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Journal de Traumatologie du Sport (2010) 27, 83—93
Les commotions cérébrales et le sport夽
Commotio cerebri and sports
H. Vidalin a,∗,b, J.-F. Chermann c, T. Stiernon a,
G. Valy a, A. Savigny d, M. Duclos b, E. Dionet e,
A. Privat f, J. Chazal b
a
CMS de l’A.S.-Montferrand, 84, boulevard Léon-Jouhaux, 63100 Clermont-Ferrand France
CHU de Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1 France
c
Service neurologie, hôpital Bellan, 19—21, rue Vercingétorix, 75014 Paris, France
d
Stade français rugby, 2, rue du Commandant-Guilbaud, 75016 Paris, France
e
Service de neurologie, centre mémoire ressources et recherches, CHU de Clermont-Ferrand,
France
f
Institut de neurosciences de Montpellier, 80, rue Augustin-Fliche, BP 74103, 34091
Montpellier cedex 5 France
b
Introduction
Dans le monde du sport, l’usage veut que tout traumatisme
sans perte de connaissance soit considéré comme bénin.
La commotion cérébrale en est un exemple : « il est sonné,
mais ça va ! ». En effet, le KO sans perte de connaissance
n’apparaît pas comme synonyme de commotion cérébrale
aux yeux des joueurs ou des entraîneurs.
Une commotion cérébrale est un trouble du fonctionnement du cerveau consécutif à un traumatisme se traduisant
par un état anormal du sujet, allant d’une simple confusion
à une perte de connaissance. Elle appartient aux traumatismes crâniens dits légers (TCL, mild traumatic brain
夽 Société française de médecine du sport — Société française
de traumatologie du sport, Fédération française de rugby — Ligue
nationale de rugby — Fédération française de Judo et disciplines
associées — Comité national olympique et sportif français.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected]
(H. Vidalin).
injury ou acute single concussion). Elle est caractérisée
par une altération immédiate et transitoire des fonctions
supérieures. Le syndrome post-commotionnel en demeure
la principale complication à court et à moyen termes. Malheureusement, seul le traumatisme crânien avec perte de
connaissance est considéré, le plus souvent, comme un
accident sérieux. Lors des traumatismes crâniofaciaux ou
cervicaux de gravité modérée associés à une commotion,
cette dernière est aussi souvent ignorée. Par ailleurs, de
peur de ne pas jouer le match suivant, de rater une sélection ou du fait d’enjeux financiers, le sportif a tendance à
masquer les symptômes et, en particulier, une brève période
de perte de connaissance ou de confusion.
Les effets délétères des commotions sont documentés
et il apparaît que dans de nombreux pays (États-Unis,
Canada, Australie, Nouvelle-Zélande) des recommandations
sont établies et transmises à l’encadrement médical et sportif et accessibles sur les sites des groupements sportifs.
Ces recommandations mettent surtout en avant la prudence
dont il faut faire preuve vis-à-vis des commotions, tout particulièrement chez les enfants et les adolescents. Cela est
fondé lorsque cette commotion est unique, mais est fonda-
0762-915X/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jts.2010.04.007
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H. Vidalin et al.
mental en cas de commotions répétitives et, en particulier,
lors du même événement sportif (match ou tournoi) [5].
Au vu du dernier consensus international sur les commotions cérébrales de Zurich [3], peu diffusé, et de la faible
prise de conscience en France des séquelles possibles après
des commotions cérébrales simples ou modérées sans perte
de connaissance (mais aussi dans les formes complexes), la
Société française de médecine du sport souhaite produire
un document à paraître sur son site en accord avec le mouvement sportif.
Ce document comporte deux volets, l’un destiné aux
médecins avec son volet scientifique et l’autre destiné à
un usage pratique sur le terrain. Son objectif est d’alerter
l’entourage du sportif sur les conséquences possibles à
court, moyen et long termes des commotions cérébrales lors
de la pratique du sport.
Définition
La commotion cérébrale est caractérisée par une perte temporaire des fonctions cérébrales normales en raison d’un
traumatisme direct ou indirect, avec une force impulsive
transmise à la tête, accompagnée ou non de perte de
connaissance. Elle se caractérise par un seuil de dysfonctionnement des fonctions neurophysiologiques avec déficience
immédiate et temporaire de la fonction mentale, spontanément réversible.
On retient comme principaux signes, entre autres :
• une altération de la conscience et de la mémoire ;
• une confusion ou désorientation des difficultés de concentration (groggy) ;
• une amnésie antérograde ou rétrograde qui a toute sa
valeur [6] et des signes fonctionnels ;
• céphalées, troubles inhabituels du sommeil, troubles de la
coordination visuelle et gestuelle, troubles de l’équilibre.
Son diagnostic pratique repose sur l’examen neurologique et, en particulier, sur l’interrogatoire du sujet et des
observateurs. Il faut tenir compte dans l’évaluation de l’âge
du sujet, du degré de gravité et du nombre de commotions
subies par ce sujet.
Définition du consensus de Zurich
Lors de la deuxième conférence internationale de Prague [1]
sur les commotions cérébrales en 2004, un consensus sur la
définition a été obtenu puis mis à jour en 2008 (troisième
conférence du consensus à Zurich) :
La commotion peut être provoquée par un traumatisme
direct à la tête, la face et le cou ou à tout autre endroit
du corps transmettant un impact à la tête.
La commotion se traduit par une perturbation brève des
fonctions neurologiques régressant spontanément.
Elle peut être le fait de perturbations neurologiques,
mais les signes aigus traduisent plus un dysfonctionnement qu’une atteinte structurelle.
La commotion se traduit par une échelle de symptômes
et peut ou non évoluer vers la perte de connaissance.
La régression des symptômes cliniques et des fonctions
cognitives suit habituellement un schéma standardisé.
Typiquement, la commotion est accompagnée d’une imagerie sans anomalie.
La conférence de Prague proposait deux stades de
commotion : commotion simple, résolutive entre sept et
dix jours et commotion complexe avec symptômes persistants.
À Zurich, les auteurs abandonnent ces deux stades pour
en conserver le concept. Ils précisent que 80 à 90 % des
commotions se résolvent en sept à dix jours, sans préciser
s’ils incluent le délai de retour au jeu. Ils précisent que ce
délai est plus long chez l’enfant et l’adolescent.
Il semble également que les commotions soient plus
graves chez la femme sportive. Par ailleurs, le sportif bien entraîné et bien préparé serait moins sujet aux
complications et guérirait plus rapidement.
Sur le terrain, et pour plus de facilité de communication
avec l’environnement des sportifs, c’est toujours la classification en trois degrés de gravité reposant sur l’observation
immédiate qui est la plus utilisée, mais qui devra être remplacée à terme.
Les grades 1 et 2 sont assimilés à une commotion simple
ou modérée et le grade 3 à une commotion complexe
(Annexe 1).
La perte de connaissance est loin d’être omniprésente
(10 %) et n’est donc pas indispensable au diagnostic de
commotion. La disparition des signes est progressive.
Il est essentiel pour fixer ce degré de gravité formel
d’examiner à nouveau le sujet à 48 ou 72 heures afin de le
déterminer avec plus de précision. Cette précision repose
essentiellement sur la persistance ou non des signes cliniques et du temps pendant lequel ils persistent. Pour Cantu
[6], la gravité est certes fonction de la durée de la perte
de connaissance mais aussi de la durée pendant laquelle
persistent l’amnésie post-traumatique et le syndrome postcommotionnel. C’est pourquoi sa cotation n’est réalisée
qu’une semaine plus tard [17].
En pratique de terrain, la classification de Zurich est
rétrospective, tenant compte de cet élément. Cependant,
le délai de dix jours est contestable ; des études récentes
montrent en effet que ce délai semble insuffisant [5,7—9].
L’évaluation clinique et neuropsychologique en deux temps
permet de résoudre ce problème.
Épidémiologie
Aux États-Unis, on compte environ 300 000 commotions par
an chez les sportifs, ce qui représente 20 % des commotions totales. Celles-ci ne sont le plus souvent déclarées
que lorsqu’elles sont associées à une perte de connaissance. Près de 75 % sont des commotions simples et 15 %
conservent des séquelles à un an [9]. L’étude française Epac
[10] montre une atteinte céphalique dans 13 % des accidents
de sport. Dans la pratique du rugby, en particulier, entre
10 et 15 % des blessures sont localisées au niveau du segment
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Les commotions cérébrales et le sport
céphalique, essentiellement lors des placages (plaqueur et
plaqué) et environ 5 % sont accompagnées de commotion,
un bon nombre étant ignorées. Le ski est un pourvoyeur de
commotions chez l’enfant et des recommandations sont
faites par les médecins de montagne [11].
Toth [12] reprend l’épidémiologie et les localisations
des atteintes neurologiques dans chaque sport pratiqué au
Canada et précise ainsi les sports à risque : hockey, football
américain et sports d’équipe, boxe et sports d’hiver.
Les signes rencontrés [2] sont dans 17 % des cas une perte
de connaissance. Concernant la répétition des commotions,
sur 104 commotions rencontrées chez des universitaires [2],
on trouve 67 % de première commotion, 32 % de seconde et
12 % avec plus de deux.
Guskievicz [15] a suivi 2905 collégiens joueurs de football américain de 1999 à 2001. La majorité des commotions
rapportées (69,8 %) était de grade 2 (échelle des neurologues américains [8]). Les symptômes les plus fréquemment
constatés étaient : les céphalées (85,2 %) suivies des troubles
de l’équilibre et de la démarche (77 %), tandis que les
troubles mnésiques et la perte de connaissance n’étaient
rencontrés que dans seulement 24,1 % et 6,2 %. La moyenne
de la durée des symptômes post-commotionnels était de
82 heures.
La forte inconstance de la perte de connaissance a aussi
été notée dans le rugby où les signes les plus souvent
retrouvés sont l’amnésie, les céphalées et les troubles de
l’équilibre.
Si l’on compare les études mesurant la durée du syndrome post-commotionnel, on constate une différence
majeure selon que les patients sont des sportifs de haut
niveau ou non. En effet, selon Guskiewicz [15] seulement
8,1 % des joueurs de haut niveau commotionnés ont vu leur
syndrome post-commotionnel persister plus d’une semaine
et 1,6 % plus de 15 jours.
Réglementation
Dans la pratique de la boxe et dans d’autres sports
de combat (savate), la réglementation précise la durée
d’arrêt de pratique après commotion cérébrale (KO en
boxe anglaise : 30 jours ; hors combat en boxe savate :
60 jours) avec interdiction écrite sur le passeport sportif.
L’International Rugby Board (IRB) recommande un arrêt de
21 jours, sans obligation écrite, adaptable après avis spécialisé écrit d’un neurologue ou d’un neurochirurgien et
à condition que les sportifs soient asymptomatiques. Ces
recommandations sont reprises dans les règlements de la
Fédération française de rugby et de Ligue nationale de
rugby. Cela n’est pas défini de façon précise dans les autres
sports.
Le Comité international olympique, la Fédération internationale de football amateur, l’International Ice Hockey
Federation et l’IRB ont participé à la troisième conférence
de Zurich et ont incité à la diffusion du Sport Concussion
Assessment Tool 2 (SCAT 2) [4].
Échelles de gravité
Lors du traumatisme initial, on est amené à utiliser, pour
suivre l’évolution et classer les traumatismes, des échelles
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de niveau général comme celles des médecins de montagne
ou le score de Glasgow, des questionnaires de terrain tel
celui adapté de Patel [2] ou celui de Maddocks [13]. En cas de
troubles associés, on utilise des fiches de recherche de symptômes associés et de suivi des signes neurologiques (graded
symptom checklist [GSC], Galveston orientation amnesia
test [GOAT], balance error scoring system [BESS]. . .). Des
recommandations précisent les signes nécessitant une hospitalisation.
En pratique, de nombreuses fiches standardisées sont
proposées, et plus récemment des questionnaires « en
ligne », pas toujours faciles d’usage sur le terrain.
De fait, deux types de questionnaires existent : ceux évaluant l’existence ou le degré de gravité de la commotion
avec les signes associés et ceux étudiant la présence ou non
d’atteintes des fonctions neurocognitives et posturales et le
délai de résolution des symptômes.
Nous retenons dans la littérature certains de ces bilans,
le plus souvent inclus dans le SCAT2, et détaillons celles et
ceux qui nous semblent le plus utilisables.
Outils utilisables
Les outils utilisables sont décrits comme suit :
• échelle de terrain des médecins de montagne (Annexe
2) classant la gravité générale des traumatismes sur une
échelle de 1 à 10 et échelle de Glasgow moins utilisée
en traumatologie du sport, pathologique en dessous de
15/15 ;
• questionnaire de terrain de Patel [2] ;
Les questions s’adressent au sportif commotionné sur
le terrain (Annexe 1).
• fiche clinique initiale post-traumatique [14] (Annexe 3) ;
• critères d’hospitalisation ;
Après la synthèse de nombreux articles et après
avis des experts, il semble que les critères ci-dessous
soient pertinents et recommandables. Ils précisent que
toute suspicion de lésion intracrânienne ou tout risque
d’hématome cérébral justifie d’emblée une hospitalisation (Annexe 1).
• GSC ;
GSC recherche les signes neurologiques inhabituels
associés lors du suivi du traumatisé et leur évolution dans
le temps [15]. La cotation de 1 à 6 des items selon la gravité de chaque signe est cependant aléatoire car fonction
de l’observateur, mais précise déjà le recours à un avis
spécialisé si nécessaire (Annexe 1).
• GOAT : test de déficience mnésique [16] ;
• BESS ou test d’équilibre, complexe sur plateforme
d’équilibre [14] ;
• standardized mental assessment of sports concussion
(SAC) [17], test global de fonctionnement mental. Mc Crea
et son équipe se sont intéressés aux anomalies cognitives décelées précocement après la commotion afin de
voir si des éléments pronostiques pouvaient être établis.
Sur 2385 joueurs sélectionnés, 91commotions cérébrales
(3,8 %) ont été recensées. L’échelle standardisée de
commotion cérébrale (SAC) a été établie pour évaluer le
degré de gravité de l’atteinte lors de la première commotion. Le SAC comprend au total quatre items : deux de
mémoire (immédiate et retardée), un de concentration
et un d’orientation. Le score total doit être de 30. Il
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y est associé une étude neurologique (force, coordination, sensibilité et mouvements complexes coordonnés).
La SAC a été réalisée chez tous les sujets avant, immédiatement, 15 minutes, 48 heures et 90 jours après la
commotion. Le score du SAC était immédiatement diminué chez les sujets commotionnés et ce, même en cas
d’absence de perte de connaissance (PC) ou d’amnésie.
Trois groupes ont été individualisés au moment de la
commotion : ceux victimes d’une PC, ceux sans perte de
connaissance, ceux sans amnésie. Au moment du traumatisme, les joueurs victimes d’une perte de connaissance
avaient une SAC plus altérée. Les différences significatives allaient dans le même sens à 15 minutes, mais à
48 heures aucune différence n’était constatée entre les
trois groupes. La présence d’une PC entraîne initialement
des perturbations neuropsychologiques non retrouvées en
cas d’absence de PC ou d’amnésie. McCrea [17] souligne
l’intérêt de réaliser au plus tôt la SAC, ce test pouvant se
normaliser à la 48e heure ;
• sport concussion assessment tool 2 (SCAT 2) défini à Zurich
et accessible en ligne [4] regroupe la majorité de ces
tests. Il est très complet et réalisable en 20 minutes, mais
il nécessite une évaluation initiale de l’effectif en début
de saison pour servir de référence ;
• de nombreux tests « en ligne » (Annexe 4) avec abonnement permettent de définir le profil des joueurs en début
de saison, puis, en cas de commotion, d’évaluer leur
degré de gravité et, par tests successifs, de permettre, en
association avec la clinique, la reprise sportive. Ils durent
de 15 à 20 minutes et doivent être réalisés et validés
en début de saison. Ils sont incontestablement complets
et permettent un suivi performant. Ils permettent également une orientation adaptée en cas de symptômes
persistants.
Classifications selon le degré de gravité de
la commotion [18]
Il paraît indispensable et fondamental aux experts de revoir
le sportif commotionné sous 48 à 72 heures afin de confirmer le degré de gravité et de guider le programme de prise
en charge. Ils leur semblent que la persistance des signes
est l’élément essentiel de la classification en degré de gravité, laquelle est aggravée par la durée de persistance des
symptômes cliniques et neuropsychologiques.
Ces classifications comportaient jusque-là, trois niveaux
d’échelle reconnus. À Zurich, les recommandations sont
de retenir deux niveaux de commotion. Nous citons pour
mémoire :
• échelle de Cantu [6], référence du football américain :
◦ grade 1 : pas de perte de connaissance (PC) et amnésie
post-traumatique de moins d’une heure,
◦ grade 2 : PC de moins de cinq minutes et/ou amnésie
de moins de 24 heures,
◦ grade 3 : PC de plus de cinq minutes et/ou amnésie de
plus de 24 heures,
◦ avec la réserve d’un examen de suivi ;
• échelle des neurochirurgiens américains :
◦ grade 1 : commotion légère, pas de PC, troubles neurologiques passagers,
H. Vidalin et al.
◦ grade 2 : commotion modérée, PC suivie d’un rétablissement en moins de cinq minutes,
◦ grade 3 : PC supérieure à cinq minutes ;
• échelle des neurologues américains, relativement plus
sévère et reprise par l’association des entraîneurs [8,19] :
◦ grade 1 : confusion passagère, pas de PC, disparition
des symptômes en moins de 15 minutes,
◦ grade 2 : confusion passagère, aucune PC, durée des
symptômes de plus de 15 minutes,
◦ grade 3 : toute PC, brève ou prolongée ;
• définition de Zurich 2008 :
◦ commotion simple : commotion récupérant entre sept
et dix jours,
◦ commotion complexe,
◦ cette dernière définition intègre parfaitement le suivi
à court terme et rétrospectif du patient et permet une
approche diagnostique conforme à l’avis des experts.
Commotions particulières
Commotion cérébrale chez l’enfant et
l’adolescent de moins de 20 ans et syndrome
du second impact
Les commotions du jeune sont plus fréquentes que chez
l’adulte, en particulier chez l’adolescent, avec un risque de
180 à 250 pour 100 000, soit cinq fois plus que chez l’adulte.
Seulement 6 % des commotions chez les jeunes, considérées comme graves, requièrent des soins intensifs [26], la
majorité restant, de ce fait, non évaluée.
Le syndrome du second impact, quoique discuté, est
pourtant responsable du décès de 19 enfants ou adolescents
[20—22]. Le délai entre les deux commotions causales peut
aller jusqu’à quatre jours.
Le cerveau en période de croissance est particulièrement
vulnérable et l’enfant a toujours tendance à minorer les
signes et à ne pas avoir conscience de la gravité potentielle
des lésions, négligence parfois dangereuse. De nombreux
auteurs rapportent les risques majorés de détérioration
des fonctions cognitives et mnésiques lors des commotions répétitives [5] de l’enfant et de l’adolescent [23,24],
en particulier pour des structures particulièrement sensibles comme l’hippocampe (apprentissage et mémoire).
L’atteinte cognitive aux tests est fonction de l’âge et du
nombre de commotions du sujet. Plus le sujet est jeune et
plus le risque de troubles cognitifs est marqué après une
commotion [25].
Les experts insistent sur la nécessité d’un programme
rigoureux chez les moins de 20 ans : arrêt complet des activités pendant une semaine quel que soit le grade, puis un
retour progressif sans contact, et un retour au jeu au-delà
de 21 jours, si le sujet est asymptomatique.
Commotions répétitives
La dernière conférence de Zurich n’a pas trouvé de consensus sur ce sujet. Cependant, certains auteurs considèrent
qu’il existe un effet cumulatif des lésions et que la répétition de celles-ci a des effets délétères à long terme [8].
D’autres ne trouvent pas de corrélation entre le degré de
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Les commotions cérébrales et le sport
gravité de la commotion et la durée de récupération des
fonctions cérébrales [5]. Il est montré qu’un sujet commotionné a plus de chance de refaire des commotions et que
ce risque de récidive augmente avec le nombre [27]. Dans
la même saison, 92 % des deuxièmes commotions sont survenues moins de dix jours après la première, confortant la
nécessité d’un repos d’au moins une semaine après le premier épisode. Iverson montre que des athlètes ayant subi des
commotions répétitives ont sept fois plus de troubles mnésiques que ceux n’ayant subi qu’une commotion et qu’ils ont
une susceptibilité à répéter les commotions ; si un joueur
avait dans son passé plus de trois commotions, son risque
de développer une nouvelle commotion était multiplié par
trois.
Pour les experts, les commotions de grade 3 ou de grade
2 avec antécédents de commotion doivent être mises au
repos strict au moins une semaine et le sportif doit être
revu avant toute reprise de sport. Lorsque le sportif présente deux commotions lors de la même saison, quel qu’en
soit le grade, il doit être au repos strict pendant un mois.
Enfin, en cas de troisième commotion dans la même saison,
il doit être mis au repos complet pour toute la saison, et être
examiné par un neurologue avant toute décision de reprise
du sport.
Effets délétères des commotions
Syndrome dépressif
Des travaux anciens et repris récemment attirent l’attention
sur le syndrome secondaire des commotions, parfois consécutif à une commotion unique, avec à court ou moyen
terme l’apparition d’un syndrome dépressif chronique (core
syndrome d’Auerbach) [28]. Des constatations récentes
[29] le montrent chez des joueurs de haut niveau. Cela
impose un suivi des sportifs commotionnés et une attention particulière en cas d’apparition de syndrome dépressif
ou de contre-performance étiquetée « mentale » avec des
réflexions de type : il n’a plus envie !
Atteinte hypophysaire
Les effets délétères à moyen terme et à long terme peuvent
dans certains cas (20 % selon les auteurs) conduire à une
atteinte anté-hypophysaire avec insuffisance en hormone de
croissance principalement, ou globale exceptionnellement.
Ces troubles nécessitent un bilan ciblé sur ces atteintes à
trois et à 12 mois après la commotion, quel qu’en soit le
degré (TSH, prolactine, TSH, FSH et LH, GH, IGF1, ACTH)
[30]. Ce dépistage est plus essentiel encore chez le jeune
enfant en croissance. Un suivi de la courbe de croissance et
de l’IGF-1 semble nécessaire [26]. Behan et al. [31] montrent
qu’en phase aiguë, 80 % des commotionnés ont des troubles
hypothalamo-hypophysaires, en partie réversibles et que, à
un an, 25 % présentent des signes de déficience à dominante
somatotrope.
Les recommandations de suivi sont de faire une courbe
de croissance chez l’enfant, de dépister précocement les
anomalies biologiques en aigu, même si elles n’ont pas
de valeur prédictive, et de faire en cas de signes d’appel
d’hypopituitarisme les dosages utiles à trois mois et à un
an [30]. Ils recommandent un suivi prolongé des traumatisés ou pour le moins recommandent de leur faire prendre
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conscience des effets délétères possibles de la commotion
qu’ils ont subi et de consulter en cas de troubles cliniques.
Chez les boxeurs, sport dont le but est de provoquer
une commotion (KO) chez l’adversaire, Tanriverdi et al.
[32] montrent qu’ils ont un fort risque de dysfonctionnement hypophysaire (25 %) et majoritairement sur l’hormone
de croissance. Nous avons constaté lors de contrôles urinaires des élévations de LH après les combats dits « durs »,
traduisant cette atteinte.
Déclin des fonctions cérébrales
Dans une étude contestée, De Beaumont et al. [33]
constatent un déclin à long terme des fonctions chez
d’anciens jeunes commotionnés. Chermann [29] évoque
chez les sportifs des groupes de patients souffrant
d’encéphalopathies post-traumatiques (démence pugilistique, Parkinson, Alzheimer, certaines dépressions). Une
entité plus large connue sous le nom de chronic traumatic
brain injury (CTBI) ou troubles cognitifs liés à des traumatismes crâniens répétés a été individualisée [34]. Elle
englobe aussi bien la classique démence pugilistique que
la maladie d’Alzheimer mais aussi les atteintes cognitives
légères, les troubles du comportement et la dépression
chronique. La démence pugilistique se caractérise par la
survenue de troubles cognitifs précoces avec troubles mnésiques, ataxie et syndrome parkinsonien constitué d’une
akinésie, d’un ralentissement idéo-moteur et d’une dysarthrie. Des tremblements de la tête et des extrémités, un
syndrome pyramidal et des troubles comportementaux y
sont volontiers associés.
Imputabilité des troubles
Un certain nombre de cas sont évalués par la suite en expertise [35] du fait de séquelles imputées aux commotions,
ce qui n’est pas sans poser de problèmes d’imputabilité,
en particulier dans le sport professionnel où il s’agit d’un
accident de travail. Il n’est pas, en l’état, possible de reconnaître, comme pour le « syndrome du nourrisson secoué »,
une responsabilité tierce causale à ces pathologies. Le sujet
doit donc être informé des conséquences des commotions et
l’encadrement (entraîneur, éducateur, dirigeant, président)
doit appliquer les recommandations des instances sportives
selon chaque discipline, assurer la sécurité des pratiques
et recommander les règles de Fair Play (Play Hard — Play
Smart du football américain) et de sauvegarde de l’intégrité
physique de ses joueurs.
Examens complémentaires utilisables
Ces examens tentent de rechercher les conséquences anatomiques, d’une part, et fonctionnelles, d’autre part. Ils
essayent en particulier d’apprécier le retentissement sur la
fonction cérébrale. Ils sont décidés par le médecin du sport
ou le spécialiste neurologue concerné.
Examen neurologique
Il est essentiel, simple et reproductible. Il repose sur les
tests usuels d’équilibre et de coordination : marche avec
demi-tour, test de Romberg, test de déviation des index,
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test cérébelleux des marionnettes, test doigt—nez les yeux
ouverts puis fermés, test de Fukuda ou de marche en étoile,
test d’équilibre de Broglio [36] ou double leg stance en appui
unipodal, main sur les hanches genou fléchi à 45◦ , recherche
de nystagmus, examen pupillaire.
Les fiches de type GSC de même que celles du fonctionnement cérébral (équilibre, cognition, mémoire) permettent
le suivi clinique essentiel, en particulier en vu du retour sur
le terrain.
Imagerie
Elle sera utilisée en cas de signes de gravité, ou
d’aggravation, lors de lésions associées et au moindre
doute chez l’enfant. Parfois ces examens sont réalisés
chez l’adulte de haut niveau pour autoriser une reprise
« sécurisée » dans des délais plus courts. Les protocoles
d’examen sont spécifiques à chaque unité d’urgence. Ils ont
pour but d’éliminer une complication possible et de prévenir tout problème médicolégal. Il est à noter que les boxeurs
professionnels français doivent réaliser une angio-IRM pour
obtenir leur licence.
D’après les experts, excepté en cas de certitude de bénignité confirmée lors du deuxième examen médical, une
imagerie (TDM, IRM) est nécessaire dans un délai acceptable
estimé à une semaine.
De nombreux autres examens sont réalisables mais n’ont
pas apporté de renseignements pertinents pour manager
la commotion cérébrale. Il faut noter cependant que l’IRM
fonctionnelle et la tomoscintigraphie cérébrale de perfusion
peuvent montrer des anomalies, mais ces examens ne sont
pas réalisables à grande échelle.
Habituellement et par définition, il n’existe pas
d’anomalie d’imagerie visible dans la commotion cérébrale
simple. Une imagerie normale est insuffisante pour décider
d’une reprise sportive et seuls les tests de performance mentale permettent de prendre cette décision, en accord avec
les résultats de l’examen clinique.
Biologie
Certaines études ont montré une sécrétion de protéines tau
et de protéines bêta amyloïde dans le liquide céphalorachidien au décours de combats chez les boxeurs (marqueurs
de la maladie d’Alzheimer) témoignant bien de la non innocuité du traumatisme. Un polymorphisme de restriction à
l’endroit de l’apolipoprotéine E, comme dans la maladie
d’Alzheimer, semble exister. Le nombre d’allèles epsilon
4 est un facteur de risque de développer une encéphalopathie chronique post-traumatique. Des études sont en
cours à plus grande échelle pour savoir si dans l’avenir des
tests génétiques concernant cette protéine seront ou non
nécessaires dans les sports à risque chez les sportifs commotionnés. Il pourrait être intéressant dans une consultation
spécialisée de rechercher ces anomalies. La présence de
ces marqueurs traduirait une sensibilité accrue aux effets
délétères des commotions et pourrait aider à prendre une
décision d’arrêt de carrière.
Test de mémoire et d’apprentissage
Les auteurs insistent sur la nécessité de valider des tests de
fonctionnement cérébral pour évaluer l’état et le degré de
H. Vidalin et al.
récupération des fonctions mnésiques, cognitives et exécutives. Il est vrai que le SCAT 2 contient certains d’entre eux
(SAC). Ils pensent nécessaire d’utiliser des tests des fonctions exécutives comme les tests papiers et crayons [37], le
Trail Making test A et B ou le test des commissions [38] ainsi
que des tests évaluant la mémoire comme le test de Hopkins
[39].
Le critère de guérison est la récupération de fonctions
neurocognitives, exécutives et d’apprentissage, guérison
qui autorisera le retour au jeu progressif sous contrôle.
Programmation du retour à la compétition
Une fois la commotion diagnostiquée et sa gravité quantifiée, se posent les questions de la durée de l’arrêt sportif,
des modalités de reprise et de l’autorisation de retour à la
compétition.
Il est fondamental, pour les experts, d’évaluer à distance le sportif commotionné dans les 48 à 72 heures, afin
de rechercher les symptômes persistants malgré le repos
et de classifier avec certitude le degré d’atteinte du fonctionnement cérébral [7,8]. De cette analyse rétrospective
dépendra le pronostic et le programme de reprise. Quelque
soit le grade de la commotion, il est hautement souhaitable
qu’un examen des fonctions neurocognitives et fonctionnelles soit réalisé par un neurologue formé aux commotions
cérébrales.
Cela est formel lorsqu’une demande de reprise anticipée est faite par l’encadrement sportif, en particulier à
haut niveau. En effet, les recommandations de l’IRB sont de
21 jours d’arrêt de compétition, et souvent cette demande
est faite par l’encadrement sportif, et dans ce cas, il nous
semble fondamental d’appliquer cette recommandation.
Durée d’arrêt
Les différents travaux réalisés dans les commotions simples
sont contradictoires quant aux délais de repos relatif allant
du retour immédiat chez l’adulte de haut niveau (conférence de Zurich) à un délai de sept à dix jours pour d’autres
et avec des précautions chez l’enfant et l’adolescent. Ce
délai est guidé par le degré de gravité de la commotion,
simple ou complexe.
Un repos strict de 48 heures est formel pour les experts,
suivi d’une nouvelle évaluation clinique. Pour Collie et al.
[7], les sujets avec une commotion simple mais avec des
signes fonctionnels n’ont jamais récupéré avant 11 jours,
14 jours lors du suivi par impact test [9]. Cette étude par
télétransmission [5] montre que, bien que le sujet semble
« bien » à sept jours, les fonctions cognitives restent perturbées au moins 14 jours.
Il faut tenir compte de l’âge du sujet et de l’effet cumulé
des commotions.
Il reste certain pour les auteurs que l’enfant et
l’adolescent doivent rester hors compétition 21 jours pour
le rugby et les sports de combat ou d’équipe.
Commotion simple de l’adulte (grade 1 ou 2)
Après un repos complet de 48 heures, une reprise d’une
activité modérée pendant une semaine, une reprise sous
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Les commotions cérébrales et le sport
condition est autorisée s’il n’y a plus de symptômes : céphalées, troubles de le concentration, impression d’être dans le
coton, maladresse, somnolence ou troubles inhabituels du
sommeil. En leur présence, un nouveau repos de 48 heures
est demandé, avec à nouveau une reprise d’un programme
progressif de retour à la compétition.
Commotion complexe de l’adulte ou grade 3
Après un repos strict, intellectuel et physique d’une
semaine, programme de reprise comme lors d’une commotion simple avec une impossibilité formelle de reprendre
la compétition avant 15 jours, si les examens cliniques et
neuropsychologiques sont normaux.
Commotions répétitives
Pour les experts, les commotions de grade 3 ou de grade
2 avec antécédents de commotion doivent être mises au
repos strict au moins une semaine et être revues avant toute
reprise de sport. Lorsque le sportif présente deux commotions lors de la même saison, quel qu’en soit le grade, il
doit être mis au repos strict pendant un mois. Enfin, en
cas de troisième commotion dans la même saison, il doit
être mis au repos complet pour toute la saison, et être examiné par un neurologue avant toute décision de reprise du
sport.
Commotions de l’enfant et des moins de 20 ans
• Interdiction formelle de retour au jeu immédiat.
• Examen médical à 48 ou 72 heures et repos physique et
intellectuel d’une semaine.
• Arrêt formel de compétition et de contact de 21 jours,
puis reprise selon un programme progressif.
Conditions du retour programmé
Elles reposent sur un avis médical et une information claire
du sportif sur les risques liés aux commotions. Le sportif est
également informé qu’en cas de symptômes récidivants ou
particuliers à quelques mois du traumatisme, il doit demander un avis médical.
Le sportif asymptomatique et ayant une fonction cérébrale normale reprend les activités de façon progressive,
pas à pas, et si lors d’un degré d’effort les symptômes réapparaissent, il revient au degré antérieur d’activité.
Les propositions de délais de reprise sont des maquettes
qui permettent de répondre aux demandes des sportifs, des
parents et de leurs entraîneurs. Il est malheureusement
impossible de ne pas leur donner une estimation sur la durée
probable d’arrêt sportif, dans le cadre de « la pression de
compétition ». Encore une fois, cette autorisation repose sur
la normalisation de l’examen clinique et la normalité des
fonctions mnésiques, de concentration, de coordination et
d’équilibre. L’examen neurologique et neuropsychologique
à 48 ou 72 heures est essentiel pour pouvoir se prononcer.
Les préparateurs physiques peuvent également, par la
suite, constater lors de la reprise sans contact, la persistance de troubles de la coordination ou de l’efficience
motrice avec des maladresses inhabituelles ou des problèmes de concentration. Ils doivent en tenir compte dans
les étapes de retour au jeu.
89
Il est clair que le sujet adulte est informé des conséquences d’une reprise anticipée et qu’il doit en avoir compris
les risques potentiels. Ces informations lui permettront de
prendre une décision dont il assumera la responsabilité. Cela
est complètement différent pour un mineur.
Protocole de reprise
Il s’agit d’un programme progressif se déroulant par étape
de durée adaptée au traumatisme (48 heures par étape en
général), ce qui permet de revenir au niveau précédent
lors de la réapparition de symptômes décrits antérieurement (fatigue anormale, somnolence, troubles du sommeil
inhabituels, céphalées, défaut de concentration, troubles
de mémorisation, maladresse. . .) :
• phase 1 : repos complet 48 heures, puis s’il n’y a aucun
symptôme au repos, pas de trouble de la mémoire, ni de
l’équilibre ;
• phase 2 : travail aérobie doux (vélo, piscine, marche) ;
• phase 3 : entraînement physique normal ;
• phase 4 : entraînement sans contact ;
• phase 5 : entraînement avec contact après avis médical
et examen clinique complet, après environ dix jours ;
• phase 6 : retour au jeu, avec le moins de contacts possibles.
Conclusion
Suite à la dernière conférence de consensus de Zurich donnant une évaluation rétrospective du degré de gravité des
commotions cérébrales chez l’adulte, simple en deçà de dix
jours et complexe pour tout autre tableau, nous pensons que
sur le terrain il faut des indicateurs d’alerte précis et des
guides de conduite pratiques pour les très nombreux sportifs pratiquant sur des terrains non médicalisés et pour leur
encadrement.
Les fiches d’évaluation clinique de type CSG sont pertinentes, une fois le concept de commotion accepté. La
commotion simple sera effectivement définie par la présence de symptômes de désorientation, sans troubles de
mémoire, ni perte de connaissance. La commotion complexe
ou traumatisme crânien sera définie dès qu’il existe une
perte de connaissance, même très brève, ou des signes associés manifestes.
Elle sera traitée selon l’avis médical sur le terrain ou en
milieu spécialisé en l’absence d’avis médical immédiat.
La surveillance et les recommandations de suivi et de
prise en charge sont un élément déterminant du pronostic
de la commotion. Un examen à 48 ou 72 heures du traumatisme est fondamental aux yeux des experts et une imagerie
devrait être envisagée devant toute commotion pour des
raisons médicolégales.
La connaissance par le sujet traumatisé des effets délétères possibles à court ou moyen terme est importante.
L’élément spécifique de la commotion cérébrale simple
est le fait qu’il s’agit d’un trouble du fonctionnement, de
la connectique du cerveau en dehors de toute lésion anatomique. C’est cette fonction qu’il faut évaluer et surveiller,
en particulier chez l’enfant et l’adolescent de moins de
20 ans dont le cerveau est en croissance. Cette surveillance
repose sur une évaluation des performances de concentration, de mémorisation, d’efficience, d’apprentissage et des
Author's personal copy
90
fonctions exécutives lors de la commotion, mais surtout à
distance de celle-ci.
Cette pathologie est fréquente mais trop souvent négligée et considérée comme « banale ».
Il est fortement recommandé de faire des tests neuropsychologiques en début de saison à tous les joueurs.
Ces données initiales permettront de les comparer avec les
résultats obtenus après la commotion, cette confrontation
permettra, le cas échéant, d’autoriser le joueur à reprendre
l’activité potentiellement traumatisante.
Il n’existe encore que très peu de consultations spécialisées pouvant répondre aux problématiques des commotions
cérébrales. Il n’y a pas de recommandations sur les sites
français ni sur les sites fédéraux. C’est l’objet de ce travail
que de proposer une maquette de conduite pratique pour
cette pathologie traumatique.
H. Vidalin et al.
anormal du sujet, allant d’une simple confusion à une perte
de connaissance. La prise en charge est liée à une présence
médicale informée ou non et à l’âge du sportif.
Conduite sur le terrain
Conflit d’intérêt
1. Faire un examen qui élimine un traumatisme cervical
associé.
2. Si un médecin est présent, prendre son avis, sinon sortir
du terrain et demander un avis autorisé.
3. Un joueur atteint de commotion ne doit pas retourner
sur le terrain.
4. Une fois les mesures d’urgence réalisées, les tests permettent d’évaluer les performances mentales.
5. Le joueur ne doit pas être laissé seul. Il faut surveiller
une possible détérioration de l’état général pendant les
heures qui suivent.
6. Il serait très préférable que toute perte de connaissance,
même brève soit examinée en milieu spécialisé.
L’auteur certifie n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Questionnaire de terrain
Remerciements
Remerciements pour leur aide aux Dr Benoît Vesselle,
médecin de la Fédération française de judo et disciplines
associées et Dr Bernard Brunet de la Fédération française
de rugby à XV.
Annexe 1. Échelle de gravité d’urgences
de médecin de montagne.
• Zone 9—10 : accident avec pronostic vital
• Zone 6—8 : accident grave avec séquelles possibles
• Zone 3—5 : accident de gravité moyenne ou grave sans
possibilité de séquelle
• Zone 1—2 : accident bénin
• Zone 0 : non renseigné
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sur quel stade sommes nous ?
Comment s’appelle mon club ou mon équipe ?
Quel est mon poste de jeu ?
Quel est notre adversaire ?
Quelle mi-temps est-ce ?
Dans quelle partie de la mi-temps sommes-nous (début,
milieu, fin) ?
7. Quelle équipe a marqué les derniers points ?
8. Quelle équipe avons nous joué lors du dernier
match ?
9. Avons-nous gagné le dernier match ?
Une seule réponse fausse traduit une commotion cérébrale
Classification
Annexe 2. Fiche courte.
Elle n’a de valeur que si elle est réévaluée à 48 ou
72 heures par un examen neurologique qui permettra
d’apprécier la gravité du syndrome post-commotionnel
et de faire une classification précise du degré d’atteinte
fonctionnelle.
Commotion cérébrale, recommandations à
l’usage du terrain.
Grade
PC
Confusion
Amnésie
I = simple
II
III = complexe
Non
Non
Oui, même brève
< 30 min
< 30 min
> 30 min
Non
< 30 min
> 30 min
Définition
Une commotion cérébrale est un trouble du fonctionnement
du cerveau suite à un traumatisme se traduisant par un état
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Les commotions cérébrales et le sport
91
Fiche de suivi des symptômes
Graded symptom checklist (GSC)
Chaque signe est coté de 1 à 6 (0 = absent ; 6 = le plus
sévère)
Symptômes
Examen initial
2 h après
24 h après
Vision trouble
Vertiges
Somnolence
Hypersomnie
Distractibilité
Fatigue
Sensation de brouillard
Ralentissement
Céphalées
Émotions inappropriées
Irritabilité
Perte de connaissance
Désorientation
Troubles mnésiques
Nausées
Nervosité
Changement de personnalité
Troubles de l’équilibre
Troubles de la concentration
Acouphène
Tristesse
Hypersensibilité à la lumière
Hypersensibilité au bruit
Troubles du sommeil
Vomissements
Regard absent
Addition de
tous les signes
Si plus de 10 :
avis spécialisé
Critères d’hospitalisation : adulte de plus de 20 ans
Toute suspicion de lésion anatomique ou de lésion cérébrale
Surveillance impossible
Anomalie neurologique systématisée
Confusion ou trouble de conscience de plus de 30 minutes
Perte de connaissance
Maux de tête persistants
Crise convulsive
Somnolence
Commotions cérébrales multiples (2 ou +) lors du même match
Troubles de la coagulation
Traumatisme cervical associé
Critères d’hospitalisation : enfant et adolescent outre les signes adultes
Toute suspicion de perte de connaissance
Tout signe neurologique
En cas de doute ou de surveillance impossible
En l’absence de constat médical
48 h après
1 semaine après
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Recommandations impératives
• Tout enfant ou adolescent (− de 20 ans) doit avoir un
examen médical.
• Tout traumatisme cervical doit être traité en priorité.
• Lors de tout traumatisme, une surveillance doit être faite
régulièrement, toutes les cinq minutes sur le terrain et la
famille prévenue d’une surveillance nécessaire.
• Le retour seul en voiture ou moto est interdit.
• Café, alcool dont bière, tabac sont interdits. Le sportif
doit rester au repos. Les jeux électroniques et le travail intellectuel sont déconseillés tant qu’il persiste des
signes, environ 72 heures.
• Il n’y a pas de traitement médical (à noter que le paracétamol peut être responsable de céphalées chroniques).
• Toute commotion doit être à nouveau examinée à 48 ou
72 heures.
• Tout traumatisme cérébral nécessite un examen médical
avant reprise sportive.
• Tout sujet ayant eu une commotion doit être informé de
possibles séquelles à moyen ou long terme.
• Lorsqu’il est informé, il engage sa responsabilité personnelle (lui ou son représentant légal) en cas de reprise
anticipée.
Commotion cérébrale et reprise du sport
La reprise est uniquement décidée sur la normalisation des
examens cliniques et de la récupération des fonctions de
mémoire, d’équilibre, d’apprentissage et de coordination
motrice et en l’absence de tout symptôme. Un examen à
48 ou 72 heures est indispensable.
a) Maquette d’information adaptable chez l’adulte (+ de
20 ans) lors de la première commotion.
Grade 1et 2 : repos complet systématique 48 heures, puis
activité modérée pendant une semaine et si, aucun symptôme et examen normal, une reprise est autorisée sous
condition, c’est-à-dire qu’en cas de réapparition de signes
cliniques (céphalées, troubles de concentration, impression
d’être dans le coton. . .), arrêt à nouveau jusqu’à disparition des symptômes, puis reprise selon le programme
progressif.
Grade 3 : repos strict physique et intellectuel une
semaine, puis reprise progressive comme pour le grade
1, avec contrôle médical clinique et neuropsychologique.
Impossibilité de retour au jeu avant 15 jours si asymptomatique et examen complet normal et reprise sous condition.
b) Lors de commotions ultérieures ou répétitives.
Les conduites sont à discuter avec l’encadrement médical
et spécialisé pouvant aller jusqu’à l’arrêt définitif du sport
en cause. Ces choix sont détaillés dans l’article de fond.
c) Commotions des moins de 20 ans.
Repos strict de 21 jours avec un programme de reprise
progressive sous conditions.
Conditions de reprise
Un programme progressif doit être mis en place et chaque
palier doit être respecté. Chaque fois que réapparaissent
des symptômes, retour au niveau précédent ou prise d’avis
spécialisés. Des troubles de coordination constatés par le
préparateur physique ou des fautes inhabituelles sont à
prendre en compte.
H. Vidalin et al.
Programme progressif : chaque palier dure 48 heures.
• Phase 1 : repos complet 48 heures, puis, s’il n’y a aucun
symptôme au repos et en l’absence de trouble de la
mémoire ;
• Phase 2 : travail aérobie doux (vélo, piscine, marche).
• Phase 3 : entraînement physique.
• Phase 4 : entraînement sans contact.
• Phase 5 : entraînement avec contact après avis médical et
examen clinique complet.
• Phase 6 : retour au jeu, avec le moins de contacts possibles.
Annexe 3. Fiche clinique initiale
post-traumatique.
Nom :
Equipe :
Date :
Prénom :
Age :
heure du
traumatisme
Fiche établie par :
Perte de connaissance
Amnésie post-traumatique
Anomalie neurologique sensitive
Anomalie motrice
Troubles de l’équilibre
Troubles de la conscience
Troubles respiratoires
Altération du pouls
Anomalie pupillaire
Anomalie de paire crânienne
Maux de tête
Mouvements anormaux
Anomalie osseuse crânienne
Vomissements
Saignements (à quel endroit)
oui
Durée :
Durée :
Durée :
Annexe 4. Sites consultables en ligne.
•
•
•
•
•
Concussionsentinel.com
Cogsport.com
Impacttest.com
Headminder.com
Carte de recommandation des médecins canadiens :
http://www.thinkfirst.ca/downloads/concussion/
Carte%20de%20commotions%20our%20les%20medecins.
pdf.
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