être confirmé pour le petit enfant et poursuivi à l'adolescence pour
préserver le capital santé d'adultes répondant à la définition de l'OMS « se sentir en bonne santé » et ce le
plus longtemps possible ;
4
Le but de ce travail est double :
•
effectuer une synthèse en soulignant des besoins de santé en hausse avec certains acquis en
matière de politique de santé publique, tout en mettant en exergue un déficit démographique
médical encore aggravé et la persistance d'un défaut de coordination nationale entre les différents
acteurs de santé.
•
élaborer des propositions visant à améliorer tout particulièrement la prévention pour maintenir le
capital santé des enfants.
Ne seront pas abordés de façon exhaustive tous les domaines de vulnérabilité de l'enfant (handicap,
autisme, pathologies aigues ou chroniques) ni tous les plans de santé publique en relation avec ces
affections.
La problématique de ce dossier est plutôt de faire l'inventaire des actions préventives possibles pour
préserver le capital santé des enfants et des adolescents.
En tentant de répondre à 2 questions essentielles :
•
Qui va soigner nos enfants dans un contexte démographique défavorable?
•
Qui fait quoi?
Quatre grands chapitres seront donc abordés :
1- La politique de santé pour l’enfance avec une nouvelle législation et une politique de prévention renforcée
dans certains domaines.
2- Les besoins de santé galopants compte tenu de l’aggravation des déterminants médico-sociaux.
3- Les différents acteurs de santé, l’enchevêtrement des compétences et le cloisonnement décisionnel avec
une mauvaise lisibilité du parcours de soins.
4- La démographie médicale qui paraît encore s'aggraver depuis 2007 alors que la natalité française est
florissante.
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A - De la bonne santé au capital santé
1- La santé de l'enfant est un sujet d'actualité tant sur le plan national que sur le plan européen :
Un rapport de L'OMS en 2000 qualifiait le système de santé français comme le meilleur au monde en terme
de performance globale et pourtant le rapport Innocenti de 2010 est moins optimiste concernant les enfants.
*en France :
-La périnatalité, même si des améliorations sont encore à envisager a connu des avancées notables avec la
mise en place des différents plans de périnatalité et l'organisation de la protection maternelle et infantile.
-Le déficit est tel qu'il a conduit la FCPE (Fédération des Conseils de Parents d'Elèves) de Seine St Denis
(93) à envoyer le 26 septembre 2011 un appel à l'ONU, à l'OMS et à MSF(médecins sans frontières) pour
obtenir une aide humanitaire dans les écoles, 30 postes pourvus sur 40 pour la rentrée 2011.
-La Cour des Comptes vient de confirmer le déficit alarmant des médecins scolaires qui ne peuvent plus
aujourd’hui répondre aux missions qui leurs sont confiées par les Ministères de l’Education Nationale et de la
Santé.
*en Europe :
Le 29 septembre 2011 à Lisbonne (Portugal) s'est tenue la 9ème conférence du Conseil de l’Europe des
ministres de la santé sur le thème « soins de santé adaptés aux enfants : construire un avenir sain pour et
avec les enfants »
Il est préconisé un suivi particulier pour les enfants en institution, séparés de leurs parents ou maltraités,
sachant qu'un suivi médical rigoureux permet aux enfants valides ou handicapés de suivre une scolarité plus
sereine.
2- La santé définie par l’OMS
« La santé est un état de complet bien être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement à une
absence de maladie ou d’invalidité »
Avec la définition de l'O.M.S, la prévention et les soins ne sont pas les seuls moyens au service de la santé,
il y a aussi : les lois, les règlements, les orientations politiques en matière d'environnement, aménagement
du territoire... La santé de la population devient une responsabilité collective (Charte d'Ottawa de 1986).
L’enfant doit être considéré comme un projet d’adulte et non comme un adulte en miniature et donc par
définition vulnérable car en développement et incapable d’agir sur son environnement.
C'est pourquoi les progrès scientifiques, compte-tenu de l’importance des mutations sociales et des
problèmes économiques, ne permettent pas d’assurer pleinement cette définition de la santé.
La précarité, la pauvreté (1 à 2 millions d’enfants pauvres, chiffres variant en fonction de la définition
économique ou familiale) et le défaut de structure familiale de plus en plus fréquent, responsable d'un déficit
délétère de l'autorité parentale, sont très pénalisants pour la bonne santé de l'enfant et feront l'objet d'un
chapitre particulier.
6
3- Les droits de l’enfant en matière de santé
a) Sur le plan international
En 1986 : la charte dite d'Ottawa promulguée par l'Association Médicale Mondiale complète l'approche de la
santé de l'OMS en particulier pour les populations les plus fragiles, notamment les enfants.
Convention internationale des droits de l'enfant signée par les nations unies le 20 novembre 1989 et ratifiée
par la France en 1990 (décret 90-917 du 8/10/90) énonce que « l'enfant a le droit de jouir du meilleur état de
santé possible et de bénéficier des services médicaux qui lui sont nécessaires »
b) En France :
Une commission d'enquête sur l'état des droits de l'enfant, dont la santé, a été créée à l'Assemblée
Nationale dès 1997.
Le défenseur de l'enfant avait été mis en place par la loi du 6 mars 2000. Cette autorité indépendante dont le
rôle est d'alerter les autorités sur les cas d'atteinte aux enfants a été supprimée pour laisser place au
défenseur des droits (réunion du médiateur de la République, de la commission déontologique de la sécurité
et du défenseur des enfants) depuis le 1er mai 2011, ce qui d’ailleurs a été lourdement critiqué.
Lancé par l'UNICEF et l'association des Maires de France (AMF) en 2002, le réseau « ville amie des
enfants » réunit, en 2011, plus de 200 villes françaises et un département (Seine-et-Marne).
4
Les rapports les plus récents
De très nombreux rapports ont déjà alimenté cette réflexion : rapport de la Société Française de Santé
Publique en 2002, de Mme le Pr Sommelet en 2007 et le dernier publié par l'INSERM en 2009 qui s’appuie
sur des données et des recommandations issues de plusieurs expertises collectives publiées entre 2002 et
2007.
En étudiant les conclusions de ces rapports, on relève déjà plusieurs constatations :
•
Une démographie médicale en baisse pour les professionnels de l'enfance
•
Un manque de transparence dans le partage des compétences
•
Un défaut de coordination entre les différents acteurs de santé (médecins généralistes, pédiatres,
médecins de PMI et médecins scolaires)
•
Beaucoup d’objectifs chiffrés sans une prévention organisée au sein d’une consultation bien définie
et programmée.
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4- Le bilan INNOCENTI 2010 : des chiffres alarmants
Un rapport est régulièrement publié par le centre de recherche de l’UNICEF tous les 3-4 ans à la suite de la
Convention des droits de l’enfant signée en 1997 pour comparer les résultats des pays économiquement
avancés pour garantir les droits de l’enfant.
Il établit le tableau de classement des inégalités de bien-être entre les enfants des pays les plus
riches de l'OCDE (26 pays) :
La France n’est pas la meilleure élève en la matière et c’est la raison pour laquelle un effort pour nos
enfants doit être fortement soutenu :
Classement en fonction des déterminants du bien être des enfants de 0 à 18 ans :
-matériel : 5
ème
rang sur 25 pays
ème
-santé : 15
ème
-réussite scolaire : 23
Conclusion: le capital santé de l'enfant, un potentiel à préserver dans un contexte de politique de
santé global.
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II - Une politique de santé pour l'enfant plus forte avec une nouvelle
législation et une politique de prévention renforcée
L’Etat et les collectivités territoriales sont très engagés dans de nombreux Plans et Programmes de santé
publique mais de nombreuses interrogations subsistent car certains domaines n'ont pas progressé et même
régressé.
A - Une législation française déjà ancienne pour la petite enfance
Le droit des enfants a été un des piliers fondateurs des politiques sociales en France y compris en matière
de santé.
Dès 1874, la loi Roussel relative à la protection des enfants de 1er âge a imposé la surveillance des enfants
placés en nourrice et a instauré un suivi annuel des statistiques de la mortalité de ces enfants.
L'organisation actuelle repose sur les ordonnances de 1945 qui créent un système public de santé préventif
avec le service de protection maternelle et infantile (PMI) et le service de médecine scolaire :
Un suivi régulier pour la petite enfance : Jusqu'à l'âge de six ans, un enfant bénéficie de visites médicales
obligatoires remboursées à 100 % par l'Assurance maladie. Elles sont destinées à suivre sa croissance et
sa santé, et à dépister rapidement d'éventuels problèmes médicaux nécessitant un traitement.
Ceci implique 20 visites jusqu'à l'âge de 6 ans avec une visite scolaire à l'âge de 6 ans.
Age de l’enfant
ère
1
semaine
1er au 6e mois
9 mois
12 mois
Entre 1 an et 2 ans
À 2 ans
Entre 2 ans et 6 ans
Tableau récapitulatif des examens obligatoires
de la naissance à six ans
Examens
Dans les huit jours qui suivent la naissance, un examen obligatoire qui donne lieu
au premier certificat de santé.
Six examens obligatoires (une fois par mois jusqu'à six mois).
À neuf mois, un examen obligatoire qui donne lieu à un certificat de santé.
À un an, un examen obligatoire.
Deux examens obligatoires au cours de cette année
Un examen obligatoire qui donne lieu au troisième certificat de santé.
Huit examens obligatoires (deux fois par an jusqu'à l'âge de six ans).
Il faut noter une prise en compte récente, dans la nouvelle Convention organisant les rapports entre les
médecins libéraux et l'Assurance Maladie de juillet 2011, d'une visite supplémentaire remboursée à 100%
entre la sortie de la maternité et le 28ème jour de vie et la prise en charge des consultations familiales en
pédopsychiatrie.
B - Une législation plus récente pour répondre aux nouveaux besoins de santé publique
1 La vaccination
La politique de vaccination déjà ancienne a été modifiée par la loi de 2007 :
Vaccinations obligatoires, ce que dit la Loi :
Code de santé publique (extraits)
"Article L3111-2 Modifié par Loi n°2007-293 du 5 mars 2007 - art. 37. JO 6 mars 2007
Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par l’anatoxine sont obligatoires, sauf contre-indication
médicale reconnue ; elles doivent être pratiquées simultanément. Les personnes titulaires de l’autorité
parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement responsables de
l’exécution de cette mesure, dont la justification doit être fournie lors de l’admission dans toute école,
garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants.
Article R3111-2 :
La vaccination antidiphtérique prévue à l’article L. 3111-1 est pratiquée avant l’âge de dix-huit mois.
Article R3111-3 :
La vaccination antipoliomyélitique prévue à l’article L. 3111-3 comporte une première vaccination, pratiquée
1
avant l’âge de dix-huit mois, et des rappels de vaccination terminés avant l’âge de treize ans. "
1
Source : Légifrance
9
2 Loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l'enfance
Dans le but de mieux définir le terme « d'information préoccupante », d'en préciser les conditions de
transmission par une coordination efficace des prérogatives et actions des différents partenaires, le CNOM a
participé aux travaux des États Généraux de l'Enfance (EGE) au cours du premier semestre 2010. A cette
occasion ont été rappelés les différents textes de loi permettant à chacun, et aux médecins en particulier,
d'intervenir opportunément et efficacement dans le cadre de la protection de l'enfance.
Le rapport des Docteurs Irène KAHN-BENSAUDE et Jean-Marie FAROUDJA du 08/10/2010 fait le point sur :
 le signalement
 la définition de l'information préoccupante
 le rôle de la cellule départementale de recueil et d'évaluation de l'information préoccupante
(CRIP)
 le signalement, l'information préoccupante et le secret médical
 les références légales et réglementaires
3
La loi HPST du 21 juillet 2009
Votée pour améliorer l'accès aux soins et développer une politique globale de prévention, cette loi a pour but
de rendre obligatoire l'égalité dans l'accès aux soins en général et favoriser plus particulièrement à
l'amélioration de la santé des enfants avec réduction des inégalités sociales et territoriales.
Même si l'enfance relève du département, certains articles de la loi s'appliquent à l'enfant et à
l'adolescent :
Article 2 :
Concerne les domaines couverts par la politique de Santé Publique de l'adulte et de l'enfant :
1234-
la surveillance et l’observation de l’état de santé de la population et de ses déterminants ;
la lutte contre les épidémies ;
la prévention des maladies, des traumatismes et des incapacités ;
l’amélioration de l’état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades,
handicapées et des personnes indépendantes ;
5- l’information et l’éducation à la santé de la population ;
Article 81 :
Actions promouvant une alimentation équilibrée et l’activité sportive ainsi que la lutte contre les addictions
Article 112:
Prévention de l’obésité ou du surpoids
D'autres articles facilitent la coordination entre les acteurs :
Article 118 :
Des financements subordonnés à la conclusion d’un contrat (CPOM) avec l’ARS (article 118 de la loi créant
l’article L. 1435-3 du CSP)
L’agence régionale de santé sera amenée à conclure, « avec la participation des collectivités territoriales »,
des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens avec les réseaux de santé, les centres de santé, les pôles
de santé et les maisons de santé. Le versement d’aides financières ou de subventions à ces services de
santé est en effet subordonné dorénavant à la conclusion d’un tel contrat (Cf. plus haut : disposition relative
au FIQCS). Un peu plus loin dans le texte, il est envisagé par ailleurs que l’ARS puisse également proposer
aux maisons de santé comme aux autres services de santé et aux services médico-sociaux, d’adhérer à des
« contrats ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins » - conformes à des contrats
types nationaux - en contrepartie d’un financement relevant du FIQCS.
Exemple de contrats locaux:
« Les villes actives » du programme national nutrition santé
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Articles 86-87-88 et 89 :
Apport favorable sur l'élargissement des missions des professionnels de santé.
Extension des compétences aux sages-femmes, infirmières et pharmaciens dans le suivi et la prescription
des contraceptifs oraux.
La mise en place des Agences Régionales de Santé permet une gestion transversale de la politique
de santé
Article 116 et 118 :
En regroupant les différents services DRASS, DDASS et caisse d'assurance maladie, la création des ARS
répond à une prise en charge globale et une approche transversale de la santé.
Les ARS élaborent le Projet Régional de Santé, PRS, en relation avec la programmation nationale de santé.
Le Projet régional de santé (PRS) définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l'ARS. S'inscrivant
dans les orientations de la politique nationale de santé, il est constitué d'un plan stratégique régional de
santé(SRS), de schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention(SRP), d'organisation des
soins et d'organisation médico-sociale(SROMS), de programmes déclinant les modalités spécifiques
d'application. Le PRS est arrêté par le Directeur de l'ARS après avis de la CRSA, des collectivités
territoriales et du préfet de région.
Chaque région tient compte de sa spécificité et met en place un PSRS, Plan Stratégique Régional,
Le plan stratégique régional est décliné dans le cadre de trois schémas d'organisation régionaux :
SRP: schéma régional de prévention
SROS: schéma régional et interrégional d'organisation des soins
SROMS: schéma régional d'organisation médico-social (personnes âgées dépendantes et personnes
handicapées
CRSA: Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie. Plusieurs commissions spécialisées prennent
en compte la santé des enfants et des adolescents .Organisme consultatif qui concourt par ses avis à la
politique de la santé en Bretagne, la CRSA associe tous les acteurs de santé et promeut la participation
citoyenne aux politiques de santé. Elle est composée de 95 représentants des collectivités territoriales, des
usagers, des partenaires sociaux, des organismes de protection sociale, des acteurs de prévention et de
promotion de la santé, des professionnels de santé ainsi que des établissements de santé et médicosociaux.
La CRSA émet un avis sur le Plan Régional de Santé (PRS), évalue les conditions dans lesquelles sont
appliqués et respectés les droits des malades et des usagers du système de santé.
Deux commissions de coordination ont vocation à mettre en cohérence les politiques publiques avec la
santé scolaire et universitaire ainsi qu'avec la PMI.
Les domaines concernés sont :
-la périnatalité et la petite enfance
-la santé des jeunes tout particulièrement sur le plan mental (prévention des suicides)
-les maladies chroniques
11
Session octobre 2011 - DB
Conclusion :
Les avancées de la loi HPST peuvent provoquer un recul paradoxal de la prise en charge de l'enfant :
La régionalisation devait permettre la mise en place d'une politique de santé de proximité dans tous les
domaines, médicaux, sanitaires et sociaux.
En pratique elle aboutit à des inégalités entre les régions en fonction de leurs ressources et des choix
politiques en matière de santé. (Annexe sur les différentes actions des ARS pour l'enfance)
Le défaut d'attraction pour les professionnels de santé de certaines régions et la dégradation
démographique de la médecine scolaire envisagés au chapitre démographie ne permet pas toujours la
mise en place de cette loi ambitieuse pour l'accès aux soins de l'enfant.
C - Loi de santé publique 2004-2011 : des plans liés aux principaux déterminants de la
santé: des objectifs chiffrés ambitieux
1
La loi de santé publique de 2004
Mise en place par le Haut Conseil de Santé Publique, 100 objectifs liés aux déterminants de la santé ont été
inscrits dans la loi avec la mise en place de 5 plans (cancer, comportement à risques, facteurs
d'environnement, maladies chroniques et maladies rares).
Seuls 56 objectifs ont été réalisés sur 100.
Récemment évaluée, il est noté que l'enfant est peu présent (cinq objectifs dont deux objectifs de résultats
de santé et trois d'activité/procédure) et si deux objectifs sont atteints (caries dentaires et traumatisme non
intentionnel) trois objectifs sont non mesurables (traumatismes intentionnels, troubles du langage oral et
écrit et les atteintes sensorielles).
2
La loi de santé publique 2004-2011
Les différents Plans de Santé Publique sont une réponse positive au rapport INNOCENTI qui préconise
« une politique de prévention destinée à réduire l’incidence des comportements sanitaires contribuant le plus
aux inégalités de santé comme l’obésité, la consommation du cannabis, de l’alcool et du tabac »
A l'heure de la création des Agences Régionales de Santé, ces plans doivent conduire à l'élaboration des
futurs projets régionaux de santé.
Si les Plans de Santé Publique ne sont pas toujours spécifiquement liés à l'enfant, nombre d’entre eux
englobent la prévention de la santé des plus jeunes.
La santé publique de l’enfant en trois périodes :
 de 0 à 6 ans: Plan de périnatalité et petite enfance
 de 6 à 12 ans: Prévention dans le cadre de la médecine scolaire
 de 12 à 18ans: Plan santé des jeunes 16-25ans de 2008-2010
La première période a connu des avancées notables même si on peut encore l’améliorer avec les différents
plans de périnatalité et la protection maternelle et infantile.
La deuxième période, avec le déficit en médecins scolaires, et surtout la troisième, pas de véritable politique
de santé de l’adolescent (pas de plan particulier pour les 12-16 ans), sont les « parents pauvres » de la
santé de l’enfant.
12
a) La périnatalité :
Le nourrisson relève d'une politique de santé déjà ancienne (réseau de périnatalité, organisation des soins
relativement codifiée, visites obligatoires et relative bonne coordination des acteurs) et bénéficie d'une
organisation sanitaire bien structurée.
Les plans de périnatalité ne sont pas envisagés dans ce rapport car la périnatalité a bénéficié de plans
successifs depuis plusieurs années qui ont conduit à une amélioration des indicateurs de santé concernant
la morbidité et la mortalité infantiles, jusqu’en 2008.
La mortalité infantile a été divisée par trois en trente ans. Elle a, en revanche, augmenté entre 2008 et 2009,
ème
ème
au 14
rang
passant de 3,6 à 3,7 décès pour 1000 naissances. Ce qui nous vaut de passer du 5
européen.
La politique de santé néonatale n'est pas parfaite, loin s'en faut, mais a au moins l'avantage d'être un
domaine dôté depuis des décennies d'indicateurs de résultats qui permettent à la fois de suivre les objectifs
et d'effectuer des comparaisons :
o
PERISTAT, programme européen permettant l'utilisation d'indicateurs de santé comparables au
niveau européen.
o
La création de la commission nationale de la naissance auprès du ministre chargé de la santé lors
du plan périnatalité 2005-2007 permet une coordination des actions pour la réalisation des objectifs
des santé publique et leur évaluation.
Les plans successifs ont visé à la sécurisation de la grossesse et de l'accouchement :
• D'une part à travers les examens prénataux, la préparation à l'accouchement, le congé prénatal et
les visites du nouveau-né
• D'autre part par la création de réseau de soins gradués et coordonnés
2006 : 3 axes :
• Réseau ville hôpital
• Extension du rôle des centres périnataux de proximité(CPP)
• Amélioration de la communication et partage d'information autour de la protection maternelle et
infantile.
Deux études de santé publique de grande envergure devraient permettre d'aborder la santé de l'enfant dans
sa globalité :
L'étude ELFE, première étude longitudinale française sur le suivi de 20000 enfants de 0 à 20 ans,
va permettre de répondre à la question fondamentale « comment grandissent nos enfants ?».
Tous les facteurs familiaux, sociaux et culturels seront étudiés avec le retentissement sur le développement
physique et psychique de l'enfant (344 maternité à partir d'avril 2011) par l'INED (Institut National
Démographique) et l'INSERM (Institut National pour la Santé et la Recherche Médicale).
o
o
EPIPAGE 2 : Etude épidémiologique sur les petits âges gestationnels : effet de l'organisation des
soins et des pratiques médicales sur la santé et le développement des enfants prématurés
ère
(INSERM) (1 étude en 1997 sur mortalité et handicap)
Nous pouvons conclure que la périnatalité est un domaine de santé publique qui a fait des progrès
importants en matière d'évaluation et de prévention.
13
b) L'enfant et l'adolescent :
La période 6 -12 ans est généralement décrite comme « calme » sur le plan psychologique alors même que
certains problèmes de santé sont souvent méconnus :
Cette période des apprentissages en l'absence de suivi, en particulier dans un milieu défavorable, peut
conduire à l’échec scolaire et préparer un « terrain » propice à des conduites addictives.
La place des médecins scolaires et du personnel scolaire est essentielle et doit être repensée.
La période 12-18ans :
L'adolescence, période à haut risque de conduite addictive et de violence, est peu médicalisée avec un
contact médical réduit :
Le plus souvent il s'agit de consultations pour maladies infectieuses en médecine générale, pour un
traitement de l'acné chez le dermatologue ou d'une demande de contraception en gynécologie.
3
Plan santé jeunes 2008-2010
Le plan est structuré autour de quatre axes :
•
•
•
•
4
Lutter contre les comportements à risque : action sur la législation et la publicité.
Répondre aux besoins des jeunes les plus vulnérables: développement des maisons des
adolescents.
Développer les activités physiques et sportives : passage de 3 à 4 heures d'activité sportive à
l'école.
Permettre aux jeunes de devenir acteurs de leur santé : consultation remboursée à 100% par la
Caisse d'Assurance Maladie une fois par an et passeport pour la santé remis à partir de 16ans.
Addictions: plan addictions 2007-2011 : des objectifs ambitieux
Dans la loi de Santé Publique d’Août 2004, les usages nocifs de substances addictives et leurs
conséquences sanitaires sont positionnés selon un axe « alcool, tabac, drogues illicites » très clair, resté
globalement pertinent.
C'est pourquoi, les objectifs proposés par le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les
toxicomanies 2008-2011 sur le thème des addictions visent à diminuer les consommations des différents
produits et non plus à endiguer la hausse des consommations en ciblant plus particulièrement les
populations les plus démunies et à réduire la morbidité associée à la consommation d’alcool et de
substances psychoactives, avec, pour ces dernières, une nécessaire amélioration de la prise en charge:
poursuivre la réduction du tabagisme dans la population générale, en ciblant tout particulièrement les
adolescents, les femmes enceintes et les milieux défavorisés.
•
•
•
réduire de 20%, en 5 ans, la prévalence du tabagisme (occasionnel ou régulier) chez les 15-18 ans
et retarder l’âge à l’initiation tabagique en réduisant de 20%, en 5 ans, la prévalence de
l’expérimentation tabagique avant 15 ans.
réduire la consommation d’alcool dans la population générale, en particulier chez les adolescents et
les femmes enceintes.
réduire de 10% en 5 ans la consommation d’alcool pur par habitant de plus de 15 ans
- chez les adolescents, réduire de 20 % en 5 ans la prévalence des ivresses répétées.
- chez les femmes enceintes réduire de 50% en 5 ans la consommation d’alcool ; étudier la
faisabilité d’un système de surveillance multi source du syndrome d’alcoolisation fœtale.
Il est important de noter que la problématique des jeux d'argent a été intégrée dans ce plan par le ministère
de la santé.
14
5
Surpoids : le plan obésité
Chez les moins de 18 ans, la prévalence du surpoids et de l’obésité augmente de 3 % en 1965 à 18 % en
2006. Ce problème de santé publique serait responsable de 10 à 13 % des décès en Europe selon
l'Organisation Mondiale de la Santé.
Après évaluation du programme national nutrition santé 1, un PNNS2 2006-2010 a été élaboré :
Les deux PNNS successifs ont eu pour cible un problème majeur de santé publique et rassemblent
tous les professionnels de santé autour de la prévention primaire (outils et méthodes de communication),
secondaire (dépistage) et tertiaire (prise en charge, si possible dans le cadre de réseaux spécifiques).
Néanmoins le PNNS 2 retient le même objectif quantifié de réduction de la prévalence du surpoids que le
premier (moins 20 %). En raison de l’importance des moyens mis en place, on saisit la complexité de ce
problème et le rôle majeur que doivent jouer les professionnels de santé de l’enfant et de
l’adolescent, qui seront les premiers impliqués dans l’organisation de la prévention.
Objectifs :
• Chez les enfants et adolescents de 3 à 17 ans issus de milieux défavorisés, diminuer de 15 % la
prévalence du surpoids et de l’’obésité.
La conception du PNNS2 prend en considération les pistes d’amélioration que la mission a identifiées en
matière :
• de hiérarchisation des priorités ;
• d'articulation entre ce programme et les autres plans.
Lutter contre la sédentarité des enfants et des adolescents
•
•
atteindre au moins 50% d’enfants et adolescents de 3 à 17 ans ayant une activité physique
d’intensité élevée trois fois par semaine pendant au moins une heure.
diminuer de 10% le temps moyen journalier passé par les enfants et les adolescents de 3 à 17 ans
devant un écran.
Agir sur la nutrition
•
•
•
améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels en augmentant la consommation de
fruits et légumes.
réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles.
réduire la prévalence des troubles des conduites alimentaires chez les adolescents.
REMARQUE: un dommage collatéral des plans de lutte contre l'obésité est l'augmentation possible de
l'anorexie mentale.
L'obsession de la minceur augmente à mesure que se multiplie les messages de prévention contre
l’obésité :
• 1999: 12,2 %
• 2006: 14,9 % de filleS de 13 à 17 ans
L'anorexie est la première cause de maladie psychiatrique et conduit à 10% de taux global de mortalité
(AFDAS-TCA, association française pour les approches spécialisées des troubles du comportement
alimentaire).
La HAS faisait part en juin 2010 de l'insuffisante prise en compte de cette pathologie.
15
6
Maladies infectieuses
Réduire l’incidence des infections sexuellement transmissibles :
•
•
•
7
Cibler plus particulièrement les personnes ayant des comportements à risque.
Obtenir, en 5 ans, plus de 80 % d’utilisation du préservatif lors des rapports avec un nouveau
partenaire.
Améliorer en 5 ans la proportion de personnes ayant réalisé un test de dépistage du VIH avant l’arrêt
du préservatif, au cours de la dernière année.
Les vaccins
Atteindre un très haut niveau de couverture vaccinale (CV) chez les enfants âgés de 24 mois pour
l’ensemble des valences recommandées.
Exemple :
•
•
•
•
•
chez les enfants âgés de 24 mois, atteindre, en 5 ans une CV de 95% pour l’injection du 1er rappel
des vaccins diphtérique, tétanique, coquelucheux et 10 poliomyélitique.
chez les enfants âgés de 24 mois atteindre, en 5 ans, une CV de 95% pour les 3 injections de la
primo vaccination et le premier rappel par le vaccin de l’Haemophilus influenzae b.
chez les enfants âgés de 24 mois, atteindre, en 5 ans, une CV de 90% pour les 3 injections initiales
(primo vaccination et rappel) par le vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent.
ère
chez les enfants âgés de 24 mois, atteindre, en 5 ans, une CV de 95% pour la 1 injection de la
vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.
chez les enfants âgés de 24 mois, atteindre, en 5 ans, une CV de 80% pour la 2ème injection de la
vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.
Sous-objectif général: atteindre un très haut niveau de couverture vaccinale (CV) chez les
adolescents pour l’ensemble des valences recommandées.
•
•
chez les adolescents âgés de 15 ans, atteindre, en 5 ans, une CV de 95% pour les vaccinations
complètes (avec les rappels prescrits à cet âge) contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la
poliomyélite, la rougeole, les oreillons, la rubéole.
chez les jeunes filles âgées de 15 ans, atteindre, en 5 ans, une CV de 60% pour la vaccination
contre les papillomavirus.
Conclusion:
Un seul Plan santé jeunes spécifique sur 11 plans concernant la santé générale des populations et trois
grands absents des plans de santé publique : le suicide, l'IVG et la contraception, font des adolescents les
parents pauvres des plans de santé publique.
 Les adolescents ne sont pris en compte dans le cadre de consultations spécifiques qu'à partir de 16
ans, laissant un « vide »de suivi médical préventif entre 12 et 16 ans.
 La Commission Nationale de la Naissance et de l'Enfant (CNNEA) aurait pu être élargie aux
adolescents et être renommée commission nationale de la naissance, des enfants et des
adolescents pour une réflexion sur ce sujet.
16
III - Inflation des besoins de santé
Les besoins de santé de l'enfant et de l'adolescent sont caractérisés par leur diversité : affections
somatiques, aiguës et chroniques, congénitales ou acquises, responsables d'éventuels handicaps et de
difficultés ultérieures d'insertion socio-familiale et professionnelle.
Les soins primaires pour les moins de 16 ans en forte augmentation: nouvelle enquête HBSC (Health
Behaviour in School Age Children) en 2010 :
Le projet "Health Behaviour in School-aged Children" est une enquête internationale et quadriennale sur la
santé et les comportements de santé des élèves âgés de 11 à 15 ans. Cette étude, à laquelle participent
actuellement 41 régions ou pays, pour la plupart européens, est placée sous l'égide de l’OMS.
A - Des tendances addictives de plus en plus précoces
1
Le cannabis
Le baromètre santé 2010 indique les chiffres suivant pour le cannabis :
• 1/4 des adolescents de 17 ans (20% de fille et 30% de garçons) déclarent avoir consommé du
cannabis au cours du dernier mois.
• 24% au moins trois fois
• 71% des consommateurs sont quotidiens. Il est important de noter une augmentation de la
consommation dès 14 ans alors que pour la tranche d'âge supérieure, à 17 ans, on note un léger
infléchissement 42% en 2010 pour 47% en 2000. La consommation en France est une des plus
ème
ème
place pour le nombre de primo consommateurs et la 3
place pour
élevée d’Europe avec la 5
une ou plusieurs fois par mois
L’émergence d'une population plus jeune pour les drogues « dures » (cocaïne, héroïne …) qui échappe au
système sanitaire classique avec un accroissement en milieu festifs et plus particulièrement « techno »
2
L'alcool
Publiés en 2008, les chiffres pour la consommation d'alcool sont alarmants avec 59% de première
expérience à 11ans, pour 8% pour le tabac.
Cette substance psycho active est la plus consommée : 11% des 17 ans ont une consommation régulière au
moins les week-end.
Le plus alarmant est la modification du rapport à l’alcool avec de nouveau comportement type « binge
drinking » (alcoolisation maximale en un minimum de temps) ce qui conduit à une augmentation de 50%
d'hospitalisation des moins de 15 ans entre 2004 et 2007 (compte rendu de l'association alcool assistance)
3
Les jeux en ligne
Le recul est encore insuffisant depuis la légalisation des jeux en ligne en France (2010) pour juger des
conséquences sanitaires d'un tel phénomène mais la connaissance du taux d'addiction aux jeux réels laisse
penser que cela posera un problème de santé publique dans le futur. L’'expertise de l'Inserm constate qu'il
est impossible de connaître le nombre de « joueurs pathologiques » en France mais annonce des chiffres
inquiétants pour d'autres pays.(recommandations INSERM 2010)
Il en est de même pour les jeux vidéo.
17
B - Des enjeux de santé publique variables
1
L'obésité
1/6 des enfants en 2000 sont obèses (enjeu traité au chapitre précarité)
2
La vaccination en baisse
L'exemple de la rougeole est révélateur d'une baisse inquiétante de la vaccination alors que les Pouvoirs
Publics s'inquiètent d'une résurgence de la rougeole en France avec 3400 nouveaux cas détectés sur les
trois premiers mois de l'année 2011 (Panorama du médecin-24/03/2011).
La Direction Générale de la Santé comptabilise 41% d'enfant vaccinés à l'âge de 2 ans et 44% pour les 6
ans pour 2 doses de vaccins ROR (rubéole, oreillon, rougeole) nécessaires à une bonne immunisation.
Ceci serait dû à une nouvelle défiance des français vis à vis de la vaccination et à un rôle grandissant des
dérives sectaires et des pratiques non conventionnelles.
3
Les interruptions volontaires de grossesses : IVG
Si le nombre global des IVG s'est stabilisé autour de 209.000 par an entre 2008 et 2009 en France, les taux
d'IVG restent nettement plus élevés que dans la plupart des pays de l’Europe de l’Ouest.
C'est un rapport de l'Inspection Générale des Affaires Sociales datant de 2009 qui a remis l'IVG au centre de
toutes les préoccupations. Entre 2002 et 2009, il y aurait eu une augmentation de 22% du nombre d'IVG
chez les mineures. 13500 en 2009 contre 11000 en 2002. Le chiffre est surprenant car depuis 2001, une
loi prévoit un créneau de deux heures par an consacré à la sexualité dès la classe de 6ème.
L'IVG est anonyme et gratuite pour les mineures, la pilule du lendemain est anonyme et gratuite pour
les mineures mais la pilule contraceptive ne l'est pas. Un plan permet aux jeunes filles de bénéficier
de la pilule gratuitement et anonymement en Alsace avec un nombre d'IVG en diminution depuis des
années dans la région. (Pr Nisand)
La généralisation de la loi pourrait limiter le nombre d'IVG "précoces". L'information et l'éducation sont les
meilleures réponses à ces chiffres alarmants.
- Pass contraception :
S’il n'existe pas de plan d'action spécifique pour les jeunes en matière de contraception (stratégie 2007-2009
de la Direction Générale de la Santé pour la femme adulte), un pass-contraception a été crée.
Ce pass comprend des coupons remis aux jeunes par l'infirmière de l'établissement scolaire. Ces tickets leur
permettent ensuite de se rendre chez les professionnels de santé (juin 2010). Ces coupons seront valables
pour des consultations chez le médecin, des prises de sang et des analyses médicales, ainsi que pour la
délivrance "de tous contraceptifs" pour une durée de trois à six mois. Le professionnel de santé se fera
rembourser par la région.
18
4
Les suicides
Les chiffres sont alarmants : chaque année en France, 20 % des lycéens songent au suicide au moins une
fois, 5 à 8 % font une tentative de suicide et entre 600 et 800 jeunes de 14 à 24 ans en meurent.
Tous les troubles psychopathologiques rajeunissent. En 2009, 37 suicides d'enfants de moins de 14 ans ont
été répertoriés en France métropolitaine.
ème
Entre 15 et 24 ans, les suicides sont la 2
cause de décès après les accidents de la route
La prise en charge précoce de la dépression chez les jeunes, en sachant éviter les médications, pourrait
éviter de nombreux drames.
C - Les facteurs environnementaux
1
Familiaux
o
Érosion de l'autorité éducative des parents :
Les parents sont les premiers garants de la santé et du bien-être de leurs enfants, mais les mutations
récentes de la société,(travail des mères, individualisme, éclatement des familles et précarisation) imposent
de les soutenir dans l’apprentissage d'un rôle méconnu et souvent mal compris.
o
La maltraitance :
La maltraitance des enfants n'est pas un phénomène marginal mais un réel problème de santé publique,
(10% en moyenne dans plusieurs pays à haut revenu). Selon plusieurs études de cohortes, elle est
statistiquement liée à l'existence de nombreux problèmes à l'âge adulte: somatiques, psychologiques,
cognitifs et d'insertion sociale.
La maltraitance est dans la grande majorité des cas le fait des parents et traverse toutes les classes
sociales.
Les enfants peu gratifiants pour le narcissisme des parents sont des candidats « rêvés » à un mauvais
traitement : enfant prématuré, handicapés ou présentant des troubles du comportement.
Les relais parentaux ont été crées pour accueillir les enfants quand les parents traversent une difficulté
provisoire ou périodique. Ce dispositif de prévention est une alternative à l'ASE (aide sociale à l'enfance).
2
Scolaires
Le logiciel de signalement SIVIS (système d'information et de vigilance sur la sécurité scolaire) a rapporté, il
est vrai, une légère baisse des incidents graves entre 2008 et 2009 (respectivement 11,6 et 10,5 incidents
pour 1000 élèves) dans son enquête de 2010. La violence est souvent l'apanage des garçons en zone
d'éducation prioritaire.
Les violences scolaires doivent être prises en compte pour la prise en charge de la santé des jeunes.
Il est toujours bon de rappeler que l'école possède un double rôle de protection et de prévention :
• Un programme d'éducation à la santé et à la citoyenneté figure dans chaque école. Celui-ci
comporte des actions de prévention des conduites addictives, d'éducation à la sexualité ou
d'éducation nutritionnelle.
• Un programme de lutte contre les violences en milieu scolaire
19
D - Facteurs sociaux économiques
1 Précarité
La notion de précarité, c’est la fragilité, l’instabilité des situations. La notion de précarité englobe celle de
pauvreté qui est directement liée à l’insuffisance de ressources (niveau de vie inférieur à 60% du niveau de
vie médian) (ONPES : Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale)
•
•
•
Prés d’un enfant de l’Union Européenne sur 5 est pauvre
Un enfant français a un risque de pauvreté de 8%
L’enfant sans frère, ni sœur a un risque de pauvreté < 6%
Un enfant qui en a au moins deux a un risque qui atteint 20%
L’activité et le type du ménage jouent un rôle important
Plus de 3 enfants sur 4 vivant dans une famille monoparentale, où le parent ne travaille pas ou
seulement à temps partiel, est pauvre.
Précarité : impact sur la santé
Quels chiffres parlant :
• Saturnisme :
- 0,11% enfants de 1/6 ans avec surreprésentation des enfants bénéficiant de la
CMUC : 16,8%
- Nord des Hauts de Seine : 1,88% ont un taux de plombémie supérieur à la normale dès
la naissance (en rapport avec une intoxication de la mère)
•
Surpoids, obésité :
- Surpoids : en ZEP 26% ---- hors ZEP 19%
- Obésité : en ZEP 7% --- hors ZEP 3%
•
Santé bucco-dentaire :
- Caries non soignées : en ZEP 16% --- hors ZEP 7%
•
Accidentologie :
-La pathologie accidentelle liée aux logements dégradés montre une surmortalité des
enfants en milieu précaire :
-Brulure par bassine d’eau chaude (absence d’eau courante)
-Défenestration
-Intoxication par le monoxyde de carbone
-Incendie
Grossesse chez les femmes de moins de 20 ans :
- La précarité économique et sociale est un facteur important de non suivi pendant la
grossesse :
- Il est multiplié par 7 en l’absence de couverture sociale
- Il est multiplié par 6 en cas de monoparentalité
Chez ces femmes sous ou insuffisamment suivies
-le risque de prématurité est multiplié par 4,4
-le risque d’avoir un enfant < 2,500g est multiplié par 2,3
-un an après la naissance 1/3 des enfants étaient abandonnés, placés ou
gardés par d’autres personnes que les parents.
•
20
•
Santé psychoaffective
Enfance :
Du fait de sa vulnérabilité, le mal être des parents et de la société où il vit se traduira par un mal être
de l’enfant.
Certaines études tendent à montrer que vivre dans un milieu douloureux change la fixation de la
SEROTONINE (médiateur de l’activité du système nerveux central) au niveau du cerveau. Cette
carence sensorielle « circuite » mal le cerveau et retentira sur le devenir de l’enfant, d’où
l’importance d’une stabilité affective dés la naissance.
Sur 67500 signalements à l’ODAS (Observatoire Décentralisé de l’Action Sociale) :
- 17% sont motivés par un risque sur la santé physique
- 6% par un risque psychique
- 38% des enfants en risque et 27% des enfants maltraités vivent avec un seul parent.
Adolescence :
• Le mal être psychologique
Les plaintes somatiques en sont une expression : sur une liste proposée de six, 20% de jeunes en
connaissent souvent plus de 3
• Le sentiment de solitude : beaucoup ne parlent à personne de leurs problèmes
• Les idées suicidaires touchent prés d’1/4 des jeunes dont 6,5% ont fait une tentative au
moins
• L’absentéisme scolaire touche 46% des adolescents de 11 à 19ans
• Le vol privé (parents) ou public (magasin) : 17% des adolescents de 11 à 19 ans ont volé au
moins une fois
• Le vol s’ajoute à d’autres prises de risques : tabac, alcool, drogue : globalement à 15 ans un
adolescent sur deux ne consomme ni alcool, ni tabac, ni drogue et 7% consomment les 3 produits.
• les violences subies concernent 17% des jeunes. 15% sont physiques, 4% sexuelles et 2%
sont des deux types.
• La mortalité des jeunes français de 14 à 25 ans est une des plus élevée d’Europe due à
73% aux accidents et aux suicides. En 1993, 6000 jeunes ont perdu la vie, dont 3000 par accident et
1000 par suicide, avec une surmortalité masculine pour l’une et l’autre cause.
Ce constat, qui concerne l’ensemble de la population des jeunes de 11 à 18 ans, est aggravé pour
les jeunes défavorisés, en particulier lorsqu’ils sont déscolarisés, et porte essentiellement sur les
violences subies et agies.
- Les violences envers soi : 15% ont fait une tentative de suicide : 18% chez les filles et 12%
chez les garçons.
- Les violences subies : 1 sur 3 en a eu l’expérience.
Il est essentiel de souligner le rôle majeur de la variable réussite/ échec scolaire. L’échec scolaire va
conduire à la marginalisation avec ses conséquences sur le bien être psychologique et
probablement sur la santé à venir. Cela conforte l’importance d’une politique de santé scolaire
impliquant tous les personnels et pas uniquement les médecins et les infirmiers (ères).
2
Inégalités sociales de santé
Les inégalités sociales de santé sont la traduction de l’influence des catégories socioprofessionnelles sur la
santé.
Les disparités dans ce domaine n’existent pas seulement entre les populations en situation de précarité et
les autres, mais traversent tout le continuum social.
•
Mortalité périnatale (1984-1989) :
-7,1% pour les enfants de cadres
-10,2% pour les enfants d’ouvriers et employés
-11,7% pour les enfants d’ouvriers non qualifiés
Ces différences sociales existent pour toutes les principales causes de décès et persistent lorsqu’il se
21
produit une chute brutale de la mortalité jusqu’à des taux très faibles, comme cela s’est passé pour la mort
subite du nourrisson.
•
•
Surpoids :
-11,5% chez les enfants de cadres
-19,9% chez les enfants d’ouvriers
Obésité :
-1,3% chez les enfants de cadres
-7,3% chez les enfants d’ouvriers non qualifiés
•
2 dents cariées non soignées
-3% chez les enfants de cadres
-15% chez les enfants d’ouvriers
•
Ces différences s’accentuent avec l’âge
ème
l’obésité augmente de façon linéaire selon la catégorie
-Adolescents en classe de 3
socioprofessionnelle avec un écart de 1 à 10 entre les enfants de cadre (0,7%) et ceux
d’ouvriers non qualifiés (7,4%)
Les origines des Inégalités Sociales de Santé (ISS) sont multifactorielles et complexes. Elles sont le produit
des inégalités d’existences construites dès l’enfance.
Source : ARS, les inégalités sociales de santé, sous la direction de Bernard Basset, inpes, 2008
Elles ont un impact sur l’espérance de vie des enfants, mais aussi sur celle des adultes :
Espérance de vie sans incapacité d’un homme de 35 ans :
- Cadres supérieurs : 34 ans
- Ouvriers : 24 ans
Conclusion :
L’enfance et l’adolescence sont la période initiale d’un long processus somatique, psychique, culturel et
social. C’est le moment où se construit un « capital-santé » dont dépendra la santé ultérieure de chaque
individu. La bonne santé de la jeunesse détermine la santé de la population de demain et constitue l’une des
principales richesses d’un pays.
Toute politique de santé doit se penser à l’échelle d’une génération avec pour objectif la préservation de ce
capital-santé.
La précarité n’est que la partie émergée des inégalités sociales de santé. L’équité de santé ne peut être
instaurée qu’en agissant aussi sur les déterminants sociaux de la santé
La prise en charge de la santé de l’enfant et de l’adolescent doit être globale et inclure, aux côtés du
somatique et du psychoaffectif, le social.
« Réduire les inégalités de santé est un impératif éthique. L’injustice sociale tue à grande échelle »
2
2
Commission des déterminants sociaux de l’OMS. Genève. OMS 2008
22
IV- les acteurs de santé et le cloisonnement décisionnel
Des objectifs de Santé Publique ambitieux, des besoins de santé en hausse et de multiples acteurs
de santé posent la question de l'organisation des soins :
Comment assurer la continuité des soins de la naissance à l'âge adulte ?
A – Les structures administratives
Le premier recours est essentiellement traité par le généraliste ou le pédiatre de ville, ce dernier ayant plus
d’impact dans la toute petite enfance (0-2ans) et bien sûr lorsque le nouveau-né est « à risque ».
•
•
•
•
A partir de 2 ans jusqu’à l’adolescence, c’est plutôt le généraliste qui est sollicité.
Le médecin de PMI gère plus la protection de l’enfance, et pratique l’éducation pour la santé.
Le pédiatre hospitalier a un rôle particulier pour l’enfant malade : Il a recours aux consultations
spécialisées, exerce son talent dans la protection de l’enfant, son éducation pour sa santé, ou
thérapeutique.
Les médecins scolaires, secondés par des infirmières scolaires ont un rôle de détection de problème
liés à l’enfant dans le cadre familial. Ils sont également chargés d’actions collectives de promotion
de la santé. C’est surtout en préadolescence et adolescence que le rôle du médecin scolaire est
intéressant.
Eu égard les travaux de démographie médicale de notre Institution (cf : chapitre 5 du rapport), on peut
s’inquiéter de la prise en charge de l’enfant pour sa santé.
1
Aide Sociale à l’Enfance : ASE
La protection de l’enfance c’est « prévenir les dangers auquel un mineur peut être exposé et les difficultés
auxquelles les parents peuvent être confrontés dans l’exercice de l’éducation. »
« Rapide historique :
Les œuvres religieuses se sont toujours occupées d’enfants abandonnés. Depuis 1793, leur prise en charge
est une obligation nationale. La loi du 24/07/1889 – crée la possibilité de « déchéance parentale ». En 1958
apparaît « la protection judiciaire » et « la protection administratives ». La loi du 5 mars 2007 renforce la
prévention par les « informations préoccupantes » qui sont transmises aux départements et les
« signalements » qui sont transmis à l’autorité judiciaire. Le rôle des associations, dans le processus de
protection est très important, par rapport à ce que fait l’Etat et il y a 3 fois plus de mesures judiciaires
qu’administratives. »
Les ASE c’est 300.000 enfants – 5 milliards d’euros, apportent 3 types d’aides :
• Les soutiens directs aux familles
• Les mesures éducatives en milieu ouvert AEMO
• Les placements des enfants hors de leur famille
Elles ont de nombreuses structures à leur disposition. La pauvreté des familles est la principale cause de
prise en charge par les ASE, mais aussi les carences éducatives, les difficultés psychiques des parents, les
conflits familiaux, l’alcoolisme ou les toxicomanies parentales, la maltraitance, l’absentéisme scolaire, ou le
troubles du comportement.
Actuellement les ASE sont parfois décriées quant à l’administration et le traitement de leur action. Les
renseignements fournis peuvent être de qualité médiocre ; les affirmations ont souvent un caractère
psychologique, sans autres précisions. Il est difficile de savoir s’il y a eu une évaluation pluridisciplinaire.
Les signalements faits par l’Éducation Nationale sont souvent peu explicités et sont confiés aux
départements qui doivent procéder à l’évaluation.
Tout ceci entraîne malheureusement des séparations trop tardives, ou des excès manifestes dans la
séparation des frères et sœurs d’une même fratrie.
23
2
La Protection Maternelle et Infantile
Le service est dirigé par un médecin, aidé par un personnel qualifié, médical, paramédical social et
psychologique. Il organise les consultations pour les femmes enceintes et les enfants de moins de six ans.
 Suivi prénatal : consultations préventives et actions de prévention médico-sociale, qui peut
ème
mois de grossesse.
également être effectué à domicile. Un entretien psychosocial est prévu au 4
 Suivi Post natal : actions médico-sociales de prévention à la demande et avec l’accord des parents,
en liaison avec le médecin traitant ou les services hospitaliers. La visite par une puéricultrice a pour
but de conseiller et d’orienter les parents. De façon plus poussée, la PMI peut déclencher un
accompagnement social
 Les actions envers l’enfant :
-Consultations et prévention médico-sociale de l’enfant de moins de 6 ans, avec un bilan de
santé vers 3- 4ans.
-Des actions plus particulières, à la demande ou avec l’accord des parents, en liaison avec
le médecin traitant ou les services hospitaliers
-Tout cela dans le but d’un dépistage des troubles d’ordre physique, psychologique ou
sensoriel
 Autres actions de la PMI :
-Organisation de l’agrément des assistants maternels et familiaux
-Contrôle des établissements de la petite enfance
3
Le CAMP - Centre d’Accompagnement Médico-social Précoce
Le CAMP a pour mission le dépistage, le diagnostic, le traitement et la rééducation des jeunes enfants
handicapés, avant leur entrée à l’école :
• Recherche des potentialités
• Aide à l’acquisition de leur autonomie
• Développement de leur capacité de communication
B - Les institutions
1 La PMI
la PMI créée en 1945, à l'action préventive, indépendante du parcours de soin entraîne une dichotomie
médicale avec deux médecines, l'une préventive, l'autre curative
2 Les acteurs de l’enfance et de l’adolescence
Il existe de nombreux acquis en politique de santé ,que ce soit pour la vaccination, le dépistage néonatal, la
PMI ou la protection de l'enfance mais on note l'absence de coordination entre les acteurs de l'enfance et de
l'adolescence et ce malgré les conclusions des différents rapports :






-PMI
-aide sociale à l'enfance
-secteur pédopsychiatrie
-acteurs des handicaps de l'enfant CAMPS/RASED
-santé scolaire
-auteur de l'information et de l'éducation pour la santé INPES
24
Au niveau administratif :
 Les ARS : n’ont a priori, pas encore de ligne spécifique s’occupant particulièrement de l’enfant. On
peut imaginer, à terme qu’un développement se fasse dans ce sens, mais les ARS sont encore très
jeunes … !
 Les Conseils Régionaux : ils sont surtout impliqués, et certains très impliqués, au niveau de
l’adolescence ceci tient sans doute au fait que les CR s’occupent des lycées.
 Ce sont surtout les Conseils Généraux des départements qui s’occupent de l’enfance et de la
famille, avec de très grosses disparités d’un département à l’autre (sans doute à cause de l’image
politique des élus). On peut souligner les actions du département :
- ASE
- PMI et Vaccination et Planification
- Adoption
- CAMPS et dépistages des handicaps
Au niveau local, dépendant des mairies :
CCAS : Centre Communal d’Action Sociale
Le CCAS est un établissement public communal qui intervient dans les domaines de l’aide sociale légale et
facultative, ainsi que dans les actions et activités sociales. Sa compétence s’exerce sur le territoire de la
commune à laquelle il appartient. Il est d’ailleurs rattaché à la collectivité territoriale, mais garde tout de
même une certaine autonomie de gestion.
Son rôle au niveau des familles aboutit à une aide également à l'enfance
APU : Agent de Prévention Urbaine
loi emploi jeunes dans l’objectif d’apporter des réponses nouvelles et adaptées à ces difficultés, la médiation
sociale repose sur des interventions de proximité basées sur l’écoute, le dialogue, la négociation et
l’accompagnement, en amont et en complément des métiers traditionnels, en particulier ceux du travail
social et de la prévention de la délinquance.
3
Les actions des différentes institutions se chevauchent pour les mêmes activités
-École maternelle et PMI pour la santé scolaire
-De même entre les collèges et lycées avec les centre de planification familiale
4
Les filières de dépistage-diagnostic-soins constituent un domaine complexe
La continuité de la prise en charge des enfants dépistés doit être facilitée par le carnet de santé qui doit
rester le support privilégié.
On peut donc souligner la mauvaise lisibilité des parcours de soins et une politique de santé fractionnée
entre la politique nationale et la politique décentralisée faite en fonction de la politique locale.
Effet de doublon entre l'action du conseil général et le milieu associatif
5
Réseau de santé : l'exemple du réseau ANAIS
Le réseau de santé ANAIS (association pour la promotion de la santé) propose aux parents et aux
professionnels de santé libéraux un support logistique leur permettant d'assurer en ambulatoire
l'accompagnement et les soins des enfants en situation de handicap de 0 à 18 ans.(trouble du
développement moteur et psychomoteur, déficience intellectuel, troubles sévère des apprentissage scolaire.
L'évaluation de ce nouveau mode de prise en charge en libéral de l'enfant en situation de handicap ayant
été positive, depuis janvier 2009 ,ce réseau est financé avec la participation du conseil général de l'Isère.
25
6
Les professionnels de santé non médecins:
Parallèlement à la surveillance du développement physique, psychologique et cognitif et du dépistage des
troubles sensoriels, des apprentissages du comportement et de l'adaptation scolaire doivent être entrepris.
Les sages femmes de PMI ou non, les infirmières scolaires ont un rôle fondamental à jouer aux côtés des
médecins du fait de leur plus grande disponibilité et donc présence auprès des enfants.
Elles appréhenderont mieux la qualité de l'environnement socio-familial et l'exposition éventuelle à des
agents environnementaux nuisibles.
La promotion de la santé met à contribution les professionnels de santé, les parents, le milieu
scolaire et l'environnement social.
26
V - LES DOSSIERS MEDICAUX
A - Le carnet de santé
Le carnet de santé est un document qui contient les éléments d'information médicale nécessaires au suivi de
la santé de l'enfant jusqu'à ses 16 ans. C'est également un support de dialogue entre les professionnels de
santé et les familles, délivrant des repères sur le développement de l'enfant et de l'adolescent, des conseils
aux parents et des messages de prévention
Il est délivré gratuitement par l'officier d'état civil au moment de la déclaration de naissance de l'enfant ou à
défaut, par les services de la protection maternelle et infantile (PMI).
Confidentialité du contenu :
• Les données personnelles qui y sont inscrites sont confidentielles et couvertes par le secret
professionnel.
Dans le cas où le carnet doit être confié à l'enfant ou à un accompagnateur, il est conseillé de le faire sous
enveloppe fermée, portant la mention "secret médical"
La consultation du carnet de santé de l'enfant est soumise à l'accord de ses parents. Elle est réservée aux
professionnels de santé dans le cadre de soins ou d'actes de prévention qu'ils lui délivrent. Présenté
systématiquement au médecin, ce document lui permet de prendre connaissance des renseignements qui y
figurent et d'y consigner ses propres indications et constatations.
Le professionnel qui inscrit une information dans le carnet est tenu de s'identifier par le cachet de son
cabinet et par sa signature.
B - Les autres dossiers médicaux
Chaque médecin référent, médecins généraliste ou pédiatre, possède son propre dossier médical en dehors
du carnet de santé.
De même les dossiers hospitaliers ,par définition sont archivés à l'hôpital.
Le carnet de santé de l'enfant censé être remis et rempli à chaque visite peut ne pas être complet du fait de
la disparité des consultations.
Après 16 ans, sa présentation n'est plus obligatoire ,la question de la continuité du suivi médical se pose
donc.
C - Le dossier médical scolaire
Ce dossier est ouvert par le médecin scolaire lors de la consultation en grande section de maternelle.
Il est archivé au rectorat et non consultable ,sauf demande particulière des parents .Une fiche de liaison
peut être transmise au médecin référent.
REMARQUE :
De la naissance à la majorité, l'enfant possède, finalement, plusieurs dossiers qui mériteraient d'être
centralisés.
27
D – Création d’un outil de coordination partagé : « DMP de l’enfant et de l’adolescent »
1
Le syndrome de la ceinture de sécurité ou l’éducation par l’exemple de l’enfant
Rappelez-vous il y a une vingtaine d’années.
Savez-vous comment une majorité d’adultes ont pris l’habitude de mettre leur ceinture de sécurité en voiture
quand la loi l’a imposée : eh bien par leurs enfants qui, éduqués à l’école, ont donné l’exemple à leurs
parents en montant en voiture.
Quel rapport avec une réflexion sur les moyens à utiliser pour avoir un outil de synthèse communiqué aux
professionnels de santé par les familles et ou l’enfant : eh bien nous allons revenir au fameux DMP proche
de l’Arlésienne et qui semble avoir de grosses difficultés au démarrage liées à de multiples causes dont
surtout les nombreuses interrogations du corps médical.
Car comment faire évoluer le carnet de santé, le Passeport du mineur ou unique afin qu’il puisse être
consultable par tous les acteurs de santé qui seront en contact avec l’enfant ? (médecin traitant, spécialistes
d’organes, médecin scolaire, du sport, de PMI, infirmières scolaires, kiné, pharmaciens, orthophonistes…).
Comment avoir un outil consultable à la minute qui regroupe toutes les informations ?
Comment permettre à tous les professionnels de santé d’indiquer les événements médicaux, les examens et
traitements pertinents prescrits, regroupés sur un même dossier ?
Et bien, la clé, sans jeu de mot, pourrait certes être cette fameuse clé USB transmise à chaque consultation
par la famille ou l’enfant en âge regroupant tous les événements médicaux de celui-ci, avec les risques de
perte, d’oublis ou de difficultés techniques de lecture.
Non, on peut arguer facilement qu’une consultation sur un site sécurisé utilisant la carte CPS du
professionnel de santé avec la carte vitale de l’enfant (ou de son parent) permettra une vue globale de l’état
de santé de l’enfant, chacun pouvant y adjoindre son information et en permettant éventuellement un
masquage de certaines informations qui seront autorisées par la famille ou l’enfant mineur selon la nécessité
médicale.
Dans ce DMP New Age, on pourrait regrouper, cloisonner, diverses informations : les vaccinations, le suivi
sportif, les pathologies lourdes, … ; on peut imaginer des séquences d’information sur la prévention, la
contraception, les conduites addictives consultables sur le Net, que l’enfant – adolescent pourra avoir par
l’intermédiaire de son dossier informatisé.
Car, comme nous le disions en préambule, c’est souvent les enfants qui montrent la voie aux adultes et peut
être que la mise en place en priorité d’un DMP aux enfants permettra qu’il soit institué et l’habitude faisant
qu’il rentrera progressivement dans le quotidien de tous car l’enfance sait ce qu’elle veut, elle veut sortir de
l’enfance (J. Cocteau).
2
Un DMP portable détenu par le patient lui-même
La clé USB représente un support amovible et résistant qui permet de stocker un grand nombre de
données. Après avoir enregistré une première fois le DPM du patient, le médecin peut le mettre à jour
chaque fois que nécessaire. Il suffit alors au patient d’avoir sa clé USB sur lui lors des consultations ou à
l’hôpital. C’est lui qui décide de présenter, ou non, son DMP aux professionnels de santé.
Un DMP économique ;
Ce procédé, initialement introduit dans la loi dite « loi Fourcade », est particulièrement simple et
économique. Il permet de s’affranchir de la problématique du stockage des données personnelles chez un
hébergeur. Le patient étant le garant de son propre DMP, il n’y a aucun risque que les données soient
utilisées par d’autres corps de métiers.
Approuvé par le Conseil constitutionnel, le DMP sur clé USB va faire l’objet d’une expérimentation.
28
VI - LA DEMOGRAPHIE MEDICALE
On ne saurait appréhender la santé de l’enfant et de l’adolescent sans prendre en compte l’élément
incontournable qui est la problématique de la démographie médicale et plus particulièrement celle des
médecins : généralistes, pédiatres, PMI, scolaires, pédopsychiatres.
Le contexte d’une démographie médicale alarmante et d’une répartition territoriale inégale figurant
dans ce rapport a été repris dans le récent rapport de la cour des comptes sur la médecine scolaire.
Dans un contexte de santé publique qui leur est défavorable, on est amené à se poser la question de
l’équité relative à l’accessibilité aux soins des enfants et adolescents et de leur suivi médico-social
indispensable.
 Pédiatres
 Médecins généralistes
 Médecins PMI
 Médecins scolaires
 Médecins spécialistes en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
29
A - Pédiatres en activité régulière
er
Au 1 janvier 2011, le tableau de l’Ordre recense 6 767 médecins spécialistes en pédiatrie en
er
activité régulière ; soit 0,6% de plus qu’au 1 janvier 2010. 92% des pédiatres exercent en activité
régulière.
I – Les effectifs en activité régulière
Tableau n°1 : Effectifs, densité et part des 55 ans en plus en activité régulière
Départements
Régions
Bas Rhin
Haut Rhin
Alsace
Dordogne
Gironde
Landes
Lot et Garonne
Pyrénées Atlantiques
Aquitaine
Allier
Cantal
Haute Loire
Puy-de-Dôme
Auvergne
Calvados
Manche
Orne
Basse-Normandie
Côte d'Or
Nièvre
Saône et Loire
Yonne
Bourgogne
Côtes d'Armor
Finistère
Ille et Vilaine
Morbihan
Bretagne
Cher
Eure et Loir
Indre
Indre et Loire
Loir et Cher
Loiret
Centre
Ardennes
Aube
Haute-Marne
Marne
Champagne-Ardenne
Corse du Sud
Haute Corse
Corse
Doubs
Haute-Saône
Jura
Territoire de Belfort
Franche-Comté
Eure
Seine Maritime
Haute-Normandie
Essonne
Hauts de Seine
Seine et Marne
Seine Saint Denis
Val d'oise
Val de Marne
Ville de Paris
Yvelines
Ile-de-France
Aude
Gard
Hérault
Lozère
Pyrénées Orientales
Languedoc-Roussillon
Corrèze
Creuse
Haute Vienne
Limousin
Hommes
Femmes
Total
Densité
58
28
86
3
51
8
8
17
87
8
2
3
25
38
36
10
5
51
21
4
16
5
46
14
24
27
12
77
5
12
2
29
11
17
76
7
8
6
21
42
3
2
5
19
4
3
1
27
8
39
47
32
79
48
67
48
64
228
50
616
10
21
51
2
13
77
28
105
15
95
9
5
39
163
8
3
4
46
61
49
16
12
77
32
6
19
10
67
27
57
75
39
198
7
12
3
69
6
34
131
6
8
4
39
57
5
6
11
39
8
11
9
67
8
82
90
71
209
67
96
65
156
541
127
1332
14
32
84
2
26
135
56
191
18
146
17
13
56
250
16
5
7
71
99
85
26
17
128
53
10
35
15
113
41
81
102
51
275
12
24
5
98
17
51
207
13
16
10
60
99
8
8
16
58
12
14
10
94
16
121
137
103
288
115
163
113
220
769
177
##
24
53
135
4
39
12,2
7,4
10,2
4,3
10,1
4,4
3,8
8,4
7,7
4,5
3,2
3,0
11,0
7,2
12,2
5,0
5,6
8,5
9,9
4,4
6,1
4,2
6,7
6,8
8,8
10,3
7,0
8,5
3,7
5,5
2,1
16,3
5,0
7,6
8,0
4,4
5,2
5,2
10,3
7,2
5,6
4,9
5,2
10,8
4,9
5,2
6,9
7,8
2,7
9,5
7,3
8,4
18,4
8,7
10,7
9,6
16,6
34,4
12,4
16,5
6,7
7,5
13,0
4,9
%>=55 ans
Lib+mixte
29%
21%
27%
11%
17%
24%
31%
27%
20%
19%
20%
14%
21%
20%
19%
15%
18%
18%
11%
10%
17%
20%
14%
24%
19%
23%
29%
23%
33%
33%
40%
20%
29%
24%
25%
15%
13%
40%
15%
17%
50%
25%
38%
12%
25%
29%
40%
19%
44%
14%
18%
29%
25%
36%
25%
30%
18%
16%
35%
23%
38%
30%
16%
0%
97
4
2
11
17
158
8
4
17
29
255
12
6
28
46
8,7
9,7
4,8
4,7
7,3
6,0
28%
23%
8%
33%
25%
22%
Départements
Régions
Meurthe et Moselle
Meuse
Moselle
Vosges
Lorraine
Ariège
Aveyron
Gers
Haute Garonne
Hautes Pyrénées
Lot
Tarn
Tarn et Garonne
Midi-Pyrénées
Nord
Pas-de-Calais
Nord-Pas-de-Calais
Loire Atlantique
Maine et Loire
Mayenne
Sarthe
Vendée
Pays-de-la-Loire
Aisne
Oise
Somme
Picardie
Charente
Charente Maritime
Deux-Sèvres
Vienne
Poitou-Charentes
Alpes Maritimes
Alpes-Hte-Provence
Bouches du Rhône
Hautes-Alpes
Var
Vaucluse
PACA
Ain
Ardèche
Drôme
Haute Savoie
Isère
Loire
Rhône
Savoie
Rhône-Alpes
France métropolitaine
Hommes
Femmes
Total
Densité
40
5
45
12
102
3
6
6
61
11
1
11
4
103
97
40
137
25
25
3
16
8
77
21
34
21
76
4
16
0
17
37
47
5
98
3
47
21
221
14
7
12
15
29
27
86
10
200
2265
73
5
36
17
131
4
5
3
115
8
5
16
10
166
189
53
242
93
46
5
22
11
177
26
30
38
94
9
24
15
26
74
88
3
194
8
45
28
366
13
11
34
41
84
42
183
27
435
4231
113
10
81
29
233
7
11
9
176
19
6
27
14
269
286
93
379
118
71
8
38
19
254
47
64
59
170
13
40
15
43
111
135
8
292
11
92
49
587
27
18
46
56
113
69
269
37
635
##
15,2
5,0
7,6
7,4
9,7
4,5
3,8
4,7
14,2
8,0
3,3
7,0
5,8
9,2
11,0
6,3
9,3
9,1
8,9
2,6
6,6
3,0
7,0
8,5
7,8
10,2
8,7
3,6
6,4
4,0
9,9
6,1
12,3
4,9
14,7
7,9
9,0
8,9
11,8
4,5
5,6
9,3
7,6
9,3
9,1
15,6
8,8
10,1
10,2
%>=55 ans
Lib+mixte
25%
10%
27%
41%
27%
29%
45%
33%
27%
21%
0%
30%
43%
28%
15%
14%
15%
14%
17%
38%
26%
21%
18%
15%
31%
14%
21%
15%
23%
20%
21%
21%
27%
38%
22%
27%
35%
43%
27%
30%
28%
26%
27%
20%
23%
17%
32%
22%
22%
Guadeloupe
Guyane
Martinique
Mayotte
Réunion
DOM
27
6
16
7
45
101
18
4
20
3
58
103
45
10
36
10
103
204
11,2
4,3
9,0
5,4
12,5
10,0
20%
0%
25%
10%
17%
18%
Pacifique Sud
Polynésie Française
Saint-Pierre-et-Miquelon
Wallis-et-Futuna
TOM
DOM/TOM
7
8
0
0
15
116
9
13
0
0
22
125
16
21
0
0
37
241
6,5
8,1
0,0
0,0
7,0
9,4
13%
19%
0%
0%
16%
18%
Total
Métropole+Dom+Tom
2381
4356
6737
10,2
22%
Liste Spéciale
LISTE SPECIALE
Total Général
13
13
2394
17
17
4373
30
30
6767
10,2
17%
17%
22%
30
Graphique n°1: Pyramide des âges
Hommes
54 ans
35%
>=65 ans
60-64 ans
194
124
607
548
494
55-59 ans
764
673
449
50-54 ans
282
45-49 ans
497
181
40-44 ans
<40 ans
Femmes
48 ans
65%
598
246
1110
Graphique n°2: Nouveaux inscrits entre 2000 et 2010
Hommes
Femmes
211
163
153
142
171
153
149
131
130
133
131
86
70
49
2000
2001
53
2002
51
2003
56
43
2004
46
41
2007
2008
33
2005
2006
2009
60
2010
31
Carte n°1: Répartition des médecins spécialistes en pédiatrie en activité libérale et mixte par tranche d’âge
La répartition des médecins spécialistes
en pédiatrie
en activité libérale et mixte âgés de moins de 40 ans
en pédiatrie
en activité libérale et mixte âgés de 55 ans et plus
Nord-Pas-de-Calais
Nord-Pas-de-Calais
Basse
Normandie
Picardie
Haute
Normandie
Ile-de-France
Basse
Normandie
Champagne
Ardenne
Lorraine
Pays-de
la-Loire
Centre
Champagne
Ardenne
Lorraine
Alsace
Bretagne
Pays-de
la-Loire
Franche
Comte
Bourgogne
Picardie
Ile-de-France
Alsace
Bretagne
Haute
Normandie
Centre
Bourgogne
Franche
Comte
Poitou
Charentes
Poitou
Charentes
Limousin
Limousin
Auvergne
Auvergne
Rhone-Alpes
Rhone-Alpes
Aquitaine
Aquitaine
Midi
Pyrenees
Midi
Pyrenees
PACA
Languedoc
Roussillon
PACA
Languedoc
Roussillon
Corse
Corse
Part des 55 ans et plus
Part des moins de 40 ans
Aucun
(48)
<moyenne (31)
>=moyenne (17)
Aucun
(33)
< moyenne
(38)
Moyenne (12%) (6)
> moyenne
(19)
Minimum : 1%
Maximum : 13% (Alpes-de-Haute-Provence)
Source : CNOM 2011
Auteur : CNOM, G. Le Breton-Lerouvillois, 2011
Minimum : 8% (Corrèze)
Maximum : 50% (Corse du Sud)
Source : CNOM 2011
Carte n°2: La répartition des médecins spécialistes en pédiatrie et la population générale à l’échelle des bassins de vie
Répartition des médecins spécialistes
en pédiatrie
en activité régulière à l'échelle des bassins de vie
Nord-Pas
de-Calais
Ile-de-France
Picardie
Haute-Normandie
Basse-Normandie
Champagne
Ardenne
Ile-de-France
Lorraine
Alsace
Bretagne
Pays-de
la-Loire
Centre
Bourgogne
Franche
Comte
Poitou
Charentes
Auvergne
Rhone-Alpes
Aquitaine
PACA
Midi-Pyrenees
Monaco
Languedoc
Roussillon
Andorre
1 Point = 1 pédiatre
Corse
Bassins de vie ruraux (1691)
Bassins de vie urbains (524)
Source : CNOM 2011
Limousin
Tableau n°2: Modes d’exercice en pédiatrie
Hommes
Femmes
Total
Libéral
667
998
1665
Mixte
441
457
898
Salarié
1283
2918
4201
Sans
3
0
3
Total
2394
4373
6767
32
II – Variation des effectifs
II.1 – Tous modes d’activité
er
er
Entre le 1 janvier 2007 et le 1 janvier 2011, les effectifs des médecins spécialistes en
pédiatrie en activité régulière ont augmenté de 4,7%.
Activité régulière
1er janvier 2007
1er janvier 2008
1er janvier 2009
1er janvier 2010
1er janvier 2011
Effectifs
6 464
6 551
6 575
6 725
6 767
+4,7%
II.2 – En activité libérale « exclusive »
er
er
Entre le 1 janvier 2007 et le 1 janvier 2011, les effectifs des médecins spécialistes en
pédiatrie en activité libérale « exclusive » ont diminué de 1,7%.
1er janvier 2007
1er janvier 2008
1er janvier 2009
1er janvier 2010
1er janvier 2011
Effectifs
1 693
1 780
1 773
1 701
1 665
-1,7%
33
III – Les pédiatres libéraux
er
Au 1 janvier 2011, le tableau de l’ordre recense 1 665 médecins spécialistes en pédiatrie
exerçant leur activité en secteur libéral exclusif ; soit une baisse de 2,1% en un an.
Agés en moyenne de 54,8 ans, les pédiatres libéraux sont représentés à 60% par les femmes.
Les pédiatres libéraux âgés de moins de 40 ans représentent 6% des effectifs tandis que les
confrères âgés de 55 ans et plus représentent 57% des effectifs. La question du renouvellement des
générations se pose de la même manière que l’accès aux soins de ville en pédiatrie.
Graphique 3: Pyramide des âges des pédiatres libéraux en activité régulière
>=65 ans
60-64 ans
55-59 ans
50-54 ans
45-49 ans
40-44 ans
<40 ans
Hommes
77
58 ans
40%
Femmes
43
53 ans
224
60%
196
166
242
120
213
43
115
23
14
109
80
Graphique 4: Variation des effectifs libéraux à l’échelle régionale
34
Carte 3: Répartition des enfants de moins de 15 ans et les pédiatres libéraux à l’échelle des bassins de vie
Répartition des pédiatres libéraux
et des enfants de moins de 15 ans
à l'échelle des bassins de vie
Nord-Pas
de-Calais
Ile-de-France
Picardie
Haute
Normandie
Basse
Normandie
Champagne
Ardenne
Lorraine
Ile-de-France
Alsace
Bretagne
Pays-de-la-Loire
Centre
Bourgogne
Franche-Comte
Poitou-Charentes
Auvergne
Limousin
Rhone-Alpes
Aquitaine
Midi-Pyrenees
PACA
Languedoc
Roussillon
Nombre d'enfant de moins de 15 ans
Monaco
Andorre
Corse
< moyenne (2041)
>= moyenne (174)
1 Point = 1 pédiatre libéral
Source : CNOM 2011
Carte 4: La densité des pédiatres libéraux à l’échelle des bassins de vie
Densité des pédiatres libéraux
pour 5 000 enfants de moins de 15 ans
Nord-Pas
de-Calais
Picardie
Haute
Normandie
Basse
Normandie
Champagne
Ardenne
Lorraine
Ile-de-France
Alsace
Bretagne
Pays-de-la-Loire
Centre
Bourgogne
Franche-Comte
Poitou-Charentes
Limousin
Auvergne
Rhone-Alpes
Aquitaine
Midi-Pyrenees
PACA
Languedoc
Roussillon
Densité
Aucun pédiatre (1693)
Densité faible
(309)
Densité moyenne
(48)
Densité forte
(165)
Monaco
Andorre
Corse
Minimum : 0,09 pédiatre pour 5 000 enfants de moins de 15 ans
Maximum : 10,23 pédiatres pour 5 000 enfants de moins de 15 ans
Source : CNOM 2011
35
B - Médecins Généralistes en activité régulière
er
Au 1 janvier 2011, le tableau de l’Ordre recense 93 394 médecins généralistes en activité
er
régulière ; soit 1% de moins qu’au 1 janvier 2010. 73% des médecins généralistes exercent en
activité régulière.
Tableau °3: Effectifs, densité et part des 55 ans en plus en activité régulière
Départements
Régions
Bas Rhin
Haut Rhin
Alsace
Dordogne
Gironde
Landes
Lot et Garonne
Aquitaine
Allier
Cantal
Haute Loire
Puy-de-Dôme
Auvergne
Calvados
Manche
Orne
Basse-Normandie
Côte d'Or
Nièvre
Saône et Loire
Yonne
Bourgogne
Côtes d'Armor
Finistère
Ille et Vilaine
Morbihan
Bretagne
Cher
Eure et Loir
Indre
Indre et Loire
Loir et Cher
Loiret
Centre
Ardennes
Aube
Haute-Marne
Marne
Champagne-Ardenne
Corse du Sud
Haute Corse
Corse
Doubs
Haute-Saône
Jura
Franche-Comté
Eure
Seine Maritime
Haute-Normandie
Essonne
Hauts de Seine
Seine et Marne
Seine Saint Denis
Val d'Oise
Val de Marne
Ville de Paris
Yvelines
Ile-de-France
Aude
Gard
Hérault
Lozère
Corrèze
Creuse
Haute Vienne
Limousin
Hommes
Femmes
Total
Densité
1032
651
1683
383
1400
352
290
644
3069
279
154
193
510
1136
589
404
231
1224
446
179
431
287
1343
494
788
768
572
2622
231
308
184
529
268
469
1989
283
218
170
495
1166
151
163
314
502
214
223
113
1052
391
1023
1414
838
1185
891
1028
790
926
2584
924
9166
351
642
987
58
476
2514
230
119
365
714
632
372
1004
182
971
225
115
396
1889
194
80
96
432
802
404
240
117
761
340
83
239
155
817
298
548
593
419
1858
108
169
85
320
147
278
1107
114
125
82
305
626
76
65
141
354
98
141
87
680
204
692
896
670
1202
545
743
589
762
2441
803
7755
173
400
796
43
260
1672
121
63
290
474
1664
1023
2687
565
2371
577
405
1040
4958
473
234
289
942
1938
993
644
348
1985
786
262
670
442
2160
792
1336
1361
991
4480
339
477
269
849
415
747
3096
397
343
252
800
1792
227
228
455
856
312
364
200
1732
595
1715
2310
1508
2387
1436
1771
1379
1688
5025
1727
16921
524
1042
1783
101
736
4186
351
182
655
1188
150
134,5
144
133,9
163,5
149,4
119,9
155,6
152
133,9
151,1
125,7
145,9
140
143
125
115,2
131
146,8
114,8
116,9
125
128
131,5
145
137,1
135,2
138
105,3
109,6
112,4
141,5
123,1
111,7
119
135,6
110,8
130,3
137,9
130
158,3
138,4
148
159,2
126,8
134,2
137,6
144
100,3
134,6
124
123,4
152,4
108,4
116,6
116,7
127,6
225
120,6
143
146,2
146,8
171,8
124,6
163,5
159
139,6
141,3
171,3
156
%>=55 ans
Lib+mixte
31%
33%
32%
37%
31%
32%
40%
31%
33%
36%
32%
31%
30%
32%
29%
31%
40%
32%
28%
37%
34%
37%
33%
34%
30%
30%
32%
31%
36%
32%
38%
27%
40%
37%
34%
36%
30%
33%
29%
31%
32%
35%
33%
29%
35%
32%
34%
31%
37%
32%
33%
32%
26%
34%
30%
31%
28%
28%
34%
29%
36%
40%
28%
39%
51%
32%
34%
49%
39%
31%
Départements
Régions
Meurthe et Moselle
Meuse
Moselle
Vosges
Lorraine
Ariège
Aveyron
Gers
Haute Garonne
Hautes Pyrénées
Lot
Tarn
Tarn et Garonne
Midi-Pyrénées
Nord
Pas-de-Calais
Nord-Pas-de-Calais
Loire Atlantique
Maine et Loire
Mayenne
Sarthe
Vendée
Pays-de-la-Loire
Aisne
Oise
Somme
Picardie
Charente
Charente Maritime
Deux-Sèvres
Vienne
Poitou-Charentes
Alpes Maritimes
Alpes-Hte-Provence
Bouches du Rhône
Hautes-Alpes
Var
Vaucluse
PACA
Ain
Ardèche
Drôme
Haute Savoie
Isère
Loire
Rhône
Savoie
Rhône-Alpes
Hommes
Femmes
Total
Densité
676
175
896
313
2060
162
247
160
1072
271
158
331
201
2602
2499
1330
3829
1016
615
214
429
482
2756
419
563
553
1535
304
591
304
373
1572
1156
167
2044
161
1003
521
5052
401
255
403
601
952
613
1458
394
5077
53889
467
63
442
187
1159
85
140
107
859
141
101
211
112
1756
1333
630
1963
795
432
116
203
278
1824
192
378
334
904
162
341
197
257
957
684
106
1435
130
522
326
3203
231
130
261
433
835
505
1350
291
4036
36284
1143
238
1338
500
3219
247
387
267
1931
412
259
542
313
4358
3832
1960
5792
1811
1047
330
632
760
4580
611
941
887
2439
466
932
501
630
2529
1840
273
3479
291
1525
847
8255
632
385
664
1034
1787
1118
2808
685
9113
90173
153,9
118,7
125,8
127
134
158,8
134,6
138,7
155,7
173,5
144,4
141,3
129,1
149
147
131,8
142
140,3
131,1
105,4
110
119,5
127
110,4
114,9
152,7
125
127,9
148
133
144,5
140
167,4
167,6
174,6
208,6
149,7
153,7
166
105,6
119,8
134,8
140,1
147,1
147,1
163,2
162,3
145
142
%>=55 ans
Lib+mixte
25%
45%
30%
54%
27%
33%
35%
48%
29%
40%
39%
32%
76%
31%
27%
37%
27%
26%
30%
37%
39%
58%
29%
38%
31%
36%
28%
41%
35%
31%
40%
35%
33%
78%
31%
37%
37%
70%
31%
29%
37%
36%
31%
28%
30%
21%
67%
25%
30%
Guadeloupe
Guyane
Martinique
Mayotte
Réunion
DOM
313
188
256
713
52
1522
201
81
203
344
37
866
514
269
459
1057
89
2388
128,3
116,7
115,1
47,7
128,7
117
27%
16%
33%
18%
29%
27%
Pacifique Sud
Wallis-et-Futuna
TOM
DOM/TOM
215
178
14
4
411
1933
79
74
2
0
155
1021
294
252
16
4
566
2954
119,7
97
262,3
29,8
108
115
20%
22%
0%
0%
20%
26%
Total Métropole+Dom+Tom
55822
37305
93127
141
30%
Liste Spéciale
LISTE SPECIALE
Total Général
158
158
55980
109
109
37414
267
267
93394
141
21%
21%
30%
36
Graphique n°5: Pyramide des âges
60-64 ans
Hommes
54 ans
60%
13028
55-59 ans
12999
>=65 ans
2814
Femmes
49 ans
40%
609
3861
6271
8017
11459
50-54 ans
6785
45-49 ans
6737
4237
40-44 ans
5107
4658
<40 ans
6812
1223
1162
Hommes
1189
1096 1065
1091 1086
1049
1062
Femmes
1046
958
939
798
774
974
894
719
712
684
608
628
487
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
37
Carte n°5: Médecins généralistes en activité libérale et mixte par tranche d’âge
La répartition des médecins généralistes
La répartition des médecins généralistes
Nord-Pas-de-Calais
Basse
Normandie
Nord-Pas-de-Calais
Picardie
Haute
Normandie
Ile-de-France
Basse
Normandie
Champagne
Ardenne
Lorraine
Alsace
Bretagne
Pays-de
la-Loire
Haute
Normandie
Centre
Ile-de-France
Bretagne
Champagne
Ardenne
Lorraine
Alsace
Centre
Pays-de
la-Loire
Franche
Comte
Bourgogne
Picardie
Bourgogne
Franche
Comte
Poitou
Charentes
Poitou
Charentes
Limousin
Auvergne
Limousin
Auvergne
Rhone-Alpes
Rhone-Alpes
Aquitaine
Aquitaine
Midi
Pyrenees
PACA
PACA
Midi
Pyrenees
Languedoc
Roussillon
Languedoc
Roussillon
Corse
Corse
< moyenne
(46)
Moyenne (6%) (16)
> moyenne
(34)
Minimum : 2% (Haute-Marne, Orne)
Maximum : 19% (Savoie)
< moyenne
(49)
Moyenne (36%) (28)
> moyenne
(19)
Source : CNOM 2011
Minimum : 21% (Rhône)
Maximum : 78% (Alpes-de-Haute-Provence)
Source : CNOM 2011
Carte n°6: Médecins généralistes à l’échelle des bassins de vie
Répartition des médecins généralistes
Nord-Pas
de-Calais
Ile-de-France
Picardie
Haute-Normandie
Basse-Normandie
Champagne
Ardenne
Ile-de-France
Lorraine
Alsace
Bretagne
Centre
Pays-de
la-Loire
Bourgogne
Franche
Comte
Poitou
Charentes
Auvergne
Rhone-Alpes
Aquitaine
PACA
Midi-Pyrenees
1 Point = 1 médecin généraliste
Monaco
Languedoc
Roussillon
Andorre
Corse
Source : CNOM 2011
Limousin
Tableau n°4: Modes d’exercice en médecine générale
Hommes
Femmes
Total
Libéral
38336
16800
55136
Mixte
4656
1948
6604
Salarié
12930
18638
31568
Sans
18
16
34
Divers
40
12
52
Total
55980
37414
93394
38
II – Variation des effectifs
II.1 – Tous modes d’activité
er
er
Entre le 1 janvier 2007 et le 1
activité régulière ont diminué de 3,6%.
1er janvier 2007
1er janvier 2008
1er janvier 2009
1er janvier 2010
1er janvier 2011
janvier 2011, les effectifs des médecins généralistes en
Effectifs
96 889
99 029
94 909
94 281
93 394
-3,6%
II.2 – En activité libérale « exclusive »
er
er
Entre le 1 janvier 2007 et le 1 janvier 2011, les effectifs des médecins généralistes en
activité libérale « exclusive » ont diminué de 5,6%.
1er janvier 2007
1er janvier 2008
1er janvier 2009
1er janvier 2010
1er janvier 2011
Effectifs
58 428
60 620
56 957
56 174
55 136
-5,6%
39
III – Les médecins généralistes libéraux
er
Au 1 janvier 2011, le tableau de l’Ordre recense 55 136 médecins généralistes exerçant en
secteur libéral exclusif ; soit une baisse de 1,8% en un an.
Agés en moyenne de 52,6 ans, les médecins généralistes libéraux sont représentées à 69,5%
par les hommes.
Les médecins généralistes libéraux âgés de moins de 40 ans représentent 9,3% des effectifs
tandis que les confrères âgés de 55 ans et plus représentent 48% des effectifs.
Graphique 7: Pyramide des âges des médecins généralistes libéraux en activité régulière
Hommes
>=65 ans
1904
54 ans
69%
60-64 ans
55-59 ans
Femmes
223
49 ans
9560
9569
50-54 ans
31%
1674
2834
7930
3864
45-49 ans
4335
3046
40-44 ans
2629
<40 ans
2409
2426
2733
-1%
-1%
-1%
-1%
-1%
Rhône-Alpes
Provence-Alpes Côte d'Azur
Poitou-Charentes
Picardie
Pays-de-la-Loire
Nord-Pas-de-Calais
Midi-Pyrénées
Lorraine
Limousin
Ile-de-France
0%
Haute-Normandie
Franche-Comté
Corse
Champagne-Ardenne
Centre
Bretagne
Bourgogne
Basse-Normandie
Auvergne
Aquitaine
Alsace
Graphique 8: Variation des effectifs libéraux à l’échelle régionale
-1%
-1%
-2%
-2%
-2%
-2%
-2%
-2%
-2%
-2%
-2%
-2%
-3%
-3%
-3%
-3%
n-1
Moyenne = -2%
40
Carte 7: Répartition des enfants de moins de 15 ans et les médecins généralistes libéraux à l’échelle des bassins de vie
Répartition des médecins généralistes libéraux
Nord-Pas
de-Calais
Ile-de-France
Picardie
Haute
Normandie
Basse
Normandie
Champagne
Ardenne
Lorraine
Ile-de-France
Alsace
Bretagne
Pays-de-la-Loire
Centre
Bourgogne
Franche-Comte
Poitou-Charentes
Limousin
Auvergne
Rhone-Alpes
Aquitaine
Midi-Pyrenees
PACA
Monaco
Languedoc
Roussillon
Andorre
Corse
< moyenne (2041)
>= moyenne (174)
1 Point = 1 MG libéral
Source : CNOM 2011
Carte 8: La densité des médecins généralistes libéraux à l’échelle des bassins de vie
Densité des médecins généralistes libéraux
pour 10 000 habitants
Nord-Pas
de-Calais
Picardie
Haute
Normandie
Lorraine
Basse
Normandie
Champagne
Ardenne
Ile-de-France
Alsace
Bretagne
Pays-de
la-Loire
Centre
Bourgogne
Franche-Comte
Poitou
Charentes
Limousin
Auvergne
Rhone-Alpes
Aquitaine
PACA
Midi-Pyrenees
Languedoc
Roussillon
Densité
Aucun médecin généraliste
(4)
Densité faible
(1216)
Densité moyenne
(116)
Densité forte
(879)
Corse
Moyenne : 8 MG/10 000 habitants
Minimum : 0,97/10 000 habitants
Maximum : 59,8/10 000 habitants
Source : CNOM 2011
41
C - Médecins PMI en activité régulière
I.1 – Généralités
er
Au 1 janvier 2011, le tableau de l’ordre recense 2 264 médecins de PMI dont 76,2% d’entre
eux sont qualifiés en médecine générale.
Alors que les médecins de PMI sont âgés en moyenne de 52,3 ans, les femmes représentent
93,7% des effectifs.
Graphique n°9: Pyramide des âges des médecins de PMI
>=65 ans
Hommes
60-64 ans
6,3%
11
55 ans
52 ans
40
388
55-59 ans
32
50-54 ans
30
93,7%
510
45-49 ans
9
40-44 ans
9
<40 ans
Femmes
55
11
479
283
195
212
I.2 – Modes d’exercice
100% des médecins de PMI exercent leur activité en tant que médecins salariés d’une
structure associative, d’un service déconcentré de l’Etat, d’un conseil général…
Les médecins de PMI sont majoritairement des médecins spécialisés en médecine générale.
La spécialité de pédiatrie arrive en seconde position (16,7%) et la spécialité de santé publique occupe
le troisième rang (4%).
42
I.3 – Répartition
I.3.1 - Régionale
Presque un tiers des médecins de PMI exerce leur activité en région Ile-de-France. La région
Rhône-Alpes arrive en seconde position et la région PACA occupe le troisième rang.
Carte n°9: Répartition régionale des médecins PMI
Répartition régionale
des médecins de PMI
inscrits au tableau de l'ordre
en activité régulière
Nord-Pas
de-Calais
Haute
Normandie
Picardie
Champagne
Ardenne
Basse
Normandie
Lorraine
Ile-de-France
Alsace
Bretagne
Pays-de-la-Loire
Centre
Bourgogne
Franche
Comte
Poitou
Charentes
Limousin
Auvergne
Rhone-Alpes
Aquitaine
Midi
Pyrenees
Effectifs par classe
Inférieure à la moyenne (7)
Moyenne
(11)
Supérieure à la moyenne (4)
PACA
Languedoc
Roussillon
Corse
Moyenne : 99 médecins PMI
Minimum : 10 (Corse)
Maximum : 625 (Ile-de-France)
Source : CNOM 2011
43
I.3.2 - Départementale
Par définition, le service de Protection Maternelle et Infantile (PMI) est un service du
département. « Le service de PMI est chargé d’assurer la protection sanitaire de la famille et de
l’enfant. Il organise notamment des consultations et des actions de prévention médico-sociale en
3
faveur des femmes enceintes et des enfants de moins de 6 ans » .
L’analyse de la démographie des médecins de PMI à l’échelle départementale met en exergue
de fortes disparités. Alors que le département de la Seine-Saint-Denis compte 150 médecins de PMI
sur son territoire ; le département de la Lozère est couvert par un seul et unique médecin de PMI.
Carte n°10: Répartition départementale des médecins PMI
Répartition départementale des médecins
de PMI inscrits en activité régulière
au tableau de l'Ordre
Nord-Pas
de-Calais
Picardie
Basse
Normandie
Haute
Normandie
Champagne
Ardenne
Ile-de
France
Lorraine
Bretagne
Alsace
Pays-de
la-Loire
Centre
Bourgogne
Franche
Comte
Poitou
Charentes
Limousin
Auvergne
Rhone
Alpes
Aquitaine
Midi-Pyrenees
PACA
Languedoc
Roussillon
Corse
1 médecin de PMI
(1)
Moyenne
(21)
3
Moyenne : 23 médecins PMI/département
Minimum : 1 (Lozère)
Maximum : 150 (Seine-Saint-Denis)
Source : CNOM 2011
Définition reprise sur le site internet du service-public.fr
44
I.4 – Le solde des entrées
er
Entre le 1 janvier et le 31 décembre 2010, le tableau de l’ordre a enregistré 8 premières
inscriptions de médecins de PMI. Alors que la France n’a jamais compté autant de jeunes enfants, les
effectifs de médecins de PMI ne cessent de chuter.
En trente ans, les nouveaux inscrits ont baissé de 92%.
Graphique n°10: Les nouveaux inscrits entre 1980 et 2010
106
101
101
92
92
98
93
89
86
80
84
82
75
74
62
56
55
55
51
43
41
40
44
45
40
37
39
34
27
20
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
8
Conclusion
La médecine de PMI est une médecine qui se conjugue au féminin et qui vieillit. Cette
spécialité se désertifie d’année en année malgré une augmentation de la natalité en France et des
besoins des populations locales de plus en plus jeunes (vaccinations, pathologies mentales…).
Il suffit d’aller sur les sites internet de recrutement pour se rendre compte que pas un
département de la France est épargné par cette désertification médicale d’une profession en voie de
disparition.
45
D - Médecins Scolaires en activité régulière
I.1 – Généralités
er
Au 1 janvier 2011, le tableau de l’ordre recense 1 918 médecins scolaires dont 89,5% d’entre
eux sont qualifiés en médecine générale.
Alors que les médecins scolaires sont âgés en moyenne de 53,5 ans, les femmes
représentent 93,1% des effectifs.
Graphique n°11: Pyramide des âges des médecins scolaires
>=65 ans
Hommes
60-64 ans
6,9%
11
56 ans
55-59 ans
50-54 ans
Femmes
46
53 ans
36
93,1%
345
36
465
24
45-49 ans
11
40-44 ans
10
<40 ans
4
438
289
132
71
II.2 – Modes d’exercice
100% des médecins de scolaires exercent leur activité en tant que médecins salariés ; 50%
dans une inspection académique.
46
II.3 – Répartition
II.3.1 - Régionale
Un quart des médecins scolaires exerce leur activité en région Ile-de-France. La région
Rhône-Alpes arrive en seconde position et la région PACA occupe le troisième rang.
Carte n°11: Répartition régionale des médecins scolaires
Répartition régionale
des médecins scolaires
inscrits au tableau de l'ordre
en activité régulière
Nord-Pas
de-Calais
Haute
Normandie
Picardie
Champagne
Ardenne
Basse
Normandie
Lorraine
Ile-de-France
Alsace
Bretagne
Centre
Pays-de-la-Loire
Bourgogne
Franche
Comte
Poitou
Charentes
Limousin
Auvergne
Rhone-Alpes
Aquitaine
Midi
Pyrenees
Moyenne
(11)
PACA
Languedoc
Roussillon
Corse
Moyenne : 83 médecins scolaires
Minimum : 9 (Corse)
Maximum : 441 (Ile-de-France)
Source : CNOM 2011
47
II.3.2 - Départementale
En moyenne, on dénombre 2,3 médecins scolaires pour 15 000 enfants à l’échelle
départementale.
Un tiers des départements se situe dans la fourchette faible de la densité. Il s’agit de
départements dont la démographie médicale est désertifiante.
Carte n°12: Densités départementales des médecins scolaires
Densités départementales
des médecins scolaires
pour 15 000 enfants
Nord-Pas
de-Calais
Picardie
Basse
Normandie
Haute
Normandie
Champagne
Ardenne
Ile-de
France
Lorraine
Alsace
Bretagne
Pays-de
la-Loire
Centre
Bourgogne
Franche
Comte
Poitou
Charentes
Limousin
Auvergne
Rhone
Alpes
Aquitaine
PACA
Midi-Pyrenees
Languedoc
Roussillon
Corse
Densité pour 15 000 enfants
Densité faible
(35)
Densité moyenne (31)
Densité forte
(30)
Moyenne : 2,3 médecins scolaires pour 15 000 enfants
Minimum : 0,8/15 000 (Ardèche, Indre)
Maximum : 5,04/15 000 (Paris)
Source : CNOM 2011
48
II.4 – Le solde des entrées
er
Entre le 1 janvier et le 31 décembre 2010, le tableau de l’ordre a enregistré 3 premières
inscriptions de médecins scolaires.
En trente ans, les nouveaux inscrits ont baissé de 97%.
Graphique n°12 : Les nouveaux inscrits entre 1980 et 2010
107
99
94
90
87
83
85
78
72
72
67
60
62
62
65
51
50
40
31
26
17
4
3
2010
14
2009
14
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
22
2008
25
18
2007
33
2006
41
2005
56
49
E - Psychiatres de l’enfant et de l’adolescent en activité régulière
er
Au 1 janvier 2011, le tableau de l’Ordre recense 885 médecins spécialistes en psychiatrie de
er
l’enfant et de l’adolescent en activité régulière ; soit 7,9% de moins qu’au 1 janvier 2010.
Tableau°5 : Effectifs, densité et part des 55 ans en plus en activité régulière
Départements
Régions
Bas Rhin
Haut Rhin
Alsace
Dordogne
Gironde
Landes
Lot et Garonne
Aquitaine
Allier
Cantal
Haute Loire
Puy-de-Dôme
Auvergne
Calvados
Manche
Orne
Basse-Normandie
Côte d'Or
Nièvre
Saône et Loire
Yonne
Bourgogne
Côtes d'Armor
Finistère
Ille et Vilaine
Morbihan
Bretagne
Cher
Eure et Loir
Indre
Indre et Loire
Loir et Cher
Loiret
Centre
Ardennes
Aube
Haute-Marne
Marne
Champagne-Ardenne
Corse du Sud
Haute Corse
Corse
Doubs
Haute-Saône
Jura
Franche-Comté
Eure
Seine Maritime
Haute-Normandie
Essonne
Hauts de Seine
Seine et Marne
Seine Saint Denis
Val d'Oise
Val de Marne
Ville de Paris
Yvelines
Ile-de-France
Aude
Gard
Hérault
Lozère
Corrèze
Creuse
Haute Vienne
Limousin
Hommes Femmes
6
2
8
3
27
3
4
7
44
0
0
3
1
4
1
1
0
2
1
2
1
5
9
2
1
7
0
10
1
0
1
6
1
3
12
4
5
4
2
15
0
0
0
0
0
0
1
1
1
5
6
5
12
5
8
8
2
19
12
71
6
7
9
0
3
25
2
0
2
4
8
2
10
3
26
5
8
6
48
0
0
2
0
2
7
1
0
8
2
0
2
4
8
2
0
8
1
11
0
3
1
3
1
5
13
1
3
1
1
6
1
1
2
0
2
0
0
2
3
8
11
16
14
13
11
14
2
38
16
124
3
10
15
1
1
30
3
0
7
10
Total
Densité
14
4
18
6
53
8
12
13
92
0
0
5
1
6
8
2
0
10
3
2
3
9
17
4
1
15
1
21
1
3
2
9
2
8
25
5
8
5
3
21
1
1
2
0
2
0
1
3
4
13
17
21
26
18
19
22
4
57
28
195
9
17
24
1
4
55
5
0
9
14
1,3
0,5
1,0
1,4
3,7
2,1
3,6
1,9
2,8
0,0
0,0
2,2
0,2
0,4
1,2
0,4
0,0
0,7
0,6
0,9
0,5
2,5
1,0
0,7
0,1
1,5
0,1
0,6
0,3
0,7
0,8
1,5
0,6
1,2
1,0
1,7
2,6
2,6
0,5
1,5
0,7
0,6
0,6
0,0
0,8
0,0
0,7
0,2
0,7
1,0
0,9
1,7
1,7
1,4
1,3
1,9
0,3
2,6
2,0
1,7
2,5
2,4
2,3
1,2
0,9
2,1
2,0
0,0
2,4
1,8
%>=55 ans
Lib+mixte
43%
50%
44%
50%
49%
25%
50%
38%
46%
0%
0%
20%
0%
17%
13%
0%
0%
10%
0%
0%
0%
33%
18%
75%
0%
40%
0%
43%
100%
67%
0%
33%
0%
38%
36%
40%
50%
0%
0%
29%
100%
0%
50%
0%
0%
0%
0%
0%
25%
54%
47%
14%
35%
39%
32%
36%
25%
39%
46%
35%
56%
24%
46%
0%
50%
40%
20%
0%
22%
21%
Départements
Régions
Meurthe et Moselle
Meuse
Moselle
Vosges
Lorraine
Ariège
Aveyron
Gers
Haute Garonne
Hautes Pyrénées
Lot
Tarn
Tarn et Garonne
Midi-Pyrénées
Nord
Pas-de-Calais
Nord-Pas-de-Calais
Loire Atlantique
Maine et Loire
Mayenne
Sarthe
Vendée
Pays-de-la-Loire
Aisne
Oise
Somme
Picardie
Charente
Charente Maritime
Deux-Sèvres
Vienne
Poitou-Charentes
Alpes Maritimes
Alpes-Hte-Provence
Bouches du Rhône
Hautes-Alpes
Var
Vaucluse
PACA
Ain
Ardèche
Drôme
Haute Savoie
Isère
Loire
Rhône
Savoie
Rhône-Alpes
Hommes Femmes
Total
Densité
6
0
15
3
24
0
4
1
9
2
0
1
1
18
10
5
15
2
5
2
2
1
12
3
9
1
13
3
6
4
0
13
6
0
27
3
8
3
47
2
3
6
4
5
8
23
2
53
406
8
0
7
2
17
1
4
3
7
2
2
2
1
22
8
2
10
4
3
1
2
3
13
2
3
0
5
5
4
3
2
14
7
2
26
0
6
5
46
1
2
3
5
13
2
21
1
48
460
14
0
22
5
41
1
8
4
16
4
2
3
2
40
18
7
25
6
8
3
4
4
25
5
12
1
18
8
10
7
2
27
13
2
53
3
14
8
93
3
5
9
9
18
10
44
3
101
866
1,9
0,0
2,1
1,3
1,7
0,6
2,8
2,1
1,3
1,7
1,1
0,8
0,8
1,4
0,7
0,5
0,6
0,5
1,0
1,0
0,7
0,6
0,7
0,9
1,5
0,2
0,9
2,2
1,6
1,9
0,5
1,5
1,2
1,2
2,7
2,2
1,4
1,5
1,9
0,5
1,6
1,8
1,2
1,5
1,3
2,6
0,7
1,6
1,4
%>=55 ans
Lib+mixte
21%
0%
27%
100%
34%
0%
50%
25%
56%
25%
50%
33%
50%
45%
17%
0%
12%
17%
50%
33%
50%
0%
32%
20%
25%
0%
22%
25%
40%
29%
0%
30%
54%
0%
55%
0%
43%
25%
47%
0%
40%
33%
0%
44%
20%
45%
33%
36%
37%
Guadeloupe
Guyane
Martinique
Mayotte
Réunion
DOM
2
0
5
0
4
11
1
0
0
0
3
4
3
0
5
0
7
15
0,7
0,0
1,3
0,0
0,9
0,7
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Pacifique Sud
Wallis-et-Futuna
TOM
DOM/TOM
1
0
0
0
1
12
0
1
0
0
1
5
1
1
0
0
2
17
0,4
0,4
0,0
0,0
0,4
0,7
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Total Métropole+Dom+Tom
418
465
883
1,3
36%
Liste Spéciale
LISTE SPECIALE
Total Général
1
1
419
1
1
466
2
2
885
1,3
0%
0%
36%
50
Graphique n°13: Pyramide des âges des médecins spécialistes en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
60-64 ans
Hommes
59 ans
47%
159
55-59 ans
157
>=65 ans
45
Femmes
57 ans
53%
137
25
191
80
51
50-54 ans
45-49 ans
3
40-44 ans
3
1
<40 ans
6
12
15
13
Femmes
Hommes
6
4
3
3
2
3
2
1
0
2001
0
2002
3
2
1
2000
3
2003
1
0
2004
2005
1
0
2006
2007
1
0
2008
2009
0
2010
51
Carte n°13: Médecins spécialistes en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent en activité libérale et mixte par tranche d’âge
en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent
Nord-Pas-de-Calais
Nord-Pas-de-Calais
Basse
Normandie
Picardie
Haute
Normandie
Ile-de-France
Basse
Normandie
Champagne
Ardenne
Lorraine
Alsace
Bretagne
Pays-de
la-Loire
Centre
Picardie
Ile-de-France
Bretagne
Pays-de
la-Loire
Franche
Comte
Bourgogne
Haute
Normandie
Champagne
Ardenne
Lorraine
Alsace
Centre
Bourgogne
Franche
Comte
Poitou
Charentes
Poitou
Charentes
Limousin
Auvergne
Limousin
Auvergne
Rhone-Alpes
Rhone-Alpes
Aquitaine
Aquitaine
Midi
Pyrenees
Midi
Pyrenees
PACA
Languedoc
Roussillon
PACA
Languedoc
Roussillon
Corse
Corse
Aucun
< moyenne
Moyenne (40%)
> moyenne
100%
Aucun
Source : CNOM 2011
(31)
(29)
(14)
(19)
(3)
Minimum : 13% (Calvados)
Maximum : 100% (Cher, Corse du Sud, Vosges)
Source : CNOM 2011
Carte n°14: Médecins spécialistes en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent à l’échelle des bassins de vie
Répartition des médecins spécialistes
Nord-Pas
de-Calais
Ile-de-France
Picardie
Haute-Normandie
Basse-Normandie
Champagne
Ardenne
Ile-de-France
Lorraine
Alsace
Bretagne
Centre
Pays-de
la-Loire
Bourgogne
Franche
Comte
Poitou
Charentes
Auvergne
Rhone-Alpes
Aquitaine
PACA
Midi-Pyrenees
Monaco
Languedoc
Roussillon
Andorre
Corse
1 Point = 1 psychiatre de l'enfant et de l'adolescent
Source : CNOM 2011
Limousin
Tableau n°6: Modes d’exercice en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
Hommes
Femmes
Total
Libéral
107
115
222
Mixte
83
65
148
Salarié
228
285
513
Sans
1
1
2
Total
419
466
885
52
II – Les psychiatres libéraux de l’enfant et de l’adolescent
er
Au 1 janvier 2011, le tableau de l’Ordre recense 222 médecins spécialistes en psychiatrie de
l’enfant et de l’adolescent exerçant en secteur libéral exclusif ; soit une baisse de 7,9% en un an.
Agés en moyenne de 59 ans, les psychiatres de l’enfant et de l’adolescent sont représentés à
52% par les femmes.
Graphique n°15: Pyramide des âges des psychiatres libéraux de l’enfant et de l’adolescent
Hommes
>=65 ans
4
59 ans
58 ans
48%
60-64 ans
55-59 ans
Femmes
6
41
52%
36
49
50
50-54 ans
13
23
45-49 ans
40-44 ans
<40 ans
Graphique n°16: Variation des effectifs libéraux à l’échelle régionale
11%
Pays-de-la-Loire
Picardie
-4%
-11%
Rhône-Alpes
0%
Poitou-Charentes
0%
Nord-Pas-de-Calais
Midi-Pyrénées
Lorraine
Ile-de-France
Limousin
-20%
-25%
0%
Provence-Alpes Côte d'Azur
-29%
-13%
-20%
Haute-Normandie
Corse
0%
Champagne-Ardenne
Centre
0%
Bretagne
0%
Bourgogne
-5%
0%
Basse-Normandie
-10%
Aquitaine
Alsace
6%
-4%
-100%
n-1
Moyenne
53
Carte n°15: Répartition des enfants de moins de 15 ans et les psychiatres libéraux enf/ado à l’échelle des bassins de vie
Répartition des psychiatres enf/ado
Nord-Pas
de-Calais
Ile-de-France
Picardie
Haute
Normandie
Basse
Normandie
Champagne
Ardenne
Lorraine
Ile-de-France
Alsace
Bretagne
Pays-de-la-Loire
Centre
Bourgogne
Franche-Comte
Poitou-Charentes
Limousin
Auvergne
Rhone-Alpes
Aquitaine
Midi-Pyrenees
PACA
Monaco
Languedoc
Roussillon
Andorre
Corse
< moyenne (2041)
>= moyenne (174)
1 Point = 1 psychiatre libéral enf/ado
Source : CNOM 2011
Carte n°16: Densité des psychiatres libéraux enf/ado à l’échelle des bassins de vie
Densité des psychiatres libéraux enf/ado
pour 5 000 enfants de moins de 15 ans
Nord-Pas
de-Calais
Picardie
Haute
Normandie
Basse
Normandie
Champagne
Ardenne
Lorraine
Ile-de-France
Alsace
Bretagne
Pays-de-la-Loire
Centre
Bourgogne
Franche-Comte
Poitou-Charentes
Limousin
Auvergne
Rhone-Alpes
Aquitaine
Midi-Pyrenees
PACA
Languedoc
Roussillon
Densité
Pas de psychiatre enf/ado (2086)
Densité faible
(77)
Densité moyenne
(19)
Densité forte
(33)
Monaco
Andorre
Corse
Moyenne : 0,7 psy/5 000 enf/ado
Minimum : 0,08/5 000 enf/ado
Maximum : 5,04/5 000 enf/ado
Source : CNOM 2011
54
VII – Conclusions et propositions de la section Santé Publique et
Démographie Médicale
A – Conclusion
A l'heure de l'élaboration d'une nouvelle stratégie quinquennale de politique de santé pour la période
2011-2015, il est utile de positionner la prise en charge de la santé de l'enfant et de l'adolescent
comme préalable incontournable à toute politique de santé de l'adulte.
1
La bonne santé de l'enfant, préalable au capital santé de l'adulte
Si la prévention pour préserver le capital santé d'un futur adulte commence dès la conception(qualité
indispensable et effective de la prise en charge de la périnatalogie),il apparaît plus que nécessaire de
surveiller la santé de nos adolescents qui peuvent détruire ce capital très rapidement à un moment où
l'on a tendance à baisser la garde de la prise en charge.
L'inflation des déterminants de la santé des enfants et en particulier des adolescents dans un contexte
économique difficile sont des facteurs pénalisants pour toute prévention chez l'adulte. Cela ne peut
que nous inciter à insister sur deux points :
*la politique de santé de l'enfant ,en général, est un enjeu majeur de santé publique pour ne pas
hypothéquer l'avenir.
*la politique de santé de l'adolescent ,en particulier ,doit envisager une action indispensable en amont
d'une politique de santé publique de l'adulte :
2
Les constats
*positifs :
-une politique de santé pour la périnatalité déjà ancienne
-la prise en compte du capital santé et la mise en place de la loi HPST avec la création des ARS
doivent permettre une prise en charge globale et adaptée de la santé des enfants et des
adolescents.
*négatifs :
Il peut-être opportun de pallier à certains déséquilibres :
Entre la prise en charge justifiée de la petite enfance et l'absence d'obligation de soins des
adolescents:
• pas de visite médicale obligatoire après l'âge de six ans
• peu de suivi scolaire
• peu de consultation chez le médecin référent
Entre les actions de santé des différentes régions du fait des ARS:
• nécessaire uniformisation des actions selon une directive nationale même s' il existe des
disparités régionales.
Entre les différents bassins de vie sur le plan démographique.
55
B - les propositions de la section santé publique :
Le contexte économique actuel ne permet pas des solutions pourvoyeuses de dépenses, il est donc
indispensable de savoir appliquer les réglementations existantes et de faire « fructifier » ou valoriser
chaque occasion de consultation.
1
Prévention
-Rôle fondamental du médecin :chaque consultation pour l'enfant ou l'adolescent: une chance pour la
prévention
L'enfant et surtout le jeune adolescent paraît le grand oublié du système de santé en ce qui concerne
la consultation médicale.
Même dans un contexte démographique défavorable, le médecin doit rester au centre des
préoccupations de santé de l'enfant.
-Les adolescents ont rarement l'occasion de consulter un médecin en dehors de la contraception, des
infections saisonnières ou des problèmes dermatologiques (acné). La prise en charge préventive
médicale devrait rester prioritaire pour toutes ces consultations (information et dépistage).
-Le plan national nutrition santé 2 et le plan santé des jeunes 2008-2010 préconisent de développer
les activités physiques et sportives.
Peut-être serait-il plus qu'utile de rendre le certificat médical d'aptitude au sport obligatoire et de
convertir la consultation effectuée à l'occasion de sa rédaction en une véritable consultation de
prévention pour l'enfant ou l'adolescent.
-Revaloriser le statut du médecin scolaire est une urgence de Santé Publique pour l'enfant et surtout
l'adolescent.
La hausse des IVG chez les mineurs, des suicides chez les plus jeunes, des risques addictifs dés la
sixième sont les indicateurs d'alertes et l'école doit mettre en place une chaîne de vigilance autour de
ces enfants.
Le manque d'infirmières et de médecins scolaires ne permet pas un repérage suffisant des troubles de
l'enfant liés à un défaut de développement affectif et à un manque d''adaptation à l'environnement
social (action nécessaire à la possible limitation des violences à l'école)ce qui est fort dommageable
pour ces futurs adultes.
Certains préconisent l'extension de la PMI jusqu'à l'âge de 12 ans ou la prise en charge à 100 % pour
les familles les plus modestes ou des transferts des compétences.
Une visite obligatoire remboursée à 100% entre 12 et 14 ans comme cela est préconisé pour le
dépistage des pathologies bucco dentaire pourrait aider à la préservation du capital santé de cette
population.
La consultation pour les jeunes de 16 à 25 ans avec la remise conjointe de la carte vitale et
d'un « passeport pour la santé « paraît trop tardives compte tenu du rajeunissement des populations à
risques (addiction, suicide et IVG)
56
2
Coordination : Quels outils de coordination ?
Pour faciliter la mise en place de la coordination des soins, nous pouvons proposer la création du
DMP (dossier médical personnel) dès la naissance ce qui permettrait de coordonner les soins entre
les différents acteurs, médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI et scolaires, hospitaliers et
libéraux, professionnels médico-sociaux.
Le séjour en maternité est un moment privilégié pour informer et sensibiliser les parents à l'intérêt du
DMP et surtout un temps suffisant et nécessaire à sa création.
Le DMP à la naissance permettrait de préserver un rôle prépondérant aux médecins, véritables chefs
d'orchestre dans ce dédale de lois, plans et structures dédiés à l'enfant.
La section propose que dans la région pilote où sera mis en place le DMP sur clé USB, celui-ci intègre
dans ses essais les enfants dés la naissance.
3
Information
-Appliquer les réglementations utiles à la prévention comme l'information sexuelle à l'école, les
collèges et les lycées (loi 2001-588 du 4/07/2001)
-Débuter l'éducation à la santé dés le plus jeune âge (primaire) pour les risques sanitaires des
addictions.
-L'éducation en milieu scolaire est le préalable à toute éducation thérapeutique chez l'adulte
Les inégalités de santé persistent malgré les nouvelles dispositions législatives (loi HPST et loi
de santé publique) et s'aggravent avec la précarité.
Prévention, coordination et information peuvent participer à réduire ces inégalités socioéconomiques pour une meilleure santé de l'enfant et de l'adolescent ,et donc de l'adulte au
sein d'une politique de santé qui maintient un rôle incontournable pour les médecins.
57
BIBLIOGRAPHIE
Les textes internationaux
1)
Charte dite d’Ottawa – « les droits de l’enfant » – 1986.
2)
Convention Internationale des Droits de l’enfant – 20 Novembre 1989 – Nations Unies.
(ratifiée par la France par le Décret 90-917 du 8 Octobre 1990).
Les textes nationaux
3)
Loi du 6 Mars 2000 instituant le Défenseur de l’enfant / loi organique n°2011-333 et la loi
ordinaire n°2011-334 du 29 mars 2011, le Défenseur des droits succède au Médiateur de la
République, au Défenseur des enfants, à la Haute autorité de lutte contre les discriminations et
pour l’égalité (HALDE) et à la Commission nationale de déontologie de la sécurité (CNDS) à
compter du 1er mai 2011.
4)
Loi Roussel du 23 Décembre 1874 relative à la protection des enfants du 1 âge.
5)
Ordonnances d’Octobre 1945.
6)
Loi 5 Mars 2007 réformant la protection de l’enfance.
7)
Loi HPST 29 juillet 2009 (notamment art. 2, 81, 112 et 118).
8)
Lois sur la politique de Santé Publique 2004 – 2011.
9)
Loi 4 Juillet 2001 : Enseignement sur la sexualité dans les collèges et lycées
(art. L 312-16 du Code de l’éducation).
er
Les plans nationaux
10)
Plans nationaux de Santé Publique (Novembre 2009).
Périnatalité PERISTAT.
Commission nationale de la naissance DGS.
11)
Plan Sécurisation de la grossesse et de l’accouchement.
Création d’un réseau de soins gradués et coordonnés. Programme National Nutrition Santé
2001 – 2005.
12)
Plan Santé jeunes - Février 2008 et PNNS 2 – 2006/2010.
Les études et rapports
13)
Commission d’enquête sur l’état des droits de l’enfant en France.
Rapport n°871 du 5 Mai 1998. Assemblée Nationale.
14)
Société Française de Santé Publique : « Pour une politique de santé de l’enfant et de
l’adolescent (15 Janvier 2008).
15)
Mme le professeur Sommelet « L’enfant et l’adolescent : un enjeu de société, une priorité du
système de santé » - 28 Octobre 2006.
58
16)
INSERM – Juin 2009.
17)
Bilan INNOCENTI - Centre recherche de l’Unicef - 2010.
18)
Rapport IGAS sur l’IVG et la contraception – Octobre 2009.
19)
Etude ELFE : Etude longitudinale française auprès de l’enfance (Etude sur
depuis 2011).
20)
EPIPAGE - 2 (1997, la 1 ) : Etude INSERM.
21)
Mission sur la contraception et l’avortement des jeunes filles confiée au Pr Nisand par la
Secrétaire d’Etat à la jeunesse Mme Jeannette Bougrab - 2011
22)
Unicef et Association des Maires de France depuis 2002 – Ville Amie des enfants :
« promouvoir des actions facilitant l’insertion des enfants et des jeunes dans la vie de la cité ».
23)
Médecine et enfance : « la santé des enfants en situation de précarité, les inégalités sociales de
santé » - J. Cheymol et M. Berthier – Mars 2005
24)
INPES : « ARS : les inégalités sociales de santé » - B. Basset – 2008
25)
La défenseure des enfants : « précarité et protection des droits des enfants » - 2010
26)
Haut Comité de la santé publique : « la progression de la précarité en France » - Février 1998
27)
DREES : « niveau de vie et pauvreté des enfants en Europe » Aude Lapinte – Février 2003
(bulletin n° 28)
28)
INSERM : « santé des enfants et des adolescents : propositions pour la préserver » - 2
édition 2009
29)
INSERM : « santé de l’enfant : propositions pour un meilleur suivi » - 2009
30)
Rapport de la Cour des Comptes : Evaluation de la médecine scolaire – Octobre 2011
20 ans débutant
ère
ème
Les enquêtes et travaux du Conseil National de l’Ordre des Médecins
31)
« La protection de l’enfance : signalement et information préoccupante » Mme le Dr Irène Kahn
Bensaude / M. le Dr Faroudja – CNOM - 8 Octobre 2010
32)
« Quelques réflexions sur le plan de psychiatrie et de santé mentale » Mme le Dr Irène Kahn
Bensaude – CNOM – Mai 2007
33)
Saisine des Agences Régionales de Santé sur les actions menées dans le cadre de la mise en
place du programme national de santé 2011.
34)
Entretien avec Mme le Professeur Sommelet 2011.
35)
Travaux de démographie médicale (Extraction au 1 Janvier 2011).
36)
Prise de contact des auteurs du rapport avec les institutions régionales et collectivités
territoriales – 2011.
er
59
Annexes 1 : Fiches ARS
60
LES ACTIONS ARS
Les régions en fiche
Le Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS) est la première composante du Projet Régional de
Santé (PRS) institué par la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » (HPST) du 21 juillet 2009.
Le PSRS participe à l’approche résolument novatrice du PRS.
Les principes qui guident l’Agence Régionale de Santé (ARS) dans l’exercice de ses missions
orientent son élaboration, comme pour le PRS dans son ensemble.
En quoi le projet régional de santé, dans lequel entre le plan
stratégique régional de santé, est-il novateur ?
La loi HPST indique que « le Projet Régional de Santé définit les objectifs pluriannuels des actions
que mène l’ARS dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre ;
il s’inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et se conforme aux dispositions
financières prévues dans les lois de finances et les lois de financement de la Sécurité Sociale » (art.
L.1434-1 du CSP)
L’élaboration et la mise en œuvre du PRS traduisent la nouvelle structuration du pilotage régional de
la santé. Au cadre incomplet et cloisonné de régulation existant antérieurement, la loi HPST substitue
un cadre élargi et transversal, le Projet Régional de Santé, commun à tous les acteurs de la santé, de
la prévention, et du secteur médico-social et à tous les niveaux territoriaux (régional et local).
61
Région Alsace
Diminuer la prévalence et l’incidence des pathologies qui ont l’impact le plus fort sur la
mortalité évitable en Alsace et réduite les comportements à risque
Diminuer la prévalence du surpoids et de l’obésité des enfants et des adolescents
Si globalement, grâce notamment à la mise en œuvre du Programme National Nutrition Santé
(PNNS), la prévalence du surpoids et de l’ obésité se stabilise chez les enfants de cinq à six ans au
niveau national comme en Alsace, l’évolution est moins favorable parmi les populations ayant le degré
d’instruction ou le niveau de revenus les plus faibles. Des habitudes alimentaires défavorables et une
moindre pratique d’activité physique de loisir, qui favorisent le surpoids et l’obésité, justifient le
développement d’une politique appropriée en direction de ces populations. A défaut, une amélioration
de la situation de la population générale s’accompagnerait d’un creusement des inégalités sociales
de santé.
Périmètre de la priorité d’action
L’action de prévention du surpoids et de l’obésité s’orientera prioritairement vers les enfants et les
adolescents (jusqu’à 17 ans) :
-
Le surpoids à la naissance est un facteur associé au risque d’obésité de l’enfant dans certaines
études,
La précocité du rebond d’adiposité (avant l’âge de cinq ans) est un signe d’alerte constamment
associé au risque d’obésité de l’enfant,
Les habitudes alimentaires s’acquièrent dès la petite enfance ; l’éducation des parents et la
correction des éventuelles erreurs doivent donc se faire très tôt, avant que celles-ci ne s’installent
durablement,
La probabilité qu’un enfant obèse le reste à l’âge adulte varie de 20 à 50 % avant la puberté et de
50 à 70 % après la puberté, il est donc nettement plus efficace de dépister et de traiter le surpoids
et l’obésité avant la puberté.
Face à l’ampleur et à la complexité du phénomène, les recommandations en matière de prévention de
l’obésité soulignent l’importance de développer une approche globale, large et interdisciplinaire,
prenant en compte de façon concertée le caractère multifactoriel des comportements.
Pour lutter contre les inégalités sociales de santé en termes d’alimentation et d’activité physique, il
importe de renforcer la promotion de la santé dans la région en matière de nutrition et d’activité
physique : d’une part, en adaptant les stratégies d’interventions aux populations concernées, en
privilégiant l’approche territoriale et communautaire, d’autre part, par l’implication et la formation des
acteurs locaux à ces problématiques.
La mise en œuvre de cette approche globale doit enfin être étroitement liée à l’organisation d’une
réponse coordonnée et graduée sur les différents territoires.
Une part importante des actions ne ressort pas strictement du champ de compétence
de l’agence et appelle des politiques coordonnées de l’Etat, de l’assurance maladie et
des collectivités locales notamment.
62
Perspectives d’action
Objectif stratégique n° 1 : Développer l’activité physique chez l’enfant et l’adolescent
-
Favoriser l’exercice physique par un environnement adapté,
Informer et éduquer les parents, les enfants et les adolescents aux bienfaits de l’activité
physique sur la santé,
Objectif stratégique n° 2 : Faire évoluer les comportements alimentaires des enfants et des
adolescents
-
Former les professionnels concernés par l’alimentation des enfants et des adolescents,
Adapter l’offre alimentaire aux recommandations nutritionnelles,
Modifier les comportements des parents, des enfants et des adolescents en matière
d’alimentation,
Poursuivre l’amélioration de la qualité nutritionnelle des produits issus de la filière agroalimentaire,
Objectif stratégique n° 3 : Développer l’allaitement maternel
-
Améliorer l’information auprès des femmes et de l’entourage vis-à-vis de l’allaitement
maternel,
Développer des actions de soutien à l’allaitement maternel,
Promouvoir un environnement favorable à l’allaitement maternel,
Objectif stratégique n° 4 : Renforcer le dépistage précoce et développer la prise en charge
coordonnée des enfants et adolescents en surpoids ou obèses
-
En milieu scolaire, renforcer et étendre le dépistage des enfants en surpoids ou obèses ;
assurer un continuum entre le dépistage et la prise en charge par la médecine de ville ou les
structures spécialisées,
En médecine de ville, former les professionnels de santé au dépistage, au suivi et à
l’orientation des enfants et des adolescents en surpoids,
Organiser sur chacun des territoires de santé une prise en charge pluridisciplinaire
ambulatoire au plus près des enfants et des adolescents dépistés et permettant de les inscrire
dans un réseau de prise ne charge structuré,
Organiser sur tous les territoires de santé une offre d’éducation thérapeutique pour les enfants
et les adolescents obèses.
Suivi de la priorité d’action
Indicateur 1 : Evolution de la prévalence du surpoids et de l’obésité mesurée parmi les enfants âgés
de cinq à six ans à l’entrée en cours préparatoire,
Indicateur 2 : Evolution des proportions de jeunes âgés de 11, 13 et 15 ans déclarant réaliser au
moins 60 minutes d’activité physique par jour au moins cinq jours par semaine (y compris le weekend),
Indicateur 3 : Nombre d’établissements de la région couverts par le programme « Comportement
alimentaire des adolescents : le pari de la santé » (CAAPS),
Indicateur 4 : Evolution du taux d’allaitement maternel à la sortie des maternités et à trois mois après
la sortie,
Indicateur 5 : Evolution de la proportion d’enfants en surpoids ou obèses pris en charges dans les
réseaux de santé (et/ou dans les programmes d’ETP autorisés).
Prévenir les conduites à risque chez les jeunes
Les principaux phénomènes émergents en matière de conduites à risque sont :
63
- les rencontres festives (skins party) donnant lieu à des comportements extrêmes en termes de
consommations de substances psycho-actives et de pratiques sexuelles ;
- les pratiques d’alcoolisation massive et rapide (binge drinking) ;
(le « binge drinking » est un mode de consommation excessif de grandes quantités de boissons
alcoolisées sur une courte période de temps, par épisodes ponctuels ou répétés)
- les conduites sexuelles précoces et/ou non protégées ;
- l’expérimentation précoce de l’héroïne ;
- les violences dirigées contre soi ou les autres par le biais notamment de « jeux » dangereux ou dans
le cadre des pratiques du sport ;
- un rajeunissement de la population qui s’auto-inflige des blessures ;
- un usage de produits dopants en dehors du cadre du sport de haut niveau.
Périmètre de la priorité d’action
La priorité cible les jeunes de 12 à 25 ans qu’ils soient scolarisés, étudiants, en milieu de travail, en
insertion ou, pour certains, en errance. Il a été décidé de ne pas cibler les publics prioritaires à
l’intérieur de cette tranche d’âge dans la mesure où les conduites à risque touchent les jeunes, quel
que soit leur milieu socio-économique d’origine.
Elle porte plus spécifiquement sur les conduites addictives, avec ou sans produits, les conduites
dopantes, les risques liés aux comportements sexuels (grossesse non désirée, infection à VIH,
hépatites) et les conduites suicidaires.
Les conduites à risque sont généralement des « conduites d’essai » qui font partie intégrante du
parcours du jeune et traduisent une recherche de ses propres limites. Mais les conduites à risques
peuvent aussi devenir l’expression d’une souffrance et sont à mettre en lien avec :
- des facteurs individuels (dépression, agressions subies, isolement, orientation sexuelle …),
- des facteurs familiaux (carences affectives ou éducatives, violences intrafamiliales, absence de
cadre de vis structurant, rejet lié à l’orientation sexuelle du jeune …),
- des facteurs sociétaux (ruptures scolaires, absence de diplôme qualifiant, précarité, manque d’offre
de soins, de loisirs, de transports …).
Perspectives d’action
Objectif stratégique n° 1 : Améliorer la connaissance et l’observation partagée du phénomène des
conduites à risque
La connaissance des conduites à risque est a améliorer, malgré les outils déjà à disposition
(Baromètre Santé Jeunes, Escapad (en partenariat avec la Direction du service national (DSN),
l’enquête déclarative Escapad consiste en un questionnaire à l’ensemble des jeunes présents lors
d’une Journée d’appel de préparation à la défense (JAPD), HBSC (Health Behaviour in School-Age
Children : étude menée sur la santé des jeunes de 11-15 ans par l’OMS tous les 4 ans dans 41 pays))
-
Identifier l’impact des trajectoires de vie et de l’environnement sur l’émergence des conduites
à risque,
Evaluer l’ampleur, à l’échelle de la région, des phénomènes émergents en matière de
conduites à risque,
Repérer les ressources mobilisables par territoire, évaluer et mutualiser les dispositifs, les
initiatives et les actions menés en matière de prévention des conduites à risque.
Objectif stratégique n° 2 : Inscrire les actions de prévention des conduites à risque dans une logique
plus globale de promotion de la santé
-
Renforcer les compétences des acteurs de première ligne des différents champs intervenant
auprès des jeunes en matière de prévention des conduites à risque,
Renforcer la participation des jeunes à l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation des
actions de prévention des conduites à risque,
Faire évoluer les stratégies d’intervention en privilégiant le développement des compétences
psychosociales des jeunes (le développement des compétences psychosociales, c’est le
renforcement des capacités des jeunes à adopter des comportements positifs face à leur
santé et à leur bien-être et à se protéger notamment contre les conduites à risque (prendre
64
-
des décisions, résoudre des problèmes, apprendre à communiquer, développer l’estime de
soi, gérer son stress et ses émotions, développer une pensée créative et un esprit critique …)
Soutenir les parents pour les amener à conserver leur place d’adulte référent et à proposer un
cadre structurant à leurs enfants leur évitant de s’inscrire dans des conduites à risque,
Promouvoir une approche intersectorielle permettant d’agir sur l’ensemble des déterminants
de santé.
Objectif stratégique n° 3 : Favoriser l’accès des jeunes et/ou de leurs parents aux ressources en
matière de prévention des conduites à risque
-
Recenser l’ensemble des lieux ressources existant par territoire et les faire connaître des
jeunes et de leurs parents,
Réduite les inégalités sociales et territoriales d’accès à ces lieux ressources.
Objectif stratégique n° 4 : Renforcer la réduction des risques dans la continuité de la prévention des
conduites à risque
-
Accompagner les événements festifs pour permettre aux jeunes qui y participent de connaître,
de maîtriser et de gérer les risques liés aux conduites à risque,
Inscrire la réduction des risques dans les pratiques de tous les intervenants accueillant des
jeunes.
Objectif stratégique n° 5 : Faciliter le repérage des conduites d’excès et la continuité de prise en
charge des jeunes qui s’y livrent
-
-
-
Former les professionnels de première ligne intervenant auprès des jeunes au repérage
précoce et au recueil de l’expression des difficultés, des signes et des comportements
traduisant un mal être et/ou une souffrance psychique des jeunes pouvant favoriser leur
inscription dans des conduites à risque,
Assurer un partage de l’information et une continuité de prise en charge entre dispositifs de
prévention des conduites à risque, dispositifs de réduction des risques, dispositifs
d’accompagnement et de soins par un décloisonnement interprofessionnel et
interinstitutionnel,
Organiser la prise en charge en soins des jeunes se mettant en danger (consommation
importante de substances psycho-actives, coma éthylique, tentative de suicide …).
Suivi de la priorité d’action
Indicateur 1 : Nombre de rencontres, de colloques, de journées organisées visant au partage et à la
mutualisation des données locales produites sur les conduites à risque chez les jeunes,
Indicateur 2 : Evolution de la proportion de projets portant sur les conduites à risque chez les jeunes
financés par l’ARS,
Indicateur 3 : Nombre d’acteurs de première ligne intervenant auprès de jeunes ayant bénéficié de
temps de formation renforçant les compétences sur la prévention des conduites à risque,
Indicateur 4 : Evolution du nombre de structures de prévention et de prise en charge des conduites à
risque ayant développé des dispositifs permettant d’aller à la rencontre des jeunes sur les territoires
isolés suivants : zones de proximité de Guebwiller, de Saint-Louis, de Thann, de Wissembourg et de
Molsheim/Schirmeck,
Indicateur 5 : Nombre de soirées festives déclarées auprès de la préfecture ayant bénéficié d’une
action de réduction des risques.
65
Région Aquitaine
Il n’y a pas de programme dédié aux enfants et aux adolescents.
Financement :
• Un réseau régional de périnatalité/ petite enfance
• Programme de nutrition
Mise en place d’une politique de promotion de la santé affective et sexuelle des collégiens de la
Gironde.
Mise en place d’une enquête sur les IVG chez les personnes mineures.
Promotion de la vaccination contre la rougeole, du vaccin ROR, ainsi que l’appropriation de la
politique vaccinale par les populations auxquelles elles sont destinées : enfants, adolescents,
professionnels de la petite enfance, sont les objectifs de la semaine européenne de la vaccination en
Aquitaine.
Nous réfléchissons à une politique conjointe de prévention et de prise en charge du VIH chez l’enfant
entre Comité de coordination régionale de lutte contre l’infection au VIH, hôpital des enfants et réseau
régional de périnatalité, après le départ à la retraite du praticien qui assume cette charge.
66
Région Auvergne
Eduquer à la santé dès le plus jeune âge
L’éducation pour la santé a pour objectif de donner à chacun et aux différents groupes de population
les ressources nécessaires au développent de leur potentiel santé ; elle constitue un des outils de la
prévention et participe à la promotion de la santé. Il est attendu de l’éducation pour la santé qu’elle
contribue à la réduction des inégalités sociales de santé ainsi qu’à la réduction de la morbi-mortalité
évitable.
Ses thèmes de prédilection sont connus et varient peu au cours du temps même si leur poids relatif
peut être modulé selon les groupes de la population définis en fonction de divers critères : âge, sexe,
exposition à des risques particuliers. La principale nouveauté est l’émergence de l’éducation
thérapeutique, forme d’éducation pour la santé bénéficiant d’un fondement légal et réglementaire
depuis l’adoption de la loi HPST et la parution des textes réglementaires l’organisant d’août 2010.
Données du problème
Partant du constat que la morbi-mortalité évitable en Auvergne concerne d’abord les hommes et
résulte principalement des problèmes de santé suivants : pathologies psychiatriques, maladies
cardioneurovasculaires, maladies respiratoires, addictions, obésité, diabète, cancers, il apparait que
les thèmes à retenir en éducation pour la santé concernent en priorité :
•
•
•
•
•
•
La santé mentale, dont la prévention du suicide,
Les addictions, notamment tabagisme et alcoolisme,
L’équilibre alimentaire, y compris la dénutrition,
la lutte contre la sédentarité,
Les signes d’alerte,
Les gestes de premier secours.
Il convient de ne pas ignorer les risques émergents ou ré-émergents : risques sanitaires liés à
l’environnement et maladies transmissibles.
Face à ses défis, l’éducation pour la santé souffre elle-même de divers maux :
• Mobilisation inégale de professionnels de disciplines diverses (santé publique, sciences
biomédicales, sociologie, anthropologie, psychologie, sciences de l’éducation …), appartenant à
des institutions variées (protection sociale, collectivités territoriales, services de l’Etat, éducation
nationale, associations généralistes ou thématiques …), exerçant dans des lieux aussi différents
qu’un établissement scolaire, une entreprise, un quartier, un établissement pénitentiaire, un
cabinet médical, un foyer d’hébergement …,
• Professionnalisation inégale,
• Méthodes d’intervention mal adaptées aux particularités des publics à atteindre,
• Retour sur investissement décalé dans le temps et difficile à établir dans une relation linéaire
« cause-effet »,
• Fluctuation des financements,
• Remise en cause des fondements (responsabilité individuelle et/ou responsabilité collective,
creusement des inégalités, questionnement éthique).
En Auvergne, l’offre de services en éduction pour la santé a été en constante évolution et ces
dernières années ont été marquées par des efforts dans trois directions :
• La professionnalisation des équipes qui s’est accompagnée d’une augmentation du nombre des
associations qualifiées selon les thématiques traitées et pérennes sous forme de conventions
pluriannuelles d’objectifs,
• Un essai de territorialisation des prestations avec la création de postes de coordonnateurs
territoriaux de santé en 2009,
67
• Un accompagnement de collectivités territoriales, notamment par leur participation au
cofinancement des postes de coordonnateurs et par une incitation à s’inscrire dans la démarche
« ville active PNNS » ou ville « OMS ».
Le noyau dur de cette offre de service est constitué par cinq types d’acteurs :
• Les associations du réseau de l’éducation pour la santé qui se structurent en instances
régionales d’éducation pour la santé en 2011,
• Les 4 ANPAA (association nationale de prévention de l’alcoolisme et des addictions),
• Une trentaine d’associations (Etre et savoir, Sécurité solaire …),
• Les services de prévention des organismes de protection sociale,
• Les associations gestionnaires des dépistages organisés des cancers,
• Les structures habilitées pour la vaccination, la lutte conte les infections sexuellement
transmissibles et la tuberculose.
Ces structures restent pour la plupart fragiles avec des équipes peu étoffées, fortement dépendantes
des fluctuations budgétaires malgré un essai de stabilisation des financements via la signature de
contrat pluriannuel de 3 ans avec certaines d’entre elles. Par ailleurs, leurs interventions ne couvrent
pas l’ensemble des thèmes, ni la totalité des territoires auvergnats.
Enfin, l’éducation thérapeutique, dans sa forme achevée telle que définie par la Haute autorité en
santé (HAS), reste insuffisamment développée ; elle est principalement exercée au sein des réseaux
consacrés à des problèmes spécifiques (réseau diabète, réseau addictions) ou de services
hospitaliers sans véritable lien avec le secteur ambulatoire alors même que la personne malade
chronique vit d’abord et principalement à domicile.
Les réponses sont de trois sortes :
La prévention des comportements à risque pour le capital santé de chacun par les actions d’éducation
pour la santé. Nombre de ces pathologies relèvent des mêmes facteurs de risque : alimentation trop
riche en sel, sucre, graisses, sédentarité, surpoids et obésité qui entrainent à court terme l’apparition
d’un diabète, lequel sera à l’origine d’atteinte du système vasculaire avec altération de tous les
organes, addictions, en particulier alcoolo-tabagique, stress.
Les réponses
« Réduire les facteurs de risques majeurs de mortalité et de morbidité évitables »
Les objectifs généraux et leur déclinaison en objectifs spécifiques
Objectif Général n°1 : Promouvoir l’adoption de comportements favorables à la santé
Déclinaison spécifique : Accompagner le développement d’actions d’éducation pour la santé sur les 5
principaux risques
En limitant autant que possible l’exposition de la population aux facteurs de risque modifiables, à
savoir les risques liés aux comportements de santé, les risques sanitaires liés à l’environnement y
compris au travail, les risques liés aux conditions socio-économiques :
•
Par des actions d’éducation pour la santé, aux contenus et aux modalités d’interventions
adaptées aux différents âges de la vie et aux différents groupes de la population.
Les principaux thèmes concernent :
- les addictions (tabac-alcool tout particulièrement),
- l’alimentation et la lutte contre la sédentarité (cf. PNNS 3),
- les pathologies infectieuses (VIH, Hépatite, …),
- les signes d’alertes,
- l’apprentissage des gestes qui sauvent.
68
•
Par des actions de prévention des risques sanitaires liés à l’environnement (cf. PRSE), tout
particulièrement la qualité de l’air intérieur et extérieur et les expositions professionnelles aux
substances cancérigènes (cf. PST).
Exemples d’indicateurs :
Evolution du nombre des actions,
Couverture territoriale, thématiques,
Populations atteintes / populations à atteindre,
Pertinence des actions, en s’appuyant sur les diagnostics territoriaux.
Déclinaison spécifique : Privilégier le développement des programmes d’éducation pour la santé par
groupes spécifiques de population
•
Par l’inscription d’actions de promotion de la santé dans les programmes territoriaux de santé,
entre autres dans les contrats de cohésion sociale, qu’ils concernent ou non des zones
urbaines sensibles (ZUS) (cf. PRAPS – profils de territoires).
Objectif Général n°2 : Améliorer l’efficience des interventions en éducation pour la santé
Déclinaison spécifique : Mutualiser les compétences et renforcer les coopérations
Des efforts restent à faire, en particulier : des thèmes d’intervention exploités par plusieurs et des
thèmes oubliés, des zones sans intervention.
Il s’agit de poursuivre et renforcer la contractualisation pluriannuelle avec des structures dédiées à
l’éducation pour la santé en veillant à définir les thèmes et territoires d’intervention pour éviter les
doublons.
Objectif Général n°3 : Développer la promotion de la santé
Déclinaison spécifique : Ancrer les pratiques préventives et organiser les articulations entre les
acteurs
Il s’agit de développer les partenariats avec les acteurs impliqués dans les domaines de la promotionéducation pour la santé, qu’ils relèvent de l’éducation nationale et des autres service de l’Etat, des
collectivités territoriales, des organismes de protection sociale, pour assurer la complémentarité des
actions et l’optimisation de l’utilisation des crédits d’intervention dans le respect des compétences de
chacun.
Articulations avec les autres politiques
Compte tenu des populations à atteindre, des articulations sont à créer avec l’ensemble des acteurs
en région et plus particulièrement l’éducation nationale, la DIRECCTE, les conseils généraux.
Exemples d’indicateurs :
Nombre de contrats locaux de santé signés sur des territoires prioritaires urbains ou ruraux.
Référence aux plans nationaux
Plan national nutrition santé
Plan national santé environnement
Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et toxicomanies
Plan de santé des jeunes.
69
Région Basse-Normandie
Périnatalité, petite enfance
-
Les troubles neuropsychiques et sensoriels des jeunes enfants,
L’accès à la santé des enfants et notamment des populations fragilisées,
Libre choix et accompagnement de la grossesse.
Objectif :
. Améliorer la précocité des diagnostics des troubles neurologiques, psychiques, neuro-psychiques et
sensoriels chez l’enfant de moins de 5, 6 ans,
. Améliorer la qualité de vie et l’insertion des enfants atteints de troubles sensoriels ne relevant pas du
handicap notamment les troubles du langage et des acquisitions,
. Améliorer le recours aux soins pour les enfants des personnes en situation de précarité,
. Faire en sorte que tous les enfants accueillis en structures sociales et médico-sociales bénéficient
d’un bilan global de santé à la fois somatique et psychique,
. Réduire les conséquences psychiques délétères liées au recours à l’IVG,
. Améliorer l’état de santé de l’enfant en diminuant le nombre de naissances prématurées, les
malformations et autres troubles évitables,
. Diminuer les complications médico-psycho-sociales de la grossesse et du post partum.
Santé Mentale et Mal-être
-
Le mal-être et les troubles psycho-sociaux des enfants et adolescents,
Les consommations excessives d’alcool,
Les souffrances psychiques.
Objectif :
. Réduire les comportements à risque chez les enfants adolescents et jeunes adultes (6-25 ans),
. Réduire les souffrances psychiques et les morts par suicide chez les enfants, adolescents et jeunes
adultes (6-18 ans),
. Réduire les consommations d’alcool à risque chez les plus de 15 ans notamment pour les
populations en situation de précarité,
. Réduire les souffrances psychiques chez les plus de 18 ans,
. Réduire les morts par suicide chez les plus de 18 ans.
70
Région Bourgogne
•
Intégration en milieu scolaire des enfants malades ou handicapés
•
PMI et protection de l’enfance
71
Région Champagne-Ardenne
Périnatalité – Petite enfance
•
•
•
•
Promotion et accompagnement de la maîtrise par chaque femme (mineure, majeure et/ou en
situation de vulnérabilité) ou chaque couple, de son projet et non projet de grossesse.
Adaptation de la prévention et de la prise en charge des grossesses à risque médical et/ou
social pour réduire les risques maternels et infantiles
Optimisation et adéquation de la prise en charge médicale, paramédicale et sociale des
femmes et des nouveau-nés pour préserver et préparer le capital santé de la mère, de l’enfant
et de la famille.
Accompagnement de l’enfant et de son entourage pour un état optimal de bien-être physique,
mental et social.
Santé mentale, addictions, santé des jeunes
•
•
•
Prévention, repérage et prise en charge précoce de la souffrance psychique, des conduites
addictives et des troubles psychiatriques
Promotion d’un dispositif de soins accessible, gradué et territorialisé
Décloisonnement et coordination effective entre les acteurs intervenant dans le champ de la
santé mentale, des addictions et de la santé des jeunes
Périnatalité / Petite enfance
Domaine d’action stratégique
Priorité
Promotion et accompagnement de la maîtrise par chaque
femme (mineure, majeure et/ou en situation de
vulnérabilité) ou chaque couple, de son projet ou non
projet de grossesse
Objectifs spécifiques
- Accentuer les actions de communication et de prévention autour de l’éducation affective, à la
sexualité et à la santé en matière de reproduction
- Renforcer l’accompagnement de la grossesse
- Faciliter l’accès à la contraception
- Faciliter l’accès à l’IVG, notamment l’IVG médicamenteuse, en prenant en compte son impact
psychologique. Sensibiliser et former les médecins, notamment libéraux, aux questions relatives à
l’IVG.
Priorité
Adaptation de la prévention et de la prise en charge des
grossesses à risques médical et/ou social pour réduire
les risques maternels et infantiles
- Promouvoir le partage de l’information à travers le réseau périnatal et des outils communs (dossiers
partagés, échanges de pratiques) :
* Pour décloisonner et faciliter la coordination des personnels intervenant dans le cadre de la
grossesse (en particulier pour les femmes enceintes en situation de précarité),
* Pour favoriser l’implication des professionnels au sein du réseau périnatal de ChampagneArdenne
-Dépister, diagnostiquer et orienter les grossesses à risque médical et/ou social ; offrir une prise en
charge médicale, paramédicale et sociale la plus adaptée dans le parcours de la femme enceinte, en
s’appuyant notamment sur des centres d’expertise et de recours. Cibler en particulier les femmes
isolées en les informant des différents dispositifs de suivi de la grossesse.
72
Priorité
Optimisation et adéquation de la prise en charge
médicale, paramédicale et sociale des femmes et des
nouveau-nés pour préserver et préparer le capital santé
de la mère, de l’enfant et de la famille
- Faire naître et prendre en charge l’enfant dans le niveau de soin adapté et conforter la politique
régionale de dépistage néonataux.
- Sensibiliser les professionnels et les parturientes sur le recours raisonné et médicalement justifié à
la césarienne.
Assurer le suivi des mères et des nouveau-nés après la sortie de la maternité (en particulier lors
d’une sortie précoce) en garantissant un relais identifié, notamment sur ces thématiques : allaitement,
alimentation, santé mentale, suivi gynécologique et obstétrical (contraception), maladies chroniques,
addictions, accompagnement social, aide à la parentalité, violences intrafamiliales.
- Organiser le réseau d’aval de suivi des enfants « vulnérables »
Accompagnement de l’enfant et de son entourage pour
un état optimal de bien-être physique, mental et social
Priorité
- Assurer le dépistage :
* de la souffrance psychique de l’enfant, des troubles des conduites et des comportements,
* des troubles de développement à des âges déterminants (2 ans, 3-4ans),
ème
* des troubles spécifiques d’apprentissage à destination de tous les enfants à partir de la 6
année.
- Après le dépistage, assurer le diagnostic et prendre en charge les enfants, en lien avec les centres
de référence, et coordonner leur suivi médical, paramédical éducatif et social.
Santé mentale, addictions, santé des jeunes
Prévention, repérage et prise en charge précoce de la
Priorité
souffrance psychique, des conduites addictives et des
troubles psychiatriques
- Promouvoir des programmes de renforcement des facteurs de protection contre la souffrance
psychique et les conduites addictives en population générale.
- Renforcer et pérenniser les programmes de prévention primaire et de repérage précoce :
* de la souffrance psychique et des troubles mentaux à tous les âges de la vie,
* des conduites addictives en direction des populations vulnérables.
- Former les professionnels non spécialisés à la prévention, au repérage et à l’accompagnement des
usagers et de leur famille vers les dispositifs d’évaluation et de soins adaptés.
Priorité
Promotion d’un dispositif de soins accessible, gradué et
territorialisé
- Décrire et faire connaître l’offre de prise en charge territoriale en santé mentale et dans le champ
des addictions.
- Développer les structures de soins adaptées aux besoins des usagers du territoire, notamment des
populations vulnérables.
- Organiser le dispositif de soins en évaluant les besoins en centres d’expertise et en définissant
clairement leurs missions et leur articulation avec les centres de proximité.
73
Région CORSE
Interruption volontaire de grossesse
La Corse présente le taux d’IVG pour 1000 femmes mineures le plus élevé parmi les régions de
France métropolitaine (17,9 pour 1000 contre 12,3 pour 1000 au niveau national).
74
Région Haute-Normandie
Périnatalité, petite enfance
Deux situations restent encore incomplètement résolues : la sécurité périnatale et les grossesses non
désirées.
Le renforcement des actions dans ces deux axes est en conséquence nécessaire.
• Renforcer la sécurité périnatale par un suivi personnalisé et adapté de la grossesse.
• Prévenir, prendre en charge et accompagner les grossesses non désirées, notamment en
partenariat avec l’éducation nationale.
Santé Mentale
• La prévention des troubles psychiques pour l’ensemble de la population :
- En améliorant la gestion des risques psychosociaux à tous les âges de la vie par une sensibilisation
et une mobilisation des acteurs institutionnels et associatifs concernés,
- En développant les actions d’information et de formation à la santé mentale des acteurs de première
ligne dans une perspective de travail en partenariat,
- En favorisant l’écoute des jeunes et des familles dans une logique de proximité.
• L’organisation du dispositif de soins et médico-social pour les personnes souffrant de
troubles psychiques.
Addictions
75
Région Languedoc-Roussillon
Comportement favorable à la santé : Mettre en place précocement une politique de promotion
de la santé
Enfants
•
Prévention de l’obésité infantile et des troubles des comportements alimentaires
Chez les enfants âgés de près de 6 ans, la surcharge pondérale atteint 13,9 % contre 12,1 % en
moyenne nationale et l’obésité 4 % contre 3,1 % au niveau national.
La tendance régionale est peu favorable : alors même que la courbe nationale est à la baisse, ces
taux se stabilisent en Languedoc Roussillon, liés en partie à la précarité.
L’ARS, avec l’appui de la commission régionale Nutrition santé, souhaite élaborer un programme
reposant sur des actions territorialisées et démarrant dès la recommandation de l’allaitement
maternel.
Elle entend s’engager dans une démarche de sensibilisation au côté de plusieurs acteurs déjà
fortement impliqués (municipalités, via les contrats locaux de santé, Education nationale et médecins
généralistes). Seront ciblés à la fois le surpoids et l’obésité. Les principes suivants prévalent dans
l’action menée par l’ARS :
- toujours associer les parents dans les actions,
- cibler particulièrement les zones de grande précarité et notamment les CUCS,
- lutter contre la sédentarité,
- articuler les actions avec les objectifs généraux du programme national pour l’alimentation (DRAAF)
pour permettre l’accès de tous et notamment les plus jeunes à une alimentation de qualité et à
l’amélioration des connaissances et de l’information sur l’alimentation.
•
Vaccinations : atteindre et maintenir une bonne couverture vaccinale chez les enfants
Le contexte régional est globalement insatisfaisant sur la couverture vaccinale.
- Vaccination DTPolio inférieure à 90 % dans certains territoires alors que c’est une vaccination
obligatoire,
- La sous vaccination BCG en prévention de la méningite et de la miliaire tuberculeuse est un risque
considérable pour des populations très précarisées ou à vulnérabilité particulière (Roms, migrants …),
- Le taux de couverture vaccinale ROR des enfants âgés de 2 ans en 2006 est de 84 %. Cette valeur
est inférieure de 5 points à celle observée au niveau national (89 %), elle-même en deçà des
recommandations vaccinales (95 %),
- Parallèlement, les taux de couverture vaccinale ROR laissent notamment circuler le virus de la
rougeole, favorisant l’apparition de foyers épidémiques, comme cela a été constaté récemment dans
plusieurs départements de la région.
C’est la raison pour laquelle l’ARS propose de cibler la couverture vaccinale des enfants de 24 mois
contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.
Cette action passe par une sensibilisation des médecins libéraux, avec le soutien de l’assurance
Maladie, mais également des PMI et de l’Education nationale.
En matière de vaccination et compte tenu
- Du contexte global régional évoqué plus haut,
- De l’impact de ce sujet sur les inégalités de santé,
- Du rôle de la vaccination en prévention de la maladie chronique (infections virales),
ce focus particulier sur le ROR n’est pas exclusif d’une approche globale de promotion de l’ensemble
des vaccinations à risque ou exposés, en lien avec l’Education nationale, la médecine du travail, le
Conseil régional et les Conseils Généraux.
Adolescents et jeunes adultes
La santé des adolescents et jeunes adultes fera l’objet d’un focus particulier de l’ARS car elle a été
76
soulignée très régulièrement lors de la concertation et qu’elle est de toute évidence une préoccupation
partagée par de nombreux partenaires de l’ARS (conseil régional, DRJSCS, conseils généraux).
D’une façon plus générale, le « mal être » et les difficultés d’accès à la santé de cette population en
font une priorité pour une approche globale de promotion de la santé (santé mentale, éducation à la
sexualité, accessibilité) qui sera mise en œuvre de façon coordonnée et territorialisée.
•
Prévention des risques addictions
Sur le thème des addictions, l’enquête auprès des maires est confirmée par des données objectives :
non seulement la région se situe en mauvaise position comparativement aux autres régions pour la
consommation de substances psycho-actives (alcool, tabac, cannabis) mais cette consommation chez
les jeunes de 17 ans est supérieure à la moyenne nationale voire très supérieure pour la
consommation de cannabis.
Autres faits préoccupants dans la région :
- La féminisation des jeunes générations d’usagers. Par ailleurs, les femmes enceintes
constituent une population particulière au sein des populations vulnérables, tant du point de
vue de la femme que de l’enfant à naître.
- L’usage plus précoce (âge scolaire) dans certains territoires de produits illicites opiacés,
cocaïne, LSD ou équivalents, mais aussi l’usage banalisé du cannabis y compris au travail ou
à l’école.
- Sur certains territoires, usage d’amphétamines et métamphétamines, retour des pratiques
d’injection, dégâts psychiques et physiques, ruptures sociales … y compris chez des jeunes,
questionnant les professionnels sur la réduction des risques et les modes de prise en charge.
- La place importante de l’alcool en poly consommation ou en usage seul, sous forme d’ivresse
répétée ou de « binge drinking ».
- La place importante du tabac et la féminisation de son usage.
- Le contexte régional de pauvreté, précarité croissantes, d’insécurité des jeunes vis-à-vis de
leur situation familiale, de leur avenir social, la mutation de leur environnement sont très
certainement à prendre en compte, l’insécurité étant un facteur reconnu de conduites
addictives.
- Le contexte de la forte croissance régionale d’utilisation de produits dopants chez des jeunes
sportifs.
Parcours en santé mentale : Eviter les ruptures de parcours chez les adolescents et les jeunes
Au niveau régional, les situations inégalitaires de l’offre territoriale en santé mentale sont repérées, la
situation préoccupante de certaines populations (adolescents, détenus, personnes âgées) clairement
identifiées.
Concernant les adolescents et jeunes adultes, les tensions sur la gestion des situations de crise et
des urgences ainsi que les articulations à améliorer entre les prises en charge sanitaires et médicosociales sont pointées de façon récurrente par les familles et les professionnels.
La question de la continuité des prises en charge concerne à la fois
- Les prises en charge multiples interrompues par des ruptures successives, la mise en échec
de tout dispositif thérapeutique,
- Les modalités de relais pour favoriser l’accès à des dispositifs adaptés : CMP, alternatives à
l’hospitalisation, ateliers de réadaptation,
- La transition sociale et médico-sociale.
Ces situations méritent des actions particulières de l’ARS qui peuvent se coordonner avec celles déjà
mises en œuvre par ses partenaires tels que le conseil général, la PJJ, la DRJSCS. Ces actions
pourraient trouver des applications concrètes dans :
- La prévention puis la gestion de la crise (urgences, suicides),
- Le suivi : accès aux consultations spécialisées (délais et articulation entre professionnels de
santé dont médecins généralistes),
- La prise en charge coordonnée entre sanitaire et médico-social,
- Le développement des aides au maintien à domicile (SAMSAH) et à la socialisation (GEM).
77
DOMAINE
THEMATIQUE
OBJECTIFS
PRIORITAIRE N°2
POPULATION
OPERATIONNELS
Enfants
Prévenir l’obésité infantile (011 ans), notamment par
l’éducation critique à la
consommation.
Repérer et accompagner les
enfants en surpoids.
LEVIERS
Bilan en école maternelle moyenne
section, primaire et secondaire.
Coordination des politiques publiques.
Apport de la commission régionale,
nutrition santé.
Actions de proximité, CLS
Comportements
favorables à la
santé :
mettre en place
précocement une
politique de
promotion de la
santé
Adolescents et
jeunes adultes
Jeunes femmes
PARTENAIRES
REFERENCE
LIBELLE
INDICATEUR
Conseil général
Santé scolaire
ORES
Jeunesse et sport
DRAAF
Autres
collectivités
territoriales : villes
Epode
Assurance maladie
Associations
CPOM
PNNS
PNA
Prévalence de l’obésité et du
surpoids parmi les enfants de grande
section de maternelle (niveau
d’observation national) et en MS
(niveau d’observation
départemental)
Taux de couverture vaccinale des
enfants de 24 mois contre la
rougeole, les oreillons et de la
rubéole.
Vaccinations : atteindre et
maintenir une bonne
couverture vaccinale du ROR
et de la coqueluche chez les
enfants.
Bilan scolaire (PMI, Santé scolaire
ORES), centres de vaccination
publique.
Communication
Formation professionnels de santé
Conseils généraux
Santé scolaire
Assurance maladie
Secteur libéral et
hospitalier
Centre de vaccination
CPOM
Développer le repérage et la
prise en charge précoce des
usages à risque dans le
domaine des addictions
Points d’écoute jeunes,
Réseaux ado
Education nationale
SIUMPS
DRJSCS
Conseil Régional
MILDT
Plan Santé
Scolaire
IVG :
Améliorer l’accès à la
contraception pour les publics
éloignés des services de droit
commun.
Développement de dispositifs
expérimentaux polyvalents dans les
milieux non urbains pour assurer le cas
échéant la confidentialité, centre de
planification en milieu urbain (public
ciblé)
PEAJ
Centre d’IVG
CG PMI
Planning familial
Assurance maladie
Plan santé
Scolaire
Taux des grossesses non désirées
en particulier chez les mineures et
les < 25 ans
Accompagner et améliorer les
délais de prises en charge
Accès à l’entretien pré et post IVG en
milieu non urbain : PEAJ
Formation : professionnels, relais
Plan santé
Scolaire
Taux d’IVG en particulier chez les
mineures et les < 25 ans
Tabac : développer un
programme spécifiquement
orienté vers la prévention du
tabagisme féminin (relation
avec le cancer du poumon)
Information : annuaires
Ressources locales
Amélioration accès
Méthadone
Secteur libéral et
hospitalier
78
DOMAINE
THEMATIQUE
OBJECTIFS
PRIORITAIRE N°3
POPULATION
OPERATIONNELS
Chez les adolescents et
jeunes adultes en
• Améliorant la prévention
et la gestion des crises
Eviter les ruptures de
parcours en santé
mentale
• Suivi après tentative de
suicide (diminution des
délais d’accès à une
consultation)
LEVIERS
PARTENAIRES
Pratiques coordonnées entre
professionnels (réseaux, référents
de parcours) et entre institutions.
Pratique globale de promotion de la
santé des jeunes.
PJJ
DRJSC, DDI
Conseil Général
Conseil régional
Education nationale
Université
REFERENCE
LIBELLE
INDICATEUR
• Organisant une
meilleure articulation
des structures sanitaires
et médico-sociales
79
Région Limousin
Périnatalité et petite enfance
Définition du champ d’intervention
Le champ de cette thématique « périnatalité et petite enfance » s’étend du diagnostic de la grossesse à la fin
de la scolarité en cours préparatoire afin de prendre en compte l’apprentissage du langage écrit. C’est
l’apprentissage du CP qui permet d’évaluer les potentialités réelles d’un enfant et ses capacités d’intégration
scolaire.
Données régionales ORS
Périnatalité :
• 7300 naissances domiciliées, un faible taux de natalité mais également un faible taux de fécondité
• Un taux de mortalité infantile plus faible qu’au niveau national (2,7 vs 4,5)
ère
er
• Une plus faible proportion de femmes mal suivies (1 consultation après le 1 trimestre, moins de 3
échos)
• Un recours à la préparation à l’accouchement identique au niveau national en Haute-Vienne et
Corrèze, sensiblement plus faible en Creuse (accessibilité géographique)
• Un dispositif d’EPP très rapidement monté en puissance ciblant prioritairement des femmes
présentant une vulnérabilité, en particulier psychosociale.
• Des indicateurs périnataux proches de la moyenne (taux de prématurés un peu élevé en Creuse).
Davantage de transferts post-nataux dans ce département.
• Un allaitement à la naissance proche du niveau, sauf en Creuse (en particulier à l’Est)
Petite enfance :
• A 5-8ans : 10% des enfants en surcharge pondérale (dont 3% obèses) : chiffres en baisse et plus
faibles qu’au niveau national
• Un suivi dentaire a priori plutôt satisfaisant (sans relation avec le PIB et la densité en dentiste)
• Sensibilisation moins d’enfants portant des lunettes (prévalence ? dépistage ?)
• Couverture vaccinale (Rougeole) du même ordre qu’au niveau national à 5-6ans. Hétérogénéité
interdépartementale à 4ans
80
Région Lorraine
Périnatalité
La périnatalité est une thématique très transversale qui implique l’articulation avec d’autres politiques de
santé (Protection Maternelle Infantile, Santé Scolaire …). Elle nécessite une approche généraliste, globale,
socio-médicale, des problématiques, en tenant compte du développement de l’enfant.
L’évaluation de ce plan périnatal montre sur le plan national :
• Des avancées significatives en termes de sécurité et qualité de la prise en charge : la mise aux normes
des maternités, la graduation de l’offre, le partage d’expérience, l’harmonisation des pratiques
professionnelles, la rationalisation des transferts,
• Des avancées dans une moindre mesure concernant : le développement d’outil (carnet de maternité), du
soutien psychologique, l’entretien prénatal individuel précoce (EPI), la labellisation d’un état d’esprit
(« plus d’humanité »), des modes de prise en charge diversifiés et plus conformes aux attentes des
couples,
• Des avancées imitées concernant : les prises en charge médico-sociales, le renforcement du travail en
réseau (ville, hôpital, PMI, acteurs associatifs), l’articulation des interventions des différents acteurs.
Principaux points d’amélioration mis en exergue :
• Difficultés pour évaluer les besoins chez la mère et l’enfant, du fait du caractère très morcelé des
données,
• Sécurisation de la prise en charge et fonctionnement de certaines maternités rendu difficile par la pénurie
de professionnels spécialisés (gynéco obstétriciens, anesthésistes réanimations, pédiatres, …),
• Analyse et coordination des transferts à étendre aux transferts entre maternités de type I et II,
• Amélioration du taux de césariennes en Lorraine, proche du taux moyen national par une interrogation
des acteurs sur leurs pratiques,
• Démarche d’accompagnement globale en prénatal insuffisamment développée et structurée (entretien
ème
mois EPI, addictions, promotion de l’allaitement, situation de précarité, …),
prénatal individuel du 4
• Prévention des addictions, une question encore bien présente,
• La sortie de la maternité doit être mieux encadrée,
• Sur certains territoires en proximité, l’accès à des compétences gynécologiques et pédiatriques est
particulièrement déficitaire,
• La démarche d’accompagnement globale en postnatal, insuffisamment coordonnée entre tous les acteurs
amenés à intervenir dans les différents domaines (prévention, soin, médico-social),
• Un accès à l’IVG qui répond globalement à la demande, mais qui reste perfectible. Néanmoins, la
prévention des grossesses non désirées, telle que prévue dans la loi 2001, doit être mise en œuvre.
Santé de l’enfant et de l’adolescent
La convention internationale des Droits de l’Enfant, signée par les Nations Unies le 20 novembre 1989 et
ratifiée par la France en 1990, définit l’enfant « comme tout être humain âgé de moins de 18 ans, sauf si la
majorité est atteinte plus tôt en raison de la législation qui lui est applicable ».
Comme chez l’adulte, la santé de l’enfant ne peut se réduire à une absence de maladies. Les facteurs socioenvironnementaux sont essentiels à prendre en compte en tant que déterminants de santé. Par ailleurs,
l’enjeu est d’assurer à l’adulte de demain un développement et un épanouissement harmonieux en
s’appuyant sur les mesures de prévention, de suivi et d’accompagnement. La place des parents est
déterminante dans le soin et la prévention. Dès lors leur accompagnement par les professionnels est
constitutif des soins de santé destinés à l’enfant.
Dans ce contexte, la prise en compte de la santé de l’enfant rend indispensable une coordination de tous les
acteurs au contact des familles et des enfants.
La méthodologie d’élaboration du volet concerne un public et non une thématique et revêt, de fait, un
caractère transversal devant être mis en exergue. Du fait de l’organisation régionale retenue, plusieurs
volets du SROS offre de soins, le SROS prévention et le SRO médico-social traitent une partie du parcours
de ce public qui fait donc l’objet de travaux dispersés.
81
Principaux points d’amélioration mis en exergue :
• Des données nombreuses autour de la santé de l’enfant, mais morcelées,
• Des besoins en proximité en lien avec :
- Une augmentation des troubles du développement et du comportement chez le petit enfant ,
difficilement évaluable quantitativement faute d’un recueil organisé de données,
- Des disparités sur la santé de l’enfant selon les territoires avec une prégnance de déterminants
socio environnementaux encore plus forte que chez l’adulte qui s’inscrit dès le début de la vie et se
traduit dès l’âge de 4 ans par une disparité des résultats dans les bilans des écoles maternelles,
- La nécessité d’un dépistage et d’une évaluation précise le plus précocement possible, pour tout
petit lorrain qu’il est ou non des facteurs de risques, sans oublier le dépistage des troubles
sensoriels générateurs de troubles de l’apprentissage (cf SROSM),
• Les acteurs nombreux, provenant de secteurs variés (hospitaliers, libéraux, social …) et déjà impliqués
localement dans la prise en compte de l’enfant, insuffisamment coordonnés autour des familles et de la
santé de l’enfant,
• Des difficultés d’accès à des compétences pédiatriques sur certains territoires qui s’accentueront compte
tenu des perspectives démographiques inquiétantes chez les pédiatres, les médecins généralistes, les
pédopsychiatres,
• Une filière de prise en charge des urgences insuffisamment structurée,
• Une filière de prise en charge médicale perfectible, notamment dans certains domaines : obésité et
surcharge pondérale, éducation thérapeutique dans la prise en charge des maladies chroniques,
situations de souffrance en cas de violences familiales. D’autres domaines sont traités dans d’autres
volets du SROS PRS,
• Une filière de prie en charge de la chirurgie de l’enfant insuffisamment structurée,
• Des spécificités chez l’adolescent et le pré-adolescent :
- des besoins au regard de situations de mal-être,
- une prégnance plus forte des troubles du comportement et de la violence,
- des besoins croissants en matière de conseil et d’éducation à la sexualité et au respect de l’autre,
- la prévention des conduites addictives.
82
Région Nord-Pas-de-Calais
Enjeux
Axe 1 - Favoriser le développement des compétences psychosociales
Axe 2 - Favoriser l’acquisition des apprentissages fondamentaux
Deux pré-requis : Il s’agit de mettre en place des situations où les jeunes se sentent appréciés et de veiller à
ce que les actions soient menées par un professionnel interne ou externe, formé à l’écoute, en soutien des
intervenants qui animent les actions.
Objectifs
Objectifs général 10.1 : Etayer les repères éducatifs des parents
• Accidents domestiques
• Caries dentaires
Former les professionnels pour favoriser la mise en place de comportements ajustés (mettre en réseau des
pluri professionnels par une formation action pour une réponse cohérente aux besoins).
Objectif général 10.2 : Permettre aux jeunes de mieux se connaître et d’être acteurs de leur santé physique
et psychique
• Vie affective et sexuelle
• Grossesses adolescentes
Mettre en œuvre des séances pour développer chez les jeunes des comportements responsables dans la
vie affective et sexuelle dont la contraception, grossesse, IVG, IST (lien avec la thématique VIH)
Objectifs général 10.3 : Améliorer le dépistage des déficits auditifs et visuels et réduire le nombre d’enfants
dépistés présentant un déficit sans suivi
83
Région Océan Indien
S’agissant de la santé des enfants et des adolescents, l’importance des enjeux afférents à cette thématique
au sein de l’Océan Indien tient à l’identité singulière des deux îles en termes démographiques et de
fécondité. Les populations de la Réunion et de Mayotte sont en effet des populations très jeunes (37% de
moins de 20 ans à la Réunion et 54% à Mayotte pour une moyenne nationale de 25%) et leur fécondité reste
très dynamique (2,44 enfants par femme à la Réunion, 5 enfants par femme en 2007 à Mayotte contre 1,98
au niveau national).
Compte tenu de ces spécificités et de la multiplicité des problématiques en découlant, des orientations en
matière de santé des enfants et des adolescents ont fait l’objet d’une attention toute particulière dans le
cadre du plan stratégique de santé.
Dans le domaine « périnatalité et petite enfance » d’une part, une priorité a été retenue. Elle porte sur la
prévention du capital santé des enfants et s’articule autour de cinq objectifs généraux.
• Le premier objectif concerne la réduction de la morbidité et la mortalité infantile. Il s’agit dans ce
cadre d’organiser le suivi régional des enfants présentant à la naissance un risque de handicap et de
réduire la mortalité infantile inévitable. Plus spécifiquement à Mayotte, l’objectif est de mettre en place un
dispositif de dépistage des déficiences et également de réduire la prévalence de la malnutrition
quantitative et qualitative.
• La réduction des incapacités liées aux troubles sensoriels est la seconde orientation retenue. Elle
s’inscrit dans le cadre d’une meilleure structuration de l’offre de prise en charge diagnostique et
thérapeutique de l’enfant.
• La troisième démarche consiste à prioriser un meilleur dépistage et une prise en charge adaptée des
enfants atteints de troubles du langage et des apprentissages. Elle vise à permettre le repérage et le
dépistage précoce des troubles du langage et des apprentissages dés le premier recours et s’appuie sur
une organisation de l’offre graduée de prise en charge des enfants dépistés en lien avec les
professionnels de santé libéraux.
• La quatrième priorité porte sur la diminution de la prévalence de l’obésité et du surpoids chez les jeunes
enfants. Dans cette perspective, les orientations retenues se fondent sur une systématisation du
dépistage en école maternelle par la protection maternelle et infantile et la médecine scolaire, la
poursuite des efforts de structuration en matière d’offre graduée de prise en charge des enfants dépistés
en collaboration avec les professionnels de santé, le renforcement des actions de prévention ainsi que la
mise en place d’indicateurs régionaux d’évaluation des actions.
• Le cinquième objectif vise à faire progresser la couverture vaccinale vis-à-vis de la rougeole à la Réunion
de 76% à 80% et le taux de couverture vaccinale à Mayotte de 40% à 80%. La stratégie envisagée
s’appuie sur une meilleure sensibilisation tant des professionnels de santé sur le respect du calendrier
vaccinal que des familles sur l’intérêt de la vaccination.
Par ailleurs, dans le domaine de la « santé mentale », le plan stratégique de santé a retenu deux priorités
dont la déclinaison en objectifs spécifiques touchera plus particulièrement les enfants et les adolescents.
• La première priorité porte la promotion de la santé mentale et la prévention des conduites à risques
pour laquelle il est envisagé de structurer et de coordonner l’offre de prévention auprès du jeune public.
• La deuxième action concerne la prise en charge des patients souffrant de troubles mentaux ou de publics
spécifiques. Dans ce cadre, les objectifs spécifiques s’organisent autour du développement d’une offre en
pédo-psychiatrie à Mayotte et la facilitation de l’accès aux soins des enfants et des adolescents en
difficultés aux structures dédiées.
Périnatalité et Petite Enfance
Problématique :
La mise en œuvre de la politique de santé en matière de périnatalité et de petite enfance implique une
coordination transversale de tous les acteurs intervenant dans la prévention, les soins et le médico-social et
notamment les collectivités territoriales, l’Education Nationale, l’Assurance Maladie mais aussi, la population
générale représentée par les associations et les usagers. La place des professionnels de santé libéraux
étant prépondérante. A La Réunion et à Mayotte, les domaines périnataux et de la santé des jeunes enfants
sont des enjeux porteurs de notre avenir. Si à La Réunion, la démarche s’inscrit plutôt dans une amélioration
de la qualité ; à Mayotte, il s’agit de privilégier avant tout la sécurité sanitaire de la mère et de l’enfant.
84
Priorités et objectifs
Priorités
Objectifs Généraux
Permettre aux femmes et aux hommes
de maitriser leur fécondité.
La maitrise pour chaque
femme ou chaque couple
de son projet d’enfant.
Améliorer la santé maternelle.
La maitrise pour chaque
femme ou chaque couple
de son projet d’enfant.
Accompagner les femmes et les
couples.
Réduire la morbidité et la mortalité
infantiles.
Réduire les incapacités liées aux
troubles sensoriels.
Dépister et prendre en charge les
troubles du langage et des
apprentissages.
Le capital santé des
enfants.
Diminuer la prévalence de l’obésité et du
surpoids chez les jeunes enfants.
Faire progresser la couver-ture
vaccinale vis-à-vis de la rougeole à La
Réunion de 76 % à 80 % et le taux de
couverture vaccinale à Mayotte de 40 %
à 80 %.
L’observation en santé.
Instaurer un système d’informations en
périnatalité.
Développer l’information sur la sexualité et l‘accès à la
contraception et prévenir la survenue de grossesses précoces.
Faciliter l’accès à l’assistance médicale à la procréation aux
couples demandeurs.
Faciliter l’accès au diagnostic prénatal.
Réduire la mortalité maternelle évitable en impliquant les
professionnels de santé libéraux à La Réunion et à Mayotte,
assurer le suivi des femmes enceintes le plus précocement
possible afin de dépister les situations à risque.
Impulser la démarche qualité dans le suivi prénatal, y compris
en soins de ville et avec une mobilisation communautaire.
Réduire la fréquence des césariennes pour les grossesses à
bas risque.
Personnaliser le suivi de chaque femme enceinte.
Informer et accompagner les femmes qui ont choisi d’allaiter.
Anticiper la sortie de maternité et structurer le suivi post-natal.
Améliorer l’accueil des femmes enceintes en situation de
vulnérabilité psychosociale
Prendre en charge les grossesses précoces.
Organiser le suivi régional des enfants présentant à la
naissance un risque de handicap.
Réduire la mortalité infantile évitable.
A Mayotte, mettre en place un dispositif de dépistage des
déficiences.
A Mayotte, réduire la prévalence de la malnutrition.
Développer le dépistage de la surdité permanente néonatale.
Structurer l’offre de prise en charge diagnostique et
thérapeutique.
Savoir repérer et dépister précocement les troubles du
langage et des apprentissages dès le premier recours.
Organiser une offre graduée de prise en charge des enfants
dépistés en lien avec les professionnels de santé libéraux.
Informer et former les professionnels de santé de premier
recours.
Systématiser le dépistage en école maternelle par la protection
maternelle et infantile et la médecine scolaire.
Poursuivre l’organisation d’une offre graduée de prise en
charge des enfants dépistés.
Renforcer les actions de prévention.
Mettre en place les indicateurs régionaux d’évaluation des
actions.
Sensibiliser les professionnels de santé sur le respect du
calendrier vaccinal.
Sensibiliser et informer les familles sur l’intérêt de la
vaccination.
Définir des indicateurs de suivi et d’évalua-tion en périnatalité
et petite enfance pour l’Océan Indien.
Mettre en place pour Mayotte et conforter à La Réunion un
recueil épidémiologique en périnatalité, y compris pour les
soins de ville.
85
Santé mentale, y compris les addictions et la santé des jeunes
Problématique :
A La Réunion et à Mayotte, des inégalités de l’offre en santé mentale sont repérées et la situation de
certaines populations (jeunes enfants, adolescents, détenus et personnes âgées) identifiée. Les enjeux pour
les populations se situent dans l’accès à des dispositifs adaptés, la continuité des prises en charge et la
transition entre les secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
Priorités et objectifs
Priorités
Promotion de la
santé mentale et
prévention des
conduites à risques.
Objectifs généraux
Promouvoir la santé mentale.
Renforcer les mesures de
prévention des conduites à
risque.
Améliorer la prise en charge
des patients.
Prise en charge des
patients souffrant de
troubles mentaux ou
de publics
spécifiques.
Développer la réhabilitation
psychosociale.
Consolider l’offre de prise en
charge des patients en
difficultés avec les addictions.
Consolider l’offre de prise en
charge des patients en
difficultés avec les addictions.
Prise en charge des
patients souffrant de
troubles mentaux ou
de publics
spécifiques
Faciliter le recours aux soins
des publics spécifiques.
Promouvoir la bien-traitance à domicile.
Promouvoir la bien-traitance au travail.
Agir sur les déterminants de santé.
Structurer et coordonner l’offre de pré-vention
auprès du public jeune.
Améliorer la formation des acteurs de prévention.
Développer le repérage précoce des troubles
psychiques.
Faciliter le recours aux soins psychiatri-ques.
Consolider le dispositif de soins psychiatriques à
La Réunion.
Développer l’offre de soins en psychiatrie
générale et créer une offre en pédo-psychiatrie à
Mayotte.
Améliorer la prise en charge des maladies
difficiles.
Prendre en charge les morbidités soma-tiques
associées et les problématiques liées aux
conduites addictives.
Systématiser l’accès à une offre graduée de soins
de réhabilitation psychosociale.
Renforcer la coopération avec les médecins
traitants.
Développer l’alliance et l’éducation
thérapeutiques.
Développer l’offre de prise en charge résidentielle dans le secteur médico-social
communautés thérapeutiques, centres de soins
d’accompagnement et de préven-tion en
addictologie avec hébergement, équipes mobiles
intervenant dans les structures d’hébergement
social.
Renforcer l’articulation avec la psychiatrie.
Améliorer la prise en charge de la toxicomanie.
Développer l’offre de soins pour les addictions
sans substance.
Favoriser l’accès aux soins des enfants et des
adolescents en difficultés aux structures dédiées.
Favoriser l’accès aux soins des victimes de
violences.
Développer la prise en charge des auteurs de
violences graves nécessitant des soins.
Améliorer la prise en charge de la santé mentale
des détenus.
Développer la prise en charge des malades
psychiatriques vieillissants.
86
Région Outre Mer
Déclinaison régionale des programmes nationaux :
-
Obésité 2010-2013
Nutrition Santé
Education santé 2011-2015
Les objectifs :
-
Identification des ressources médicales et non médicales pour la prévention et la prise en
charge,
Organisation de la chaine de soins,
Information au public,
Définition d’indicateurs spécifiques en épidémiologie.
Continuer à assurer le financement des centres de vaccinations (gratuité) pour les enfants de plus de 6 ans.
87
Région Pays de la Loire
AXE 1 : Etre acteur de sa santé
OBJECTIF N°1 :
Permettre à chaque personne d’être acteur de sa santé en mobilisant ses ressources personnelles.
Orientation stratégique de rattachement :
La personne au cœur des préoccupations du système de santé – Être acteur de sa santé.
AXE 2 : Une politique de prévention de proximité organisée en fonction des risques régionaux prioritaires
OBJECTIF N°1 :
Cibler les actions de prévention sur les priorités régionales en agissant auprès des populations à
des périodes clés de leur vie.
Orientation stratégique de rattachement :
La maitrise des risques en santé – La prévention et la promotion de la santé intégrées dans tous les champs
de l’action sanitaire et sociale.
OBJECTIF N°2 :
Améliorer la couverture vaccinale de la population ligérienne.
Orientations stratégiques de rattachement :
La maitrise des risques en santé – La prévention et la promotion de la santé intégrées dans tous les champs
de l’action sanitaire et sociale.
La proximité organisée – Une coordination des acteurs pour des parcours efficients.
LEVIERS
Eléments de contexte favorables à la mise en œuvre de l’objectif (portage national, contexte local,
…) :
- récentes épidémies de rougeole en Pays de la Loire,
- recentralisation des actions de vaccination (loi du 13 août 2004).
Outils/moyens à la disposition de l’ARS pour atteindre l’objectif :
- commission de coordination des politiques publiques dans les domaines de la prévention, de la santé
scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile,
er
- organisation du 1 recours et mise en place de maisons de santé pluri-professionnelles,
- semaine européenne de la vaccination relayée au niveau de la région.
FREINS
- représentations par rapport à la vaccination.
88
RESULTATS ATTENDUS A 5 ANS
Meilleur taux de couverture vaccinale chez les enfants,
Meilleure accessibilité de la vaccination auprès des publics fragiles,
Meilleure articulation entre les centres de vaccination et les professionnels de santé,
Articulation systématique veille-alerte-prévention.
INDICATEURS
- Taux de couverture vaccinale des enfants de 24 mois contre la rougeole, les oreillons et la rubéole,
- Taux de vaccination antigrippale (personnels, résidents) en établissements médico-sociaux et en
ambulatoire chez les populations cibles,
- Nombre de professionnels de santé ayant bénéficié d’actions de centres de vaccination,
- Nombre de maladies infectieuses à prévention vaccinale déclarées,
-…
PROGRAMME DE MISE EN ŒUVRE
PTS, programme de travail de la commission de coordination des politiques publiques.
89
Région Picardie
Santé des enfants
Le taux de mortalité infantile est de 3,87 pour 1000 naissances vivantes contre 3,52 au niveau de la France
hexagonale sur la période 2005-2008, la Picardie se situe au dessus de la moyenne nationale. Les territoires
de santé Aisne Sud et Oise Est se situent en-dessous de la moyenne nationale alors que les trois autres
sont au-dessus de 4 ‰.
La mortalité des 1 - 4 ans et des 5 - 9 ans ne présente pas de différence avec le niveau national. Dans les
deux classes d’âge, les décès par causes extérieures de traumatisme et d’empoisonnement représentent
entre 20 % et 30 %.
ème
jour, 7 % des enfants sont nés en 2008
Pour les enfants prématurés, d’après les certificats de santé du 8
avant 37 semaines d’aménorrhée et 1 % avant 33 semaines, sans différence avec le niveau national. Les
enfants pesant moins de 2,5 kg à la naissance sont également de l’ordre de 7 %.
Quant à l’allaitement maternel, il concerne près de la moitié des nouveau-nés avec des écarts allant du
simple au double selon les zones géographiques (de moins de 30 % à plus de 60 %).
90
Région Poitou Charente
De la périnatalité à l’adolescence
Ce domaine est articulé avec les questions de handicap de l’enfant et prioritairement des risques sanitaires
dont les maladies infectieuses et les questions de santé mentale. Il est fondamental pour lutter efficacement
contre les inégalités de santé, et pour une action efficace sur les principaux déterminants à l’origine des
comportements et des états de santé observés ensuite chez les jeunes et les adultes.
Il s’étend de la prévention anténatale jusqu’à la fin de l’adolescence.
5 priorités :
• La prévention chez les hommes et les femmes en âge de procréer.
• Le suivi de la maternité et la préparation à la naissance.
• Le suivi sanitaire et médico-social adapté à la situation de l’enfant, de l’adolescent et de sa
famille, particulièrement pendant les 8 premières années de vie de l’enfant.
• L’accompagnement, les soins et la scolarisation des mineurs présentant des troubles de la
conduite et du comportement.
• L’éducation à la santé chez les enfants et les adolescents.
L’objectif stratégique :
Agir sur les principaux déterminants à l’origine des comportements et des états de santé observés chez les
jeunes et les adultes, et construire ou consolider les dispositifs indispensables pour lutter contre les
inégalités en santé.
La protection maternelle et infantile
Les missions dévolues aux conseils généraux au titre de la protection maternelle et infantile PMI sont les
suivantes :
- l’envoi des carnets de maternité et de santé de l’enfant et le traitement des données des avis de grossesse,
de naissance et des trois certificats de santé de l’enfant ;
- l’accompagnement autour de la grossesse, du séjour à la maternité et de la femme allaitante ;
- les consultations médicales et les vaccinations gratuites pour les enfants de moins de 6 ans ;
- les visites à domicile par les sages-femmes pour les femmes enceintes et par les puéricultrices en
postnatal ;
- les séances de préparation à la naissance par les sages-femmes ;
- les actions d’intervenants sociaux et familiaux pour aider les parents en difficultés ;
- les bilans de santé des enfants de 4 ans en lien avec la santé scolaire ainsi que les projets d’accueil
individualisés ;
- la prévention et la protection de l’enfance en lien avec les services départementaux compétents ;
- les activités des centres de planification et d’éducation familiale (consultations médicales pour la
contraception, entretiens sur la sexualité et l’éducation familiale, entretien de conseil conjugal et familial,
entretien pré et post IVG) ;
- l’organisation de l’accueil collectif (conditions d’ouverture, de suivi et de contrôle) et individuel (agrément,
formation, suivie et contrôle des assistants maternels) des jeunes enfants.
La promotion de santé en faveur des élèves
Les services santé de l’Education nationale sont composés de médecins, d’infirmiers et de secrétaires. Ils
font partie intégrante de l’équipe éducative et interviennent au cours de la scolarité des élèves par des
actions de prévention et d’éducation à la santé à titre individuel ou collectif. La mission de promotion de la
santé en faveur des élèves a pour objectif essentiel de veiller à leur bien-être, de contribuer à leur réussite et
de les accompagner dans la construction de leur personnalité. Un bilan médical obligatoire est prévu en
grande section de maternelle au cours de la sixième année de l’enfant. Les infirmiers assurent un premier
ème
dépistage et un suivi à l’école élémentaire, prioritairement en CE1 et en 6 . Les médecins effectuent, en
outre, les examens médicaux à la demande : enfants en difficultés, atteints de pathologies chroniques
(asthme, diabète, allergies alimentaires, etc), enfants en situation de handicap, examen médical en fin de
3ème pour les jeunes s’orientant dans l’enseignement professionnel, examen médical pour l’avis d’aptitude à
travailler sur machines dangereuses, examens pour les enfants et adolescents présentant des troubles du
91
comportement ou en état de souffrance psychique. Ils participent aux équipes éducatives afin de faciliter la
scolarisation des jeunes dans un esprit de santé communautaire. Ils assurent des formations dans les
domaines de la santé auprès des enseignants et des équipes éducatives. Ils peuvent intervenir en urgence
dans les situations d’enfant en danger, de crise suicidaire, de maladie transmissible (méningites…) ou
d’évènement grave. Les médecins et infirmiers impulsent ou s’inscrivent dans des projets d’éducation à la
santé impliquant les élèves, le corps enseignant mais également des partenaires extérieurs à l’Education
nationale, dans le cadre des comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC). Enfin, ils participent
à des actions de recherche épidémiologique.
Contraception et IVG
Concernant la contraception et la contraception d’urgence :
• Promouvoir les méthodes de contraception de longue durée, en particulier le stérilet,
• Mieux gérer les situations d’urgence engendrées par un échec ou défaut de contraception en
encourant la délivrance anticipée de la contraception de rattrapage.
Concernant l’information, l’éducation et la communication sur la sexualité :
• Intensifier l’effort d’information et l’éducation à la sexualité en direction des jeunes,
• Intégrer un volet information et prévention en matière de santé sexuelle et reproductive dans les
actions et lieux qui reçoivent des jeunes ou des populations en situation de vulnérabilité.
Le diabète et l’obésité
Au niveau national, l’enquête du cycle triennal menée auprès des enfants en dernière année de maternelle
lors de l‘année scolaire 2005-2006 recueille des informations sur l’état de santé et le recours aux soins ou à
la prévention des enfants âgées de cinq ou six ans. La prévalence du surpoids et de l’obésité est moins
élevée chez les enfants dont le père est cadre par rapport aux enfants d’ouvriers, reflétant des différences
habitudes de vie (alimentation, sédentarité) déjà marquées cet âge.
Le surpoids (y compris obésité) a reculé, passant de 14,4 % (dont 3,4 % d’obésité) en 1999-2000 à 12,1 %
(dont 3,1 % d’obésité) en 2005-2006. Cette baisse a été moins forte pour les enfants scolarisés en ZEP que
pour les autres, ce qui a conduit à un creusement des inégalités sociales.
Les disparités sont aussi géographiques, avec des prévalences de surpoids nettement plus élevées dans les
régions proches de la méditerranée ainsi que celles les plus au nord et à l’est de la France.
La région Poitou-Charentes fait partie des régions dont la surcharge pondérale à
6 ans est supérieure à
la moyenne nationale (12,8 % contre 12,1 %).
Des inégalités sociales apparaissent aussi dès l’âge de 6 ans en matière de santé bucco-dentaire et de
repérage précoce des troubles sensoriels.
Les vaccinations
Les vaccinations sont essentiellement réalisées par des médecins en exercice libéral, généralistes et
pédiatres. Ainsi, en 2007 et 2008, les vaccinations contre la rougeole des moins de deux ans réalisées en
milieu l’ont été à 70 % par des médecins généralistes et à 30 % par des pédiatres.
D’autres lieux de vaccinations existent en Poitou-Charentes. Il s’agit notamment des services de protection
maternelle et infantile des quatre départements, ainsi que des centres de vaccination, de Charente Maritime
et de la Vienne, offrant un accès gratuit à la vaccination. En Charente, des séances publiques de vaccination
ont également lieu une fois par mois dans certains centres médico-sociaux ainsi qu’au centre de prévention
de la Charente ; Les municipalités de Poitiers, La Rochelle et Angoulême organisent également des séances
de vaccination.
Par ailleurs, chaque département compte un centre de lutte contre la tuberculose : au centre hospitalier de
Niort pour les Deux-Sèvres, au sein du centre de prévention des maladies respiratoires du centre hospitalier
universitaire de Poitiers, au centre de prévente de la Charente à Angoulême et au conseil général de
Charente-Maritime.
Enfin, la région compte quatre centres de vaccinations internationales et antiamariles (fièvre jaune),
rattachés à des services hospitaliers à Niort et Poitiers, ou gérés par le conseil général de la Charente et la
ville de La Rochelle.
Le centre de vaccination antirabique curative de la région est localisé au centre hospitalier universitaire de
Poitiers, complété par trois antennes aux centres hospitaliers de La Rochelle, Niort et Angoulême.
Parmi les maladies à prévention vaccinale, il conviendra d’identifier :
- les maladies à déclaration obligatoire,
- les maladies saisonnières : grippe,
- les autres maladies hors Déclaration Obligatoire : coqueluche, pneumocoque, oreillons, rubéole.
92
Région Provence Alpes Côte d’Azur
Périnatalité et Petite Enfance
Promouvoir l’égalité de santé, dès les premiers âges de la vie.
Le domaine de la périnatalité recouvre les prises en charge de la grossesse, de la naissance, de la période
néonatale (0-28 jours), de l’assistance médicale à la procréation, du diagnostic prénatal et des interruptions
volontaires de grossesse. Il concerne plus généralement les couples en âge de procréer.
Le domaine de la petite enfance concerne, outre les enfants de 6 à 6 ans, les parents et futurs parents.
C’est prioritairement en faveur des populations vulnérables que des actions seront développées, notamment
dans le cadre du PRAPS (programme régional d’accès à la prévention et aux soins des plus démunis).
Il s’agit d’une part de poursuivre les objectifs qui ont été engagés par la mise en œuvre des plans nationaux
précédents mais, également de développer les prises en charges dans une vision globale des parcours de
santé des femmes et des enfants, tout en favorisant l’émergence d’actions visant à réduite les inégalités
d’accès.
Les interventions dans ces domaines imposent un partenariat étroit avec les Conseils Généraux (service de
PMI, CAMSP) et l’Education Nationale (santé scolaire). Elles s’appuieront également sur les réseaux
régionaux de périnatalité dont l’une des premières missions est de participer à l’organisation de l’offre de
santé du domaine.
Objectifs :
1/ Améliorer la connaissance pour mieux cibler et évaluer les actions
Renforcer la connaissance épidémiologique sur le développement des enfants et particulièrement
des nouveaux nés vulnérables en lien avec les données du suivi de grossesse.
Il existe peu d’information sur le devenir des nouveaux nés à risques et plus précisément sur les causes et
les conséquences à moyen et long terme de la prématurité. Par ailleurs, les systèmes d’information ne
permettent pas actuellement de manière automatique de lier la mère à son enfant. Il convient de promouvoir
les initiatives permettant l’amélioration des connaissances dans ce domaine afin d’optimiser l’organisation et
la qualité d’offre permettant la prise en charge et le suivi de cette population.
Préciser le profil et le parcours des femmes ayant recours à l’IVG, au niveau territorial, par
l’exploitation des informations produites et par des enquêtes spécifiques.
2/ Réduire les inégalités territoriales de santé
Améliorer l’adéquation de l’offre aux besoins de sécurité et de proximité pour la mère et l’enfant.
Il s’agit de favoriser l’individualisation des niveaux de prises en charge au seine des maternités et les
coopérations entre maternités de différents niveaux de manière à adapter l’offre aux besoins réels de la
population et à optimiser les ressources existantes.
3/ Rendre effectif le droit à la santé et autonomie
Améliorer, pour les populations vulnérables, les modalités d’accès affectives des femmes :
- à la promotion de la santé et à l’éducation à la santé,
- au suivi de la grossesse, à l’AMP, à la contraception et à l’IVG et mieux cibler l’offre de prévention.
Renforcer et coordonner les offres de prévention et de dépistage précoce en direction de la petite
enfance, en lien avec les PMI, les CAMSP et la santé scolaire, concernant notamment :
- le surpoids et l’obésité,
- les troubles sensoriels (audition, vision),
- les troubles du langage,
- les troubles envahissants du développement,
- les vaccinations.
93
4/ Mettre en place un parcours coordonné de santé et d’accompagnement, en respectant le libre
choix des personnes
Promouvoir la mise en place de filières de prise en charge autour de chaque maternité.
Promouvoir la coopération des acteurs en amont et en aval de la naissance par la mise en place de filières
autour des maternités afin de garantir un suivi en pré et post natal sécurisé et de qualité.
Améliorer l’organisation du repérage précoce, de la prise en charge et du suivi des nouveaux nés à
risques en favorisant la coordination des acteurs.
La population des nouveaux nés à risques recouvre à minima la population des grands prématurés et des
enfants présentant une pathologie lourde en période néonatal et/ou une hospitalisation prolongée ainsi que
les enfants présentant un risque particulier sur le plan psychique ou somatique.
Il convient de renforcer l’offre tant sanitaire (libérale et en établissement) que médico-sociale, mais
également de favoriser la coordination entre les différents segments de cette offre en particulier pour éviter
les ruptures de prises en charge à certains âges clés.
Promouvoir, en lien avec les centres de références hospitaliers, des filières de prises en charge pour
les troubles et maladies chroniques de l’enfance.
5/ Améliorer la qualité de l’offre de santé
Renforcer l’élaboration et la diffusion des référentiels de bonnes pratiques de suivi des grossesses
et de suivi des enfants.
Il s’agit de favoriser l’élaboration et la diffusion de référentiels partagés en validés entre les acteurs en
matière de prise en charge mais également d’information et d’accompagnement des femmes et des familles.
Santé mentale et addictions
Mieux soigner et accompagner les personnes.
En Paca, l’enquête Santé mentale en population générale (DRASS Paca), publiée en 2009, permet d’avoir
une estimation des problèmes de santé mentale ressentis et exprimés. Un tiers des personnes de 18 ans et
plus de la région présenterait actuellement au moins un trouble de santé mentale (hors risque suicidaire et
problèmes d’insomnie), soit environ 1 245 000 personnes. Cette prévalence est légèrement supérieure à la
moyenne métropolitaine qui avoisine 32 %.
Parmi les maladies mentales, les psychoses chroniques et les névroses graves sont à l’origine d’altérations
importantes de la qualité de vie à la fois pour le malade et pour son entourage. Leurs répercussions
économiques sont considérables, tant par le poids des prises en charge que par leurs conséquences sur le
travail et la vie sociale.
L’intrication des troubles de la santé mentale avec les facteurs économiques et sociaux est forte : les
troubles sont plus fréquents parmi les personnes inactives, les habitants de quartiers modestes, les
ménages en situation de précarité et encore plus chez les personnes en situation de grande exclusion.
Avec environ 1000 suicides par an, le suicide est une problématique saillante en Paca. Si l’on note une
légère sous-mortalité par suicide chez les hommes par rapport à la France, on relève davantage de
tentatives de suicide chez les femmes. Surtout, on observe dernièrement une stabilisation des taux de
suicide, alors qu’ils baissaient depuis une vingtaine d’années en Paca.
En matière de recours aux soins, ce sont paradoxalement les jeunes qui recourent le moins aux soins alors
que la majorité des troubles apparaissent à l’adolescence ou au début de l’âge adulte : on observe une
fréquence de troubles anxieux maximale chez les jeunes adultes.
Les troubles ne sont pas toujours initialement bien repérés par les professionnels du premier recours et les
usagers ont eux-mêmes des difficultés à se repérer dans le système de soins, ce qui peut induire des
parcours de soins chaotiques. Sur un autre plan, la représentation de ces troubles dans la population reste
péjorative.
Les objectifs dans ce domaine concernent la santé mentale dont la psychiatrie et les addictions.
94
Objectifs :
1/ Améliorer la connaissance
Développer et promouvoir les études épidémiologiques et les dispositifs de connaissance en santé
mentale en lien avec les travaux existants.
- Evaluer l’impact des actions de prévention du suicide et de la récidive,
- Evaluer l’efficience des actions de formation en direction des professionnels de santé de premier
recours dont les médecins généralistes au repérage et à la prise en charge de la souffrance psychique dont
les troubles dépressifs et les risques suicidaires, pour les reconduite ou les réorienter.
- Améliorer le recueil d’informations sur les hospitalisations en psychiatrie.
2/ Réduire les inégalités territoriales de santé
Développer au niveau territorial des actions de sensibilisation du grand public sur les troubles de la
santé mentale, les maladies mentales et leur prise en charge.
Développer des actions pour la prévention, le repérage et le premier accueil des adolescents
présentant des troubles psychiatriques ou du comportement, accessibles dans tous les territoires.
3/ Rendre effectif le droit à la santé et à l’autonomie
Améliorer l’information des professionnels de santé de premier recours et sensibiliser les médecins
généralistes à la prévention, au repérage et à la prise en charge de la souffrance psychique, notamment les
troubles dépressifs et les risques suicidaires.
Promouvoir des actions pour favoriser le repérage de la souffrance psychique chez les personnes en
situation de précarité par les travailleurs sociaux et leur orientation vers les soins.
Repérer et soutenir les réseaux et actions les plus efficients en prévention et récidive du suicide.
Développer la prévention des risques psycho-sociaux en milieu de travail, en lien avec les principaux
acteurs : DIRECCTE, CARSAT, ACT Méditerranée …
4/ Mettre en place un parcours coordonné de santé et d’accompagnement en respectant le libre
choix des personnes.
95
Région Rhône Alpes
Orientation 1 : Choisir librement l’arrivée d’un enfant
•
Priorité : Faciliter l’accès à l’éducation à la sexualité et à la contraception, l’IVG et aux techniques
d’assistance à la procréation.
Orientation 2 : Améliorer l’espérance de vie en bonne santé du jeune enfant
•
Priorité ; Renforcer le dépistage précoce et la prise en charge des troubles physiques,
psychologiques, sensoriels et de l’apprentissage.
Orientation 3 : Développer chez l’enfant et l’adolescent les capacités à faire des choix favorables à leur
santé et à leur bien-être
•
Priorité : Promouvoir des habitudes de vie favorables à la santé et à l’insertion sociale chez les
adolescents et participer à la prévention du décrochage scolaire.
Périnatalité et petite enfance
Périmètre
Orientation
Priorité
Indicateurs
Synthèse des principaux constats
• Malgré une large diffusion des méthodes
contraceptives depuis 40 ans, le nombre
d’IVG ne diminue pas, notamment chez les
adolescentes, dont les grossesses précoces
seraient souvent en lien avec l’échec scolaire
(INSERM 2002).
• Inégalités territoriales concernant l’accès à
l’IVG entre les 12 et 14 semaines.
• Persistance d’une inégalité d’accès à la
contraception du lendemain sans ordonnance
(Norvelo).
• Difficultés d’accès à une méthode de
contraception adaptée à chaque femme et
jeune fille (72 % des IVG sont réalisées chez
des femmes qui étaient sous contraception).
Ce domaine englobe les prises en charge
sanitaires et médico-sociales autour de la
grossesse et de la naissance, les activités de
néo-natalité et de réanimation néonatale,
l’activité d’assistance médicale et la procréation
et de diagnostic prénatal, la prise en charge des
IVG.
La petite enfance couvre les premières années
de la vie soit de 0 à 6 ans.
Choisir librement l’arrivée d’un enfant.
• Faciliter l’accès l’éducation, à la sexualité et à
la contraception à l’IVG et aux techniques
d’assistance à la procréation.
• Part des femmes sous contraception ayant
recours à l’IVG.
• Délais moyens de prise en charge clinique et
biologique pour le recours à une procréation
médicalement assistée.
Synthèse des principaux enjeux
• Difficultés des femmes à maitriser leur
procréation.
• Un enjeu de coordination à mener avec :
- Gynécologues,
- Médecins généralistes,
- Protection Maternelle et Infantile
(Centres
de planification),
- Santé scolaire.
96
Orientation
Priorité
Indicateurs
• Les femmes conçoivent des enfants de plus
en plus tard induisant plus d’infertilités liées à
l’âge et plus de recours au diagnostic prénatal
et à l’AMP.
• En termes de prématurité induite, la PMA
représente 2 % des naissances, mais 20 %
des naissances de moins de 33 semaines.
• Les nouvelles formes de vie familiale,
divorces,
séparations,
familles
monoparentales peuvent perturber le lien
attendu parent-enfant et générer des
problèmes psychopathologiques ultérieurs
chez l’enfant et l’adolescent.
• Inégalité territoriale pour l’accès aux
structures spécialisées dans la prise en
charge du handicap (accès aux CAMSP)
entrainant des retards dans les prises en
charge.
• Déficit de travail en réseau intégrant le
médico-social.
• Des pratiques ou usages (alcool, tabac,
drogue …) qui ont des effets néfastes sur la
santé de l’enfant.
Améliorer l’espérance de vie en bonne santé
du jeune enfant.
• Renforcer le dépistage précoce et la prise en
charge
des
troubles
physiques,
psychologiques,
sensoriels
et
de
l’apprentissage en les intégrant dans une prise
en charge en réseau en lien avec les centres
d’action médico-sociale précoce (CAMSP) afin
de faciliter l’accès aux services spécialisés et
aux acteurs de droit commun.
• Prévalence du handicap chez l’enfant.
• Pourcentage des enfants dépistés ayant
bénéficié d’une consultation spécialisée après
le dépistage.
• Nombre d’enfants ayant bénéficié d’un
dépistage des troubles visuels avant 6 ans.
• Nombre d’enfants ayant bénéficié d’un
dépistage des troubles auditifs avant 4 ans.
• Nombre de consultations dans les unités
d’évaluation et de diagnostic autisme de la
région par an.
• Réduire les situations à risque de handicap,
notamment
chez
les
enfants
nés
prématurément.
• Prendre en compte toute la dimension
affective dans le processus de la naissance et
du développement de l’enfant : elle représente
un déter-minant important de prévention, de
maltraitance et de psychopathologie infantile et
adolescente. Un soutien précoce et de qualité
à la parentalité en améliorant l’environnement
psycho-logique et social des parents et de
l’enfant est un enjeu majeur de santé publique.
• Un enjeu de coordination à mener avec la PMI
et avec les collectivités locales engagées dans
des actions relevant de ce champ.
Santé Mentale
Orientation
Priorité
Indicateurs
Développer chez l’enfant et l’adolescent les
capacités à faire des choix favorables à leur
santé et à leur bien-être.
• Promouvoir des habitudes de vie favorable à la
santé et à l’insertion sociale chez les
adolescents et participer à la prévention du
décrochage scolaire.
• Nombre de programmes coordonnés de
dépistage des signes de souffrance psychique
des enfants et adolescents par territoire de
santé.
• Taux d’inadaptation dans les Instituts
Thérapeutiques Educatifs et Pédago-giques
(ITEP).
97
• La précocité de repérage des signes de
souffrance psychologique et leur prise en
charge permet d’améliorer l’espérance de vie
en bonne santé.
• La petite enfance, l’adolescence, l’entrée en
université, l’entrée dans la vie professionnelle
sont des âges charnières.
• Cette
priorité
nécessite
une
action
coordonnée
d’acteurs
des
politiques
publiques.
• Promouvoir des habitudes de vie favorables à
la santé et l’insertion sociale (alimentation,
activité physique, prévention des addictions,
éducation sexuelle).
• Prévenir la violence à l’école.
• Prévenir l’entrée dans les soins.
• Enjeu de coordination à mener avec d’autres
éducation
nationale,
acteurs
publics :
municipalités à travers, notamment les ateliers
santé-ville (ASM).
98

Santé de lènfant et de làdolescent - Conseil National de lÒrdre des

Transcription

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